Apostila de APS

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EXEMPLO DE RCOP (REGISTRO CLÍNICO ORIENTADO POR PROBLEMAS)
S – SUBJETIVO 
Motivo da Consulta – Pessoa vem para controle do diabetes, o qual trata desde os cinco anos de idade, sem controle adequado da glicemia. 
Impressão do profissional – “Pessoa evita o contato visual.” 
Expressões da pessoa – “Estou cansada de aplicar a insulina diariamente.” 
O – OBJETIVO 
IMC (Índice de Massa Corporal) – 29 Kg/m2
Pressão Arterial – 140/90 mmHg 
Exame da pele – maceração interdigital nos pés. 
A – AVALIAÇÃO 
Diabetes insulinodependente 
Sobrepeso 
Medida de pressão arterial elevada 
Micose interdigital 
P – PLANO 
Diagnóstico: glicemia de jejum, creatinina, microalbuminúria, Hb glicada, colesterol total, HDL, LDL, triglicérides. 
Terapêutico: diabetes e sobrepeso: a) reeducação alimentar; b) caminhadas diárias; micose: a) lavagem e secagem diária dos pés de forma adequada; b) antimicótico local. 
Seguimento: diabetes: monitoramento ambulatorial da glicemia às 8, 12, 16 e 20 horas por uma semana; sobrepeso: monitoramento semanal do peso; pressão arterial elevada: curva pressórica em dias e horários diferentes por três semanas. 
Educação em Saúde: conversado sobre o diabetes e suas complicações, sobre o risco da micose nos pés para as pessoas diabéticas e sobre a importância da aplicação da insulina e do controle da dieta.
Roteiro (SOAP)
Identificação: nome, idade, sexo, raça, ocupação, religião, estado civil, grau de escolaridade, naturalidade.
S) 
Motivo da consulta: deseja renovar receitas e realizar exames de rotina / queixa-se de...
Medicamentos em uso:
Comorbidades, alergias, cirurgias prévias, hemotransfusões, internações:
Hábitos e vícios: tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas e atividade física.
História familiar:
História biopsicossocial:
O)
Ectoscopia: paciente em BEG, LOTE, normocorado, hidratado, anictérico, acianótico e afebril.
Otoscopia / oroscopia: normal.
AR: MVF bilateralmente presente, sem RA, eupneico, em AA.
ACV: RCR, 2T, BNF, ausência de sopro audível, FC (bpm), PA (mmHg), PCP adequada.
Abdome: atípico, peristáltico, flácido, indolor à palpação, ausência de massas ou visceromegalias palpáveis, timpanismo presente.
MMII: ausência de edema e cianose, panturrilhas livres, pulsos presentes.
Exames complementares (laboratoriais, de imagem, ECG, etc.).
A) Diagnóstico/enfermidade, deficiência, incapacidade, sintoma, sinal, exame complementar anormal, alergia, efeito adverso de algum fármaco, cirurgia, síndrome, fator de risco, transtorno psiquiátrico, alteração da dinâmica familiar, social ou laboral.
P) Planos diagnóstico, terapêutico, seguimento e educação em saúde.
1ª CONSULTA PRÉ-NATAL
S) 
– Identificação (Idade, profissão, escolaridade, estado civil)
– GPA DUM: IG: (1ªUSG:___________) DPP:
– Queixa/HDA / Hábitos e vícios/ Aceitação da gestação atual (planejado?) / Rede de suporte familiar.
– Medicamentos em uso
– Cartão de Vacina
– Hist. Ginecológica: DUM/Ciclos menstruais; métodos contraceptivos utilizados; DST; cirurg. ginecológica prévia; menarca, coitarca, última COT; patologias da mama; 
– Hist. Obstétrica: Núm. de gestações; vias de parto (indicação?); abortos (motivo, quanto tempo? Curetagem?); intercorrências em gestações anteriores; último parto com quantas semanas? IG do parto? Peso do RN? Isoimunizaçao Rh? 
– HPP (HAS, DM, Comorbidades...)
– HF
O)
– Geral: Ectoscopia / Peso / altura/ IMC
– ACV PA:
– MMII
– Ex. Ginecológico* 
– Ex. Obstétrico: 
- Manobras de Leopold: 1) Situação (palpa fundo do útero)
 2) Posição fetal (dorso)
 3) Apresentação (mobilidade polo)
 4) Altura 
AFU: MF: BCF:
– Exames Lab: 
	1° Trimestre: 
	2° Trimestre
	3° Trimestre
	1) Hemograma
2) TS 
3) Fator Rh
4) Glicemia de jejum
5) VDRL
6) HIV
7) HBsAG
8) EAS
9) Urocultura + Antibiograma
10) Toxo IgM/IgG
	1) Coombs Indireto (Rh -)
2) Toxo IgM/IgG (suscetível)
3) TTGO 75g (entre 24/28sem. se glic jejum alterada ou FR)
	1) Hemograma
2) Glicemia de jejum
3) VDR
4) HIV
5) HBsAG
6) EAS
7) Urocultura + Antibiograma
8) Toxo IgM/IgG
9) Coombs Indireto (Rh -)
 – USG (Não preconizado pelo MS) (1) 11-14Ssem: IG, TN...; (2) 18-20sem: morfológica; (3) Se suspeita risco CIUR/ avaliaç. LA.
A) Gestação (1°; 2°; 3° Trimestre)
P)
– Ácido Fólico (3m antes até 3m gestação): dose = 0,4mg/dia (4-5mg/d se alto risco – usuária de anticonvulsivante). 
 – Sulfato Ferroso (a partir de 20 semanas): 200mg = 1 drágea (40-60mg Fe elementar)
MEDICAÇÕES - PRIMEIRA CONSULTA PRÉ-NATAL:
USO INTERNO/:
1) Ácido fólico 5mg – (Profilático) Tomar 01 comp. Ao dia (3m antes de engravidar até 3m de gestação)
2) Sulfato Ferroso 40mg – (Profilático) A partir de 20 semanas até 3m pós-parto. Tomar 01 comp. 30min antes do almoço.
3) Paracetamol 500mg – Tomar 01 comp de 6/6h se dor ou febre. 
4) Escopolamina 10mg – Tomar 01 comp de 6/6h em caso de cólica.
5) Hidróxido de alumínio (Simecoplus / Mylanta Plus) – Tomar uma colher de chá até 3x ao dia em caso de azia. (1 e 3h após as refeições e ao deitar). Máx 7 doses diárias. 
6) Dramin / Vonau – 1 comp de 4/4hs - 8/8h se náuseas ou vômitos
7) Naturetti – 1 cáps. 1x ao dia, se prisão de ventre.
USO EXTERNO:
8) Repelente: aplicar fina camada nas áreas expostas até 3x ao dia.
1ª CONSULTA PUERICULTURA
S)
– Informante: 
– Queixa/HDA 
– Medicamentos em uso
– HPP (Tipo de parto; Intercorrências na gestação? IG; Peso ao nascer; APGAR; internações? UTIN? Fototerapia...?) 
– Hist. Alimentar
– Eliminações
– Cartão de Vacina
– DNPM
– HBPS: Água filtrada? Animais de estimação? Tapetes? Pelúcias? Fumantes em casa?
– HF: atopias? Rinite? Asma?
O)
– Peso: – Ganho ponderal/dia Triplicar peso de nasc. até 1ano.
	1° TRIM.
	25-30g/dia
	2° TRIM.
	15-20g/dia
	3° TRIM.
	10-15g/dia
– Comprimento/Estatura: 
– PC:
– Geral (ectoscopia,pele...)
– ACV / AR
– Abdome
– Neurológico (fontanelas, reflexos...)
– Oroscopia / otoscopia
– Rinoscopia
– Genitália externa
A) 
– Puericultura 
– Identificar condições de risco (Prematuro; Baixo peso ao nascer; RN indesejado; RN de mãe adolescente; RN mãe HIV+; RN de mãe portadora distúrbio psiquiátrico...)
P) 
– Orientações (Prevenção de morte subida – colocar bebê para dormir de barriga p cima)
– Verificar/Solicitar: Teste do pezinho (3° ao 7°d – até 30°d) / Teste da orelhinha/ Teste do olhinho/ Teste do coraçãozinho
– Ideal: Aleitamento materno exclusivo até 6m. 
– Fórmula se:
 < 6m: 200ml/kg/dia (25ml/kg/mamadeira) de 3/3h (8x/dia) 1 medida p/ 30ml água
 >7m: no mín 2 refeições/dia 
– Ferro profilático (6m até 2ª): 1mg/kg/dia*
*Prematuros: dose a partir de 15 dias de acordo com peso de nascimento:
2,5 – 1,5kg: 2mg/kg/dia
1,5 – 1kg: 3mg/kg/dia
< 1kg: 4mg/kg/dia
– Vit D (Pela SBP): 2gts até 1a / 3gts 1a – 2a 
– Exames lab com 1ano: Hemograma, ferritina, EPF.
– Rotina de consultas (1ª semana/ 1m / 2m / 4m / 6m / 12m / 18m / 24m).
1ª CONSULTA PUERPÉRIO
S)
– Queixas/HDA
– Dados do parto (data do parto/tipo de parto/indicação) 
– Condições da gestação (intercorrências – febre, hemorragia, hipertensão, sensibilização Rh, realizou triagem para HIV/sífilis?)
– Medicações em uso
– Aleitamento materno (dificuldades? Frequência das mamadas...)
– Alimentação / Sono / atividade
– Dor/ Fluxo vaginal / Sangramento / febre / Queixas urinárias...?
– Planejamento Familiar: Deseja outros filhos? Método contraceptivo (quais já usou? Preferência?); desestimular intervalo entre filhos < 6m.
– Condições psicoemocionais (humor, preocupações, desânimo...)
– Condições sociais (rede de apoio, enxoval do bebê...?)
O)
– Geral: Ectoscopia / Peso / altura/ IMC
– ACV PA:
– MMII
– Cicatriz?
– Exame das mamas (Ingurgitamento, sinais inflamatórios...?)
– Observar e avaliar mamada (pega adequada)
A) Puerpério 
P) 
– Prescrever Sulfato ferroso 300mg por3m após parto.
– Orientações (higiene, alimentação, atividade física/sexual, prevenção DST, cuidados com a mama/RN...)
– Incentivar aleitamento materno exclusivo até 6m
– Contracepção (a partir de 21/30 dias do parto)
Comprimido: Noretisterona 0,35mg – Tomar 01 comp. por dia sem intervalos. Início no primeiro dia da menstruação/ 30d após parto.
Injetável Trimestral: Medroxiprogesterona 150mg (IM) – Aplicar intramuscular profunda e lenta em glúteo no 1° dia de menstruação/30d após parto e doses subsequentes em intervalos fixos de 3 meses.