ANAMNESE E EXAME FÍSICO DA GESTANTE

Prévia do material em texto

1. Apresentação:
2. Identificação Do Paciente:
a. Nome:
b. Idade:
c. Estado Civil:
d. Naturalidade:
e. Com Quem Reside?
f. Profissão:
g. Grau de Instrução:
3. Queixa Principal:
a. MOTIVO DA CONSULTA:
b. É sua primeira consulta de pré-natal?
● SE NÃO: Você já fez os exames laboratoriais que foram solicitados
na primeira consulta?
● Fez alguma USG?
● Está fazendo uso de Ácido Fólico?
● Está fazendo uso do Sulfato ferroso?
c. DUM?
4. História da Doença atual:
● Avaliar a presença de sinais e sintomas da gestação, alertando a
paciente sobre a possível ocorrência destes:
- Cansaço
- Enjoos e vômitos
- Sensibilidade mamária
- Sonolência
- Aumento da frequência urinária
- Azia
- Intestino preso
- Mamas: aumento do volume e da sensibilidade; escurecimento;
- Cloasma gravídico
5. Preocupações e Emoções:
a. Como você se sente em relação a essa gravidez? (Animada?
Ansiosa?)
b. Essa gravidez foi planejada? É desejada?
c. Tem um relacionamento com o pai biológico? Onde ele está?
d. Tem apoio dos demais familiares?
6. Saúde atual e História Patológica Pregressa:
a. Hipertensão arterial (Pressão Alta?) (há quanto tempo?) (faz
acompanhamento?)
b. Diabetes mellitus
c. Problemas cardíacos
d. Problemas renais
e. Asma (ou outro problema respiratório?)
f. Alguma alergia (medicamentosa, respiratória, alimentar ou de
pele)
g. Infecções Sexualmente Transmissíveis (sífilis, gonorréia, herpes)
h. Cirurgias prévias
. 7. História Familiar:
a. História genética e familiar da paciente e do pai biológico do feto
(malformações)
b. Casos de gemelaridade na família?
c. Hipertensão arterial (pais e avós)
d. Diabetes mellitus (pais e avós)
e. Casos de câncer na família (especialmente de mama e/ou do colo
uterino)
8. História Ginecológica e Obstétrica:
a. Ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade; idade da
menarca);
b. Uso de métodos anticoncepcionais prévios (oral ou injetável?);
c. Mamas (patologias e tratamento realizado);
d. Última colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo”, data
e resultado)
e. Quantas gestações você já teve?
f. Já teve algum aborto? (espontâneo ou provocado?)
● Local dos partos (domiciliar, hospitalar....)
● Idade dos outros filhos?
● Idade que tinha ao ter o primeiro filho
● Quantos partos a termo e quantos partos pré-termo?
● Quantos bebês nascidos com baixo peso?
● Recém-nascidos que necessitaram de internação ou tratamento
quando nasceram
● Ocorreram quaisquer complicações (Diabetes melito, Hipertensão
Arterial, Pré-eclâmpsia, Restrição do Crescimento Intrauterino
(RCIU)?
● Precisou ser hospitalizada?
● Os partos anteriores foram normais ou cesarianas?
- SE PARTO NORMAL: Já ocorreram complicações durante o
trabalho de parto ou do parto (Fetos grandes, angústia fetal ou
intervenções de emergência)?
- SE CESARIANA: por escolha ou por recomendação?
● Complicações pós-parto
9. Hábitos de Vida/ Fatores de Risco:
a. Alimentação (como está a sua alimentação?)
b. Atividade Física (tipo, frequência, duração)
c. Bebidas Alcóolicas (tipo, frequência, quantidade)
d. Tabagismo (quantos anos? quantidade de cigarros por dia? após
acordar quanto tempo espera para fumar o primeiro cigarro?)
(tem contato com algum fumante?)
e. Faz uso de outras Drogas
f. Imunização (tem caderneta de vacinação? mantém atualizada)
10. Condições Socioeconômicas:
a. Moradia:
- Água tratada?
- Esgoto?
- Boa ventilação?
- Tem animais domésticos?
b. Renda:
- Suficiente?
11. IG e DP P:
a. Cálculo da Idade Gestacional
b. Cálculo da Data provável do Parto
12. Avaliar:
● Resultado dos exames de 1º trimestre (se for o caso)
- Hemograma (> 11 mg/ dL)
- Glicemia de Jejum (até 92 mg/ dL)
- Tipagem sanguínea e fator Rh
- Coombs indireto (se for o caso)
- Sorologias (Citomegalovírus, toxoplasmose, rubéola e
hepatite)
- VDRL / Teste rápido para Sífilis
- Anti-HIV
- Sumário de Urina
OUTROS EXAMES CASO HAJA INDICAÇÃO:
- Colpocitologia oncótica
- Exame da secreção vaginal
- Parasitológico de fezes
EXAMES DE IMAGEM INDICADOS
● Situação vacinal (2 dT + dTpa; 3 doses hepatite B;
influenza)
● Avaliação Nutricional (Peso, altura, IMC)
ESTADO NUTRICIONAL
PRÉ-GESTACIONAL
IMC GANHO
TOTAL DE
PESO (Kg)
GANHO
SEMANAL (2º E3º
TRIMESTRE)
Baixo Peso < 18,5 12,5-18 Kg 0,5 Kg
Peso Adequado 18,6-24,9 11-16 Kg 0,4 Kg
Sobrepeso 25-29,9 7-11,5 Kg 0,3 Kg
Obesidade >30 5-9 Kg 0,2 Kg
13. Exame Físico:
● Estado geral;
● Peso, Altura e IMC;
● Pressão Arterial (120 x 80 mmHg);
● FC (60-100 bpm);
● FR (12-20 ipm)
● Temperatura (até 37,8°C);
● Ganho ponderal*;
● Semiologia respiratória (inspeção, ausculta)
● Semiologia cardíaca (ausculta)
● Avaliação das mamas (inspeção estática e dinâmica;
palpação; expressão do mamilo)
● Abdome (inspeção)
● BCF (a partir de 12 semanas)
● Avaliação das extremidades (edema?)
● Exame ginecológico (se necessário)
● Medida da altura uterina
resumosacademicos21@gmail.com
Exames Laboratoriais do Primeiro Trimestre
EXAME Quando
solicitar:
Repetir no 3°
trimestre
Avaliação de: Valores de
referência:
Interpretação Conduta:
Hemograma
completo
1ª consulta
Sim
Anemia Hb>11g/dL
Hb 8-11g/dL
Hb<8g/dL
Normal
Anemia leve ou
moderada
Anemia grave
40mg de sulfato
ferroso, a partir
da 20ª semana
Suplementar
com 120-240mg
de ferro
elementar;
Repetir a
dosagem de Hb
de 30-60 dias;
Referir ao
pré-natal de alto
risco
Glicemia de
jejum
1ª consulta
Sim
Hiperglicemia /
DMG
<92mg/dL
92-125 mg/dL
>126mg/dL
Normal
DMG
Diabetes
pré-gestacional
TOTG
Tipagem
sanguínea e
fator Rh (pais)
1ª consulta
resumosacademicos21@gmail.com
Coombs indireto Gestante Rh-
Parceiro Rh+ ou
desconhecido
Sim
(28,32,36,40
sem.)
Negativo
Positivo
Repetir a cada 4
semanas, a
partir da 28ª
Vacina anti D na
28ª semana
Referir ao
pré-natal de alto
risco
Sorologias (igM
e igG,
Citomegalovírus
, toxoplasmose e
rubéola)
1ª consulta
Sim
(Se igG não for
reagente)
VDRL/ teste
rápido para
sífilis
1ª consulta
Sim
Anti-HIV 1ª consulta
Sim
EAS/
Urinocultura +
Antibiograma
1ª consulta
Sim
Sorologia para
hepatite B
1ª consulta
Sim
resumosacademicos21@gmail.com
Colpocitologia
oncótica
Se houver
necessidade/
periodicidade
Exame da
secreção vaginal
Se houver
indicação clínica
Parasitológico
de fezes
Se houver
indicação clínica
EXAME DE IMAGEM PERÍODO FUNÇÃO
1ª USG 6-13 semanas Ver idade gestacional (CNN), número de
fetos (gestação gemelar → amniocidade e
corionicidade)
Morfológica de 1° trimestre 11-13 semanas 3 6 dias Ver Translucência nucal, osso nasal e ducto
venoso
Exames Laboratoriais do Segundo Trimestre
EXAME Quando solicitar: Avaliação de: Valores de
referência:
Interpretação: Conduta:
TOTG
(teste de tolerância
à glicose)
(24-28 semanas) Jejum: até 92mm/dL
1 hora: até
180mm/dL
2 horas: até
153mm/dL
resumosacademicos21@gmail.com
EXAME DE IMAGEM PERÍODO FUNÇÃO
USG obstétrica Acompanhar líquido amniótico, placenta...
Morfológica de 2° trimestre 20-24 semanas Avalia morfologia completa (membros,
genitália, face, órgãos, paredes abdominais,
etc.)
Exames Laboratoriais do Terceiro Trimestre
EXAME Quando solicitar: Avaliação de: Valores de referência: Conduta:
Swab reto vaginal para
GBS
IG > 35 semanas
EXAME DE IMAGEM PERÍODO FUNÇÃO
USG obstétrica