MODELO 1 DE CASO CLÍNICO PREENCHIDO

Prévia do material em texto

ESTÁGIO SUPERVISIONADO I 
CURSO: NUTRIÇÃO 
 
 
 
LEANDRO LUCAS DE OLIVEIRA 
MATRÍCULA: 000111222 
 
 
 
UAPS: IRMÃ HERCÍLIA ARAGÃO 
PRECEPTOR: ALINE DE CASTRO VIEIRA 
PROFESSOR: PAULO CARVALHO DE PAULA 
 
 
 
 
 
 
 
 
17/04/2019 
Fortaleza - CE 
 
CASO CLÍNICO 
1. DESCRIÇÃO DO PACIENTE 
A.R.T., sexo masculino, 41 anos. Casado, mora com a esposa e o filho. Trabalha como motorista de 
transporte privado urbano. Ingere bebida alcoólica desde os 16 anos de idade. Atualmente, a frequência 
dessa ingestão é de 10-12 latinhas de cerveja nos finais de semana. Nega tabagismo. Sedentário. Relata 
intensa constipação (frequência de evacuação: a cada 4-5 dias), com ingestão hídrica diária de 
aproximadamente 1,5 L. Hipertenso (última aferição: 135 x 85 mmHg, há 1 semana) e intolerante à 
glicose. Faz uso de losartana potássica (1 comprimido de 50 mg, 1 x/dia). Relata que mãe é hipertensa e 
que pai faleceu de IAM. Nega alergias ou intolerâncias alimentares. Relata aversão alimentar a frutas 
(excetuando banana e manga) e a vegetais folhosos. Apresenta consumo diário elevado de sal, açúcar e 
frituras. Veio ao posto de saúde, encaminhado pelo médico para seguimento de dieta, com objetivo de 
melhorar controle pressórico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
2.1 Antropometria 
Peso atual (kg): 75,6 Peso usual (kg): 70,0 Peso Ideal (kg): 63,58 
Peso Ajustado (kg): 66,58 Estatura (m): 1,70 IMC atual (kg/m2): 26,16 
 
Classificação: Sobrepeso 
Peso estimado (kg): ----- Estatura estimada (m): ---- 
 
 
CB (cm): 37,9 p50: 32,8 %CB: 115,54 Classificação: Sobrepeso 
DCT (mm): 16 p50: 12,0 %DCT: 133,33 Classificação: Obesidade 
CMB (cm): 32,88 p50: 28,6 %DCT: 114,95 Classificação: Normal 
CC (cm): 101,6 Classificação: Elevado risco cardiometabólico 
CQ (cm): 110,6 RCQ: 0,92 Classificação: ------- 
CP (cm): 33,2 cm Cpunho (cm): 19,4 
Outras medidas: 
 
 
 
Diagnóstico antropométrico: 
 
Paciente com excesso de gordura corporal à nível de sobrepeso, com preservação de massa magra e 
risco cardiometabólico elevado. 
 
 
CB: Circunferência do braço; DCT: Dobra Cutânea do Tríceps; CMB: Circunferência Muscular do Braço; CC: 
Circunferência da Cintura; CQ: Circunferência do Quadril; RCQ: Relação Cintura-Quadril; CP: Circunferência da 
Panturrilha; Cpunho: Circunferência do Punho. 
 
 
2.2 Exame Físico 
Edema Sim ( ) Não ( X ) Ascite Sim ( ) Não ( X ) 
Sinais cutâneos/fâneros 
 
 
Pele íntegra e sem sinais de deficiência de micronutrientes; unhas quebradiças; Acantose nigricans na 
região posterior do pescoço. 
 
Olhos 
 
Conjuntiva pouco úmida. 
 
 
Sinais escorbúticos Sim ( ) Não ( X ) Edentulismo Sim ( ) Não ( X ) 
Semiologia (massa adiposa) 
 
Abdômen distendido; Acúmulo de gordura corporal na região da cintura. 
 
 
 
 
Semiologia (massa magra) 
 
 
Ausência de sinais físicos de deficiência de massa magra. 
 
 
 
 
 
2.3 Recordatório de 24 h 
 
 
Dieta atual hipercalórica (aproximadamente 1000 Calorias excedentes), hiperproteica (2,8 g/kg peso 
ideal), hiperglicídica e normolipídica. Baixo consumo diário de fibras (< 14 g). Inadequação no consumo 
de cálcio e vitamina C e elevada ingestão diária de sódio. Baixo consumo de frutas e hortaliças e de 
laticínios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.4. Exames Laboratoriais 
DATA: 
PARÂMETRO REFERÊNCIA PARÂMETRO 
Hemácias (céls/mm3): 5,7 H: 4,5 – 5,5 
M: 3,9 – 5,0 
Glicemia jejum (mg/dl): 119 
Hemoglobina (g/dL): 13,8 H: 13 – 16 
M: 11 – 14 
Glicemia pós-2 h TOTG (mg/dl): ----- 
Hematócrito (%): 46,7 H: 42 – 50 
M:38 – 45 
HbA1c: 5,9% 
Linfócitos (céls/mm3): 2756 1.000 – 3.000 Insulinemia: ----- 
Plaquetas:160.450 150.00 – 
450.000 
Colesterol total (mg/dL): 162 
Ureia (mg/dl): 34 10 – 50 LDL (mg/dl): ------ 
Creatinina (mg/dl): 1,13 0,8 – 1,2 HDL (mg/dl): 36,5 
 
TGO (U/L): ----- 12 – 46 Triglicerídeos (mg/dl): 142,5 
TGP (U/L): ----- 3 – 50 
Outros 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL 
 
Ao exame físico e antropométrico, paciente mostra-se com sobrepeso e com risco cardiometabólico, 
mas eutrófico em massa magra. Consumo calórico, proteico, glicídico e de sódio elevados, baixo 
consumo de fibras, cálcio e vitamina C. Exames laboratoriais indicativos de intolerância à glicose e de 
risco cardiovascular, corroborados com o achado semiológico de resistência à insulina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. OBJETIVOS DE TRATAMENTO 
 
- Promover perda de gordura corporal; 
- Compensar controle pressórico; 
- Melhorar controle glicêmico; 
- Normalizar frequência de evacuação 
- Aumentar HDL; 
- Adequar consumo de micronutrientes 
 
 
 
5. CONDUTA NUTRICIONAL 
 
Dieta hipocalórica (redução de 500 a 1000 kcal do consumo usual), normoproteica (1,0 – 1,2 g/kg), 
normoglicídica (45-65% do VET, com limitação do equivalente de açúcares simples para até 5% do VET) 
e normolipídica (20 – 35% do VET), adequada em fibras (14 g/1000 Kcal, com inclusão de aveia) e em 
micronutrientes (DRI, incluindo suplementação). Redução do consumo de sódio para até 2 g/dia. 
Inclusão de laticínios (2 – 3 porções/dia, desnatados) e orientação para limitar a ingestão de bebidas 
alcoólicas para o equivalente a até 2 doses/dia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CARDÁPIO 
(ANEXAR CARDÁPIO E AS QUANTIDADES DE NUTRIENTES FORNECIDOS) 
Anexar cardápio e quantidades alcançadas.