Guia de Bolso Enfermagem Clinica

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Avaliação
S E Ç Ã O
C O N T E Ú D O
■ Planos Anatômicos Direcionais do Corpo
■ Avaliação do Paciente
 Nível de Consciência
História
Avaliação Rápida
Instrumento Diagnóstico para Problemas com Álcool
Avaliação Primária e Secundária de Paciente
com Traumatismo
Sete Sinais de Alerta para Câncer
■ História e Exame Físico
■ Padrões de Saúde Funcional de Gordon
■ Triângulo de Avaliação Pediátrica
■ Sinais Vitais por Idade
■ Categorias de Hipertensão em Adultos
■ Escala de Medida da Força das Pulsações
■ Avaliação Pulmonar
■ Reações Pupilares/Escala de Coma de Glasgow
■ Avaliação da Pele: Edema, IMC/ASC, Conversão de 
Medidas, Proporção Cintura/Quadril
■ Fórmulas/Medidas Métricas
■ Risco de Queda/Escala Morse de Quedas
■ Avaliação da Dor
■ Abuso Infantil
■ Abuso de Idoso
Marilynn Jackson & Lee Jackson8A
valiação
DIREITA ESQUERDA
Linha média
Proximal
Proximal
Cefálico
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Caudal Distal
Distal
Planos Anatômicos Direcionais do Corpo
Guia de Bolso de Enfermagem Clínica 9
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Termo Defi nição
Anterior Frente
Posterior Costas
Linha média Linha que se estende da extremidade cefálica à 
caudal, passando pelo nariz e umbigo
Hemiclavicular No meio da clavícula, paralela à linha média
Axilar média No meio das axilas, paralela à linha média
Planos Anatômicos do Corpo
Termo Defi nição
Direita Lado direito do paciente
Esquerda Lado esquerdo do paciente
Lateral Distante da linha média do paciente
Medial Mais próximo da linha média do paciente
Superior Em direção à cabeça (cefálico)
Inferior Direção oposta à cabeça (caudal)
Proximal Mais próximo da linha média (numa extremidade, 
mais próximo do tronco)
Distal Distante da linha média (numa extremidade, afasta-
do do tronco na direção da extremidade livre)
Dorsal Na direção da coluna (superfície posterior do corpo)
Ventral Na direção do abdome (superfície anterior do 
corpo)
Palmar A região frontal da mão
Terminologia das Parte do Corpo
(continua)
Marilynn Jackson & Lee Jackson10A
valiação
Termo Defi nição
Plantar A parte inferior do pé
Quadrante Elemento que descreve o abdome. Este se divide 
em quatro quadrantes, com o umbigo considerado 
o ponto central no qual tocam todos os quadrantes. 
Os quatro quadrantes são denominados quadrante 
superior direito (QSD), quadrante inferior direito 
(QID), quadrante superior esquerdo (QSE) e qua-
drante inferior esquerdo (QIE)
Terminologia das Partes do Corpo (Continuação)
QSD QSE
QID QIE
Vesícula
Fígado
Quadrante
superior direito
Quadrante
inferior direito
Ceco
Apêndice
Reto
Sínfise púbica
Intestino
delgado
Quadrante
inferior
esquerdo
Ligamento
inguinal
Umbigo
Quadrante
superior
esquerdo
ColoCrista ilíaca
Arco
costal
Baço
Estômago
Quatro Quadrantes Abdominais
Guia de Bolso de Enfermagem Clínica 11
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Marilynn Jackson & Lee Jackson12A
valiação
Descrição Exemplos de Perguntas
Sintomas “Qual é o seu problema?” “O que o trouxe ao 
hospital?” (Principal queixa do paciente)
Alergias “Você é alérgico a alguma 
coisa?”(medicamentos, alimentos, látex, 
etc.) “O que acontece quando usa algo que 
lhe causa alergia?”(tentando saber o tipo de 
reação alérgica sentida pelo paciente)
Medicamentos “Está tomando algum medicamento?” “Por 
que você está tomando o medicamento?” 
“Quando tomou o medicamento pela última 
vez?” (receitado, não receitado, fi toterápico, 
chás, etc.)
História de saúde passada “Você já teve este problema?” “Você tem 
outros problemas de saúde?”
Última ingestão oral “Qual foi a última vez em que comeu ou 
bebeu alguma coisa?”
Eventos que levaram à doença 
ou lesão
Lesão: “Como você se lesionou?”
Doença: “O que causou o problema?”
História
Guia de Bolso de Enfermagem Clínica 13
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Ao avaliar um paciente, procurar e sentir:
Deformidades
Contusões
Abrasões (estar atento a saliências ósseas para úlceras de pressão)
Perfurações ou penetrações
Queimaduras
Hipersensibilidade à compressão
Lacerações
Edema
Avaliação Rápida
Descrição Exemplos de Perguntas
Concernência da pessoa diante 
da possibilidade de um pro-
blema
Alguma vez você sentiu a necessidade de 
cortar/reduzir a bebida?
Aparente para os outros que 
existe um problema
Você já se incomodou com críticas pelo fato 
de beber?
Conseqüências graves Você já se sentiu culpado quanto ao fato 
de beber?
Evidências de dependência ou 
tolerância
Você já precisou de bebida alcoólica pela 
manhã para se curar de ressaca?
Instrumento Diagnóstico para Problemas com Álcool
Marilynn Jackson & Lee Jackson14A
valiação Avaliação Primária e Secundária 
de Paciente com Traumatismo
Avaliação Primária:
Descrição
Vias aéreas
Respiração
Circulação
Incapacidade (estado neurológico), nível de consciência
Avaliação Secundária:
Descrição
Expor (tirar as roupas, manter paciente aquecido)
Verifi car sinais vitais
Aplicar medidas de conforto
História/avaliar da cabeça aos pés
Examinar superfícies posteriores
Descrição
1. Mudança nos hábitos intestinais e urinários
2. Laringite ou faringite que não cura
3. Sangramento ou secreção incomum
4. Espessamento ou nódulo na mama ou em outro local
5. Refere indigestão ou disfagia
6. Alteração óbvia em verruga ou sinal
7. Tosse ou rouquidão inoportuna
Sete Sinais de Alerta para Câncer
Guia de Bolso de Enfermagem Clínica 15
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Componente História Exame Físico
Antecedentes Dados biográfi cos
Queixa principal
Medicamentos/alergia
História de saúde 
passada
História familiar
História social
Pele Prurido, mudanças no 
banho, uso de loções, 
sabonetes
Exantemas, lesões, 
feridas, ressecamento, 
hematomas, tempera-
tura e cor
Cabeça/face Cefaléia, vertigem, 
síncope
Mudanças na visão
Ouvidos: alteração na 
audição, zumbido
Nariz: ronco, alteração 
na respiração
Boca: última consulta 
ao dentista
Cabeça: formato, ca-
racterísticas do cabelo, 
couro cabeludo, aspec-
tos faciais
Olhos: movimentos, 
reação pupilar, secre-
ção, cor
Orelhas: formato, cor 
da pele, tímpanos 
intactos, cerúmen, 
secreção
Nariz: desobstrução das 
vias nasais, secreção
Boca: mucosa, dentes, 
gengivas, lesões orais
Pescoço Dor, rigidez, atividade 
que agrava os sintomas
Amplitude de movi-
mentos (linfonodos), 
tireóide, pulsos carotí-
deos, intumescência, 
ou tumeração, nódulos
Neurológico Mudanças no raciocí-
nio, cognição, padrão 
de sono, convulsões, 
parestesias
Estado mental: orien-
tação na pessoa, lugare tempo e percepção e 
expressão da lingua-
gem, memória
História e Exame Físico
(continua)
Marilynn Jackson & Lee Jackson16A
valiação
Componente História Exame Físico
Cardiovascular Palpitações, dor no pei-
to, extremidades frias
Sons cardíacos, pulsos, 
edema. Cianose ou ba-
queteamento do leito 
ungueal
Respiratório Tosse, soluços, he-
moptise
Esforço respiratório 
anterior/posterior 
do tórax, simetria do 
esforço, sons pulmo-
nares quanto a sibilos, 
roncos, estridor – de-
vem ser sem ruídos 
adventícios em todos 
os campos
Gastrintestinal Padrões alimentares, 
problemas com a 
digestão, mudanças 
nas fezes, qualquer dor 
abdominal
Abdome quanto à 
condição da pele, 
distensão, cicatrizes, 
obesidade, hérnias, 
hemorróidas. Palpar 
em busca de massas, 
hipersensibilidade, 
rigidez. Percutir em 
busca de macicez, tim-
panismo, ressonância e 
uniformidade. Auscul-
tar em busca de sons 
intestinais (normais a 
cada 15-20 segundos)
Urinário Nocturia, disuria, ur-
gência, hesitação
Higiene, condições da 
pele, lesões
Reprodutor Impotência (homens), 
história menstrual 
(mulheres)
Lesões, secreções, 
odores
Musculoesquelético Limites de amplitude 
de movimentos, 
mudanças no modo 
de andar
Edema nas articula-
ções, simetria dos lados 
direito e esquerdo, for-
ça muscular, presença 
de deformações, TVP, 
pulsos distais
História e Exame Físico (Continuação)
Guia de Bolso de Enfermagem Clínica 17
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Padrão Crença/Comportamento a Avaliar
Percepção de saúde/
controle de saúde
Percepção de saúde e bem-estar; conhe-
cimento/adesão ao regime positivo de 
cuidados de saúde
Nutricional/metabólico Hábitos alimentares, altura, peso, idade
Eliminação Hábitos intestinais e urinários
Atividade/repouso Atividade e exercício habituais, hábitos 
de sono
Cognitivo/perceptivo Capacidade de uso de todos os sentidos 
para perceber o ambiente
Autopercepção/
autoconceito
Compreensão das capacidades e auto-
valorização
Participação/relacionamento Responsabilidades e formas de relacio-
nar-se com outros
Sexualidade/reprodução Conhecimento/percepção do sexo e da 
reprodução
Enfrentamento/
tolerância ao estresse
Capacidade para lidar com o estresse ou 
suportá-lo
Valor/crença Valores, crenças, metas de vida, práticas 
espirituais
Padrões de Saúde Funcional de Gordon
(Adaptado e resumido de Gordon, M. (2002) Manual of Nursing Diagnosis [10th Ed] ST.Louis: Mosby.)
Marilynn Jackson & Lee Jackson18A
valiação
Triângulo de Avaliação
Pediátrica
Primeira Impressão
Circulação
Cor
Respiração
 Movimentos visíveis
 Trabalho respiratório
 (normal/aumentado)
Aparência
Estado mental 
Tônus muscular 
Posição do corpo 
Pulso 
(batimentos 
por minuto)
Respiratório 
(respirações 
por minuto)
Pressão 
Sangüínea 
Sistólica (mmHg)
Adulto
(mais de 18 anos)
60-100 12-20 100-140
Adolescente
(12-18 anos)
60-100 12-16 90-110
Criança
(5-12 anos)
70-120 18-30 80-110
Pré-escolar
(4-5 anos)
80-140 22-34 80-100
Criança que começa 
a andar (1-3 anos)
90-150 24-40 80-100
Bebês
(1 mês-1 ano)
100-160 30-60 70-95
Recém-nascido
(0-1 mês)
120-160 40-60 50-70
Sinais Vitais por Idade
Guia de Bolso de Enfermagem Clínica 19
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Categoria PS mmHg PD mmHg
Normal <120 e <80
Pré-hipertensão 120-139 ou 80-89
Hipertensão
(estágio 1)
140-159 ou 90-99
Hipertensão
(estágio 2)
≥160 ou ≥100
Categorias de Hipertensão em Adultos ≥ 18 Anos*
Nível Pulsação
0 Ausência de pulso
1+ Pulso quase imperceptível, de fácil obliteração
2+ Facilmente palpável, pulso normal
3+ Pulso cheio, aumentado
4+ Pulso forte e bem demarcado/nos limites, não podendo ser 
obliterado
Escala de Medida da Força das Pulsações**
 * N. de R. T.: Ver http://publicacoes.cardiol.br/consenso/, recuperado 
27/01/2007. Quando as pressões sistólica e diastólica estão em cate-
gorias diferentes, classifi car pela maior.
 ** N. de R. T.: Segundo Wender e Boustany (Exame do sistema vascular 
periférico, em BARROS, E. et al. Exame clínico. 2. ed. Porto Alegre: Art-
med, 2005. p. 291), o consenso publicado em 2000 sugere uma nova 
escala de zero a duas cruzes (0 = ausente 1= diminuído; 2 = normal).
Marilynn Jackson & Lee Jackson20A
valiação Avaliação Pulmonar■
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Guia de Bolso de Enfermagem Clínica 21
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Ação Considerar
Inspeção Esforço respiratório, freqüência e ritmo igual de 
elevação e queda, batimento das asas do nariz, 
desvio da traquéia, uso de músculos acessórios 
(intercostais, abdominais), respiração diafragmá-
tica, retração esternal, deformidades, contusões, 
hematomas, movimentos paradoxais
Palpação Desvio da traquéia, crepitação, dor, hipersensibili-
dade, frêmito vocal
Percussão Som surdo (pneumotórax), ressonância, hiper-res-
sonância (pneumotórax, enfi sema)
Auscultação Escutar sons que se alternam, de um pulmão a 
outro, no mesmo local, iniciando no ápice (porção 
superior do campo pulmonar) e indo na direção 
da base dos pulmões; ouvir campos pulmonares 
anterior (peito) e posterior (costas)
Sons normais Vesiculares – Nítidos e ininterruptos; inspiração 
mais alta que expiração
Tubular (traqueobrônquico) – ouvidos sobre o lado 
do pescoço (região da tireóide); som estridente e 
elevado; fase expiratória mais longa que a inspi-
ratória
Broncovesicular – Assemelham-se a sons respi-
ratórios traqueais, embora menos estridentes; 
inspiração mais longa que expiração
Sons respiratórios 
anormais
Crepitantes bolhosos – Produzidos pela vibração 
de líquidos, exsudados ou muco no interior dos 
brônquios ou pulmões
Roncos (ruídos adventícios) – Gorgorejo grosso, 
áspero; ouvido melhor acima dos brônquios e tra-
quéia na expiração; pode alterar-se pela tosse
Ausculta Pulmonar
(continua)
Marilynn Jackson & Lee Jackson22A
valiação
Ação Considerar
Sons respiratórios 
anormais
Ruídos adventícios – Sibilos, som agudo elevado 
semelhante a chiado, normalmente ouvido na 
expiração, podendo, entretanto, ocorrer com a ins-
piração devido a constrição de vias aéreas
Estridor – Som de tonalidade elevada, estridente, 
na inspiração e expiração; pode ser ouvido sem 
estetoscópio; indicativo de aumento da resistência 
de via aérea e estreitamento da passagem de ar; 
achado importante que pode indicar situação com 
risco de morte
Ausculta Pulmonar (Continuação)
Respiração Descrição
Normal Respiração nem curta, nem profunda.
Movimentação média da parede do tórax.
Sem uso de musculatura acessória.
Curta Leve movimento da parede do tórax ou abdominal.
Trabalhosa Aumento do esforço respiratório.
Grunhido e/ou estridor.
Uso de músculos acessórios.
Respiração entrecortada.
Movimento das asas do nariz, retrações supraclavi-
culares e intercostais (em crianças e bebês).
Ruidosa Aumento dos sons respiratórios nas vias aéreas, 
inclusive ronco, chiado, gorgolejos e grito.
Determinação da Qualidade da Respiração
Guia de Bolso de Enfermagem Clínica 23
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Aparência Causa Possível
Arredondada/igual Condição normal
Fixas sem reação à luz Função cerebral deprimida
(Dano cerebral/AVC)
Totalmente dilatadas e fi xas
(pupila dilatada)
Sangramento intracraniano
Dilata com muita luz, comprime
com pouca
Função cerebral deprimida
Comprimidas Drogas/medicamentos (opiáceos)
Reação lenta/de apatia Função cerebral deprimida
Tamanhos desiguais Função cerebral deprimida
Medicamento colocado nos olhos
Lesão ou condição dos olhos
Reações Pupilares
Pupilas
Iguais
Arredondadas
Tamanho normal
Reagentes à luz
Reação Pupilar
Escala Pupilar em Milímetros
Marilynn Jackson & Lee Jackson24A
valiação
Bebês Reação Crianças/Adultos
Abertura dos Olhos
Espontânea 4 Espontânea
A fala/som 3 A comando verbal
A dor 2 À dor
Sem reação 1 Não responde
Reação Verbal
Fala suave/murmúrio 
ou balbucio
5 Orientado
Choro irritável 4 Desorientado
Chora diante da dor 3 Palavras inadequadasGeme diante de dor 2 Incompreensível
Sem reação 1 Não responde
Reação Motora
Espontânea 6 Obedece a comandos
Retrai-se ao toque 5 Localiza a dor
Retrai-se à dor 4 Flexão/retirada à dor
Flexão anormal 3 Flexão anormal
Extensão anormal 2 Extensão anormal
Sem reação 1 Não responde
Escore total:
14-15: disfunção normal/leve
11-13: disfunção de moderada a grave
10 ou menos: disfunção grave
Escala de Coma de Glasgow
(Adaptado de http://health.state.ny.us/nysdoh/ems/pedscard.pdf
12 de setembro de 2004)
Guia de Bolso de Enfermagem Clínica 25
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Marilynn Jackson & Lee Jackson26A
valiação
Cor
Causa
Possível
Temperatura/
Umidade
Causa
Possível
Rosada Cor normal Morna Condição normal
Face e/ou pele 
das extremida-
des acinzenta-
da/pálida
Hipovolemia
Hipoxia
Quente Febre
Queimadura de sol
Hipertermia
Exercício pesado e 
transpiração
Cinza-azulada 
(cianótica)
Troca de gases 
insufi ciente
Hipoxia
Fria Início de choque
Exaustão pelo calor
Afogueada Pressão sangüí-
nea elevada
Envenenamento 
por monóxido de 
carbono
Febre signifi -
cativa
Insolação
Queimadura 
de sol
Reação alérgica
Fria Choque profundo
Hipotermia
Ulceração pelo frio
Icterícia Doença ou dis-
função hepática
Ressecada Condição normal
Viscosa,
pegajosa,
úmida
Choque
Avaliação da Pele
Guia de Bolso de Enfermagem Clínica 27
A
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Nível Descrição
1+ Leve depressão, sem distorção visível, desaparece rapidamente
2+ Edema um tanto mais deprimido que o 1+, distorção não detectá-
vel imediatamente, desaparece em 10 a 15 segundos
3+ Depressão muito perceptível, podendo perdurar por mais de 1 mi-
nuto, extremidade dependente parece maior e edemaciada
4+ Depressão bastante profunda, dura de 2 a 5 minutos, extremidade 
dependente bastante deformada
Escala para Avaliação de Edema Depressivo
Índice de Massa Corporal (IMC)■
peso (kg)
altura (m)2
IMC = OU
peso (libras) � 704,5
altura (pol)2
IMC =
IMC e Mortalidade
Ta
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300
250
200
150
100
50
0
15 20 25 30 35 40 45
Risco muito alto
IMC muito baixo
aumenta o risco
Baixo risco
Alto risco
Risco moderado
Índice de massa corporal (kg/m2)
Marilynn Jackson & Lee Jackson28A
valiação
Altura (pol) � Peso (libras)/3.131��������������
Área da Superfície Corporal (ASC)■
�������������Altura (cm) � Peso (kg)/3.600
Altura Peso Temperatura
pés/pol Polegadas cm Libras kg Fahrenheit Centígrados
4’8” 56 142 300 136,4 212 100 (ponto 
de ebulição)
4’9” 57 145 275 125,0 108 42,2
5’0” 58 147 250 113,6 107 41,6
5’1” 59 150 225 102,3 106 41,1
5’2” 60 152 210 95,5 105 40,6
5’3” 61 155 200 90,9 104 40,0
5’4” 62 157 190 86,4 103 39,4
5’5” 63 160 180 81,8 102 38,9
5’6” 64 163 170 77,3 101 38,3
5’7” 65 165 160 72,7 100 37,8
5’8” 66 168 150 68,2 99 37,2
5’9” 67 170 140 63,6 98,6 37,0
6’0” 68 173 130 59,1 98 36,7
6’1” 69 175 120 54,5 97 36,1
6’2” 70 178 110 50,0 96 35,6
6’3” 71 180 100 45,5 95 35,0
6’4” 72 183 90 40,9 94 34,4
Conversão de Medidas
(continua)
Guia de Bolso de Enfermagem Clínica 29
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Proporção Cintura/Quadril
Medir a circunferência da cintura em seu ponto mais estreito, 
com o estômago relaxado. Medir os quadris em seu ponto mais 
expandido, onde as nádegas estão mais salientes. Dividir a cir-
cunferência da cintura pela dos quadris:
Medida da cintura
Medida do quadril
Proporção =
Mulheres: A proporção deve ser inferior ou igual a 0,8.
Homens: A proporção deve ser inferior ou igual a 0,95.
■
Altura Peso Temperatura
pés/pol Polegadas cm Libras kg Fahrenheit Centígrados
6’5” 73 185 80 36,4 93 34,0
6’6” 74 188 70 31,8 92 33,3
6’7” 75 191 60 27,3 91 32,8
6’8” 76 193 50 22,7 90 32,1
6’9” 77 196 40 18,2 32 0
(congelamento)
30 13,6
20 9,1
10 4,5
5 2,3
2,2 1
2 0,9
1 0,45
Conversão de Medidas (Continuação)
Marilynn Jackson & Lee Jackson30A
valiação Fórmulas ■
lb = kg � 2,2
kg = lb � 0,45
Fahrenheit = (C � 1,8) + 32
Centígrados = (F – 32) � 5/9
polegadas = cm � 0,394
cm = polegadas � 2,54
Líquidos Sólidos
20 gtts = 1 mL 1 mg = 1.000 μg
1 colher de chá (tsp) = 5 mL 1 g = 1.000 mg
1 colher de sopa (Tbsp) = 15 mL 1 gr = 60 mg
1 oz = 30 mL 1 kg = 2,2 lb
1 xícara (8 oz) = 240 mL 1 L de água = 1 kg
1 pint (16 oz) = 473 mL 1 oz = 28 g
1 quarto (32 oz) = 946 mL
Medidas Métricas ■
Avaliação de Risco de Quedas ■
Pacientes com qualquer uma das características a seguir apresen-
tam aumento do risco de queda:
Agitação/delírio – infecção, tóxico/metabólico, alteração • 
cardiopulmonar, sistema nervoso central (SNC), desidrata-
ção/perda sangüínea, distúrbio do sono.
Medicamentos (dose/horário correto) – psicotrópicos, agen-• 
tes CV (principalmente digoxina), anticoagulantes (maior 
risco de lesão), anticolinérgicos, preparo intestinal.
Hipotensão ortostática, insufi ciência autonômica.• 
Ida freqüente ao banheiro.• 
Mobilidade prejudicada.• 
Visão prejudicada, uso inadequado de dispositivo auxiliar/• 
calçado.
Guia de Bolso de Enfermagem Clínica 31
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História de quedas (CV/tontura/vertigem, desequilíbrio – 
perda do equilíbrio com sensação anormal de movimento, 
vestibular/vertigem, fraqueza/musculoesquelético/recuar-
dar lugar a, combinação, outro).
Psicotrópicos, digoxina, antiarrítmico tipo 1a, diuréticos 
(tiazidas > diurético de alça).
Anti-histamínicos/benzodiazepínicos – abstenção mostra 
redução no risco de quedas, pesquisar existência de pertur-
bação do sono, evitar prescrições se necessário (QN) – ten-
tar métodos não-farmacológicos, inclusive protocolos de 
silêncio durante o sono nas unidades.
Antidepressivos – tricíclicos aumentam o risco em compa-
ração com ISRSs, mas estes também implicam risco, nível 
elevado de fenitoína; baixa dose de amitriptilina afeta o 
modo de andar; gabapentina 10 a 25% RMA (reações medi-
camentosas adversas).
Medicamentos cardíacos/anti-hipertensivos – se ortostáti-
cos (queda na pressão sistólica >20 mm em 3 min) e sinto-
mático.
Anticoagulantes – hematomas subdurais são raros; evitar 
somente se modo de andar ou equilíbrio estiver muito 
instável, uso concomitante de álcool ou outras drogas que 
interagem e aumentam sangramento, ou desobediência a 
regime ou a acompanhamento laboratorial.
Medicamentos para tratamento de nicturia.
Escala Morse de Quedas
Avaliações, diagnósticos e intervenções de enfermagem vol-
tados para risco de quedas baseiam-se no uso da Escala Morse 
de Quedas (EMQ) (Morse, 1997). Ela é muito utilizada em locais 
de atendimento de casos graves, em hospitais e instituições de 
atendimento prolongado. Essa escala exige avaliação confi ável e 
sistemática dos fatores de risco de queda do paciente na baixa 
hospitalar, quando da ocorrência de alguma queda, nas mudan-
ças de condição e na alta ou transferência para novo local. As su-
bescalas da Escala Morse incluem uma avaliação do que segue.
•
•
•
•
•
•
•
■
Marilynn Jackson & Lee Jackson32A
valiação
Critérios Escore
1. História de quedas; imediatas 
ou ocorridas no período de 
três meses
Não = 0 Sim = 25
2. Diagnóstico secundário Não = 0 Sim = 15
3. Ajuda para deambular Nenhuma, repouso no leito, cadeira de 
rodas, enfermeiro = 0
Muletas, bengala, andador = 15
Mobiliário = 30
4. EV/Uso de heparina Não = 0 Sim = 20
5. Modo de andar/transferência Normal, repouso no leito, imóvel = o
Fraco = 10
Prejudicado = 20
6. Estado mental Orientado para a própria capacidade = 0
Esquece as limitações = 15
Nível de Risco Escore EMQ Ação
Sem risco0-24 Nenhuma
Risco baixo 25-50 Implementar precauções padronizadas 
contra quedas.
Risco elevado >51 Implementar intervenção para preven-
ção de alto risco de quedas.
(Recuperado de http://patientssafety.gov/FallPrev/Morse.html, 24-09-04)
Guia de Bolso de Enfermagem Clínica 33
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Dor■
Descrição Exemplos de Perguntas
Origem/início Determinar o horário em que iniciou o desconforto 
que levou o paciente a buscar ajuda.
Causa Perguntar a respeito do que provoca a dor ou 
desconforto. Seria posição? Piora com respiração 
profunda ou palpação do tórax? A dor é constante?
Qualidade Solicitar descrição do tipo de dor. Deixar o paciente 
descrever com as próprias palavras.
Irradiação A dor viaja (irradia) para outra parte do corpo? 
Onde?
Intensidade Usar instrumento com escala de avaliação da dor 
(adequado ao paciente) na busca de medida con-
sistente de sua intensidade. Usar a mesma escala 
da dor para reavaliar a intensidade da dor e para 
verifi car se ela está melhorando ou piorando.
Tempo Quanto durou a dor, ela é intermitente ou contínua?
Avaliação da Dor
De Hockenberry, MJ: Wong’s nursing care of infants and children, ed 7, St Louis, 2003, Mosby.
 0 1 2 3 4 5
 SEM DOR DOR DOR DOR MUITO PIOR DOR
 DOR LEVE MODERADA FORTE FORTE POSSÍVEL
Marilynn Jackson & Lee Jackson34A
valiação
Critério Pergunta
Características A dor é imprecisa, dilacerante, intensa, 
cortante ou pressionante?
Origem/início Quando a dor iniciou?
Localização Onde a dor se localiza?
Duração O tempo de duração; contínua ou inter-
mitente?
Exacerbação O que a piora?
Irradiação A dor se irradia para outro local do corpo?
Alívio O que traz alívio?
Sinais/sintomas associados Náusea, ansiedade, outras sensações?
Perguntas
Termo Defi nição
Gerenciamento da dor Estudo sistemático de ciência básica e clínica e 
sua aplicação para reduzir a dor e o sofrimen-
to. Uma abordagem holística e interdisciplinar 
do tratamento, que mistura recursos, técnicas 
e princípios tomados de várias artes curativas.
Dor aguda Desconforto ou sinal que alerta em relação 
a alguma coisa errada no organismo (dor de 
alerta). A dor aguda costuma desaparecer à 
medida que o problema é tratado.
Dor crônica Estado de dor que é persistente e cuja causa 
subjacente não pode ser removida ou tratada 
de alguma forma; pode estar associada a uma 
condição crônica ou doença incurável ou intra-
tável, de longo tempo.
Principais Defi nições de Dor
(continua)
Guia de Bolso de Enfermagem Clínica 35
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Termo Defi nição
Adicção Doença neurobiológica, primária e crônica, 
com fatores genéticos, psicossociais e 
ambientais que infl uenciam seu desenvol-
vimento e manifestações. Caracterizada por 
comportamentos que incluem um ou mais dos 
seguintes: controle prejudicado no uso de me-
dicamento, uso compulsivo, uso continuado 
apesar dos danos e grande desejo.
Dependência física Estado de adaptação manifestado por uma 
síndrome de abstinência específi ca da classe 
de medicamento, que pode ser causada pela 
cessação repentina, rápida redução da dose, 
redução de níveis do medicamento no sangue 
e/ou administração de antagonista.
Tolerância Estado de adaptação em que a exposição a um 
medicamento induz mudanças que resultam 
em diminuição da efi cácia do medicamento 
com o passar do tempo.
Pseudo-adicção Termo usado para descrever comportamentos 
do paciente que podem ocorrer quando a 
dor é subtratada. Pacientes sem alívio da dor 
podem tornar-se focados na obtenção dos 
medicamentos, na observação das horas, 
mostrando-se pessoas que tentam conseguir 
medicamentos de maneira inadequada.
Pseudotolerância Necessidade de aumentar a dosagem que não 
se deve à tolerância mas a outros fatores, tais 
como progressão da doença, nova doença, au-
mento da atividade física, falta de obediência, 
mudança na medicação, interação medica-
mentosa, adicção e desvio de comportamento. 
Principais Defi nições de Dor (Continuação)
Marilynn Jackson & Lee Jackson36A
valiação
Órgão Envolvido Área da Dor Referida
Coração Pescoço, mandíbula esquerda, braço esquerdo, 
porção superior das costas
Pulmões Ombro esquerdo
Diafragma Ombro esquerdo
Fígado Ombro direito, lado direito
Baço Dor no lado direito das costas
Estômago Região epigástrica, parte intermediária das 
costas
Rim Dor no fl anco direito ou esquerdo, coxa
Pâncreas Região hipocôndrica esquerda, QSE
Vesícula Região umbilical
Ovários Região inguinal direita e esquerda
Apêndice Região inguinal direita, QID
Ureteres Região inguinal direita e esquerda
Bexiga Região suprapúbica, glúteo posterior/coxa
Dor Referida
Característica Dor Aguda Dor Crônica
Início Corrente Contínua ou intermitente
Duração <6 meses >6 meses
Resposta SNA Aumento da freqüência 
cardíaca, respirações, 
pressão sangüínea, 
diaforético, tensão mus-
cular, dilatação papilar
Raramente presente
Relevância para 
a cura
Diminui à medida que 
ocorre a cura/cicatrização
Continua por muito 
tempo após ocorrência 
da cura/cicatrização
Reação a analgésicos Reagente Raramente reagente
Dor Aguda e Crônica
Guia de Bolso de Enfermagem Clínica 37
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ABUSO INFANTIL
Coerência da lesão com a idade desenvolvimental da criança
História incoerente com a lesão
Preocupações inadequadas dos pais
Falta de supervisão
Atraso na busca de cuidados
Afeto
Equimoses de idades variadas
Padrões pouco comuns de lesões
Circunstâncias suspeitas
Indicadores ambientais
■
Tipo de Abuso/
Negligência do 
Idoso
Indicadores
Físicos
Indicadores 
Comportamentais
Abuso físico Equimoses, olhos arroxea-
dos, vergões, lacerações e 
marcas de corda
Fraturas ósseas, inclusive 
no crânio
Feridas abertas, lesões 
não-tratadas, em 
estágios diferentes de 
cicatrização
Distensões, deslocamen-
tos e lesões internas
Queimaduras sem ex-
plicação
Mudança no comporta-
mento do idoso
Cuidador recusa visitas ao 
idoso sem sua presença
Relato de espancamento, 
tapas, chutes ou maus-
tratos feito pelo idoso
Avaliação de Abuso de Idoso
(continua)
Marilynn Jackson & Lee Jackson38A
valiação
Tipo de Abuso/
Negligência do 
Idoso
Indicadores
Físicos
Indicadores 
Comportamentais
Abuso sexual Contusões em torno das 
mamas e área genital
Doença venérea ou 
infecção genital sem 
explicação
Sangramento anal ou 
vaginal sem explicação
Roupas íntimas rasgadas, 
manchadas ou com 
sangue
Idoso relata agressão 
sexual
Abuso emocional ou 
psicológico
Emocionalmente triste 
ou agitado
Extremamente retraído, 
além de não-comunicati-
vo ou não-reagente
Comportamento inco-
mum atribuído a demên-
cia (sucção, mordidas, 
pessoa se balançando 
ou fazendo movimento 
oscilatório)
Relato do idoso a respeito 
de maus-tratos verbais ou 
emocionais
Negligência Desidratação, desnutri-
ção, úlceras de pressão 
não-tratadas e higiene 
pessoal insatisfatória
Problemas de saúde sem 
cuidado ou tratamento
Condições de vida arris-
cadas ou inseguras
Mudança no comporta-
mento do idoso
Retraimento e mudança 
no estado mental
Depressão
Avaliação de Abuso de Idoso (Continuação)
(continua)
Guia de Bolso de Enfermagem Clínica 39
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Adaptado de http://www.elderabusecenter.org/ 12 de setembro de 2004
Tipo de Abuso/
Negligência do 
Idoso
Indicadores
Físicos
Indicadores 
Comportamentais
Autonegligência Desidratação, desnutri-
ção, úlceras de pressão 
não-tratadas e higiene 
pessoal insatisfatória
Problemas de saúde sem 
cuidado ou tratamento
Condições de vida arris-
cadas ou inseguras
Moradia inadequada ou 
sem-teto
Avaliação de Abuso de Idoso (Continuação)
 Abuso de Idoso: Itens de Avaliação
(Jackson e Jackson, 2005)
Explicação sobre a causa da lesão
Nível funcional cognitivo
Grau de independência
Evidências de autonegligência
Relato de abuso pelo paciente
Afeto
Contusões de estágios diferentes
Padrões de lesão pouco comuns
Circunstâncias suspeitas
Indicadores do ambiente