Hemostasia: Mecanismos e Distúrbios

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6. HEMOSTASIA 
· Eventos mecânicos e bioquímicos para manter a fluidez do sangue nos vasos sanguíneos - 
· Coágulo para conter hemorragia – em caso de lesão do vaso
· Reparar a lesão – repara o vaso lesado 
· Desfazer o coágulo – se só tivesse a coagulação, o individuo ia viver com coágulo (a hemostasia vem até essa fase de desfazer o coagulo feito);
· Parada do sangramento – primeira intenção é coagular, mas também mantem a fluidez do sangue nos vasos
· Distúrbios:
- Trombose intravascular – coagulação além do normal
- Perda de sangue - 
- Hemorragias
Alterações
ALTERAÇÕES HEMOSTASIA
· CONGÊNITAS
- Deficiência de fator de von Willebrand (vWF) – mais diagnosticada
- Hemofilia A, B e C – diagnosticada em várias espécies 
· ADQUIRIDAS – mais comum na rotina
- Hemoparasitoses – mais encontrado na clínica, levando a distúrbios de hemostasia
- Deficiência de vitamina K
- Acidentes ofídicos – principalmente bootrópicos, em grandes animais
- Coagulação intravascular disseminada (CID)
- Neoplasias – hematológicas, linfomas
- Doenças hepáticas – o fígado é responsável pela produção dos fatores da coagulação
HEMOSTASIA
1ª ETAPA (HEMOSTASIA PRIMÁRIA):
· Parede vascular – evento entre o vaso (vaso constrito, menor permeabilidade) + plaquetas
- Células endoteliais
- Células de mm liso
- Fibroblastos
· Plaquetas circulantes
2ª ETAPA (HEMOSTASIA SECUNDÁRIA):
· Fatores de coagulação – cascata de coagulação em si – formadora de fibrina
- Proteínas circulantes
- Originam fibrina estável
3ªETAPA: importante para desfazer o coágulo
· Fatores fibrinóticos – fibrinólise 
PLAQUETAS 
· Componente principal - animais com comprometimento medular da linhagem totipotencial, pode ter pancitopenia 
· Citoplasma do megacariócito – solta pedaços do citoplasma na corrente sanguínea, e uma parte fica retida no baço (como um “depósito”); pode acontecer que alguns pacientes com esplenomegalia, aumenta a quantidade de plaquetas retidas, podendo ter diminuição plaquetária – a função disso é armazenar para uma falta, tipo o pool marginal dos leucócitos
· Controladas:
- Trombopoetina e eritropoetina – estimulam a liberação de plaquetas (animal anêmico, com liberação de eritropoetina, podem ver macroplaquetas – jovens)
· Liberação 3 a 5 dias após estímulo
· Vida média: 8 dias
Função das Plaquetas: 
- Impedir hemorragia
- Faz o tampão primário (qualquer dano, mesmo que micro, ela tampona – vasos se rompem o tempo todo). Qualquer dano ao vaso ela vai tamponando. Faz o primeiro tamponamento. Por isso e chamada de hemostasia primária
FUNÇÃO DAS PLAQUETAS
HEMOSTASIA PRIMÁRIA
· Após dano:
· Exposição colágeno endotelial 
· Vasoconstrição – diminuir o fluxo sanguíneo para perder menor volume
· Diminuição fluxo
· Diminuição permeabilidade vascular
· Adesão e agregação palquetária
· Tampão plaquetário – são ativadas, grudam uma na outra e ficam na lesão; se for microlesão, só as plaquetas resolvem, se for extensa precisa da formação do coágulo para estabilizar o tampão.
TAMPÃO PLAQUETÁRIO
· Constituído de plaqueta + endotélio vascular, ligado ao fator de von Willebrand (vWF) – precisa desse fator para se aderir nesse sítio, sem ele não tem adesão e não tem tampão (esse fator é como uma proteína de membrana, que fica protegido pelo colágeno; quando tem lesão, e a liberação de atp e tromboxano (ajudam na vasoconstrição e ativação da plaqueta), ai vai ter a exposição desse fator);
· Esse fator só vai ser exposto quando tiver lesão do endotélio 
· O cálcio também participa da cascata, e ativação plaquetária, logo animais com hipocalcemia severa, podem ter diminuição ou retardamento da resposta hemostática
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
Fatores de coagulação – Cascata de coagulação
Formação de fibrina estável
A plaqueta após ativada, libera fator plaquetário 3 e dispara a Hemostasia 2ª
· A partir do momento em que o tampão se formou, ativa a cascata de coagulação, com a intensão de estabilizar
· Vai fazer uma rede de fibrina para estabilizar o tampão plaquetário – quem faz fibrina? CASCATA DE COAGULAÇÃO
FATORES DE COAGULAÇÃO
· Fibrinogênio I
· Pro trombina II
· Ca++
· Fatores enzimáticos
- VII
- IX
- X
- XII
- XIII
- HMWK (fator de Fitzgeralg)
- PK (fator de Fletcher)
TODOS PRODUZIDOS NO FÍGADO
· Dentro da cascata de coagulação tem 3 vias: - Extrínseca, intrínseca e via comum
Via Intrínseca – a exposição do colágeno (fosfolipideos da membrana), ativa essa via
- Sistema de contato
- Dano ao endotélio e exposição do colágeno
- Colágeno
- Ativa a cascata de coagulação pela via Intrínseca
- É ativação do fator XII XIIa, é dependente de vitamina K
- É ativação do fator XI XIa, é dependente de vitamina K
- É ativação do fator X Xa, é dependente de vitamina K
Via Extrínseca
- Tem lesão tecidual e liberação de tromboplastina tecidual 
- É ativação do fator VII VIIa, é dependente de vitamina K, ativando o fator X
VIA COMUM – após ativação do fator X, as vias seguem juntas
TODAS AS VIDAS TÊM FATORES DEPENDENTES DE VITAMINA K – por isso a intoxicação por dicumarinicos causa hemorragia, pois impede a atuação da vit K
OBS: O fator X, transforma pro tombrina em trombina – a trombina transforma fibrinogênio em fibrina – o que forma a rede de fribrina. SISTEMA DE RETROALIMENTAÇÃO, a cascata não para, até que pare o estimulo. 
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FIBRINÓLISE
HEMOSTASIA TERCIÁRIA
· Mecanismos de Feed back: desfazer o coagulo formado para não ter trombose – pode-se avaliar a fibrinólise pelos produtos da degradação da fibrina (ocorre junto com a reparação da lesão)
- Antitrombina
- Proteínas C e S
- Plasmina
· Plasminogênio Plasmina Lisa a fibrina Produtos da degradação da fibrina (fragmentos de coágulo liberados na circulação) Eliminados por macrófagos
· Reparação do vaso lesionado
QUANDO SOLICITAR EXAMES?
· Histórico hemorragias, epistaxe, petéquias, sufusões, hematomas, otohematomas
· Cirurgias, traumas, medicamentos
- Todo paciente pré-cirúrgico deveriam passar pelas provas de coagulação, para evitar que tenha uma surpresa na cirurgia e ter uma hemorragia de grande calibre
- Na medicina veterinária, avalia-se somente a hemostasia primária: quantidade de plaquetas
- Não avalia nada da hemostasia secundária
TESTES
HEMOSTASIA PRIMÁRIA
· Sinais clínicos:
- Petéquias
- Sufusão
- Equimoses
· Como fazer a avaliação das plaquetas?
CONTAGEM DE PLAQUETAS
· Esfregaço sanguíneo
- É o mais utilizado
- Vai contar as plaquetas e vai fazer uma média e multiplicar por um fator de correção
- Em média, em pequenos animais, tem aproximadamente de 10 a 12 plaquetas
· Câmara de Neubauer
- Técnica demorada. Tem caído em desuso
· Aparelho automático – qualquer alteração, ocorre leitura errada
TROMBOCITOPENIA
· Diminuição da contagem de plaquetas
· Consumo
- Paciente que tem vasculite. Tem uma lesão em todos os vasos do corpo. Está tendo consumo de plaquetas pois as plaquetas estão formando tampão plaquetário
· Destruição
- Maior quantidade megacariócitos MO
- Plaquetas maiores
· Produção diminuída – menor quantidade megacariócitos MO
· Normalmente associada a outra diminuição (hemácias, neutrófilos)
TROMBOCITOSE
· Trombocitose essencial:
- Distúrbio medular – exames recorrentes com trombocitose; fazer mielograma para avaliar megacariócitos
- Associado a sangramentos e trombose
- Plaquetas com distúrbios de agregação e adesão
- Trombocitose
· Fisiológica:
- Exercício 
- Liberação de adrenalina (até por coleta de estresse)
- Mobilização de plaquetas do compartimento esplênico e pulmões
· Secundária:
- Reacional
- Alterações hepáticas
- Neoplasias
- Distúrbios do TGI
- Doenças imunomediadas
- Hemorragias
- Fraturas
- Glicocorticóides e antineoplásicos
Avaliar somente a quantidade de plaquetas não é fidedigno, pois o animal pode ter valor alto mas tem petéquias e sufusões – ter plaquetas não significa que ela está exercendo sua função, ou sendo ativada
TEMPO DE SANGRAMENTO
· Faz um corte com uma lanceta, com o mesmo tamanho de corte e profundidade, e vê quanto tempo demora para parar de sangrar (tampão primário)
· Mucosa oral ou unha
INDICAÇÕES: tem quantidade normal,mas tem sinal clínico
· Doença de von Willebrand (DvW)
· Trombocitopenia
· Defeitos plaquetários qualitativos:
- Trombastenia de Glanzmann
- Trombopatia do Bassed Hound
- Trombopatia do spitz
TESTE DE FUNÇÃO OU AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
· Disfunção da hemostasia primária:
- Descartar trombocitopenia e DvW
- Descartar uso de medicamentos com AAS e AINE (perguntar sempre se está usando medicação pois essas medicações aumetam o tempo para agregação plaquetária)
· Agregômetro
TESTES
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
· Microhematócrito
- Não está sendo muito utilizado
· Tempo de coagulação ativada
· Método de Lee-white
- Mais utilizado na medicina veterinária
FATORES DE COAGULAÇÃO
· Coagulopatia
- Hemorragia excessiva decorrente de função anormal ou ausência de um ou mais fatores da coagulação
- Concentração plasmática dos fatores da coagulação é muito baixa (mg/mL)
- Maioria são proteases
Indicações:
Acidentes ofídicos, otohematoma recorrente, hemoartrose recorrente
MÉTODOS
1 – Tubo capilar:
· Tubo do tamanho de uma caneta
· Enche com sangue e vai quebrando o tudo pedacinho por pedacinho, de minuto em minuto até a formação da fibrina.
· Quando formar a fibrina, para. 
2 – Método de Lee-White:
· É o mais usado
· Enche 3 tubos identificados, e dispara o cronometro desde que o sangue chegou na agulha; 1ml em casa, e vê o tempo que coagula o tubo 3 (pois os outros dois estão sendo agitados, e coagulam primeiro) só para quando coagula o tubo 3. O tempo varia por espécie, mas o normal é até 15min.
3 – Tempo de coagulação ativado – TCA:
· Mais utilizado na medicina humana – já vem um tubo específico
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
PROVAS ESPECÍFICAS – após encaminhamento de outro exame que sugere problema na secundária
· Tempo tromboplastina Parcial Ativa (TTPA) – via Intrínseca
· Tempo de Protombina (TP) - via Extrínseca
· Tempo de Trombina (TT) – via comum
· Fibrinogênio – funcional (FBG) – via comum
· Distúrbios na Via Intrínseca:
· Falha nos fatores XII, XI, IX, VIII
· Hemofilia A ou B (depende de qual fator para classificar)
- Teve um aumento do tempo de coagulação no paciente
- Teve um aumento da TTPA, significa que o problema está na via intrínseca (fator XII, XI, IX. Provavelmente o paciente tem hemofilia ...)
· Distúrbios na Via Extrínseca:
· Falha fator VII
· Hepatopatia inicial (sem comprometer todos os fatores)
· Antagonismo Vitamina K inicial (não compromete todas as vias)
· Distúrbios de múltiplos fatores:
· Hepatopatia
· CID (coagulação intra vascular)
· Deficiência de fatores da Via Comum:
· Fatores X
· Antagonismo Vitamina K
Tempo de trombina: Comum não dar alterado, pois no tempo de trombina, já joga a trombina ativada – ou seja se tiver fibrinogênio, já vira fibrina (independente dos fatos do 2 ao 10 estarem funcionando ou não). E ai, se não tiver baixa de fibrinogênio, a prova da normal – só da alterada se tiver deficiência do fibrinogênio. 
COAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS
· Animais jovens
· Diátese e Hemorrágica (hemorragias espontâneas)
- Hemofilia A - VIII
- Hemofilia B - XI
- Doenças de Von Villebrand
- Deficiência fatores
 - X
 - XI
 - XII
 - VII
COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS
· Deficiência ou falha na síntese
- Deficiência de Vitamina K
- Hepatopatias
- Rodenticidas (veneno de rato) 
· Consumo
· Inibidores na circulação
TROMBOSE
· Estado de hipercoagulabilidade
· Síndrome nefrótica
· Cardiopatias
· Hiperadrenocorticismo
· AHIM
· CID
VISÃO GERAL PAINEL HEMOSTÁTICO