Aula 11 - Terapia nutricional no paciente crítico e queimado

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PROFA DRA RENATA COSTA FORTES
UNIP
TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE 
CRÍTICO E QUEIMADO
“Quando a febre é contínua, a superfície externa do corpo está fria e existe
internamente uma grande sensação de calor e sede, a afecção é mortal ”.
Hipócrates, 400 a.C. 
Paciente crítico
Sem conhecer os meandros bioquímicos, metabólicos e clínicos atuais sobre a SRIS 
e as suas consequências sobre as reservas do organismo, Hipócrates já descrevia 
os sintomas e sinais clínicos de uma agressão orgânica grave.
Trauma com ou sem sepse
Resposta metabólica sistêmica Ausência de ingestão de nutrientes
Perda de massa muscular GI e hepática
Patogenicidade de bactérias intraluminais
Síntese de citocinas pro inflamatórias
Ativação dos macrófagos e neutrófilos + consumo de O2  Translocação bacteriana
Aderências na mucosa ID
FASE DE HIPOFLUXO (Imediata) FASE DE HIPERFLUXO (Catabólica) 
Hipoperfusão tecidual, vasoconstricção,
diminuição da atividade metabólica
Restauração das ofertas de O2 e
substratos metabólicos
Hiperglicemia secundária à glicogenólise
hepática por estímulo das
catecolaminas
Duração: Pico – 3 a 5 dias
Duração: 12 a 24 horas ou mais na
dependência de:
• Gravidade da agressão ou
• Qualidade da ressuscitação
Regressão: 7 a 10 dias, na dependência
de:
• Gravidade da agressão ou infecção
• Desenvolvimento de complicações
FASE DE FLUXO (Anabólica) – Semanas 
Agressão/ Trauma
Agressão/ Trauma/ Sepse
FASE DE HIPERFLUXO (Estimulação Intensa da Atividade Metabólica) 
Aumento de:
 GER 
 Consumo de oxigênio (VO2) 
 Débito Cardíaco 
 Produção de gás carbônico (VCO2) 
Mobilização de: 
 CHO e LIP (suprir a demanda de energia)
 PTN  AAs (gliconeogênese – suprir a síntese de proteína) 
Consequências metabólicas imediatas:
 hiperglicemia  hipertrigliceridemia  hiperlactacemia
 uremia pré-renal  perda intensa de nitrogênio urinário. 
http://www.sepsisnet.org/pdf/SSCDiretrizes.pdf
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)
 Presença de disfunção orgânica ameaçadora à vida causada
por resposta desregulada do organismo à infecção.
 Disfunção orgânica é definida pela variação de dois pontos no
escore SOFA.
Atualmente...
SEPSE
PONTO POSITIVO 
SIMPLIFICAÇÃO DA NOMENCLATURA E DA DEFINIÇÃO 
Sepse grave não mais deve ser utilizada e a nova definição é o que era a sepse grave na 
definição antiga
Atualmente...
CHOQUE SÉPTICO
 Subgrupo de pacientes cuja anormalidade circulatória/
celular/metabólica são graves o suficiente para levar a aumento
importante da mortalidade.
 Definida pela presença de hipotensão persistente requerendo o
uso de vasopressores para manter pressão arterial média acima de
65 mmHg e lactato sérico > 2 mmol/L (18 mg/dL) a despeito de
adequada ressuscitação volêmica.
Choque Séptico
Reanimação volêmica 
adequada
Drogas vasoativas e 
lactato > 2 mmol/L
Mantém HIPOTENSO
Disbiose no paciente crítico
Desnutrição no paciente crítico
Outra condição comum: Hiperglicemia
BRASPEN, 2018
 Risco Nutricional no Doente Crítico (NUTRIC)
 Triagem de Risco Nutricional-2002 (NRS-2002)
 Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ASG)
 Mini Avaliação Nutricional (MAN)
 Ferramenta de triagem de Desnutrição (MST)
 Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição (MUST)
Triagem e Avaliação Nutricional
 Avaliação laboratorial, medidas antropométricas: não são
validadas em UTI.
 Indicadores laboratoriais: albumina, pré-albumina, transferrina:
refletem resposta de fase aguda e não estado nutricional na UTI.
Avaliar perda de peso, nutrição prévia, gravidade da doença,
função TGI.
Mesmo assim a avaliação nutricional deve ser realizada de rotina
na UTI.
Triagem e Avaliação Nutricional
Terapia Nutricional
Minimizar o catabolismo;
 Impedir a instalação da DEP ou agravamento;
Minimizar a perda de MM e fornecer energia;
 Imunomodulação:
- minimizar a SIRS.
Algoritmo - Indicação da TN, escolha da via de acesso e administração. 
• Via Oral
• Enteral com auxílio de Bombas de Infusão
• Via jejunal: sem evidências de benefícios
• TNE sem metas → NP
• 7 a 10 dias → não atendimento 100% metas → NP
Terapia Nutricional: Vias de Administração
Quando iniciar a terapia nutricional?
Nutrição Enteral Precoce
Alimentação deve alcançar o VET até as primeiras 48 a 72h 
Nutrição Enteral Precoce
Pré requisitos básicos:
Nutrientes Especiais: Glutamina
Piores desfechos clínicos em pacientes críticos
Nutrientes Especiais: Glutamina
BRASPEN, 2018
Não recomendamos o uso rotineiro de suplementação de
glutamina enteral em pacientes críticos.
Em pacientes traumatizados e queimados, o uso de glutamina
enteral pode ser considerado.
Nível de Evidência: Baixo.
*Guidelines da ADA 2010: não recomendam o uso rotineiro de
fórmulas imunomoduladoras em pacientes críticos.
**Guidelines da ESPEN 2006: recomendam o uso de fórmulas
imunomoduladoras na sepse leve, mas não em queimados,
diferentemente dos guidelines da ASPEN 2009.
Terapia Nutricional
Nutrientes Especiais: Probióticos
INDICAÇÕES
CONTRA INDICAÇÕES
Imunonutrientes com óleo de peixe, borragem, 
antioxidantes
BRASPEN, 2018
Sugerimos que formulações enterais imunomoduladoras não
devem ser utilizadas rotineiramente em UTI.
Em pacientes cirúrgicos hemodinamicamente estáveis em pós-
operatório de grandes cirurgias por câncer, sua utilização deve ser
considerada.
Nível de Evidência: Baixo.
BRASPEN, 2018
Não existe evidência que suporte o uso rotineiro de fibras para o
doente grave. Em pacientes com diarreia persistente que estejam
hemodinamicamente compensados e não tenham dismotilidade,
o uso de fibras solúveis pode ser considerado.
Nível de Evidência: Opinião de especialista.
Nutrientes Especiais: Fibras
 Hiperalimentar   risco de hiperglicemia   risco de
complicações metabólicas ao longo do tempo.
De acordo com a ESPEN:
• Oferta energética deve ser iniciada em 25 kcal/kg/dia
nos primeiros 3 dias de TN e evoluída conforme as NN
e a tolerância do paciente.
Evidências Científicas e Recomendações dos Guidelines
BRASPEN, 2018
Recomendamos iniciar com uma oferta energética mais baixa,
cerca de 15 a 20 kcal/kg/dia e progredir para 25 a 30 kcal/kg/dia
após o quarto dia dos pacientes em recuperação. Caso disponha de
CI, ofertar na fase inicial entre 50 e 70% do gasto energético
aferido.
Nível de Evidência: Baixo.
Evidências Científicas e Recomendações dos Guidelines
 Recomendamos evitar uso de nutrição parenteral precoce só ou
combinada com enteral (mas deve-se iniciar com nutrição enteral
precoce) nos pacientes críticos com sepse ou choque séptico onde a
nutrição enteral precoce é possível.
(Forte recomendação, moderada qualidade de evidência). 
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
The Surviving Sepsis Campaign: 2016/2018
Recomendamos evitar administração de NPT só ou em combinação
com nutrição enteral (mas, preferir iniciar com glicose EV progredir
nutrição enteral conforme tolerância) antes de 7 dias, naqueles
pacientes com sepse ou choque séptico onde o início precoce de
nutrição enteral não é possível.
(Forte recomendação, moderada qualidade de evidência). 
Nós recomendamos evitar uso de ácidos graxos ômega 3 como
imunomodulação nos pacientes com sepse e choque séptico.
(Forte recomendação; baixa qualidade de evidência)
Nós recomendamos evitar selênio EV para tratamento de sepse e
choque séptico.
(Forte recomendação; moderada qualidade de evidência). 
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
The Surviving Sepsis Campaign: 2016/2018
Sugerimos evitar uso de arginina no tratamento de sepse e
choque séptico.
(Fraca recomendação, baixa qualidade de evidência). 
Recomendamos evitar glutamina para tratamento de sepse e
choque séptico.
(Forte recomendação; moderada qualidade de evidência). 
• Adultos e idosos: SCQ > 20%; Crianças com SCQ > 15%
• Necessidade de suporte ventilatório
• Múltiplas intervenções cirúrgicas
• Estado nutricional comprometido anterior
• PP > 10% durante tratamento
• TCE
• Não iniciar em instabilidadehemodinâmica:
- PAM < 60 mmHg
- doses crescentes de DVA
- atentar para acidose metabólica indeterminada e hemorragias 
digestivas → risco isquemia.
PACIENTE QUEIMADO
• Início: 20 – 25 kcal/kg/d
• Primeiros 4 – 7 dias → 25 – 30 kcal/kg/d → anabolismo
• Benefícios TNE → oferta > 50 – 65% 1ª sem
PACIENTE QUEIMADO: NECESSIDADES NUTRICIONAIS
• A depender do grau de catabolismo
- Moderado: 1,2 – 1,5 g/kg/d
- Grave: 1,5 – 2,0 g/kg/d
- Situações especiais: fístulas, queimadura, diálise 
diária → > 2,5 g/kg/d
• Relação kcal não PTN: gN → 80 a 100:1
PACIENTE QUEIMADO: NECESSIDADES PROTEICAS
SOCIEDADE ENERGIA PROTEÍNA LIPÍDEOS CARBOIDRATOS VIT./MIN.
ASPEN, 
2007
---- 20-25% VET
1,5-2,0
g/kg/dia
Grandes
queimados:
até 3-4g/kg/
dia
10-30% do
VET (2-4% AGE)
Taxa de
infusão de
lipídeos:
0,1g/kg/hora
3-4mg/kg/min.
ou
50-60% do VET
No
mínimo
as DRIs
ASPEN, 
2016
25-30
kcal/kg/dia
IMC 30-50:
11-14 kcal/kg
PA/dia;
IMC>50:
22-25 kcal/kg
PI/dia
IMC<30:
1,2-2,0g/kg
PA/dia
IMC 30-40:
>2,0 g/kg
PI/dia
IMC > 40:
>2,5 g/kg
PI/dia
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
SOCIEDADE ENERGIA PROTEÍNA LIPÍDEOS CARBOIDRATOS VIT./MIN.
ESPEN, 
2006 
Fase inicial e
aguda:
20-25kcal/kg
de peso/dia
Fase de
recuperação
anabólica e
desnutridos:
25-30kcal/kg/dia
ESPEN, 
2009
25 kcal/kg peso/dia 1.3–1.5 g/kg
peso
ideal/dia
NP: 0.7-
1.5 g/kg
durante
12 a 24
horas
Mínimo de 2 g de
glicose/kg/dia
Máximo de 7 g
de
glicose/kg/dia
Casos graves,
em NP:
5mg/kg/minuto
Dose diária
de multivita-
mínicos e
elementos
traço
ESPEN, 
2013
1,5-2g /kg de PA/dia para
adultos
queimados
e 1,5 a 3g/kg/PA/dia
para crianças
gravemente
queimadas
<35% VET
para
queimados
(adultos e
crianças)
Comunicação anormal entre dois epitélios através de um trajeto, em geral
unindo um órgão interno e a superfície corporal.
Localização: 
Pancreática; Gástrica; 
Duodenal; Jejunal; 
Ileal; Colônica
FÍSTULAS ENTEROCUTÂNEAS
- Baseada no débito diário da fístula.
Alto débito: ≥ 500 mL/dia
Baixo débito: ≤ 500 mL/dia
Gástricas, duodenais e do ID proximal: são consideradas altas,
por sua localização, e de grande débito: drenam secreções
salivar, gástrica, biliar, pancreática e do intestino delgado.
Cólon: são chamadas baixas e de pequeno débito - as secreções
digestivas são absorvidas antes do orifício fistuloso.
FÍSTULAS ENTEROCUTÂNEAS
Em caso de desconhecimento de débito e origem da fístula: NPT
Início imediato ao diagnóstico em pacientes hemodinamicamente 
estáveis
NE SEMPRE QUE POSSÍVEL
TERAPIA NUTRICIONAL: FÍSTULAS ENTEROCUTÂNEAS
TERAPIA NUTRICIONAL: FÍSTULAS ENTEROCUTÂNEAS
• Arginina, Glutamina, Ácidos Nucléicos, ω-3, antioxidantes
• Especificidade - grandes cirurgias abd eletivas
- trauma abd
- queimados: SCQ > 30%
- pós-op CA cabeça e pescoço
- graves em Ventilação Mecânica
SEM SEPSE
TERAPIA NUTRICIONAL: DIETAS IMUNOMODULADORAS
Reintrodução da VO = fístula fechada ou débito <100 mL/dia
• Doses maiores de antioxidantes: vit. C e E, Zn, Se e Cu.
• Glutamina: 0,3 a 0,5 g/kg/d → redução de infecções e 
morte (Queim). Associar à NPT.
• Atenção Injúria Renal ou DRC.
QUEIMADOS E POLITRAUMATIZADOS
• Paciente procedente de um hospital público onde encontrava-se internado
com quadro de DPOC agudizado, falência respiratória e poliglobulia a
esclarecer.
• Trata-se de obeso (IMC: 35,9 kg/m2) com história de tabagismo e etilismo, que
iniciou há cerca de oito meses com astenia progressiva associada a edema de
MMII depois tosse com expectoração amarelada e dispneia que vinha se
intensificando no último mês.
• Foi encaminhado a um hospital particular para investigar poliglobulia (Hb.:
23,0 e Ht: 70,8). Lá evoluiu com rebaixamento do nível de consciência e
hipercapnia havendo necessidade de intubação e assistência ventilatória, sem
choque ou necessidade de aminas vasoativas, porém sob sedação com
midazolam e fentanil.
• Foi introduzido Nipride por HAS. Vem com VJID puncionada, SVD e SNE.
Caso clínico
• Deu entrada conduzido por equipe dos Bombeiros, intubado, sedado, 
sob respiração artificial, em VM com O2 a 100% .
• PA: 177 x 119 mmHg – PAM = 138 mmHg 
• FC: 110 bpm
• FR: 24 ipm
• PT: 4,7 g/dL (6,0 - 8,0)
• Albumina : 2,8 g/dL (3,4 - 5,0) Relação A/G: 1,4 (>1,0)
• Globulina : 1,9 g/dL (2,5 - 3,6)
• Leucócitos: 13.000 (4.000 – 11.000)
• Membros: edema em tornozelos
• Problemas:
1. DPOC agudizado (pneumonia)=> falência respiratória
2. Policitemia a esclarecer (DPOC?)
3. Obesidade + HAS
Caso clínico
1. Antropometria:
Peso maca: 97 kg
Peso seco estimado: 90 kg
Estatura: 1,64m
2. Exame físico: Sem sinais de perda de massa magra e tecido adiposo.
3. Sintomas gastrointestinais
Resíduo gástrico: sem registro.
Evacuação: sem registro.
4. Controle 24 h
Diurese: 7900 mL
Glicemia: 119- 150 mg/dL
Caso clínico
1) Qual o estado nutricional do paciente?
2) De acordo com as diretrizes estudadas, qual seria sua conduta
nutricional para o paciente: via de administração, consistência,
fracionamento, VET, quantidade de PTN, CHO, LIP e micronutrientes.
3) Você utilizaria fibras na dieta?
4) Qual a necessidade hídrica do paciente?
Caso clínico