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PREVENÇÃO do suicídio Prevenção do suicídio 2 Apresentação Olá Aluno! Seja bem vindo a Unidade 2 do curso de Prevenção do Suicídio. Depois de explorar mais sobre os aspectos relacionados ao suicídio, neste momento você passará a conhecer as maneiras e pos de prevenção, além do trabalho realizado com os enlutados pelo suicídio. Desejamos que essa seja uma boa oportunidade de aprendizagem e crescimento profissional. Bons estudos! Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Sumário AULA 1 ‐ Prevenção: pos de prevenção...................................................................... 4 Conceito de prevenção....................................................................................................................5 A Prevenção do Suicídio..................................................................................................................5 Tipos de Prevenção do suicídio......................................................................................................7 AULA 2 ‐ Prevenção Universal..............................................................................................9 Conceito de Prevenção Universal..................................................................................................10 Exemplos de Prevenção Universal na Prevenção do Suicídio..................................................10 AULA 3 ‐ Prevenção Sele va.................................................................................................14 Conceito de Prevenção Sele va.....................................................................................................15 Exemplos de Prevenção Sele va Universal na Prevenção do Suicídio...................................15 AULA 4 ‐ Prevenção Indicada................................................................................................18 Conceito de Prevenção Indicada....................................................................................................19 Exemplos de Prevenção Indicada na Prevenção do Suicídio....................................................19 AULA 5 ‐ Posvenção...................................................................................................................20 Conceito de Posvenção....................................................................................................................21 Luto por suicídio.................................................................................................................................24 Intervenções com sobreviventes....................................................................................................28 Grupos para sobreviventes..............................................................................................................31 Bibliografia......................................................................................................................................35 AULA 1 Prevenção: tipos de prevenção 1 - Conceito de Prevenção Em Saúde Pública a prevenção é considerada como qualquer medida que vise a interceptar a causa de uma doença antes que ela a nja algum indivíduo, prevenindo, então, sua ocorrência (Bertolote, 2012). 4 2 - A Prevenção do Suicídio De acordo com Shneidman (1996) nenhum suicídio está “gravado em pedra”, tendo em vista que a capacidade de mudança é uma das marcas do ser humano. Assim, consideramos que sempre será possível pensar na prevenção do suicídio. A prevenção, nesse aspecto terá o obje vo de prevenir o suicídio, mas também outros comportamentos suicidas, como os já citados, diminuindo a chance de um desfecho letal. Pensar na prevenção do suicídio diz respeito a oferecer outras possibilidades de enfrentamentos das dificuldades que levam os indivíduos a buscar nesse ato a solução para seu sofrimento (Botega et al., 2006). Algumas das primeiras inicia vas que surgiram sobre a prevenção nesta área foram os Planos Nacionais de Prevenção do Suicídio, elaborados em diversos locais. Ao analisarem os Planos Nacionais de diferentes países, Botega e colaboradores (2006) perceberam que os itens comuns a todos são: iniciam exibindo a situação atual do país; possuem estratégias educacionais para aumentar o conhecimento da população sobre o tema; buscam melhorar os atendimentos para indivíduos com comportamento suicida e para seus familiares; incen vam pesquisas na área; fornecem materiais e treinamento para escolas, mídia e organizações de apoio; intensificam a prevenção de grupos de maior risco; treinam equipes de saúde para detecção precoce e tratamento de transtornos mentais; e criam estratégias para que o Plano de Prevenção seja avaliado regularmente. Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce De acordo com a Organização Mundial da Saúde (WHO, 2014) as estratégias nacionais de prevenção do suicídio devem incluir: Vigilância e pesquisa: aumentar a qualidade e a abrangência temporal dos dados nacionais sobre comportamentos suicidas; dar suporte aos estabelecimentos de bancos de dados que servirão para iden ficar grupos vulneráveis, indivíduos e situações; Iden ficação de grupos vulneráveis: aprimorar a avaliação e manejo de comportamentos suicidas; promover fatores de proteção ambientais e individuais; Aumento de treinamentos e educação sobre o tema: iden ficar “guardiões” e aumentar as competências de profissionais da saúde mental e outras áreas envolvidas. O conceito de “guardiões” – em inglês “gatekeepeers” – refere‐se aos profissionais que estão em contato mais próximo com a comunidade e que podem ser treinados para iden ficar o risco de suicídio em indivíduos de uma determinada área. Os guardiões costumam ser profissionais da atenção primária, de saúde mental, da emergência, da assistência social, da educação, policiais, líderes comunitários e líderes religiosos (WHO, 2012); Tratamento: melhorar a oferta e qualidade de intervenções, priorizar intervenções baseadas em evidências; aumentar a pesquisa e avaliação de intervenções eficazes; Intervenção no período de crise: assegurar que o território apresente condições de manejar as situações de crise e tenham acesso a serviços de emergência; Aumento do conhecimento sobre o tema para que haja a diminuição do es gma: realizar campanhas e aumentar o acesso de profissionais e da comunidade em geral a informações rela vas ao tema; Redução do acesso aos meios de suicídio: reduzir a disponibilidade, acessibilidade e atra vidade dos meios de suicídio (ex. pes cidas, armas de fogo, locais altos); 5 Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe RealceFelipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Aumento do acesso a serviços de saúde e diminuição das barreiras de acesso; Encorajamento da mídia para a adoção de melhores polí cas e prá cas ao divulgar o suicídio: disponibilização de guias de orientação; Pósvenção: dar suporte a pessoas enlutadas por suicídio. A prevenção do suicídio envolve uma abordagem mul facetada, com especial atenção à saúde mental. Deve‐ se, por exemplo melhorar a detecção de pacientes deprimidos na atenção primária e melhorar o tratamento da depressão, além de educar profissionais e o público em geral em relação a esse tema (Mann et al., 2005). 3 - Tipos de Prevenção do suicídio Em 1987 Gordon (apud Bertolote, 2012) desenvolveu um importante modelo de prevenção baseado nos níveis de risco que um indivíduo apresenta de desenvolver determinado comportamento. Essa prevenção é dividida em prevenção universal, sele va e indicada, sendo que a u lização desse modelo no caso do suicídio prevê a dis nção entre prevenção da ideação suicida, elaboração de planos suicidas e o engajamento em atos suicidas (Bertolote, 2012). A prevenção do suicídio nesse modelo baseado nos níveis de risco é amplamente u lizada no contexto da saúde pública (e.g. WHO, 2010a, 2012, 2014) e o ideal é que seja u lizada uma combinação desses três pos de modalidade (WHO, 2010a) o nível de perigo à vida resultante de uma autolesão (Brown et al., 2004). Assim, indivíduos cuja a tenta va de suicídio tenha apresentado um alto grau de letalidade, além de acentuada intenção de morrer, exigem ainda mais atenção. A segunda relaciona‐se com a intenção de morrer e avaliação do grau de preparação, desejo de morrer versus desejo de viver e chances de descoberta da 6 Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce 7 tenta va. Tais dimensões devem ser verificadas, uma vez que podem se correlacionar e podem indicar maiores riscos de o indivíduo voltar a tentar suicídio (Mann, 2002). Outro aspecto comum no comportamento suicida é a repe ção. Alguns indivíduos podem tentar suicídio diversas vezes e a prevenção dessas repe ções é um importante obje vo quando trabalhamos com o tema (Kerkhof, 2000). Deve‐se lembrar que muitas vezes os indivíduos passam a aumentar o grau de letalidade a cada tenta va (Figel et al., 2013) o que evidencia a importância de serem planejadas intervenções eficazes assim que a primeira tenta va ocorrer. Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado AULA 2 Prevenção Universal 1 - Conceito de Prevenção Universal A Prevenção Universal tem como obje vo impedir o início de um determinado problema, sendo des nada a toda a população, mesmo que não apresente nenhum risco de desenvolver o problema (Bertolote, 2012). O potencial desse po de prevenção, envolvendo toda a comunidade, tem sido avaliado como benéfico há anos, tendo em vista que se considerarmos que ações que aumentam a coesão social tornam o suicídio menos provável, se essas ações forem realizadas com toda a população a tendência é que os resultados alcançados sejam ainda melhores (Jenkins et al., 2000). Ela é delineada para a ngir toda a população, como um modo de maximizar a saúde e minimizar os fatores de risco, por meio da remoção de barreiras e aumentando acesso à ajuda, além de fortalecer fatores de proteção, tais como o suporte social (WHO, 2014). 2 - Exemplos de Prevenção Universal na Prevenção do Suicídio Na Prevenção do Suicídio a Prevenção Universal é realizada com toda a população. Uma importante frente desse po de prevenção é ampliar ações de educação e conscien zação da população, sobre temas como transtornos mentais (por exemplo a depressão) e sobre o suicídio. Campanhas de conscien zação sobre as consequência do uso excessivo do álcool (WHO, 2010a) e polí cas que reduzam seu uso prejudicial(WHO, 2012), também são necessárias. É imprescindível incen var as pessoas a buscarem ajuda se precisarem, enfa zando que os transtornos mentais são tratáveis e o suicídio é uma morte evitável (WHO, 2010a). Com esse obje vo foi criado do Dia de Prevenção do Suicídio (10 de setembro), desenvolvido pela Associação Internacional de Prevenção do Suicídio (IASP) e apoiado pela OMS, no qual há a definição de um tema específico a cada 9 Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce ano e são propostas a vidades informa vas sobre o tema (Bertolote, 2012). No Brasil há, desde 2015, o Setembro Amarelo, mês de ações des nadas à Prevenção do Suicídio, desenvolvido pelo Centro de Valorização da Vida (CVV) em parceria com o Conselho Federal de Medicina (CFM) e a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). As redes sociais virtuais e a internet também podem ser importantes aliadas no trabalho de orientação da população, além de permi r a criação de canais que promovam a busca de ajuda (WHO, 2014). Embora diversos problemas sejam causados justamente pela u lização excessiva de tecnologias, é possível u lizá‐las de forma responsável permi ndo o acesso a determinados grupos, como por exemplo os adolescentes, que não costumam buscar ajuda de outras formas. Entretanto, não basta conscien zar e informar a população sobre os temas da saúde mental, é preciso criar polí cas eficientes e garan r o acesso da população a serviços que possam garan r o cuidado adequado, não só em termos de tratamento de transtornos mentais e promoção da saúde mental, mas também da atenção integral à saúde (WHO, 2014). A restrição do acesso a meios de suicídio é um importante componente da prevenção do suicídio, especialmente nos casos de suicídios impulsivos e não planejados. Para que seja eficaz, é necessário, primeiramente, que sejam verificados os padrões de determinado território. De acordo com dados da OMS referentes ao número de suicídios de 1996 a 2004, o método mais u lizado no Brasil, tanto por homens como por mulheres é o enforcamento. De acordo com essa pesquisa tal método é o mais comum na maioria dos países, sendo maior quando outros métodos não estão disponíveis (ex. armas de fogo ou pes cidas) (Ajdacic‐Gross et al., 2008). É considerado um método violento, sendo letalem aproximadamente 70% dos casos, e ao contrário de outros métodos não há muito tempo para que o indivíduo mude de ideia. A restrição desse 10 Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce método é possível em prisões e hospitais, entretanto apenas 10% dos suicídios acontece nesses ambientes (Gunnell et al., 2005). Armas de fogos também são um método amplamente u lizado no Brasil e no mundo. Melhorar o armazenamento das armas, deixando‐as travadas ou descarregadas, parece ser uma boa possibilidade de prevenção, para os casos de suicídios impulsivos (Shenassa et al., 2004), além, é claro, da criação de legislações mais rígidas capazes de controlar o uso de armas (WHO, 2010a). Também é possível pensar em barreiras que dificultem o acesso a lugares muito altos ou dos quais as pessoas costumam se jogar para cometer suicídio (WHO, 2010a; Yip et al., 2012). Outro importante problema é o fácil acesso a pes cidas, especialmente em áreas rurais, demonstrando a necessidade de serem pensadas em ações que visem regular ou proibir o acesso a determinadas substâncias, podendo ser feitas parcerias com a Secretaria da Agricultura, por exemplo. No caso das intoxicações exógenas, controlar o acesso a medicamentos é fundamental, e para isso podem ser elaboradas legislações específicas que permitam o acesso a uma quan dade menor de medicamentos, por exemplo (WHO, 2010a). A estratégia de restrição do acesso aos meios de suicídio tem se mostrado uma importante intervenção, com bons resultados. Embora ao restringir um meio alguns indivíduos busquem e u lizem outros, muitos indivíduos não o farão, e muitas vezes os outros meios escolhidos são menos letais e não implicam em um desfecho fatal (Yip et al., 2012). É importante destacar o papel dos veículos de comunicação (WHO, 2012). A mídia pode ser muito benéfica caso auxilie na educação da população, mas também pode ser prejudicial caso divulgue o suicídio de maneira glamourizada ou sensacionalista, podendo incen var pessoas vulneráveis ao suicídio a cometerem o ato (Mann et al., 2010. Uma das formas de realizar essa orientação é por meio 11 Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado da elaboração de manuais para os profissionais da mídia, informando sobre o suicídio e para que conheçam os modos adequados de no ciar uma morte por suicídio (WHO, 2010a). Além disso, muitas das prevenções universais previnem não apenas o suicídio, mas o desenvolvimento de transtornos mentais (Bertolote, 2004) – que são um importante fator de risco – e outros problemas de comportamento. Muitos dos problemas humanos são causados por uma falha do ambiente em que vivemos em propiciar condições que favoreçam o bem‐estar humano. Se criarmos ambientes que desenvolvam logo na mais tenra idade comportamentos pró‐sociais, de ajuda e de empa a, poderíamos ter ambientes mais acolhedores e que favorecem o desenvolvimento sem todos os problemas sociais que conhecemos (Biglan, 2015). Atuar nos problemas sociais que estão mais in mamente relacionados com transtornos mentais e suicídio também é possível no modelo de prevenção universal. Assim, se encaixam nessa modalidade as prevenções precoces tais como: visitas realizadas por pessoas qualificadas (ex. profissionais da saúde) a novas mães, para que sejam orientadas prá cas mais adequadas; realização de programas para fortalecer a relação entre pessoas jovens e vulneráveis e outras pessoas que forneçam suporte; sistemas de prevenção da comunidade com a finalidade de empoderar comunidades a par ciparem de ações de saúde referentes a adolescentes; prevenção de violência nas escolas e programas de desenvolvimento de habilidades (WHO, 2014). 12 Leitura Complementar No Manual de Prevenção do Suicídio para a Mídia da Organização Mundial de Saúde e disponível no Ambiente Virtual de Aprendizagem, você verá a importância e o papel da mídia na prevenção ao suicídio. http://pr.avasus.ufrn.br/mod/resource/view.php?id=690 Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce AULA 3 Prevenção Seletiva A Prevenção Sele va tem como obje vo impedir a instalação de um determinado comportamento ou o surgimento de suas conseqüências, por meio da redução dos fatores de risco. É des nada a indivíduos e populações que apresentam um grau de risco baixo e ainda não apresentam o comportamento‐alvo, mas que apresentam algum grau de vulnerabilidade (Bertolote, 2012). Tem como alvo grupos mais vulneráveis, de acordo com determinadas caracterís cas tais como idade, sexo, ocupação – embora tais grupos não apresentem, necessariamente, comportamento suicida, podem apresentar risco aumentado. Alguns dos grupos vulneráveis são pessoas com histórico de abuso sico e/ou sexual, pessoas afetadas por conflitos ou desastres, refugiados e migrantes, familiares de suicidas, pessoas com transtorno mental, idosos, entre outros (WHO, 2014). 1 - Conceito de Prevenção Seletiva Na Prevenção do Suicídio a Prevenção Sele va é realizada com indivíduos e populações que apresentam risco de baixo a moderado de comportamentos suicidas. Uma possibilidade de Prevenção Sele va na Prevenção do Suicídio é a busca a va por de indivíduos que apresentem os transtornos mentais mais fortemente relacionados com o suicídio, para que sejam tratados (Bertolote, 2012). É essencial que o tratamento oferecido garanta a melhor forma de cuidado possível ao indivíduo, devendo considerar que o tratamento farmacológico, quando indicado, não deve ser oferecido sozinho, apresentando melhores resultados quando combinado com tratamento psicoterápico (De Leo, 2004). Deve‐se contemplar 2 - Exemplos de Prevenção Seletiva Universal na Prevenção do Suicídio 14 Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado FelipeRealce Felipe Sublinhado Felipe Realce intervenções psicossociais na comunidade, com ênfase no cuidado oferecido pela atenção primária (WHO, 2012). A criação de linhas telefônicas de apoio à crise também pode alcançar bons resultados, atendendo não apenas pessoas com transtornos mentais em crise, mas também grupos vulneráveis em situação de sofrimento (WHO, 2014). Nessa modalidade de prevenção são necessárias intervenções com grupos mais vulneráveis, pensando nos fatores de risco para o suicídio. Jovens com depressão ou que façam uso de álcool ou outras substâncias devem ser bem acompanhados (WHO, 2010a), sendo possível a u lização de intervenções psicossociais nas escolas, na comunidade, ou em serviços de saúde (Calear et al., 2016). Outro grupo bastante vulnerável para o suicídio é a população idosa. Fatores como depressão, dependência sica, doenças graves e degenera vas são apontados como exercendo influência para essa vulnerabilidade (Minayo & Cavalcante, 2015). A prevenção com essa população inclui a detecção e tratamentos de transtornos mentais, além de estreitar os laços com a família (Ho et al., 2014) e garan r intervenções psicossociais, que permitam a inclusão dos idosos em a vidades na comunidade. Pessoas com histórico de abuso sico e/ou sexual também devem ser constantemente acompanhadas, tendo em vista a associação com comportamento suicida (WHO, 2010a). O atendimento adequado a essas pessoas pode prevenir o desenvolvimento de transtornos mentais, assim como o início de comportamentos suicidas (Afifi et al., 2016). Intervenções com pessoas desempregadas ou com dificuldades financeiras também podem ser feitas, com o desenvolvimento de ações e polí cas que possam diminuir tais fatores de risco (WHO, 2010a). Na prevenção sele va é necessário, portanto, o desenvolvimento de ações que diminuam os fatores de risco e que 15 Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce 16 potencializem os fatores prote vos psicossociais nas comunidades mais vulneráveis (WHO, 2010a). Outra ação preven va com grande reconhecimento é treinamento de guardiões. Como citado anteriormente, os guardiões podem ser profissionais que estão em contato mais próximo com a comunidade e que podem ser treinados para iden ficar o risco de suicídio em indivíduos de uma determinada área. Costumam ser profissionais da atenção primária, de saúde mental, da emergência, da assistência social, da educação, policiais, líderes comunitários e líderes religiosos (WHO, 2012). É necessário que sejam oferecidos programas de treinamento para que eles sejam possam iden ficar pessoas com risco de suicídio, além do desenvolvimento de habilidades de manejo para abordar esses indivíduos (WHO, 2010a). O treinamento deve ser con nuo, com o acompanhamento constante desses profissionais (WHO, 2012). Esse po de intervenção costuma a ngir bons resultados, tendo em vista a proximidade desses profissionais com a população e o aumento da atenção, cuidado e monitoramento que esse contato mais próximo com o usuário permite (WHO, 2010a). Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado AULA 4 Prevenção Indicada 1 - Conceito de Prevenção Indicada A Prevenção Indicada é realizada com indivíduos e populações que já apresentam um risco considerável e/ou começaram a manifestar o comportamento‐ alvo (Bertolote, 2012). Têm como alvo indivíduos vulneráveis – aqueles que já apresentam tenta va de suicídio prévia ou apresentam sinais de alerta (WHO, 2014). Considerando que uma tenta va de suicídio prévia é o maior preditor de suicídio na população em geral, indivíduos que tentaram suicídio são considerados de alto risco. Assim, a iden ficação dessas pessoas, o acompanhamento e monitoramento do caso, além do suporte, são componentes chave de uma estratégia de prevenção do suicídio (WHO, 2014). Monitorar a prevalência, os padrões demográficos e os métodos u lizados nas tenta vas de suicídio realizadas na comunidade fornece informações importantes que auxiliarão no desenvolvimento de estratégias de prevenção e na sua avaliação. Tais informações auxiliam na iden ficação de grupos de alto risco na comunidade, para os quais serão planejadas intervenções psicossociais específicas e informações sobre os métodos de maior prevalência podem subsidiar ações de restrição de acesso (WHO, 2014). 2 - Exemplos de Prevenção Indicada na Prevenção do Suicídio Na Prevenção do Suicídio a Prevenção Indicada é realizada com indivíduos e populações com risco evidente de comportamentos suicidas ou que já se engajaram nesse comportamento. Como exemplo de Prevenção Indicada na Prevenção do Suicídio considera‐se o acompanhamento próximo de pessoas que já tentaram o 18 Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce suicídio, especialmente nos dias e semanas que se seguirem da tenta va (Bertolote, 2012). É necessário fazer esse acompanhamento próximo a pessoas que apresentem algum po de comportamento suicida, além de pessoas com transtornos mentais fortemente associados com suicídio, tais como transtornos do humor, esquizofrenia e abuso de álcool e outras substâncias (WHO, 2010a). Se faz necessária a avaliação e manejo de transtornos mentais e uso de substâncias e, no caso dos indivíduos que já apresentam comportamento suicida, deve‐se proceder com a avaliação e manejo desse comportamento (WHO, 2014). É importante desenvolver programas de manejo de crise para indivíduos que se automu laram ou tentaram suicídio e, casos tenham necessitado de internação, é necessário que seja feita um monitoramento antes e depois da alta, com o obje vo de garan r que esse indivíduo irá con nuar os tratamentos propostos e necessários. Após a alta deve ocorrer o seguimento e apoio comunitário, com constante monitoramento, garan ndo o bem‐estar desse usuário. Essa proposta de seguimento é bastante eficaz, pois costuma aumentar a adesão ao tratamento, além de reduzir o número de reinternações. O cuidado oferecido deve promover o fortalecimento da rede de apoio desse indivíduo, além de melhorar o seu funcionamento psicossocial (WHO, 2014). 19 Veja no texto Prevenção do Comportamento Suicida de Botega, Werlang, Cais e Macedo (2006)os fatores de proteção e de risco ao suicídio e os aspectos presentes nos planos nacionais de prevenção ao suicídio. Texto de apoio http://pr.avasus.ufrn.br/mod/resource/view.php?id=693 Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce AULA 5 Posvenção 1 - Conceito de Posvenção O termo Posvenção foi cunhado por Shneidman (1973) e o autor desenvolveu tal conceito afirmando que “posvenção do suicídio é uma forma direta de prevenção de futuros suicídios” (tradução livre). Deste modo, inicialmente falar em posvenção do suicídio referia‐se a ações de ajuda aos sobreviventes, como são denominadas as pessoas enlutadas por suicídio. No entanto, ao longo dos anos, o conceito de posvenção passou a ser aplicado não apenas à assistência aos enlutados, mas também para qualquer pessoa afetada, direta e/ou indiretamente, pela morte de alguém por suicídio, visto que esta pode acarretar em aumento do risco de suicídio para quem fica. Isto porque, tradicionalmente, pessoas que inicialmente não seriam categorizadas como enlutadas por suicídio, também podem ser impactadas pela experiência, como, por exemplo, as pessoas que encontram o corpo, profissionais de saúde, bombeiros, dentre outros, os quais podem não vivenciar o processo de luto, porém sofrer os efeitos nega vos da exposição ao suicídio e, portanto, devem ser alvo de ações de posvenção. Considerando tais aspectos, posvenção pode ser definida como ações de resposta organizada realizadas após o suicídio, cujos procedimentos têm como obje vos: 21 Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Assim, a principal diretriz da posvenção é garan r que todas as ações a serem efe vadas possam cumprir com esses três obje vos, de forma integrada, equilibrada e eficaz, considerando como foco qualquer pessoa que tenha sido exposta à morte de alguém por suicídio. A este respeito, vale ainda a compreensão do conceito de sobreviventes de forma clara e abrangente para que seja possível clarificar as diferentes possibilidades de posvenção. A conceptualização proposta por Cerel et al (2014) organiza as pessoas que foram expostas ao suicídio em 4 diferentes categorias: (1) expostas, (2) afetadas, (3) enlutadas por suicídio a curto prazo; e (4) enlutadas por suicídio a longo prazo. Para que seja possível iden ficar como uma pessoa pode ser categorizada na posvenção, devemos entender não somente seu relacionamento com a pessoa que cometeu suicídio ou ao papel desta em sua vida, mas sim sua reação diante da morte. O esquema proposto pelos autores, no entanto, categoriza como sobreviventes as pessoas que sofrem de qualquer po de impacto após o suicídio e as categorizam de uma maneira projetada para aumentar a prestação de 22 Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado assistência efe va a todos afetados. Desta maneira, torna possível descrever as pessoas com base em como pesquisas e intervenções podem ser melhor projetadas a fim de aumentar a efe vidade da assistência prestada ao maior número possível de pessoas na posvenção, conforme a figura 10, que segue. A categoria “Exposto ao suicídio” inclui qualquer pessoa cuja vida ou a vidade de alguma forma cruza‐se com uma fatalidade de suicídio em par cular. A categoria “Afetado pelo suicídio” é uma subcategoria daqueles expostos ao suicídio, a qual inclui todos que apresentam reação ao suicídio que demande algum po de assistência, quer seja por luto ou outro mo vo, como, por exemplo, transtorno de estresse pós‐traumá co (TEPT). Aqueles considerados como “enlutados por suicídio a curto prazo” é uma subcategoria daqueles afetados e inclui qualquer pessoa que tenha uma reação claramente relacionada ao luto, derivada de algum po de relação pessoal ou próxima entre a pessoa enlutada e o falecido. O processo de luto das pessoas aqui subcategorizadas tem o período de duração considerado “ pico” diante da perda de um ente querido, independente do que a causou. Tais pessoas podem ter a necessidade de assistência e suporte, incluindo atenção especializada, ou podem fazer grandes esforços para superar sua dor por conta própria. A maioria dessas pessoas, ao longo da vida, ocasionalmente podem sen r‐se pesarosas e saudosas, podendo “se perder” em lembranças e arrependimentos pelo falecido. Porém, por mais doloroso que seja esse processo, têm a habilidade de retomar seu funcionamento habitual e elaborar seu luto. A categoria “enlutados por suicídio a longo prazo” é um subconjunto daqueles enlutados a curto prazo e inclui todas as pessoas enlutadas que encontram alguma dificuldade muito intensa no curso de seu processo de luto, podendo vivenciar um luto intensivo que provavelmente durará pelo menos um ano ou mais. As pessoas aqui categorizadas possivelmente necessitarão de assistência terapêu ca profissional. A maioria pode vir a experienciar a perda como um ponto de 23 Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado transformação significa va em sua personalidade e es lo de vida a par r do evento do suicídio. De acordo com Cerel et al (2014), deve‐se ressaltar, no entanto, que ambas as formas de enlutamento, a curto ou a longo prazo, podem vivenciar ainda um sen mento paradoxal de transformações posi vas, desenvolvimento de resiliência e estratégias de enfrentamento, a tudes diante da vida mais complexas e compassivas em relação à vida, e/ou obje vos significa vos que não exis am antes do suicídio. Porém, tal temáca deve ainda ser alvo de pesquisa dentro dos estudos sobre suicídio e tanatologia. Contudo, apesar disso, os autores reforçam a importância destes aspectos nos estudos a fim de enfa zar que a exposição ao suicídio não produz somente efeitos nega vos nos sobreviventes, mas também crescimento psicológico e espiritual, principalmente quando cuidados de maneira adequada. 2 - Luto por suicídio Sabemos que a morte de alguém amado ou significa vo é uma das experiências mais dolorosas enfrentadas por um ser humano (Ferro, 2014). Durante nossas vidas, vivemos tanto perdas sicas ou concretas, incluindo‐se a morte; como também as perdas simbólicas em diversas situações da vida. Podemos entender como perdas significa vas as separações; afastamentos ou ausências defini vas de pessoas importantes de nosso convívio; perda de um Status, de um local por mudanças; de um ideal, sonho ou projeto; quando perdemos o emprego por demissão ou aposentadoria não planejada, por exemplo; ou ainda, quando nosso querido animal de es mação morre. Sen mos profundo pesar por tudo isso. Por isso, em decorrência dos eventos que envolvem perdas e, especificamente diante da morte, experimentamos um conjunto de respostas ou reações consideradas como universais, normais, esperadas e adapta vas, que variam conforme os parâmetros de cada sociedade e cultura. Não há nada de errado em sofrer 24 Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado quando isso ocorre, e cada pessoa tem sua maneira par cular de sen r e manifestar sua dor. O luto é uma resposta normal à ruptura de um vínculo, no qual havia um inves mento afe vo entre o enlutado e a pessoa que se foi (Bowlby, 1997; Parkes, 1998). Devemos compreender o luto como sendo um processo dinâmico, que cons tui‐se como uma experiência subje va, dotada de significados. E, embora seja resposta universal e esteja ancorada na cultura, a maneira como cada um vivencia o luto é única, assim como o vínculo que foi rompido (Franco, 2010). Vale destacar que, mesmo quando a perda é por morte de uma pessoa amada, desta forma estabelecendo uma ruptura concreta e sica na relação, devemos também considerar atentamente a dimensão simbólica desta ruptura (Braz & Franco, 2017). Podemos nos perguntar: O que significa exatamente pensar em tais rupturas, ou seja, o que significa perder alguém? Significa que não perdemos somente a pessoa, mas tudo aquilo que ela representa para nós. Todo este nosso relacionamento – englobando o convívio em presença sica e as funções e papéis que a pessoa exercia – vai junto com a pessoa que falece. Após a perda, o enlutado vivencia muitas mudanças relacionadas à diversas esferas de sua vida, envolvendo meio social, familiar, econômico, espiritual, emocional e fisiológico, ou seja, a realidade apresenta um novo contexto de vida onde a pessoa que se foi não voltará e quem ficou experimenta a vida, a ro na, o trabalho, as relações, enfim, a própria existência diante daquela ausência defini va. Assim, surge a necessidade de (re)adaptar‐se ao mundo. Um mundo que se apresenta diferente a par r da perda; que não voltará a ser o mesmo jamais. Todo esse processo pode ser muito doloroso, requerendo apoio e tempo. Assim, quando pensamos em processo de luto, devemos considerar vários fatores que interatuam concomitantemente. De maneira didá ca é possível elencar alguns pontos de reflexão, trazidos pelas pesquisadoras Franco (2010); 25 Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Barbosa (2010); Franco (2002); Braz & Franco (2017). O luto, para a maioria das pessoas, vai sendo integrado de maneira a permi r uma adaptação ao mundo e à vida sem a pessoa falecida. Grada vamente, cada pessoa à seu tempo e ritmo, vai reconhecendo a ausência e podendo pensar no falecido sem sen r‐se completamente tomado pela dor ou por emoções com as quais não consegue lidar, assim, aos poucos, pode retomar as a vidades, reexperimentar sensações confortáveis e sen mentos amorosos, desenvolver capacidades para olhar para si mesmo e para o mundo de maneira a integrar a perda como parte da vida (Ferro, 2014). Alguns vínculos estabelecidos irão perdurar por muito tempo, ou até mesmo a vida toda. A dor poderá diminuir e até cessar, podendo, no entanto, recorrer em vários momentos, como em períodos mais sensíveis, datas comemora vas e outros. Os enlutados guardam sen mentos e memórias de seus entes, fazendo uma ligação simbólica que con nua apesar da morte. Essa é uma ligação consciente, con nua e dinâmica, pois vai mudando de forma e de conteúdo conforme evolui o tempo de adaptação, ou seja, para Ferro (2013) há uma integração da pessoa que morreu na vida do enlutado, mas de uma forma diferente do que quando estava viva. No entanto, para algumas pessoas esse processo não transita para a integração ou adaptação, causando dificuldades funcionais, ocupacionais e diárias; maiores dificuldades emocionais, comorbidades, perturbação depressiva, estresse pós‐traumá co, pior saúde sica e ideação suicida – tais vivências podem culminar no que chamamos de luto complicado (Young et al, 2012 apud Ferro, 26 Quadro 1 No quadro 1, disponível no Ambiente Virtual de Aprendizagem, você encontra os aspectos que envolvem os pontos de reflexão apontados por esses pesquisadores. http://pr.avasus.ufrn.br/mod/page/view.php?id=696 Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce 2014). Para estes casos, as pessoas necessitam de uma avaliação profunda e cuidadosa, sendo encaminhados para ajuda profissional especializada, de acordo com cada necessidade detectada. Quando pensamos em mortes causadas por suicídio, então, nosso atendimento profissionaldeve estar atento aos enlutados, incluindo familiares, amigos e comunidade – pois todos podem sofrer os impactos deste ato e necessitarem de apoio para retomarem suas vidas. Pensando no fato de que para cada morte por suicídio cerca de 6 a 14 pessoas são severamente afetadas (ABP, 2014; Young et al, 2012 apud Ferro, 2014), devemos levar em consideração que somente no Brasil há pelo menos uma centena de pessoas por dia impactadas pelo suicídio de um ente familiar ou de alguém muito próximo. Os números parecem ser maiores quando se es ma o conjunto de membros a ngidos em uma família (pais, filhos, avós, irmãos, os, primos) ou, por exemplo, em uma sala de aula com cerca de 50 alunos e professores que perdem um colega, ou ainda, quando ocorre um suicídio no local de trabalho ou em ambientes públicos. Nesse contexto, faz‐se necessário o ques onamento: Que po de apoio ou suporte os enlutados sobreviventes por suicídio têm acesso? Estamos diante de um po de perda com especificidades que são, muitas vezes, invisibilizadas e negligenciadas, visto que os sobreviventes/ enlutados recebem pouco ou nenhum cuidado para seu luto. O suicídio de um membro da família ou amigo pode ter um impacto intenso e, muitas vezes, devastador sobre as pessoas emocionalmente próximas. A morte por suicídio pode ser fator de risco significa vo para o desenvolvimento de muitas conseqüências nega vas no enlutado, incluindo o aumento do risco de suicídio (Caim, 1972; Jordan e McIntosh, 2011 apud Cook et al, 2015). Os enlutados por suicídio, especificamente, devido às caracterís cas que revestem esse po de 27 Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado morte podem experimentar a vivência do luto como algo a ser escondido. Diante da pergunta: Morreu de quê (ou morreu como)? Surge um silêncio, uma vergonha, uma culpa, um interdito. O suicídio é considerado um po de morte violenta, inesperada e traumá ca, amplamente es gma zada e alvo de intenso julgamento social, assim, implementando fatores de risco para os sobreviventes, principalmente para quem presencia a cena e passa a rememorar os fatos e imagens, ou ainda, para aqueles que estão envolvidos com as indagações ín mas acerca os mo vos ou precisam responder publicamente sobre as (im)prováveis razões de envolvem aquela morte. A pergunta “Por quê?”, pode ser jamais sa sfatoriamente respondida, por mais cartas e bilhetes que a pessoa que rou a própria vida deixe. Para o suicídio não existe um único fator ou razão (Gleich, 2017). Perder alguém para o suicídio é uma experiência disrup va e chocante. Diante de tal contexto, este po de morte, geralmente, é de domínio público e a pessoa enlutada é exposta à curiosidade da mídia e dos que a rodeiam. Muitos comentários cruéis e julgamentos resultam em invasão da in midade e da privacidade, e atrapalhando o processo de luto (Pires, 2014). 3 - Intervenções com sobreviventes Neste tópico, teremos como obje vo compreender quais as possibilidades de posvenção a serem efe vadas após o suicídio, as quais podem abranger desde intervenções individuais aos familiares enlutados até ações de apoio a organizações e/ ou espaços comunitários específicos impactados pelo suicídio. Segundo Scavacini (2011), a respeito de serviços de suporte aos enlutados por suicídio e a vidades de posvenção no Brasil, estudos demonstram a necessidade e os bene cios decorrentes das ações de posvenção. Contudo, devido a dificuldades de avaliação de programas de posvenção (decorrentes de falta de dados 28 Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado mensuráveis, de evidências de efe vidade e estudos insuficientes sobre o tema), mais pesquisas ainda devem ser desenvolvidas acerca das melhores prá cas em programas de posvenção. Isso porque, quando conduzidos de forma inadequada, podem levar a resultados ainda mais nega vos do que aqueles decorrentes da morte por suicídio propriamente dita. Porém, se conduzidos de forma embasada teórica e tecnicamente, por profissionais com a devida formação, preparo e conhecimento acerca da temá ca, podem contribuir com a redução da incidência de futuros suicídios e promover melhor saúde mental entre os sobreviventes do suicídio. Apesar de compreender que muitos sobreviventes não querem ou não buscam ajuda, tanto no contexto familiar e social quanto profissional, devemos levar em consideração que muitos não têm acesso ou sequer possibilidade de receber nenhum po de ajuda de posvenção. Es ma‐se que apenas um em cada 4 sobreviventes busca ajuda. (Scavacini, 2011). Nesse contexto de dificuldade de acesso a serviços de posvenção, a autora entende ainda que as possíveis razões para este quadro referem‐se a, dentre outros fatores, que, mesmo quando a pessoa quer a ajuda profissional, ela pode desconhecer onde buscar tal modalidade de suporte, além de perceber como inadequadas ou insuficientes aquelas que estão disponíveis, principalmente no que diz respeito ao atendimento a crianças enlutadas por suicídio. O ideal seria que serviços de posvenção pudessem ser oferecidos desde a primeira semana e ter con nuidade por um período de até 2 anos após o episódio do suicídio, exis ndo múl plas possibilidades de assistência a serem oferecidas neste contexto (Scavacini, 2011). Dentre as estratégias de posvenção, a mais comum e conhecida é o Grupo de Apoio aos Sobreviventes, que promovem, segundo a Organização Mundial de Saúde (2008) conexão dos enlutados com outras pessoas passando pela mesma situação de sofrimento e enlutamento, promovendo senso de comunidade e suporte, 29 Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce esperança na melhora, senso de pertencimento,possibilidade de aprender novas estratégias de enfrentamento, compar lhando seu luto e possibilitando aos sobreviventes com um espaço de expressão de seus sen mentos. Contudo, não aprofundaremos nas caracterís cas do grupo devido ser alvo de tópico posterior específico. Wilson e Clark (2005), em proposta de programa de posvenção australiano, recomendam que tais programas devem ter duas diferentes abordagens: suporte aos enlutados e, ainda, suporte aos profissionais e serviços envolvidos na vivência do suicídio, tais como escolas, locais de trabalho e outros. Essas abordagens cons tuem‐se de suma importância visto que entende‐se que medidas de posvenção do suicídio cons tuem‐se também em medidas de prevenção, pois contribui com a redução do risco de suicídio entre os sobreviventes, tal como proposto por Cerel at al (2014). Scavacini (2011) enfa za a importância de a construção de propostas de posvenção estarem embasadas em estudos e, também, nas necessidades expressas pelos próprios sobreviventes do suicídio, uma vez que esta não é uma população uniforme, mas sim bastante complexa e heterogênea. O que significa que pessoas diferentes manifestarão necessidades diferentes durante todo o processo de elaboração do sofrimento e luto. No entanto, direcionada especificamente à pessoas enlutadas por suicídio, é possível pensar em algumas possibilidades de intervenção na posvenção, dentre as quais as Diretrizes Nacionais americanas sobre como responder ao luto, trauma e angús a depois do suicídio, desenvolvidas pela Aliança de Ação Nacional para a Prevenção dos Suicídio nos Estados Unidos. 30 Na apresentação no Ambiente Virtual de Aprendizagem você verá as possibilidades de intervenção sugerida pela Aliança de Ação Nacional para a Prevenção do Suicídio. Material de apoio http://pr.avasus.ufrn.br/mod/resource/view.php?id=698 Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado 3 - Grupos para sobreviventes Diante da necessidade de oferecer espaço para a dor, os grupos de apoio representam um recurso de acolhimento aos enlutados pelo suicídio, nas categorias de receber apoio e compar lhar experiências. Tecnicamente, os grupos de apoio diferem‐se dos grupos de autoajuda em vários quesitos. Segundo as instruções do Preven ng Suicide ‐ How to start a survivors’ group (WHO, 2000) os grupos de autoajuda são compostos por pessoas direta e pessoalmente afetados por uma questão, condição ou preocupação específica – neste caso, o suicídio. São grupos administrados por seus membros, ou seja, isso significa que aqueles diretamente afetados pela questão – no caso, os próprios enlutados pelo suicídio – são os que controlam as a vidades e as prioridades do grupo, sendo os membros os que conduzem e tomam as decisões no/pelo grupo. Essa é uma modalidade possível de ser implementada, mas requer disponibilidade pessoal do enlutado, como tempo, desejo e, indica‐se que também um preparo humano‐técnico‐é co para a condução de grupos deste teor. Por sua vez, os Grupos de Apoio, especificamente, podem ser conduzidos por profissionais cuja função é delimitada pela especialidade ou experiência, sendo necessário também acesso à bagagem humana‐técnica‐é ca de suma importância para a minimização de riscos à essa parcela tão vulnerável de pessoas neste momento de suas histórias de enlutamento. A realização destes grupos de apoio tem demonstrado que são recursos importantes de acesso, resgate e acolhimento de pessoas em momentos de vulnerabilidade, proporcionando reconhecimento e legi midade ao sofrimento que estão enfrentando (Davel & Silva, 2014; Sacvacini, 2017; Kreuz & Antoniassi, 2018). O grupo, nesse sen do, pode fornecer espaço para a escuta a va de um conteúdo cerceado pelo tabu e, até então, silenciado ou rechaçado pela sociedade, família e, muitas vezes, pelo próprio sujeito. 31 Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Considerando‐se a dificuldade de muitas pessoas enlutadas em pedir ajuda e o forte es gma social em relação ao suicídio, o oferecimento de um espaço de acolhimento para a expressão de sen mentos propicia o resgate do vínculo e oferecimento de base segura para a legi mização do sofrimento – alguém em quem confiar. No entanto, apesar do grupo de apoio ser um recurso disponível, é importante salientar que outros recursos podem ser apresentados e validados como consolo e busca de ajuda. Pesquisadoras como Walsh & McGoldrick (1998) destacam que o apoio familiar, a presença de amigos, a religião, o contato com a natureza, a literatura, música e filmes podem ser fontes de inspiração, alívio e aproximação após uma perda. No grupo de apoio este po de conduta também pode ser incen vado, permi ndo que os par cipantes expressem suas alterna vas e caminhos para manejar a vida diante de uma perda tão di cil. O propósito de um grupo de apoio é facilitar o processo de luto por meio do compar lhamento, ou seja, isso ocorre na medida em que os membros podem vincular e visualizar os diferentes modos de compreensão e vivência dos problemas decorrentes das perdas que afetam suas vidas; pois estão vivendo situações muito semelhantes. Há empa a e respeito pela dor alheia (Davel & Silva, 2014). Nesses grupos, os par cipantes relatam os aspectos sobre a ocorrência da perda. O detalhamento de como, quando, em quais circunstâncias a perda se concre zou permite ao grupo um acesso ao conteúdo doloroso, fazendo os par cipantes reviverem o impacto das no cias ou imagens de constatação da morte. Embora extremamente dolorosa, tal oportunidade de contar sobre a ocorrência da perda, encontrando nos pares um olhar de compreensão e legi mação, pode ser facilitadora no processo de ressignificação da cena e do conteúdo daquele evento – já que muitas vezes o enlutado não encontra outro lugar para falar e expressar aquilo que está vivendo. 32 Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado FelipeSublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Outro aspecto importante é o estabelecimento de um espaço seguro para o relato da dificuldade de aceitação de uma morte por suicídio, mesmo quando fatores como tempo e apoio possam se fazer presentes. Para os par cipantes, a inexa dão ou inexistência de mo vos ou sinais percep veis, considerados defini vos e concretos para o suicídio de seus entes, é um ponto recorrente. A sensação de culpa por não ter percebido os sinais se mistura ao sen mento de raiva pelo ente que não demonstrou sinais concretos ou não foi capaz de pedir ajuda. O uso de métodos psicoeduca vos também ajuda a reconhecer as reações vivenciadas em si e nos pares, cer ficando‐se de que o que sentem é compar lhado ou encontra respaldo também na vivência de outros enlutados – mesmo quando surgem sen mentos hos s que não encontrariam ressonância em outros meios. Nesse sen do, o grupo pode agregar importantes informações sobre como o enlutado pode cuidar de si mesmo, e informações sobre a natureza do luto que está vivendo. No grupo, diante de histórias de perdas, as experiências trocadas são abordadas pelos profissionais capacitados, de maneira a, grada vamente, ir clarificando e permi ndo a correção de conceitos equivocados que possam estar implementando a culpa, a impotência e outros complicadores. Ainda, a narra va dos fatos, recebida sem julgamentos no apoio neste po de grupo, pode fornecer alívio da ansiedade, permi ndo que o enlutado faça suas ressignificações e conexões – auxiliados em todo o processo pelo suporte profissional presente. Os grupos de apoio, quando bem conduzidos, permitem desenvolver estratégias voltadas para melhorar habilidades de enfrentamento e habilidades de resolução de conflitos (Tong et al, 2015), assim como, fortalecer recursos de enfrentamento e implementar um senso de segurança e apoio mútuo. Contextualmente, o compar lhamento sobre a vivência de uma dor dilacerante, marcada no real da carne, visceral, encontra refúgio nas demais 33 Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce narra vas do grupo, mas também nos olhares e gestos, nos sem‐palavras, no silêncio. São histórias de dor que afetam familiares, amigos, comunidade e toda uma sociedade; fazendo alguns viverem a perda de maneira devastadora. O grupo de apoio abriga cada sujeito em sua dor par cular e única, mas também congrega o reconhecimento mútuo de uma dor cole va. As narra vas, tocando cada par cipante a seu modo, conforme suas possibilidades de fala e de escuta; permitem emergir empa a, comoção, cuidado, amparo, compaixão, mas também ancoram um enlace seguro para a iden ficação de sen mentos ambíguos, onde raiva, tristeza e culpa podem ser expressos. De tal maneira, os par cipantes são acolhidos pelo respeito que constroem conjuntamente, buscando alguma coesão, sem julgamentos. A dor real e brutal tem no grupo um encontro com diversas possibilidades de intepretação, assim, vai recebendo cuidado, cura vo, condução. O processo permite, entre os par cipantes, uma conexão pela a dor que, ao ser reconhecida e reconduzida, encontra grada vamente um lugar; possibilitando a expansão dos sen dos e uma adaptação num processo con nuado de ressignificação. 34 Textos de apoio Os textos de apoio desta aula, estão disponíveis na Biblioteca. Lá você encontra cinco textos de que abordarão temas como intervenção, posvenção e luto. http://pr.avasus.ufrn.br/mod/folder/view.php?id=706 Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Felipe Realce Felipe Realce Felipe Sublinhado Felipe Sublinhado Afifi, T.O., Taililieu, T., Zamorski, M.A., Turner, S., Cheung, K., Sareen, J. (2016). Associa on of child abuse exposure with suicidal idea on, suicide plans, and suicide a empts in military personnel and general popula on in Canada. JAMA Psychiatry, 27. 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