HISTORICO DE ENFERMAGEM PEDIATRIA

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Paciente: Data Nascimento / / Idade: 
	Nome da mãe: Precaução: Leito:
	Motivo de Internação: Data de internação: 
	Alergia: NÃO ( ) SIM, QUAIS: 
	
	INSTRUMENTO DE PASSAGEM DE VISITA 
	DIAGNÓSTICO E INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM 
	NEUROLÓGICO
	
Nível de Consciência: 
( ) Alerta ( ) Agitado ( ) Sonolento ( ) Confuso ( ) Sedado
( )Torporoso ( ) Prostrado ( ) Choroso ( ) Lucido ( ) Orientado
Pupilas: ( ) Isocóricas ( ) Anisocóricas ( ) Mióticas ( ) Midriáticas 
Fotorreagentes: ( ) Sim ( ) Não
Fontanela Bregmática: ( ) Fisiológica ( ) Abaulada ( )Deprimida 
Fontanela Lambdoide: ( ) Fisiológica ( ) Abaulada ( ) Deprimida 
Reflexos: ( ) Babinski ( ) Moro ( ) Preensão Palmar ( ) Marcha ( ) Sucção 
Força motora: ( ) Preservada ( ) Diminuído: ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE
Sensibilidade: ( ) Preservada ( ) Diminuída
	( ) De: Risco de queda, relacionado à idade menor ou igual a 5 anos
( ) Avaliar e registrar níveis de consciência na anotação/evolução de enfermagem 
( ) Orientar o acompanhante a não deixar a criança sair do leito sozinha
( ) Manter grades da cama em elevação continua 
( ) Anotar se houver queda 
( ) Solicitar auxilio da equipe de enfermagem para dar banho na criança
( ) Avaliar presença de dispositivos ortopédicos ou outros.
	
	
	( ) De: Risco para aspiração, relacionado nível de consciência diminuído 
( ) Manter decúbito elevado em 45º 
( ) Manter decúbito elevado a 30º
( ) Realizar ausculta pulmonar 
( ) Anotar sinais de desconforto respiratório: utilização de musculatura acessória, batimento de asa de nariz.
( ) Observar e anotar distensão abdominal e RHA 
	
	
	( ) De: Déficit do autocuidado para banho, relacionado
( ) Realizar o banho uma vez ao dia e manter decúbito a 45º 
( ) Realizar banho no chuveiro com auxilio uma vez ao dia ( se idade da criança permitir)
( ) Realizar higiene intima ou sempre que houver evacuação em fraldas e roupas 
( ) Realizar higiene oral com água ( creme dental se idade compatível ao uso)
	RESPIRATÓRIO
	
AVALIAÇÃO 
( ) Eupneia ( ) Dispneia ( ) Bradipneia ( ) Taquipneia ( ) Taquidispnéia
( ) Tosse profunda ( ) Tosse produtiva ( ) Cianótico ( ) Acianótico 
Expansão torácica ( ) Adequada ( ) Diminuída
( ) Uso de musculatura acessória ( ) Presença de fúrcula ( ) Tiragem intercostal ( ) Batimento de asa de nariz
Ausculta pulmonar: ( ) MV presentes ( ) Ausentes ( ) diminuído 
( ) Roncos ( ) Sibilos ( ) Estertores ( ) SatO² > 94% ( ) SatO² < 94% 
 
( ) Não depende de O² ( ) Uso intermitente cateter de O² 
( ) Uso intermitente de máscara ( ) Uso continuo de máscara/ Tenda 
( ) Uso contínuo de cateter de O²- ( ) Uso de traqueostomia 
( ) Uso TOT, n° ____.
	( ) De: Padrão respiratório ineficaz relacionado a prejuízo musculoesquelético
( ) Avaliar padrão respiratório (FR, Sat. O2, expansão e simetria torácica, uso de musculatura acessória, coloração pele) 
( ) Realizar ausculta pulmonar e se atentar a sons adventícios 
( ) Anotar anormalidade e comunicar o enfermeiro (a) 
( ) Manter decúbito elevado em 45º 
	
	
	( )De: Desobstrução ineficaz, relacionado a secreções retida
( )Manter cabeceira elevada, no mínimo 30°
( )Aspirar vias aéreas sempre que necessário: presença de secreção; ausculta pulmonar com roncos; sinais de hipóxia (taquicardia; agitação; sudorese; alterações de PA; alterações na saturação de oxigênio; palidez cutânea e/ou cianose); uso de musculatura acessória;
( )Monitorar sinais de desconforto respiratório, se presente notificar enfermeira;
( )Monitorar padrão respiratório e se oximetria de pulso <93% notificar enfermeira;
	
	
	( ) De: Desobstrução ineficaz das vias aéreas, relacionado a presença de via aérea artificial (TQT) 
( ) Realizar Ausculta pulmonar e se atentar a sons adventícios a cada turno
( ) Aspirar secreção sempre que visível em traqueostomia 
( ) Manter decúbito elevado em 45º.
( ) Realizar limpeza de cânula interna de traqueostomia a cada turno 
( ) Avaliar padrão respiratório (FR, Sat. O2, expansão e simetria torácica, uso de musculatura acessória, coloração pele) a cada turno, se houver sinais de desconforto respiratório comunicar enfermeira.
	CARDIOVASCULAR
	
FC: _____bcpm PA:___ /____ mmHg PAM____mmHg : T_____°C
Normocárdico ( ) Bradicárdico ( )Taquicárdico
Perfusão periférica ( ) >3”( ) <3” 
Pulso: ( ) Rítmico ( ) Arrítmico ( ) Cheio ( ) Filiforme
 
Mucosas: ( ) Coradas ( ) Hipocoradas ( ) Hidratadas ( ) Desidratadas
Edemas : ( ) Sim ( ) Não Local:______________________________________
Panturrilhas livres ( ) SIM ( ) NÃO
Acesso venoso: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) Periférico ( ) Central 
Local: __________________________________________________________
Identificação: ( ) SIM ( ) NÃO 
	( )De: Risco de infecção, relacionado a procedimento invasivo 
( ) Verificar a validade dos dispositivos, 1 vez ao dia;
( ) Friccionar álcool 70% no ejetor lateral antes da introdução de medicamentos;
( ) Observar inserção do cateter, verificando se há presença de sinais flogísticos (calor, rubor, edema, dor). Se presente, comunicar enfermeiro e trocar AVP;
( ) Trocar dispositivo intravenoso periférico conforme normas da instituição ou se sinais de infecção local (flebites);
( ) Trocar o curativo do cateter periférico uma vez ao dia ou sempre que necessário (sujo, úmido, solto), utilizando clorexidine 2% no sítio da incisão.
	
	
	( ) De: Risco de sangramento, relacionado ao regime de tratamento 
( ) Realizar compressão local de 2 a 5 minutos quando punção arterial 
( ) Identificar e anotar presença de hematomas e petéquias 
( ) monitorar sinais vitais de 30 em 30 min
( )Monitorar turgor da pele
( )Avaliar palidez cutânea e mucosas
( ) Observar sinais de baixo débito:
	GENITOURINÁRIO
GASTROINTESTINAL 
	
Dieta: ( ) Livre ( ) Zero ( ) Hipossódica ( ) Líquida ( ) Pastosa ( ) Restrita 
( ) Amamentação exclusiva ( ) Suplementos
VIA: ( )VO ( ) SNG ( ) SNE( ) Gastrostomia ( ) BIC:_____(ml/h) 
Dentição: ( ) Dentes ausentes ( ) Presença de dentição 
( ) Limpos ( ) Presença de sujidades ( ) Presença de caries 
( ) Deglutição prejudica ( ) Vômitos ( ) Náuseas 
RHA: ( ) Presentes ( ) Ausentes ( ) Diminuídos 
Abdômen: ( ) Plano ( ) Distendido ( ) Globoso ( ) Flácido ( ) Doloroso
	( ) De: Risco de constipação, relacionado a motilidade gastrointestinal diminuída
( ) Monitorar RHA a cada plantão
( ) Observar e registar nº de dias sem evacuação e comunicar o enfermeiro
	
	
	( ) De: Diarreia, relacionado ao regime de tratamento
( ) Observar aspecto, frequência e quantidade das fezes e registrar
( ) Avaliar sinais de desidratação: pele seca, turgor diminuído, pouca ou nenhuma micção de 4 a 4 horas 
( ) Observar e anotar presença de dermatite na região perianal e perineal uma vez a cada turno 
( ) Evitar laticínios, gordura, alimentos ricos em fibra.
( ) Orientar criança maiores e acompanhante sobre a lavagem das mãos com frequência.
( ) Solicitar que o acompanhante comunique a enfermagem, se qualquer alteração, no padrão das
evacuações.
( ) Investigar fatores causadores e/ou contribuintes da diarreia.
( ) Monitorar a pele perianal para detectar irritações/ 1x no período e/ou na higiene corporal.
( ) Monitorar eliminação intestinal - frequência, consistência, formato, cor e volume, orientando ao
acompanhante a chamar enfermagem sempre que presentes
	
	
Genitália normal: ( ) SIM ( ) NÃO, _________________________________.
Eliminações vesicais:( )Presentes ( ) Ausentes
( ) Espontânea ( ) Em fraldas ( ) SVD ( ) SVA 
Aspecto: ( ) Límpida ( ) Concentrada ( ) Grumos ( ) Hematúria ( ) Disúria
( ) Oligúria ( ) Anúria
Volume:
Eliminações intestinais: ( ) Presentes ( ) Ausentes 
( ) Espontânea ( ) Em fraldas
Características das fezes
	( ) De: Risco de infecção, relacionado a procedimento invasivo. 
( ) Realizar higiene do meato urinário 3x ao dia com água e sabão ou antisséptico degermante
( ) Avaliar e registrar alterações na coloração e aspecto da diurese 
( ) Comunicar enfermeiro se presença de secreção ou sangramento no meato urinário.
( ) Manter a sonda sempre fixa e identificada;
( ) Observar presença de febre >38oC, presença de grumos ou depósitos e urina fétida
( ) Clampear sonda quando movimentar/ transportar o paciente.
( ) Inspecionar o meato urinário externo, atentando para sinais de infecção/inflamação (dor, rubor, calor,
Edema). Comunicar enfermeira se presença destes sinais.
( ) Esvaziar a bolsa coletora sempre que atingir 2/3 da sua capacidade.
( ) Atentar para o vencimento do dispositivo. Comunicar enfermeira
	
	
	( ) De: Integridade da pele prejudicada, relacionado a (fralda) umidade 
( ) Realizar troca da fralda sempre que presença de urina/fezes
( ) Realizar higiene íntima 3 vezes ao dia
( ) Hidratar a região glútea a perigenital
	
	
	
	TEGUMENTAR
	
Coloração da Pele: ( ) Corada ( ) Hipocoradas ( ) Cianótica ( ) Ictérica
 ( ) Hidratada ( ) Ressecada 
Turgor: Diminuído ( ) Preservada ( ) Fria ( ) Aquecida
Lesões: ( ) NÃO ( ) SIM Quais?___________________________________
Drenos: ( ) NÃO ( )SIM Local:_____________________________________ Quantidade: ( ) Pouca ( ) Média ( ) Grande
Lesão por pressão: ( ) NÃO ( ) SIM Estágio: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV 
Descrição da lesão: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	( ) De: Integridade da pele prejudicada, relacionado a pressão sobre saliência óssea.
( ) Mudar de decúbito de 2/2 horas;
( ) Realizar hidratação da pele e mucosa; 
( ) Realizar o curativo uma vez ao dia ou se sujo ou molhado;
	
	
	( ) De: Risco de lesão por pressão, relacionado a redução na mobilidade
( ) Realizar troca de decúbito a cada 2 horas em cada turno. 
( ) Realizar hidratação da pele e mucosa 
( ) Avaliar a pele em locais de proeminências ósseas. Anotar se presença de lesão. Comunicar enfermeira se: calor local, edema, eritema, perda de sensibilidade, presença de flictena. 
( ) Utilizar coxins para diminuir a pressão áreas de proeminência óssea.
( ) Avaliar aspectos gerais da pele temperatura, coloração, turgor, hidratação.
( ) Se observado ruptura da pele, comunicar enfermeira para instituição do tratamento adequado.
( ) Evitar a remoção da epiderme ao retirar os adesivos e curativos, retirá-los com cuidado.
( ) Realizar troca de fixação delicadamente, se necessário umedecer fita antes de puxá-la
( ) Utilizar coxins em áreas de proeminências ósseas
( ) Realizar higiene corporal uma vez ao dia ou sempre que necessário.
( ) Utilizar sempre que possível tegaderm para a fixação de cateteres.
( ) Evitar uso de fitas/esparadrapos
( ) Manter lençóis limpos, secos e bem esticados na cama do paciente.
	MÚSCULOESQUELÉTICO
	
Deambula: ( )Sim ( ) Não ( )Engatinha
Movimentação: ( )Normal ( ) Diminuído ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE
Fraturas ( ) Sim ( ) Não
Imobilização: ( ) NÃO ( ) SIM, Tipo: ( ) Atadura ( )Tala ( ) Tala para acesso venoso ( )Gesso ( )Muletas ( )Cadeira de rodas
	( ) De: Mobilidade física prejudicada, relacionado a prejuízo musculoesquelético
( ) Estimular paciente a realizar exercícios de motricidade de acordo com sua capacidade uma vez ao dia 
( ) Auxiliar paciente a deambular com auxílio da equipe de enfermagem ou fisioterapia uma vez ao dia 
( ) Ofertar cadeira de rodas, muletas, entre outros
( ) Solicitar Avaliação da fisioterapia se avaliar a necessidade
	
	
	( ) De: Dor aguda relacionado à trauma ( ) procedimento cirúrgico ( ), caracterizado por expressão facial de dor
( ) Estratificar dor, utilizando escala visual analógica para crianças maiores.
( ) Observar sinais de dor - Taquicardia, Taquipneia, Hipertensão, Diaforese – Comunicar enfermeira se
presença destes sinais.
( ) Implementar medidas não farmacológicas da dor – Posicionamento no leito, massagem leve.
( ) Proporcionar ambiente tranquilo. Orientar acompanhante e familiares a diminuir/evitar barulhos
desnecessários.
( ) Manter paciente aquecido, principalmente extremidades.
( ) Oferecer alívio com os analgésicos prescritos s/n.
( ) Promover o repouso/sono adequados para facilitar o alivio da dor
( ) Controlar os fatores ambientais capazes de influenciar a resposta do paciente ao desconforto (p.ex.,
temperatura ambiente, iluminação, ruído)
( ) Avaliar e eficácia das medidas de controle da dor por meio de um levantamento constante da experiência
de dor.
 ( ) Chamar e relatar ao profissional médico caso a dor persista, ou aumente de intensidade.
Acadêmicos do Curso de Graduação em Enfermagem/UNIVALI - 8º período
Lais Stefani Alves da Silva
Prof.ª Supervisora: Ivanda T. S. de Macedo.