NUTRIÇÃO

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UNIVERSIDADE PAULISTA-UNIP
SARA DE OLIVEIRA CARDOSO
ESTUDO DE CASO- CLÍNICA UNIP 
CAMPINAS/ SP
2021
SARA DE OLVEIRA CARDOSO 
ESTUDO DE CASO CLÍNICA UNIP
CAMPINAS/ SP
2021
SUMÁRIO
1. LISTAS DE EXERCÍCIOS	1
2. INTRODUÇÃO	14
3. ESTUDO DE CASO	18
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	24
ANEXOS	27
1.LISTAS DE EXERCÍCIOS
Questão 1. MSC, sexo feminino, 49 anos, 84Kg e IMC = 32kg/m2 relata ter grande apetite e muita dificuldade para emagrecer. Informa estar engordando desde a gravidez (20 anos), já fez a dieta das proteínas e utilizou em duas ocasiões moderadores do apetite. O recordatório de 24h evidencia um VET de 2700kcal (58% CHO, 33% gorduras e 9% proteínas), com evidência de um quase ausente consumo de frutas e verduras. Veio à consulta nutricional com o objetivo de ser encaminhada para uma cirurgia bariátrica. A abordagem desta paciente deve incluir: 
A. dieta de muito baixa caloria como medida drástica para a redução rápida e eficaz do peso corporal e encaminhamento ao médico. 
B. dieta com redução do consumo de alimentos de alta densidade calórica e redistribuição qualiquantitativa dos alimentos. 
C. dieta hipocalórica associada a medicação para redução do apetite no pré operatório e atividade física aeróbica orientada por profissional graduado. 
D. perda de peso rápida, com a finalidade de promover a adesão da paciente ao tratamento, além de encaminhamento para apoio psicoterápico. 
E. orientações para perda de peso e encaminhamento para médico especialista em cirurgia para redução do estômago. 
 
 
Respostas: Alternativa B. 
Comentários: A paciente apresenta alguns indicadores para o procedimento cirúrgico como IMC 32 kg/m², segundo a SBCBM indivíduos aptos a operar deve estar acima de 40 kg/m² (com ou sem comorbidades) ou acima de 35 kg/ m² (com comorbidades), apresentar IMC estável há pelo menos dois anos e comorbidades em faixa de risco além de ter realizado tratamentos convencionais prévios. O consumo de proteína da paciente está muito abaixo do desejado, o que pode acarretar complicações no processo pós cirúrgico. A alternativa A e C e E está incorreta, dietas de muita baixa calorias devem ser aplicado por períodos curtos (3 a 4 semanas), pois está associada a maiores taxas de reganho de peso, além disso pacientes que seguem dietas muitos restritas podem ficar descontentes com os resultados a curto prazo, mas além do risco de recuperação de peso, podem apresentar, ainda, deficiências nutricionais durante a vigência da dieta. O ideal para essa paciente seria um planejamento nutricional de longo prazo, com monitoramento continuado, a adesão será melhor se as dietas forem nutricionalmente balanceadas, com cardápios saborosos e sem restrições energéticas muito drásticas (Lilian Cuppari 2014).
Questão 2. Um jovem de 17 anos de idade foi encaminhado para internação no serviço de emergência de um hospital, com diagnóstico de crise aguda de doença inflamatória intestinal (DII). O paciente tem história recente de distensão e dores abdominais, fezes líquidas e receio de alimentar-se, em função do quadro álgico. O jovem encontra-se visivelmente emagrecido. O nutricionista responsável prescreveu dieta por via oral, com característica constipante. Com relação às características que a dieta mencionada no texto deve apresentar para se adequar ao estado do referido paciente, julgue os itens que se seguem. 
I Na ocorrência de esteatorréia, a dieta deverá conter alimentos-fonte de ácidos graxos de cadeia média, que têm absorção facilitada, mesmo na deficiência de lipase pancreática. 
II A dieta deve ser isenta de lactose, para prevenir quadro de diarréia osmótica propiciado pela situação de má absorção e pelo achatamento das vilosidades. 
III A dieta de consistência líquida é inadequada, devido ao seu baixo teor de fibras solúveis e densidade energética insuficiente para satisfazer as necessidades do paciente. 
IV A suplementação de glutamina é indicada para esse paciente, por ser fonte energética preferencial dos enterócitos e imunomodulador, o que auxilia na recuperação da mucosa intestinal. 
 
Estão certos apenas os itens: 
A- I e II. 
B- II e III. 
C- III e IV. 
D- I, II e IV. 
E- I, III e IV. 
 
Respostas: Alternativa D 
Comentários: I está correta, pois nos casos em que há esteatorréia persistente é necessário se recomendar o uso de triglicérides de cadeia média (TCM). A absorção intestinal do TCM independe da presença de lipase pancreática e sais biliares, porém ele não apresenta boa palatabilidade e pode trazer, como efeito colateral, náuseas, diarréia e dor abdominal. Não está disponível na literatura informação precisa sobre a quantidade de TCM adequada para pacientes com pancreatite crônica, porém há recomendação geral de valores máximos (O mundo da saúde segundo São Paulo 2009).
II está correta, pois na fase ativa da doença, é necessária a restrição de lactose, pois apesar de o leite não possuir fibras, produz alto teor de resíduos intestinais através da fermentação bacteriana da lactose. A quantidade de lactase na borda em escova diminui pela lesão celular e a presença de diarréia exacerbada as perdas da lactase intestinal. A presença na luz intestinal de lactose não digerida pode causar diarréia osmótica, que pode exacerbar o processo diarreico de origem exsudativa (Muller SD, 2015).
II está incorreta, pois uma dieta líquida completa e planejada pode ser adequada para suprir as necessidades nutricionais do paciente. 
III está correta, pois é um aminoácido essencial para os enterócitos. A glutamina é mais eficaz no tratamento pois acelera o processo de restauração da mucosa intestinal.
 
 
Questão 3. Um homem de 50 anos de idade e portador de megaesôfago chagásico encontra-se internado em um hospital público de sua cidade. Na admissão, referiu ao médico dificuldade para engolir alimentos sólidos, pastosos e líquidos, o que caracterizou um quadro de disfagia grave. De acordo com o risco avaliado, a equipe multiprofissional decidiu por cirurgia e pela terapia nutricional por sonda nasogástrica, durante o período que precedesse a cirurgia no esôfago do paciente. Com relação à formulação da sonda nasogástrica, você optaria por uma formulação polimérica, oligomérica ou monomérica? Justifique sua resposta. 
Respostas: Com relação a formulação da sonda nasogástrica, o mais adequado seria a formulação polimérica (os macronutrientes em especial as proteínas apresentam-se na sua forma intacta), pois o paciente possui capacidade digestiva e absortiva normal do TGI. (nutrição clínica do adulto-Lilian Cuppari-3° edição). 
Questão 4. Um homem de 55 anos de idade, com alto risco para doença arterial coronariana, compareceu ao ambulatório de nutrição para consulta. Para que sejam observadas as recomendações nutricionais para redução do colesterol plasmático total, esse paciente deve ser orientado a:
 A. reduzir o consumo de gorduras totais e de açúcares simples e aumentar a ingestão de leite integral e frutas.
 B. aumentar o consumo de ácidos graxos monoinsaturados e de proteína vegetal e manter a ingestão de laticínios integrais. 
C. substituir as carnes por alimentos e laticínios integrais, aumentar o aporte de fibra dietética e reduzir a quantidade de frituras. 
D. retirar a gordura aparente das carnes, substituir os laticínios integrais por desnatados e reduzir a ingestão de gorduras vegetais hidrogenadas. 
E. aumentar a ingestão de alimentos que são fontes de ácidos graxos poli-insaturados, reduzir a quantidade de açúcares simples e diminuir o número de refeições por dia.
Respostas: Alternativa D.
Comentários: os alimentos ricos em gordura saturada e colesterol influenciam os níveis dos lipídicos plasmáticos, em especial a colesterolemia, além disso os ácidos graxos relacionam-se fortemente com o risco cardiovascular, especialmente em razão de aumentarem a concentração plasmática de colesterol e de LDL, bem como possuem efeito adverso adicional, em razão de reduzirem a concentração plasmática de HDL, lipoproteína inversamente relacionada a eventoscardiovasculares, a carne possui maior teor de gordura saturada, ao preparar qualquer tipo de carne, o ideal é remover a gordura aparente e a pele, pois a pele pois a gordura penetra no interior da carne durante o preparo. Dar preferências por leites integrais, o leite integral apresenta elevado teor de gorduras saturadas, especialmente ácido palmítico.
Questão 5. Um homem obeso, de 55 anos de idade, portador de diabetes tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica, foi atendido no ambulatório da unidade básica de saúde do seu bairro, com sua pressão arterial em 160 mmHg x 100 mmHg. Foram solicitados alguns exames, cujos resultados apresentaram glicemia de jejum de 170 mg/dL e colesterol total de 350 mg/dL. Considerando as condições de saúde desse indivíduo e os resultados dos exames clínicos laboratoriais, a dieta recomendada deve ser:
 A. hipocolesterolêmica, lipoprotéica e normocalórica.
 B. hipocolesterolêmica, hipocalêmica e hipocalórica. 
C. hipocolesterolêmica, hipossódica e hipocalórica. 
D. hipossódica, hipolipídica e normocalórica.
 E. hiperprotéica, hipocalêmica e hipocalórica.
Respostas: Alternativa C.
Comentários: A alternativa C está correta pois a primeira abordagem no tratamento é uma dieta com baixo teor de colesterol (<menos de 300 mg/dia) e gordura saturada (25-35% das calorias totais) e mudança no estilo de vida. Os nutrientes coadjuvantes para a redução da hipercolesterolemia seria os fitosteróis (componentes naturais como óleo vegetais de soja e girassol, o consumo de 2g/dia tem sido relacionado com a redução de 9 a 20% no LDL). Fibras solúveis (aveia, feijão, maça, laranja e goiaba, recomendação de 10 a 25g de fibra solúvel/dia). Flavonoides (frutas, verduras, chocolate, vinho tinto (1 a 2 doses/dia) e suco de uva. A dieta para os pacientes deve ser hipossódica, pois está relacionada com a aumento da PA, no entanto, o impacto do consumo de sódio na saúde CV é controverso. Alguns estudos sugerem que o consumo muito baixo eleva o risco de CDV, enquanto outros sustentam que a diminuição do sódio diminui risco CV. A ingestão alimentar diária recomendada é de 6g de sódio ou 5 g de cloreto de sódio, tem uma redução de 2 a 8 mmHg. É indicado uma dieta hipocalórica para pacientes obesos com o objetivo de promover uma redução de peso e diminuir as complicações (regra de bolso: até 20-25kcal/dia ou 11 a 20kcal/dia). Aconselha-se reduzir progressivamente a ingestão entre 500 kcal e 1000kcal/dia em relação ao valor energético total.
Questão 6. O envelhecimento da população brasileira é um fenômeno observado há algumas décadas. Esse cenário traz novas e desafiadoras demandas, entre elas as relacionadas à alimentação e à nutrição.
 a) Considerando-se a composição corporal do idoso, por que o nutricionista deve sugerir ao idoso ingestão adequada de água? Justifique sua resposta. 
Com o avançar da idade, a homeostasia diminui e interfere no mecanismo da sede. Pessoas mais velhas sentem menos sede, a função renal está comprometida, diminuindo a capacidade de concentração e diluição de líquidos pelos rins (Heitor sfd). Assim, a desidratação na pessoa idosa pode ocorrer devido à diminuição da percepção de sede e consequente ingestão hídrica insuficiente e/ou por aumento das perdas de líquidos (por infecção, demência, diuréticos, entre outros), como dificuldades de mobilidade, de visão, de deglutição, alterações cognitivas, problemas originados pelo uso de sedativos, ou mesmo a limitação auto imposta do consumo de líquidos devido a incontinência. Por outro lado, a utilização de alguns fármacos, como diuréticos e laxantes, pode originar perdas de água aumentadas e, consequentemente, contribuir para a desidratação.
b) Que medidas dietéticas você, na condição de nutricionista, sugeriria para elevar o consumo de água de um idoso.
Respostas: água aromatizadas (limão, laranja, limão e manjericão), sopas são uma ótima fonte de hidratação contendo cerca de 88 a 93% de água, leite, chás, consumo de frutas naturais, picolé de água de coco.
c) Considere um idoso na seguinte situação: eutrofia limítrofe, hipertenso, AVC e disfágico. Indique a dieta mais adequada ao paciente e elabore um esquema alimentar qualitativo de acordo com a dieta escolhida. Justifique?
Respostas: O mais recomendado para o paciente seria:
• dieta hipercalórica
• uso de suplemento de 4 a 6x ao dia
• dieta pastosa (purê, creme, papas, carnes subdivididas (moídas, trituradas, desfiadas), e suflês.
• CHO= 50 a 55%
• PTN= 0,8 a 1,5 kcal/kg/dia
• LIP= 25 a 35%
• hipossódica
PLANO ALIMENTAR
Café da manhã: papa de leite com pão sem casca
Lanche da manhã: banana amassada, 1 fatia de melão amassado
Almoço: arroz papa, caldo de feijão, carne cozida amassada, legumes cozidos amassada (chuchu, beterraba, cenoura)
Lanche da tarde: iogurte de frutas
Jantar: sopas de legumes e frango amassado
Ceia: mingau de aveia
Questão 7: Um paciente do sexo masculino, com 45 anos de idade, com diagnóstico de síndrome da imunodeficiência adquirida, há 15 anos em uso de terapia antirretroviral de alta eficácia (HAART), foi a um ambulatório de nutrição do serviço de infectologia, para consulta de acompanhamento nutricional. O paciente relatou que, no último mês, sofreu perda de peso corporal devido a um quadro de diarréia infecciosa, náuseas e vômitos que persistiu por duas semanas. O nutricionista coletou, durante a avaliação nutricional realizada na consulta, dados bioquímicos e antropométricos do paciente, que estão apresentado na tabela abaixo.
	Dados antropométricos
	Dados bioquímicos
	PA= 60 kg
	Glicemia= 130 mg/dl (normal=inferior a 100mg/dl)
	A= 1,72 m
	Triglicérides= 300 mg/dl (inferior a 150mg/dl)
	CC= 105 cm
	Colesterol total=150mg/dl (inferior a 200mg/dl)
 a) Comente sobre a relação entre a terapia antirretroviral de alta eficiência e as alterações bioquímicas e antropométricas apresentadas pelo paciente.
Respostas: A terapia antirretroviral é acompanhada por inúmeros efeitos colaterais, principalmente alterações metabólicas, destacam-se a resistência insulínica, a intolerância a glicose, a lipodistrofia caracterizada por uma distribuição anormal da gordura corporal e as dislipidemias, reconhecidos fatores de risco para a doença cardiovascular (CHING YU et al., 2005).
 b) Elabore as orientações nutricionais relacionadas à diarreia e elabore a prescrição dietética em relação à calorias, macronutrientes e hidratação. Justifique sua conduta.
IMC= 20, 51 Eutrófico
PI= 64,19 kg
Peso ajustado= (64,19-60) x 0,25 + 60= 61,04 kg
GEB= 66,47 + (13,75x 61,04) + (5x172) – (6,76x45)
 66,47 + 839,3 + 860 – 304,2
GEB= 1.461,57 kcal
GET= 1.461,57 x 1,3 x 1,3
GET= 2,470,05 Kcal
Uma orientação básica que deve ser iniciada imediatamente com a diarréia é preferentemente tomar líquidos e evitar alimentos sólidos de difícil digestão, isso ajudará a minimizar os sintomas. A dieta deverá ter alto teor protéico-calórico porque é necessário repor os depósitos corporais, para evitar quadros como anemia e perda de massa muscular.
Diarréia: Evitar alimentos ricos em fibras insolúveis, leguminosas, preferir carnes brancas e magras, preparar carne cozidas, assadas ou gralhadas, e alta ingestão de líquidos.
Prescrição dietética: devido a diarréia o paciente pode apresentar desnutrição.
35 kcal/kg/dia 
2-3 g prot/kg/dia
Carboidratos e Lipídeos = normal para idade, PREFERIR CHO COMPLEXOS
Questão 8. Atualmente a cirurgia bariátrica é considerada a ferramenta mais eficaz no controle e no tratamento da obesidade severa. Os benefícios da cirurgia incluem resolução ou melhora acentuada de doenças crônicas como hipertensão, diabetes e hiperlipidemia. Entretanto, é preciso salientar que o tratamento cirúrgico da obesidade não se resume ao ato cirúrgico. A síndrome de dumping pode ser consequência da realização de operações bariátricas e sua prevalência pode chegar a até 50% em gastrectomias parciais. É, provavelmente, a mais comum das síndromes que sucedem a gastrectomia. Foi descrita pela primeira vez em 1913 por Hertz, que correlacionou os sintomas com o esvaziamentogástrico acelerado (Chaves & Destefani. Pathophysiology, diagnosis and treatment of dumping Syndrome and its relation to bariatric surgery. ABCD Arq Bras Cir Dig 2016;29(Supl.1):116-119). 
a) Qual a melhor conduta nutricional neste caso? Justifique.
Respostas: O tratamento da síndrome de Dumping baseia-se em retardar o esvaziamento gástrico. Como terapia inicial consiste na adoção de medidas dietéticas, como realizar menores refeições com mais frequência (até seis vezes por dia), evitar a ingestão de líquidos durante as refeições ou dentro das primeiras 2 horas após, evitar açucares de absorção rápida e lactose. Outras opções podem ser consideradas, como a utilização de aditivos alimentares viscosos como pectina, goma de guar e glucomanano, juntamente com as refeições para retardar o esvaziamento grave (TACK J et al. 2014).
 b) Discorra como deve ser a dietoterapia de um paciente pós-cirurgia bariátrica imediata e sua evolução.
Respostas: Nos primeiros meses após a operação, as modificações com relação à consistência da dieta englobam não apenas a apresentação dos alimentos, com líquidos, pastosos ou de consistência mais sólida, mas também fatores nutricionais que interferem no trabalho digestivo. A evolução da dieta requer atenção quanto ao teor de fibra, resíduos, gordura dos alimentos e tempo de cocção (Lilian Cuppari 2014). 
Evolução da dieta pós operatória:
Dieta líquida restrita, geralmente, é a primeira dieta após jejum pós-operatório de cirurgias do aparelho digestivo, assim como para cirurgia bariátrica. Por conter apenas chás, refrescos e caldos de legumes, essa dieta é bastante restrita quanto a seu conteúdo de resíduos e requer mínimo trabalho digestivo. Não deve conter leite, derivados ou açúcar de adição, evitar a síndrome de dumping. Em função das restrições, é inadequada em relação a praticamente todas as necessidades de nutrientes, devendo ser mantida por curto período (menos de 4 dias, geralmente por apenas 1 dia) (Lilian Cuppari 2014).
Dieta líquida completa, durante um mês, é aconselhável que o paciente mantenha a dieta líquida completa, o que garante uma boa adaptação digestiva, devem ser incluídos na dieta leite, iogurtes, carnes (forma de purê, papinhas) e outras fontes proteicas. Não há necessidade de coar preparações como as sopas, bastando liquidificá-las. Os volumes devem ser consumidos lentamente e de acordo com a capacidade gástrica (aproximadamente 40 ml/ refeição). Os sucos e outros líquidos não devem conter açúcar de adição. Todos esses cuidados também visam evitar a síndrome de dumping geralmente, é nesse período que se inicia a suplementação de micronutrientes. Aconselhar o paciente a comer devagar, refeições com duração de 30 a 45 min; fracionar as refeições a cada 2 ou 3 horas, não esperar sentir fome (Lilian Cuppari 2014).
Dieta pastosa, geralmente tem duração de duas semanas, as preparações incluem carnes moídas ou desfiadas, arroz “papa”, macarrão e purês de legumes, por exemplo. A digestibilidade ainda está facilitada, porém pela variedade de alimentos incluídos, composição e volume das refeições, ela passa a requerer maior integridade funcional do processo digestivo e absortivo. Evitar preparações de alta densidade energética, como doces em geral. Fracionar as refeições de 3 em 3 horas. Geralmente a dieta pastosa deve ser mantida por 15 dias (Lilian Cuppari 2014).
Dieta branda, essa dieta, embora apresente os alimentos em sua consistência sólida e seja bastante semelhante à dieta normal, possui características que conferem melhor digestibilidade. Tais características envolvem principalmente restrição do teor de fibra e lipídios da dieta (Lilian Cuppari 2014).
Dieta normal, esta dieta não envolve qualquer restrição alimentar, a dieta deve ser fracionada (6 a 7 refeições por dia). Fazer uso de suplementos e polivitamínicos, uma vez que não é possível suprir as necessidades de micronutrientes apenas com dieta (Lilian Cuppari 2014).
Questão 9. SRT, sexo feminino, 47 anos, procurou o ambulatório da Universidade com o objetivo de perder peso. Relata dificuldade para perda de peso, poliúria, muita sede e fadiga. Em inquérito alimentar foi evidenciado alto consumo de produtos industrializados, frituras, consumo diário de refrigerante e baixa ingestão de frutas, verduras e legumes. Em exame físico foram observados acantose nigricans no pescoço da paciente e xantelasma. Pressão arterial: PAS: 14 mm/Hg PAD: 90 mm/Hg. Peso atual: 102 kg, altura: 1,76m, CA: 110 cm. Exames bioquímicos apresentados em consulta:
	
a) O paciente acima pode ser classificado com Síndrome Metabólica? Justifique?
Respostas: Sim, a Síndrome Metabólica (SM) é um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovasculares, usualmente, relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina (SBC 2005). Admite‐se que a SM tenha como componentes principais a obesidade abdominal, a dislipidemia aterogênica, a pressão arterial elevada, a resistência a insulina ou a intolerância à glicose, o estado pró-inflamatório e pró trombótico. Além disso, indivíduos com SM apresentam maior risco de desenvolver diabetes e doenças cardiovasculares. Em 2005, os padrões do NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program- Adult Treatment Panel III) foram revisados e colocaram a presença de três dos cinco critérios para sugerir o diagnóstico da SM, sendo a circunferência abdominal (> 88 cm para mulheres e > 102 cm para os homens), o aumento dos triglicérides (≥ 150 mg/dL), a redução do HDL- col (< 50 mg/dL para mulheres e < 40 mg/dL para homens), a pressão arterial (≥ 130/85 mmHg) e a glicemia de jejum elevada (≥ 100 mg/dL).
 b) Elabore a conduta nutricional para o paciente em relação a calorias, macronutrientes, fibras, hidratação. Justifique sua conduta. 
Respostas: A adoção de um plano alimentar saudável é fundamental no tratamento da síndrome metabólica. Ele deve ser individualizado e prever uma redução de peso sustentável de 5% a 10% de peso corporal inicial. 
• Cálculo do GET consiste em utilizar 20kcal a 25kcal/kg peso atual/dia.
• Água: 20 a 35 ml/kg/dia
• Dieta hipocalórica
• CHO= 50 a 60% VCT, dieta normoglicídica
• Fibras= 20 a 30 g/dia, as fibras alimentares produzem uma redução na ingesta energética, aumento no tempo de esvaziamento gástrico, diminuição na secreção da insulina, aumento na sensação de saciedade, aumento na excreção fecal de energia. Dietas ricas em fibras também contribuem para a minimização dos problemas de DCV, devido à redução do colesterol plasmático e do LDL.
• LIP= 25 a 35% VCT, dieta normolipídica se o paciente tiver risco cardiovascular acentuado, são propostas recomendações como: Ácidos Graxos Saturados (AGS) - < 7% das calorias totais; Ácidos Graxos Polinsaturados (AGP) - até 10% das calorias totais; Ácidos Graxos Monoinsaturados - até 20% das calorias totais e Colesterol < 200 mg/dia.
• PTN= 0,8 g a 1,0 g/kg peso atual/dia ou 15%, dieta normoprotéica
• Vitaminas e minerais: recomendação para o consumo diário de duas a quatro porções de frutas, sendo pelo menos uma rica em vitamina C (frutas cítricas) e de três a cinco porções de hortaliças cruas e cozidas.
• Sal de cozinha= Deve ser limitado a 6g/dia. Devem ser evitados os alimentos processados como embutidos, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacotes tipo snacks. Ao contrário, temperos naturais como salsa, cebolinha e ervas aromáticas são recomendados em vez de condimentos industrializados.
c) Você indicaria a suplementação de ômega 3 para esse paciente? Justifique
Sim, pode ser benéfico na síndrome metabólica, pois atua na pressão sanguínea, coagulação do sangue, tolerância a glicose, processos inflamatórios em função do sistema nervoso.
Questão 10. A desnutrição, frequente em pacientes hospitalizados, deve ser prevenida e tratada, pois o estado nutricional prejudicado aumenta o risco de complicações e piora a evolução clínica dos pacientes. Considere o seguinte caso: Paciente hospitalizado, 63 anos, cirrose hepática, apresenta encefalopatia hepáticagrau II, ascite moderada (6 Kg). Sexo masculino, peso habitual de 74 Kg, altura 1,65m. Relato de perda de 12 kg nos últimos 3 meses involuntariamente, CP: 27 cm, intolerância alimentar, apresenta enjoo e náuseas, porém sem vômitos logo após a alimentação. Afebril. A EMTN indicou sonda nasogástrica em infusão contínua (22 h).
a) Determine o estado nutricional do paciente e realize a prescrição em relação ao aporte calórico e proteico. Justifique. 
Respostas: 
74 kg- 6kg (ascite) - 12 kg (perdeu em 3 meses) = 56 kg
IMC= 56 kg÷ 1,65² = 18,73 kg/m² desnutrido
PI = IMC ideal x altura: 24,5 x1,65²= 66,6 kg
CP= 27 cm perda de massa magra
% adequação de peso= 56÷66,6x100= 84,08% desnutrição leve
Peso ajustado= (66,6-56) x 0,25 + 56= 58,65 kg
GEB= 66,47 + (13,75x 66,6) + (5x165) – (6,76x63)
 66,47+ 915,75+825- 425,88
GEB= 1,381,34 kcal
GET= 1, 381,34 x 1,25 (acamado deambulando) x 1,3 (desnutrição)
GET= 2.244,67 kcal
Terapia nutricional:
•VCT= 35-40 kcal/kg/dia
• Hipocalórica e hiperprotéica
•Proteína (1,0-1,2g/kg/dia), preferir proteína vegetal e dividir ao longo do dia
•Suplementação oral com AACR, se houver intolerância à proteína da dieta
• Preferir alimentos lácteos e vegetais
b) Considerando o aporte calórico que você prescreveu e a densidade calórica 1.2 kcal/ml da fórmula enteral; estabeleça o volume diário de dieta enteral e o volume a ser infundido pela bomba no sistema contínuo.
Respostas: 1ml ---1,2 kcal/ml
 X --- 2.244,67kcal
 X = 1.870,5 kcal
 
infusão contínua (22 h) = 1,870,5 kcal ÷22hrs= 85,02 ml/hr
Questão 11. Homem de 53 anos, fumante há 15 anos, bancário, procurou atendimento médico com quadro de vômitos e dor retroesternal de grande intensidade. Na história clínica, foi identificado que os sintomas se iniciaram há 6 meses, com queimação e azia após as refeições, intensificando-se nos últimos 2 meses, com perda de peso, alteração do sono e interferência na qualidade de vida. Paciente informa ser sedentário e faz normalmente 3 refeições ao dia, na rua, pois mora sozinho. Refere gostar de cerveja e ingeri-la regularmente aos fins de semana em churrasco com os amigos. Após exame clínico e de imagens, foi diagnosticado refluxo gastroesofágico e esofagite grave. Foi encaminhado para o setor de nutrição para orientação e acompanhamento. Realize a prescrição dietética em relação ao tipo de dieta, energia e macronutrientes e elabore orientações nutricionais para melhora do quadro clínico do paciente.
Respostas: 
Prescrição dietética: 
VET= suficiente para manter o peso ideal.
CHO= normoglicídica.
PTN= normoprotéica.
LIP= hipolipídica (< 20% das calorias totais), evitar alimentos e preparações gordurosas, uma vez que a CCK diminui a pressão do EEI (Lilian Cuppari 2014).
Consistência da dieta= Fase aguda: líquida ou semilíquida com evolução até a dieta geral (com melhora da disfagia) (Lilian Cuppari 2014).
Fracionamento= 6 a 8 refeições de pequenos volumes para evitar o refluxo (Lilian Cuppari 2014).
Líquidos= Preferencialmente entre as refeições; evitar nas refeições principais (almoço e jantar) para diminuir o volume ingerido (Lilian Cuppari 2014).
Excluir= Alimentos que diminuem a pressão do EEI: café, mate, chá preto, bebidas alcoólicas, chocolate. Alimentos que estimulam a secreção ácida: com alto teor de purinas (consomê). Alimentos que irritam a mucosa inflamada: sucos e frutas ácidas, tomate (Lilian Cuppari 2014).
Recomendações gerais= Não comer antes de dormir (pelo menos duas horas antes de deitar). Comer em posição ereta. Não se recostar ou deitar após a refeição. Manter horários regulares para evitar aumento do volume das refeições. Não usar roupas e acessórios apertados. Manter a cabeceira da cama elevada. Fracionar a refeição (6 x ao dia) para evitar desconforto e o aumento da pressão abdominal. A temperatura não dever ser elevada, visto que alimentos quentes aumentam a congestão da mucosa gástrica, e a secreção ácida, assim como no tempo de esvaziamento gástrico, fazendo com que o alimento que por mais tempo no estômago. Evitar fumar e ingerir bebidas alcóolicas (Lilian Cuppari 2014).
2. INTRODUÇÃO
Em todo o mundo, estima-se que as doenças cardiovasculares (DCV) representem a primeira causa de morte e de incapacidade ajustada pela idade. De acordo com o cenário de projeções para 2020, em comparação com 1990, as estimativas das taxas de mortalidade por infarto agudo do miocárdio (IAM) indicam porcentagens variáveis de aumento, de acordo com a região analisada, variando, por exemplo, de 8% para homens em regiões desenvolvidas a 17% para homens da América Latina. Assim, tais dados mostram que uma verdadeira epidemia cardiovascular vem sendo gradativamente instalada nos países em desenvolvimento, incluindo o Brasil (Lilian Cuppari 2014).
No Brasil, as doenças cardiovasculares são a principal causa de morte desde a década de 1960, representando uma porcentagem relevante de todas as hospitalizações no país.1 Dentre elas, o infarto agudo do miocárdio (IAM) foi a principal causa de óbitos em todo o mundo, sendo responsável por 8,76 milhões de todas as mortes em 2015 (World Health Organization 2017). Segundo o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), em 2016 foram registrados 107.409 internações e 12.215 óbitos por IAM.
A aterosclerose, um acúmulo de placas fibrogordurosas, é a grande responsável pelas doenças coronarianas. Chamadas de ateroma, essas placas possuem- entre outros elementos- colesterol, cálcio e células do sistema imunológico na parede da artéria. O processo de aterosclerose inicia-se com lesão endotelial e evolução da placa, esta que pode sofrer uma alteração em sua morfologia e levar a formação de microtrombos, podendo chegar a uma obstrução completa do lúmen do vaso (LOPES et al., 2015; OLIVEIRA et al., 2007; TEIXEIRA; SANCHES; VIVAS, 2017). 
A obstrução do vaso sanguíneo causa comprometimento da artéria coronária, levando a um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio e nutrientes ao miocárdio. Parte da musculatura cardíaca que teve seu aporte sanguíneo comprometido entra em necrose e em consequente perda de função (LOPES et al., 2015; PESARO; SERRANO JUNIOR; NICOLAU, 2004; TEIXEIRA; SANCHES; VIVAS, 2017).
Existem vários fatores orgânicos ou ambientais responsáveis pelo Infarto Agudo do Miocárdio e a formação das placas ateroscleróticas, como: idade, obesidade, sexo masculino, inatividade física, diabetes mellitus, hipertensão arterial, hipercolesterolemia e histórico familiar. Os maiores fatores de risco são o sedentarismo, tabagismo, dislipidemia, estresse e hereditariedade. (AVEZUM; PIEGAS; PEREIRA, 2005; BASTOS et al., 2012; LOPES et al., 2015; PEREIRA et al., 2017; SIERVULI et al., 2014).
A apresentação típica é caracterizada por dor precordial em aperto à esquerda, irradiada para o membro superior esquerdo, de grande intensidade e prolongada (maior do que 20 minutos), que não melhora ou apenas tem alívio parcial com repouso ou nitratos sublinguais. A irradiação para mandíbula, membro superior direito, dorso, ombros e epigástrio, sendo acompanhado ou não, por dispneia, sudorese fria, náuseas e vômitos (Canesin MF et al. 2013). Em pacientes diabéticos, idosos ou no período pós-operatório, o infarto pode ocorrer na ausência de dor, mas com náuseas, mal-estar, dispnéia, taquicardia ou até confusão mental (Topol 1999).
Ao exame físico o paciente apresenta-se ansioso e com agitação psicomotora em função do desconforto precordial. A ausculta cardíaca pode revelar taquicardia (fator de pior prognóstico), sopros valvares (em virtude de disfunção valvar isquêmica) e terceira bulha (associada com insuficiência ventricular aguda). Ela também serve como base para comparação com possíveis alterações posteriores geradas por complicações mecânicas (rotura de septo, insuficiência mitral, etc). Hipotensão pode ser um sintoma de choque cardiogênico inicial. Ausculta de estertores pulmonares em pacientes dispneicos é um sinal de falência ventricularem pacientes de alto risco (BRAUNWALD E 2014). O diagnóstico inicial do IAM deve associar a anamnese e exame físico ao eletrocardiograma (ECG), que deve ser realizado nos primeiros dez minutos da admissão do paciente. Entretanto, para confirmação do quadro, é necessário que sejam detectados os marcadores bioquímicos de lesão miocárdica, liberados na corrente sanguínea após a evolução do quadro isquêmico (LIMA; VISMARI, 2014).
O ECG de 12 derivações pode ser crucial para o diagnóstico imediato de IAM. Sua interpretação permite identificar a localização da lesão, bem como sua gravidade e até mesmo o processo regulatório de desenvolvimento do IAM (AEHLERT, 2018). Deve ser feito seriadamente após o primeiro dia.
O Ecocardiograma é um exame de baixo custo, não invasivo, que pode ser feito à beira do leito. Pode detectar disfunção segmentar do ventrículo, auxiliando no diagnóstico. Além disso, na evolução do IAM quantifica a função cardíaca, evidencia envolvimento do ventrículo direito e diagnostica complicações mecânicas valvares e miocárdicas, além de possíveis trombos nos átrios e ventrículos. Auxilia na exclusão de diagnósticos diferenciais como a dissecção de aorta (ECO transesofágico, preferencialmente), derrame pericárdico ou embolia pulmonar maciça (BRAUNWALD E ET AL. 2001) 
Os marcadores séricos com maior sensibilidade e especificidade para os quadros de necrose miocárdica, são a creatinoquinase (CK) e sua fração MB (CK-MB), as troponinas cardíacas, a mioglobulina e, em alguns casos, a proteína C-reativa (PCR), sendo determinantes para o início da abordagem terapêutica no IAM, tendo em vista que seus valores tem relação direta com a extensão da lesão e com o risco de eventos cardíacos subsequentes a curto e médio prazo (LIMA; VISMARI, 2014; MAGALHÃES et al., 2015).
Na abordagem terapêutica, o sulfato de morfina é o analgésico de escolha nos casos de IAM, por ser um narcótico potente e ansiolítico. Nesses casos, a morfina diminui a frequência cardíaca e a pressão arterial sistólica, reduzindo a demanda de oxigênio do miocárdio. Após a administração do medicamento, podem surgir efeitos adversos, como náuseas, vômitos, hipotensão, bradicardia, etc. Quando isso ocorre, um narcótico antagonista ou uma solução salina devem ser administrados para que o indivíduo se reestabeleça (AEHLERT, 2018).
A administração de oxigênio pode diminuir o tamanho da lesão miocárdica e ainda aumentar a resistência vascular periférica e reduzir o fluxo coronário. Entretanto, o O2 só deve ser ofertado para indivíduos com saturação menor que 90% (MAGALHÃES et al., 2015).
Os nitratos servem como vasodilatadores das artérias normais e ateroscleróticas, redirecionando o fluxo sanguíneo e atuam ainda, reduzindo o retorno venoso sistêmico, estresse hemodinâmicos sobre a parede ventricular e o volume diastólico final do ventrículo esquerdo (VE). Quando possível, são administrados por via sublingual para alivio imediato da dor e, caso a dor não cesse, posteriormente por via endovenosa (MAGALHÃES et al., 2015; KALIL FILHO et al. 2016). A medicação pode causar cefaléia e hipotensão postural, que podem ser revertidas com diminuição da dose e analgésicos. Não devem ser usados em pacientes que utilizaram sildenafil nas últimas 24 horas e devem ser usados cautelosamente em infartos inferiores com possibilidade de ventrículo direito associado, pelo risco de hipotensão.
Fisiologicamente, os agentes anticoagulantes agem na síntese ou na ação da trombina, bloqueando a ação de várias proteínas envolvidas na cascata de coagulação, diminuindo a formação de fibrina (KALIL FILHO et al. 2016). A Intervenção Coronária Percutânea (ICP) é o procedimento mecânico destinado a restaurar o fluxo sanguíneo através da desobstrução das artérias coronarianas que tenha sido bloqueada pelas placas ateroscleróticas, por meio da implantação de cateter balão ou stent (AEHLERT, 2018).
A abordagem nutricional para doenças cardiovasculares deve ser iniciada pela avaliação nutricional (antropometria, questionário alimentar, recordatório 24 horas). A combinação do método quantitativo “Recordatório de 24 horas” e do método qualitativo “Questionário de Frequência Alimentar” (elaborado com lista de alimentos com altos teores calórico, de gordura saturada, de colesterol, de sódio e de sacarose) garante um bom diagnóstico do consumo alimentar habitual (KAMIMURA et al., 2005).
As quantidades dos macronutrientes devem ser estabelecidas segundo as seguintes porcentagens do VET definido para o plano alimentar: 50 a 60% de carboidratos, 25 a 35% de gorduras totais – sendo menor que 10% de ácidos graxos saturados, até 10% de ácidos graxos poli-insaturados [linoléico (ômega 6) e ácido alfalinolênico (ômega-3)] e até 20% de ácidos graxos monoinsaturados e 15% de proteínas (I DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA, 2006).
A vantagem relativa ao alto teor de fibras se justifica pelo papel importante que as fibras insolúveis (lignina [hortaliças], hemicelulose [grãos], celulose [farinha de trigo integral]) têm no aumento da saciedade, contribuindo para redução da ingestão calórica e nos efeitos fisiológicos que as fibras solúveis (pecti-28 na [encontrada em frutas como maçã, morango], gomas [aveia, cevada], fruto-oligossacarídeos [alho, cebola, banana, tomate]) desempenham auxiliando no controle da hipercolesterolemia. A recomendação de ingestão diária de fibra alimentar total deve ser de 20 a 30g (6g devem ser de fibra solúvel) (COSTA; SILVA, 2005).
Já os micronutrientes (vitaminas e minerais) e compostos bioativos ou fitoquímicos apresentam propriedades fisiológicas e medicinais – como atividades antioxidantes e redução do colesterol sanguíneo – que contribuem para redução do risco de DCV. Destacam-se, nesse sentido, substâncias antioxidantes como a vitamina E (nozes, abacate, vegetais verdes e grãos de soja) e flavonoides (vinho, chá-verde, frutas). Vale a pena ainda ressaltar outra vantagem em se preferir frutas, hortaliças e leguminosas como fontes de carboidrato: o aumento do consumo de potássio, mineral importante para o controle da pressão arterial (COSTA; SILVA, 2005).
As principais fontes de lipídeos são os óleos e gorduras (óleo de soja, gordura hidrogenada, azeite de oliva), as carnes e subprodutos (frios e embutidos), leite e subprodutos (queijos, creme de leite, manteiga) e as frutas oleaginosas (castanha-do-pará, amendoim, nozes). Por uma dieta com um melhor padrão de lipídios, a orientação nutricional deve direcionar esforços para reduzir o consumo de fontes de gordura saturada e colesterol (carnes gordurosas como embutidos, leite e subprodutos integrais [iogurtes, queijos, creme de leite]) e aumentar o consumo de fontes de gorduras poliinsaturadas, como peixes e óleos vegetais (soja, girassol) e fontes de gorduras monoinsaturadas como frutas oleaginosas (castanhas, nozes, amendoim), óleos vegetais (azeite de oliva e óleo de canola), azeitona e abacate (COSTA; SILVA, 2005).
3. ESTUDO DE CASO
Paciente MCV, sexo feminino, 57 anos, 89 Kg, 1,63m, fumante, sedentária, hipertensa, portadora de dislipidemia mista e diabetes tipo 2, procurou atendimento no OS com dor precordial típica. Durante a avaliação médica foi diagnosticada IAM. Após realizar angioplastia coronária transluminal percutânea (ACTP) com sucesso recebeu alta hospitalar e foi encaminhada para o atendimento nutricional individualizado. Durante consulta clínica apresentou os seguintes exames bioquímicos:
a) Aponte os fatores de risco dessa paciente e classifique-os em modificáveis e não modificáveis.
Respostas: Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do IAM são: herança genética, sexo, idade acima de 45 anos para os homens e acima de 55 anos para as mulheres, hipertensão arterial, diabete melito, dislipidemias, obesidade, tabagismo, sedentarismo e estresse. Os principais fatores não modificáveis são a idade, sexo, história familiar e genética. Os fatores modificáveis, mas importante são a alimentação desequilibradarica em gorduras, carboidratos, sal e alimentos processados, hipertensão arterial, diabete melito, dislipidemias, obesidade, tabagismo, e de outras situações decorrentes do sedentarismo e estresse.
b) Comente sobre os marcadores bioquímicos e sua relação com o metabolismo e contexto nutricional do paciente.
Respostas: A paciente apresentou o hemograma com valores normais.
• Os exames colesterol total, triglicérides, LDL, HDL estão alterados, o que relaciona fortemente ao risco cardiovascular.
• A hemoglobina glicada, glicemia e frutosamina apresentou-se os valores alterados, pois está relacionado ao diabetes, sendo um parâmetro essencial na avaliação do controle glicêmico, o que confirma o quadro clínico da paciente apresento diabetes tipo 2. O teste de glicemia detecta a hipo e hiperglicemia, ou seja, quando há pouco ou muito açúcar em circulação. A hemoglobina glicada também dosa a glicose, consegue determinar o consumo médio de açúcar dos últimos 90 dias, que é o tempo de vida da molécula, A frutosamina indica a concentração média de glicose durante 2-3 semanas, com base na meia-vida das proteínas plasmáticas.
• A ferritina apresenta alterado os valores, o que pode estar relacionado a obesidade e a síndrome metabólica, que são doenças que aumentam a atividade inflamatória no organismo.
• A proteína C reativa está aumentado, é uma proteína produzida pelo fígado, e está aumentada quando ocorre algum processo inflamatório ou infeccioso, e também pode ser usada para avaliar o risco de doenças cardiovasculares.
• O colesterol
c) Cite 3 objetivos na intervenção nutricional para esse caso.
Respostas: • fracionar a dieta em 6 refeições por dia, ou seja, pequenos volumes distribuídos em várias vezes ao dia.
• maior consumo de vegetais, cereais integrais e carnes e derivados lácteos com menor teor de gordura.
• reduzir a ingestão de sódio.
• aconselhar a fazer uma atividade física sob orientação do educador físico.
• recomendar a ingestão hídrica de 1.500ml/ dia (25 a 30ml/kg/peso).
d) Quais os marcadores antropométricos poderiam complementar o diagnóstico nutricional dessa paciente? Justifique.
Respostas: Os indicadores antropométricos mais utilizados para complementar o diagnóstico nutricional do paciente são:
Índice de massa corporal (IMC), este eleva o risco da ocorrência de diabetes, hipertensão, LDL-colesterol elevado, HDL-c diminuído e TG aumentado, conferindo a classificação de alto risco no score de Framingham (Taylor Jr Ha 2010). Nessa perspectiva, indivíduos com IMC elevado são, em sua maioria, considerados de alto risco para desenvolver doenças cardiovasculares em dez anos (Sung et al 2007);
Circunferência da cintura (CC), a CC elevada é preditiva de aumento do nível de gordura abdominal, e quando observados em conjunto com os níveis de triglicérides elevados, esta passa a ser preditiva do excesso de adiposidade visceral (Després JP 2012) 
Relação cintura/quadril (RCQ), esta correlação é um indicador bastante utilizado na avaliação do tipo de distribuição de gordura corporal, sendo usado valor de corte ideal < 1,0 para homens e < 0,8 para mulheres (Bray GA 2010). 
Circunferência do pescoço (CP), o aumento da CP associa-se a riscos cardiometabólicos, tanto quanto a gordura visceral abdominal. Em adultos, demonstrou-se correlação positiva da CP com a Resistência insulínica, com os componentes da Síndrome metabólica e com os fatores de riscos cardiovasculares (Massaro 2010).
e) Quais as características da dieta visando o tratamento nutricional nesse caso?
Respostas: A dieta mas adequada ao quadro clínico do paciente, seria uma dieta branda (facilita o trabalho digestivo, mastigação, deglutição, digestão, absorção; hipossódica para redução da HAS; hipocolesterolêmica; hipocalórica já que o paciente encontra-se num quadro de obesidade (IMC= 89/1,63²= 33,49 kg/m²) e apresenta um quadro de DCNT, como diabetes, dislipidemias e hipertensão; e uma dieta normoglicídica, normoprotéica e normolipídica (Ácidos Graxos Saturados (AGS) - < 7% das calorias totais; Ácidos Graxos Polinsaturados (AGP) - até 10% das calorias totais; Ácidos Graxos Monoinsaturados - até 20% das calorias totais). 
f) Elabore a prescrição nutricional (apresentar os cálculos- calorias, macronutrientes, fibra, micronutrientes alvo que julgar necessário). Justifique sua conduta.
Respostas: 
• IMC paciente: 89/1,63²= 33,49 kg/m² → obesidade grau I
• Peso ideal= 24x 1,63²= 63,76 kg
• % adequação de peso=PA/PIx100= 89/63,76x100= 141,26% obesidade
Faz-se o peso ajustado quando o IMC>30kg/m² ou adequação do peso <95% ou > 115%
• Peso ajustado= (PA-PI) x0,38+ 38→ (89-63,76) x0,38+63,76= 73,35 kg
 •Regra de bolso: 20-25kcal/kg/dia → 25x73,35 kg= 1.833,75 kcal
• Água= a recomendação de ingestão hídrica deve ser de 1.500 ml/dia (30 ml/kg/peso) para adultos; para o idoso, acima de 65 anos de idade, deve ser de no mínimo 1.700 ml/ dia (30 ml/kg/peso).
• Colesterol= <300mg/dia
•Dieta normoglicídica, normoprotéica, normolipídica
• Fibras= 20 a 30g/dia
• Hipossódica= 2.300mg/dia de sódio, tendo como base fundamental a exclusão, principalmente, de alimentos processados, para prevenção da HAS.
	ENCONTRADO NO CARDÁPIO
	Carboidrato 55 a 75%
	1.003,16 kcal= 250g/dia=55,6%
	Proteína10 a 15%
	335,84 kcal=83,96g/dia= 18,6%
	Lipídio 15 a 30%
	460,75 kcal=51,19g/dia= 25,5%
	VET 1.833,75
	1. 802,75 kcal
	Fibra 20 a 30g
	34,52g
	Colesterol <300mg
	222,9 mg
	Potássio 4.700mg
	3.561,3 mg
	Sódio 2.300mg 
	1.046,45 mg
	AGS <7%
	153kcal/dia=17g/dia=8,53%
	AGM até 10%
	158,94kcal/dia=17,66g/dia=8,81%
	AGP até 20%
	91,52kcal/dia=0,19g/dia=5,08%
g) Elabore o plano alimentar quantitativo considerando as metas de sua prescrição nutricional no item acima.
Respostas:
	REFEIÇÃO
	MEDIDA CASEIRA
	GRUPO ALIMENTAR
	Desjejum
	Leite desnatado
	200 ml
	Leite e derivados
	Café preto
	1 xícara (80 ml)
	
	Pão integral
	2 fatias (110g)
	Cereais e tubérculos
	Queijo minas
	1 fatia (90g)
	Leite e derivados
	Adoçante
	
	Açucarados
	
	
	
	Colação
	Mamão 
	1 fatia (120g)
	Frutas
	Aveia flocos
	2 colheres de sopa (60g)
	Cereais e tubérculos
	Almoço
	Beterraba cozido
	1 colher de sopa (35g)
	Verduras
	Tomate
	1 colher de sopa (35g)
	Legumes
	Arroz integral
	2 colheres de sopa (60g)
	Cereais
	Feijão cozido
	2 colheres de sopa (60g)
	Legumes
	Peixe grelhado assado
	1 filé (80g)
	Peixes
	Lanche da tarde
	Abacate
	1 fatia (110g)
	Frutas
	Leite desnatado
	1 xícara (200ml)
	Leite e derivados
	Jantar
	Sopa de legumes
	
	Verduras e legumes
	Macarrão cozido
	3 colheres de sopa (110g)
	Cereais
	Tomate
	2 colheres de sopa (35g)
	Verduras e legumes
	Batata cozido
	2 colheres de sopa (35g)
	Verduras e legumes
	Chuchu cozido
	2 colheres de sopa (35g)
	Verduras e legumes
	Peito de frango desfiado
	Filé de peito (60g)
	Aves
	Ceia
	Castanha do pará
	1 unidade (10g)
	Nozes e sementes
	Banana
	1 unidade (130g)
	Frutas
	Iogurte desnatado
	1 unidade (170g)
	Leites e derivados
h) Elabore as orientações nutricionais direcionadas para esse caso clínico.
1. Substituir o leite desnatado por leite semidesnatado.
2. Substituir arroz branco por arroz integral
3. Diminuir o consumo de sal
4. Evitar a ingestão de bebida alcoólica
5. Fracionar em 5 a 6 refeições/dia, ou seja, pequenos volumes distribuídos em várias vezes ao dia.
6. Substituir a castanha do pará por castanha de caju, castanhas ou amêndoas.
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ANEXOS
DESJEJUM
Leite desnatado (200ml)
	Cho
(0g)
	Ptn
(0g)
	Lip
(0g)
	Kcal
	
0
	
0
	
0
	
0
	Sódio 
(51mg)
	Potássio
(140mg)
	Fibra
(0mg)
	Colesterol
(4mg)
	AGS
(0mg)
	AGP
(0mg)
	AGM
(0mg)
	
200x51
100g
x=102mg
	
200x140
100g
x=280mg
	
0
	
200x4
100g
x=8mg
	
0
	
0
	
0
Café solúvel (80ml)
	Cho
(1,5g)
	Ptn
(0,7g)
	Lip
(0,1g)
	Kcal
	
80x1,5
100g
X=12x4
X=48mg
	
80x0,7
100g
X=0,54x4
X=2,24mg
	
80x0,1
100g
X=0,08x9
X=0,72mg
	
50,96
	Sódio (1mg)
	Potássio
(156mg)
	Fibra
(0mg)
	Colesterol
(0mg)
	AGS
(0g)
	AGP
(0g)
	AGM
(0g)
	
80x1
100g
X=0,8
	
80x156
100g
x=124,8mg
	
0
	
0
	
0
	
0
	
0
Queijo minas frescal (90g)
	Cho
(3,2g)
	Ptn
(17,4g)
	Lip
(20,2g)
	Kcal
	
100g→3,2
90→x
x= 2,88x4
x=11,52mg
	
100g→17,4
90→x
x= 15,66x4
x=62,64mg
	
100g→20,2
90→x
x= 18,18x9
x=163,62mg
	
237,78
	Sódio (31mg)
	Potássio
(105mg)
	Fibra
(0mg)
	Colesterol
(62mg)
	AGS
(11,4g)
	AGP
(0,4g)
	AGM
(5,8g)
	
90x31
100g
x= 27,9mg
	
90x105
100g
x=94,5mg
	0
	
90x62
100g
x=55,8mg
	
90x11,4
100g
x= 10,26x9
x=92,34
	
90x0,4
100g
x=0,36x9
x=3,24
	
90x5,8
100
x=5,22x9
x=46,98
Pão de forma integral (110g)
	Cho
(49,9g)
	Ptn
(9,4g)
	Lip
(3,7g)
	Kcal
	
110x49,9
100g
X=54,89x4
X=219,56kcal
	
110x9,4
100g
X=10,34x4
X=41,36kcal
	
110x3,7
100g
X=4,7x9
X=36,63kcal
	
297,55
	Sódio (506mg)
	Potássio
(163mg)
	Fibra
(6,9mg)
	Colesterol
(0mg)
	AGS
(0,7g)
	AGP
(1,1g)
	AGM
(0,8g)
	
110x506
100g
x=556,6mg
	
110x163
100g
x=179,3mg
	
110x6,9
100g
x=7,59mg
	
0
	
110x0,7
100g
x=0,77x9
x=6,93g
	
110x1,1
100g
x=1,21x9
x=10,89
	
110x0,8
100g
x=0,88x9
x=7,92
COLAÇÃO
Mamão papaya (120g)
	Cho
(11,6g)
	Ptn
(0,8g)
	Lip
(0,1g)
	Kcal
	
120x11,6
100g
X=13,92x4
X=55,68kcal
	
120x0,8
100g
X=0,96x4
X=3,84kcal
	
120x0,1
100g
X=0,12x9
X=1,08kcal
	
60,6
	Sódio 
(3mg)
	Potássio
(222mg)
	Fibra
(1,8mg)
	Colesterol
(0mg)
	AGS
(0g)
	AGP
(0g)
	AGM
(0g)
	
120x3
100g
x=3,6mg
	
120x222
100g
x=266,4mg
	
120x1,8
100g
x=2,16mg
	
0
	
0
	
0
	
0
Aveia em flocos (60g)
	Cho
(66,6g)
	Ptn
(13,9g)
	Lip
(8,5g)
	Kcal
	
60x66,6
100g
X=39,96x4
X=159,84kcal
	
60x13,9
100g
X=8,34x4
X=33,36kcal
	
60x8,5
100g
X=5,1x9
X=45,9kcal
	
239,1
	Sódio 
(5mg)
	Potássio
(336mg)
	Fibra
(9,1mg)
	Colesterol
(0mg)
	AGS
(0g)
	AGP
(0g)
	AGM
(0g)
	
60x5
100g
x=3mg
	
60x336
100g
x=201,6mg
	
60x9,1
100g
x=5,46mg
	
0
	
0
	
0
	
0
ALMOÇO
Arroz integral cozido (60g)
	Cho
(25,8g)
	Ptn
(2,6g)
	Lip
(1,0g)
	Kcal
	
60x25,8
100g
X=15,48x4
X=61,92kcal
	
60x2,6100g
X=1,56x4
X=6,24kcal
	
60x1,0
100g
X=0,6x9
X=5,4kcal
	
73,56
	Sódio 
(1mg)
	Potássio
(75mg)
	Fibra
(2,7mg)
	Colesterol
(0mg)
	AGS
(0,3g)
	AGP
(0,3g)
	AGM
(0,4g)
	
60x1
100g
x=0,6mg
	
60x336
100g
x=45mg
	
60x2,7
100g
x=1,62mg
	
0
	
60x0,3
100g
x=0,18x9
x=1,62g
	
60x0,3
100g
X=0,18x9
x=1,62g
	
60x0,4
100g
x=0,24x9
x=2,16g
Feijão cozido (40g)
	Cho
(13,6g)
	Ptn
(4,8g)
	Lip
(0,5g)
	Kcal
	
40x13,6
100g
X=5,44x4
X=21,76kcal
	
40x4,8
100g
X=1,92x4
X=7,68kcal
	
40x0,5
100g
X=0,2x9
X=1,8kcal
	
31,24
	Sódio 
(2mg)
	Potássio
(255mg)
	Fibra
(8,5mg)
	Colesterol
(0mg)
	AGS
(0,1g)
	AGP
(0,3g)
	AGM
(0,1g)
	
40x2
100g
x=0,8mg
	
40x255
100g
x=102mg
	
40x8,5
100g
x=3,4mg
	
0
	
40x0,1
100g
x=0,04x9
x=0,36
	
40x0,3
100g
x=0,12x9
x=1,08g
	
40x0,1
100g
x=0,04x9
x=0,36g
Tomate (35g)
	Cho
(5,1g)
	Ptn
(0,8g)
	Lip
(0g)
	Kcal
	
35x5,1
100g
x=1,78x4
x=7,14kcal
	
35x0,8
100g
x=0,28x4
x=1,12kcal
	
0
	
8,26
	Sódio 
(5mg)
	Potássio
(161mg)
	Fibra
(1,20mg)
	Colesterol
(0mg)
	AGS
(0g)
	AGP
(0g)
	AGM
(0g)
	
35x5
100g
x=1,75mg
	
35x161
100g
x=56,35mg
	
35x1,20
100g
x=0,42mg
	
0
	
0
	
0
	
0
Beterraba cozida (35g)
	Cho
(7,2g)
	Ptn
(1,3g)
	Lip
(0,1g)
	Kcal
	
35x7,2
100g
X=2,52x4
X=10,08kcal
	
35x1,3
100g
X=4,55x4
X=18,2kcal
	
35x0,1
100g
X=0,03x9
X=0,31kcal
	
28,59
	Sódio 
(23mg)
	Potássio
(245mg)
	Fibra
(1,9mg)
	Colesterol
(0mg)
	AGS
(0mg)
	AGP
(0mg)
	AGM
(0mg)
	
35x23
100g
x=8,05mg
	
35x245
100g
x=85,75mg
	
35x1,9
100g
x=0,66mg
	
0
	
0
	
0
	
0
Filé merluza assado (80g)
	Cho
(0g)
	Ptn
(19,3g)
	Lip
(0,9g)
	Kcal
	
0
	
80x19,3
100g
X=15,44x4
X=61,76kcal
	
80x0,9
100g
X=0,72x9
X=6,48kcal
	
68,24
	Sódio 
(120mg)
	Potássio
(364mg)
	Fibra
(0mg)
	Colesterol
(91mg)
	AGS
(0,2g)
	AGP
(4,3g)
	AGM
(0,1g)
	
80x120
100g
x=96mg
	
80x364
100g
x=291,4mg
	
0
	
80x91
100g
x=72,8g
	
80x0,2
100g
x=0,16x9
x=1,44g
	
80x4,3
100g
x=3,44x9
x=30,96g
	
80x0,1
100g
x=0,08x9
x=0,72g
Melancia (140g)
	Cho
(8,1g)
	Ptn
(0,9g)
	Lip
(0)
	Kcal
	
140x8,1
100g
X=11,34x4
X=45,36kcal
	
140x0,9
100g
X=1,26x4
X=5,04kcal
	
0
	
50,4
	Sódio 
(0mg)
	Potássio
(104mg)
	Fibra
(0,1mg)
	Colesterol
(0mg)
	AGS
(0g)
	AGP
(0g)
	AGM
(0g)
	
0
	
140x104
100g
x=145,6mg
	
140x0,1
100g
x=0,14g
	
0
	
0
	
0
	
0
Azeite de oliva (3,5 ml)
	Cho
(0g)
	Ptn
(0g)
	Lip
(100g)
	Kcal
	
0
	
0
	
3,5x100
100g
X=35x9
X=31,5kcal
	
31,5
	Sódio 
(0mg)
	Potássio
(0mg)
	Fibra
(0mg)
	Colesterol
(0mg)
	AGS
(14,9g)
	AGP
(9,5g)
	AGM
(75,5g)
	
0
	
0
	
0
	
0
	
3,5x14,9
100g
x=0,52x9
x=4,68g
	
3,5x9,5
100g
x=0,33x9
x=2,97g
	
3,5x75,5
100g
x=2,64x9
x=23,76g
LANCHE DA TARDE
Abacate (110g)
	Cho
(6,0g)
	Ptn
(1,2g)
	Lip
(8,4)
	Kcal
	
110x6,0
100g
X=6,71x4
X=26,84kcal
	
110x1,2
100g
X=1,32x4
X=5,28kcal
	
110x8,4
100g
X=9,24x9
X=83,16kcal
	
115,28
	Sódio 
(0mg)
	Potássio
(206mg)
	Fibra
(6,3mg)
	Colesterol
(0mg)
	AGS
(2,3g)
	AGP
(1,4g)
	AGM
(4,3g)
	
0
	
110x206
100g
x=226,6mg
	
110x6,3
100g
x=6,93mg
	
0
	
110x2,3
100g
x=2,53x9
x=22,77g
	
110x1,4
100g
x=1,54x9
x=13,86g
	
110x4,3
100g
x=4,73x9
x=42,57g
Leite desnatado (200ml)
	Cho
(0g)
	Ptn
(0g)
	Lip
(0g)
	Kcal
	
0
	
0
	
0
	
0
	Sódio 
(51mg)
	Potássio
(140mg)
	Fibra
(0mg)
	Colesterol
(4mg)
	AGS
(0mg)
	AGP
(0mg)
	AGM
(0mg)
	
200x51
100g
x=102mg
	
200x140
100g
x=280mg
	
0
	
200x4
100g
x=8mg
	
0
	
0
	
0
JANTAR
Sopa de legumes
Tomate (35g)
	Cho
(5,1g)
	Ptn
(0,8g)
	Lip
(0g)
	Kcal
	
35x5,1
100g
x=1,78x4
x=7,14kcal
	
35x0,8
100g
x=0,28x4
x=1,12kcal
	
0
	
8,26
	Sódio 
(5mg)
	Potássio
(161mg)
	Fibra
(1,20mg)
	Colesterol
(0mg)
	AGS
(0g)
	AGP
(0g)
	AGM
(0g)
	
35x5
100g
x=1,75mg
	
35x161
100g
x=56,35mg
	
35x1,20
100g
x=0,42mg
	
0
	
0
	
0
	
0
Batata cozida (35g)
	Cho
(11,9g)
	Ptn
(1,2g)
	Lip
(0g)
	Kcal
	
35x11,9
100g
x=4,16x4
x=16,66kcal
	
35x1,2
100g
x=0,42x4
x=1,68kcal
	
0
	
18,34
	Sódio 
(2mg)
	Potássio
(161mg)
	Fibra
(1,3mg)
	Colesterol
(0mg)
	AGS
(0g)
	AGP
(0g)
	AGM
(0g)
	
35x2
100g
x=0,7mg
	
35x161
100g
x=56,35mg
	
35x1,3
100g
x=0,45mg
	
0
	
0
	
0
	
0
Chuchu (35g)
	Cho
(4,8g)
	Ptn
(0,4g)
	Lip
(0g)
	Kcal
	
35x4,8
100g
x=1,68x4
x=6,72kcal
	
35x0,4
100g
x=0,14x4
x=0,56kcal
	
0
	
7,28
	Sódio 
(2mg)
	Potássio
(54mg)
	Fibra
(1,0mg)
	Colesterol
(0mg)
	AGS
(0g)
	AGP
(0g)
	AGM
(0g)
	
35x2
100g
x=0,7mg
	
35x54
100g
x=18,9mg
	
35x1,0
100g
x=0,35mg
	
0
	
0
	
0
	
0
Macarrão (110g)
	Cho
(30,86g)
	Ptn
(1,4g)
	Lip
(0,40g)
	Kcal
	
110x30,86
100g
x=33,94x4
x=135,7kcal
	
110x1,4
100g
x=1,54x4
x=6,16kcal
	
110x0,40
100g
x=0,44x9
x=3,96kcal
	
145,82
	Sódio 
(15mg)
	Potássio
(44mg)
	Fibra
(1,3mg)
	Colesterol
(18mg)
	AGS
(0g)
	AGP
(0g)
	AGM
(0g)
	
110x15
100g
x=16,5mg
	
110x44
100g
x=48,4mg
	
110x1,3
100g
x=1,43mg
	
110x18
100g
x=19,8mg
	
0
	
0
	
0
Peito frango sem pele desfiado (60g)
	Cho
(0g)
	Ptn
(18,20g)
	Lip
(3,2g)
	Kcal
	
0
	
60x18,20
100g
x=10,92x4
x=43,68kcal
	
60x3,2
100g
x=1,92x9
x=17,28kcal
	
60,96
	Sódio 
(36mg)
	Potássio
(231mg)
	Fibra
(0mg)
	Colesterol
(89mg)
	AGS
(1,27g)
	AGP
(1,5g)
	AGM
(1,54g)
	
60x36
100g
x=21,6mg
	
60x231
100g
x=138,6mg
	
0
	
60x89
100g
x=53,4mg
	
60x2,2
100g
x=0,76x9
x=6,84g
	
60x1,5
100g
x=0,9x9
x=8,1g
	
60x2,5
100g
x=0,92x9
x=8,28g
CEIA
Castanha do pará (10g)
	Cho
(15,1g)
	Ptn
(14,5g)
	Lip
(63,5g)
	Kcal
	
10x15,1
100g
x=1,51x4
x=6,04kcal
	
10x14,5
100g
x=x4
x=5,8kcal
	
10x63,5
100g
x=6,35x9
x=57,15kcal
	
68,99
	Sódio 
(0,1mg)
	Potássio
(651mg)
	Fibra
(7,9mg)
	Colesterol
(0mg)
	AGS
(15,3g)
	AGP
(21g)
	AGM
(27,4g)
	
10x0,1
100g
x=0,01mg
	
10x651
100g
x=65,1mg
	
10x7,9
100g
x=0,79mg
	
0
	
10x15,3
100
X=1,53x9
X=13,77
	
10x21,0
100
X=2,1x9
X=18,9
	
10x27,4
100
X=2,74x9
X=24,66
Banana nanica (130g)
	Cho
(23,8g)
	Ptn
(1,4g)
	Lip
(0,1g)
	Kcal
	
130x23,8
100g
x=30,94x4
x=123,76kcal
	
130x1,4
100g
x=1,82x4
x=7,28kcal
	
130x0,1
100g
x=0,13x9
x=1,17kcal
	
132,21
	Sódio 
(0mg)
	Potássio
(376mg)
	Fibra
(1,9mg)
	Colesterol
(0mg)
	AGS
(0g)
	AGP
(0g)
	AGM
(0g)
	
0
	
130x376
100g
x=488,8mg
	
130x1,9
100g
x=2,7mg
	
0
	
0
	
0
	
0
Iogurte natural desnatado (170ml)
	Cho
(5,8g)
	Ptn
(3,5g)
	Lip
(0,3g)
	Kcal
	
170x5,8
100g
x=9,86x4
x=39,44kcal
	
170x3,5
100g
x=5,95x4
x=23,8kcal
	
170x0,3
100g
x=0,51x9
x=4,59kcal
	
67,83
	Sódio 
(60mg)
	Potássio
(182mg)
	Fibra
(0mg)
	Colesterol
(3mg)
	AGS
(0,2g)
	AGP
(0g)
	AGM
(0,1g)
	
170x60
100g
x=102mg
	
170x182
100g
x=309,4mg
	
0
	
170x3
100g
x=5,1mg
	
170x0,2
100g
x=0,34x9
x=3,06g
	
0
	
170x0,1
100g
x=0,17x9
x=1,53g
Fonte: TACO; TABELAS DE MEDIDAS CASEIRAS; TABELA DECOMPOSIÇÃO NUTRICIONAL DOS ALIMENTOS CONSUMIDOS NO BRASIL.
VALOR CALÓRICO DO CARDÁPIO
	CHO
	PTN
	LIP
	KCAL
	1.003,16
	335,84
	460,75
	1.802,75
	SOD
	POT
	COL
	FIB
	AGS
	AGP
	AGM
	1.046,45
	3.561,3
	222,9
	34,52
	153,81
	91,62
	158,94