PROTOCOLO DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL EMAGRECIMENTO

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PROTOCOLO DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL – EMAGRECIMENTO
DADOS PESSOAIS
Nome: _________________________________________________________ 
Data de atendimento: ____/_____/_____
Data de nascimento: _____/_____/_____ Idade: ______
Endereço: ____________________________
Cidade: ______________________ Telefone: ______________________
Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Divorciado
Profissão: _________________________
HISTÓRIA DO PACIENTE
Motivo da consulta: ______________________________________
Deseja perder quantos kg? _________________________________
Cirurgias realizadas: ________________________________________
 Quem compra os alimentos: __________________________________________________ 
A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente 
Quem prepara as refeições: ___________________________________________________ Com quem realiza as refeições: ________________________________________________ Faz uso de bebidas alcoólicas? Frequência: _______________________________________ Faz uso de medicamentos? Quais?______________________________________________
Fuma ou já fumou? ________ Nº cigarros dia: ___________________________________
DADOS CLINÍCOS 
	
	SIM
	NÃO 
	OBSERVAÇÃO 
	Vômito 
	
	
	
	Náusea
	
	
	
	Mastigação
	
	
	
	Deglutição
	
	
	
	Digestão
	
	
	
	Pirose
	
	
	
	Refluxo
	
	
	
	Diarréia
	
	
	
	Obstipação
	
	
	
	
	SIM
	NÃO 
	OBSERVAÇÃO
	Insônia
	
	
	
	Estresse
	
	
	
	Cansaço
	
	
	
	Ansiedade
	
	
	
- Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha? ________________________________
- Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando? ______________________________
- Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro ___________________ 
- Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras __________________________ - Diurese (Quantidade/Coloração): _______________________________________________
- Possui alguma patologia? Qual? Desde quando? __________________________________ 
- Antecedentes familiares/Quem: ( ) DM ____________ ( ) HA__________ ( ) CA___________ ( ) Dislipidemia ____________ ( ) Obesidade __________________ ( ) Magreza____________ ( ) Outros:__________________________
Atividade Física 
Tipo de atividade física: ______________________________________________________ Frequência: ________________________ Duração: _______________________________ 
 ( ) alimentado ( ) jejum Tipo de alimento: ___________________________________ Horário preferido: ___________________________________________________________
Histórico Alimentar Nutricional
Intolerância alimentar: ______________________________________________________
Preferência alimentar: ________________________________________________________
Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando: __________________________
Fase que iniciou o ganho de peso: __________________________________________
Segue alguma dieta especial: __________________________________________________
Quantas refeições faz por dia: __________________________________________________
Consumo de água: __________________________________________________________
Consumo de sal / mês: ________________ Consumo de óleo / mês: ___________________
Faz uso de suplementos? Qual? _________________________________________________
Quem indicou? ___________________________________________________________
Quantas refeições realiza ao dia? _____. Quais? (Descrever o que consome):
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Horário que mais sente fome: _____________
FREQUÊNCIA ALIMENTAR
	ALIMENTO
	OBS
	DIÁRIO
	1X SEMANA
	2X SEMANA
	15 DIAS
	1X MÊS 
	NUNCA
	AZEITE
	
	
	
	
	
	
	
	TEMPEROS ARTIFICIAIS
	
	
	
	
	
	
	
	AÇUCAR DE ADIÇÃO
	
	
	
	
	
	
	
	ADOÇANTES
	
	
	
	
	
	
	
	CARNE BOVINA
	
	
	
	
	
	
	
	CARNE SUINA
	
	
	
	
	
	
	
	CARNE DE AVES
	
	
	
	
	
	
	
	PEIXES
	
	
	
	
	
	
	
	FRUTAS
	
	
	
	
	
	
	
	LEGUMES
	
	
	
	
	
	
	
	VERDURAS
	
	
	
	
	
	
	
	DOCES E GULOSEIMAS
	
	
	
	
	
	
	
	REFRIGERANTES
	
	
	
	
	
	
	
	ARROZ
	
	
	
	
	
	
	
	FEIJAO 
	
	
	
	
	
	
	
	PAES 
	
	
	
	
	
	
	
	OVOS
	
	
	
	
	
	
	
	ENLATADOS
	
	
	
	
	
	
	
	FRITURAS
	
	
	
	
	
	
	
	SUCOS
	
	
	
	
	
	
	
	CAFÉ