ESCLEROSE MULTIPLA

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Fisioterapia 
Neurofuncional
Acadêmicos 
Amanda larissa de Jesus Alves
Beatriz Souza
Karinne 
Kennia Galdino Dantas
Luciana Gomes
Sinésio de Carvalho Filho
Wanessa França
Professora
Sara Andrade
Esclerose múltipla
A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença neuro­lógica crônica e progressiva que afeta as fibras do siste­ma neural central (encéfalo e medula espinal).
Ocorre uma destruição da bainha de mielina, onde impulso neural tende a ser prejudicado, alterando os movimentos, sensações e muitas funções do organismo.
É uma das causas mais comuns de incapacidade neurológica crônica em adultos jovens. A média da idade dos pacientes foi 37,7 anos e a relação entre os gêneros foi 3,13M:1H.
A característica mais previsível da EM é sua imprevisibilidade. Não há dois pacientes cuja doença siga o mesmo curso e cada indivíduo sofre variações ao longo do desenvolvimento da doença.
Há 3 tipos de EM:
Esclerose múltipla remitente recorrente (EMRR): É a mais comum. Sua característica principal é a ocorrência dos surtos, uma manifestação neurológica típica da doença que dure mais que 24 horas. Os surtos são súbitos e podem durar dias ou semanas e, então, melhoram.
Esclerose múltipla primária progressiva (EMPP): O paciente não apresenta surtos, mas desenvolve sintomas e até sequelas progressivamente por conta da doença.
Esclerose múltipla secundária progressiva (EMSP): Essa forma é definida quando o paciente apresenta no início surtos e remissões e, após algum tempo, a doença se torna progressiva e o paciente piora de forma lenta sem obrigatoriamente ter surtos.
Definição
Causas 
As causas extas da esclerose múltipla não são conhecidas, mas há dados interessantes que sugerem que a genética, o ambiente em que a pessoa vive e até mesmo um vírus podem desempenhar um papel no desenvolvimento da doença. 
Genética e ambiente 
Parentes de pessoas com esclerose múltipla tem maior risco de desenvolver a doença. Irmãos de um portador tem um risco de 2% a 5% maior de ter esclerose múltipla. 
Alguns cientistas teorizam que a esclerose múltipla se desenvolve em pessoas que nascem com uma predisposição genética que, ao ser exposta a algum agente ambiental, desencadeia uma resposta autoimune exagerada, dando origem a esclerose múltipla.
A falta de exposição ao sol nos primeiros meses ou anos de vida também é considerado por especialistas como um fator ambiental que predispõe o aparecimento da doença.
Vírus 
Alguns estudos sugerem que alguns vírus, tais como o de Epstein-Barr (mononucleose), varicela-zoster e aqueles presentes na vacina de hepatite podem ter relação com a esclerose múltipla. Até o momento essa hipótese não foi definitivamente confirmada. 
Genética e ambiente 
Fatores de risco
Idade: é mais comum em pessoas entre 20 a 40 anos, nessa faixa etária são feitos 70% dos diagnósticos. 
Genêro: as mulheres são mais propensas que os homens a desenvolver a doença, a proporção real é de 3 mulheres para cada um homem. 
Histórico familiar: se um de seus pais ou irmãos tem esclerose múltipla, você tem uma chance de 1 a 3% de desenvolver a doença – em comparação com o risco da população geral.
Outras doenças autoimunes: você pode ser um pouco mais propenso a desenvolver esclerose múltipla se tiver outra doença que afeta o sistema imunológico como distúrbios da tireoide, diabetes tipo 1 ou doenças inflamatória intestinal. 
Genética e ambiente 
Diagnóstico
Critérios básicos que um médico neurologista utiliza para diagnosticar a EM são: 
Evidência de múltiplas lesões no Sistema Nervoso Central (SNC)
Evidência clínica de pelo menos dois episódios de distúrbios entre 10 e 59 anos de idade. 
Exames
Exame de sangue: A análise de sangue pode ajudar a excluir algumas doenças infecciosas ou inflamatórias que têm sintomas semelhantes aos da esclerose múltipla.
Punção lombar: Neste procedimento, um médico insere uma agulha na parte inferior das costas, a fim de remover uma pequena quantidade de fluido espinhal (líquor) para análise laboratorial. O líquor é testado para identificar anomalias associadas à esclerose múltipla, tais como níveis anormais de células brancas do sangue.
Ressonância magnética: Uma ressonância magnética produz imagens detalhadas do cérebro, medula espinhal e outras áreas do corpo. Uma ressonância magnética pode revelar lesões relacionadas à inflamação e à perda de mielina no cérebro e medula espinhal.
 Exame potencial evocado: Esse teste mede os sinais elétricos enviados pelo cérebro em resposta a estímulos. Um teste de potencial evocado pode usar estímulos visuais ou estímulos elétricos aplicados em suas pernas ou braços. Este teste pode ajudar a detectar lesões ou danos aos nervos ópticos, tronco cerebral ou medula espinhal, mesmo quando você não tem quaisquer sintomas de danos nos nervos.
Sinais e sintomas
Os sintomas iniciais mais comuns compreendem alterações piramidais, sensitivas e cerebelares, conhecidas como sinais maiores, e manifestações visuais e esfincterianas, ditas menores. 
Os sinais piramidais englobam fraqueza, espasticidade, sinais de liberação piramidal (hiper-reflexia, sinal de Babinski, clônus uni ou bilateral). As alterações cerebelares podem ser divididas em comprometimento do equilíbrio e da coordenação. Parestesias, como sintoma sensitivo, são descritas como “formigamento” ou “adormecimento”, podem estar acompanhadas de hipoestesia superficial e profunda em um ou mais membros. Os principais distúrbios visuais são diminuição da acuidade visual, diplopia e escotomas, quase sempre reconhecidos como embaçamento visual. 
O comprometimento esfincteriano apresenta-se sob a forma de incontinência ou retenção urinária e fecal. Além da alteração esfincteriana, observa-se também, disfunção sexual.
Embora menos comuns, existem outros sinais e sintomas que podem estar presentes no início da doença. Sintomas paroxísticos, tais como distonias ou espasmos tônicos, disartria e ataxia, dores paroxísticas (neuralgia do trigêmeo e outras) são as queixas iniciais dos pacientes em pequena porcentagem dos casos, estimados numa média de 3,8% a 17%. Sintomas raros são as manifestações psiquiátricas. Fadiga, que pode significar menor tolerância às atividades diárias ou ser um sintoma vago e mal caracterizado, é uma queixa muito comum e pode ser o sintoma mais limitante. Foi relatada em até 87% dos pacientes e piora com a presença de alterações piramidais.
A forma benigna não apresenta surtos, sendo lentamente progressiva e menos frequente entre os pacientes. Na forma benigna, o indivíduo pode viver até 15 anos sem manifestar sintomas, mesmo após diagnóstico da doença. A abordagem do doente com este diagnóstico deve ser cautelosa já que existem casos documentados de recidivas graves após 25 anos de doença “benigna”. 
Sinais e sintomas
Tratamento fisioterapêutico
Artigo: Combinações de Técnicas de Fisioterapia no Tratamento de Pacientes com Esclerose Múltipla: Série de Casos
 
Artigo: Intervenção da Fisioterapia na Esclerose Múltipla
 
Estudo longitudinal descritivo quantitativo desenvolvido com 4 indivíduos do gênero feminino, com faixa etária de 33 a 53 anos, realizado em domicílio uma vez por semana, por um período de 60 minutos, totalizando 30 sessões para cada paciente.
 
Tratamento fisioterapêutico
Qualidade de vida;
Fadiga;
Espasticidade;
Incoordenação;
Perda sensitiva, dormência, tremor;
Independência funcional para realização de atividades de vida diária (AVDs);
Amplitude de movimento – ADM;
Força muscular (para manutenção da postura);
Controle de tônus;
Equilíbrio (diminuir queda, aumento da mobilidade);
Marcha;
 
Tratamento fisioterapêutico
Intervenção para a promoção da atividade física
Terapia da massagem e terapia de exercício
Estimulação por meio da equoterapia;
Exercícios aquáticos na fadiga e QDV;
Exercício aeróbico;
Treino autogênico – técnica de relaxamento
Avaliação terapêutica
Escala Modificada do Impacto da Fadiga;
Escala de Determinação Funcional da Qualidade de Vida na Esclerose Múltipla;
Escala de Barthel – nível de independência;
Goniômetro – ADM;
Escala deAshworth – Teste Manual Muscular (tônus);
Escala de Equilíbrio de Berg – equilíbrio;
Compreende uma escala de 14 tarefas relacionadas ao dia a dia, que envolvem o equilíbrio estático e dinâmico;
Avaliação Cinemática da Marcha
 
 
Estudos concluíram que as técnicas neuromuscular proprioceptiva PNF são eficazes no tratamento dos pacientes em Esclerose Múltipla.
Alimentação
A intervenção nutricional na EM passa por controlar a inflamação pós-prandial e sistémica, protegendo do stress oxidativo responsável pela degradação da bainha de mielina e dos axónios e pela manutenção da composição da microbiota intestinal responsável pela imunidade.
Sugere-se então uma dieta:
Hipocalórica (1600-1800 kcal): evitar os processos inflamatórios desencadeados por uma elevada ingestão calórica
Vegetais, fruta e cereais integrais: ricos em vitaminas antioxidantes e em fibra, que desempenha uma acção benéfica na prevenção da obstipação
Peixe: sobretudo peixe gordo e de águas frias (sardinha, carapau, cavala, sarda, salmão, entre outros) que contém maior quantidade de ácidos gordos ómega 3 com importante acção anti-inflamatória.
Vitaminas: D, A, C, E, B3 e B12, importantes para a síntese da mielina e para o normal funcionamento do sistema imunológico
Deve-se evitar: a ingestão excessiva de sal, gordura saturada de origem animal, alimentos fritos e bebidas açucaradas, refrigerantes e bebidas alcoólicas. Estes maus hábitos alimentares são responsáveis por promover a inflamação pós-prandial e consequentemente a inflamação sistémica.
Atualmente, se estas recomendações alimentares forem levadas em consideração é possível modificar a resposta imune e prevenir o desencadeamento de respostas inflamatórias potenciadoras da esclerose múltipla, permitindo ao doente viver em ``harmonia´´ com a doença.
Alimentação
Qualidade de vida
Quando a qualidade de vida é definida a partir dos aspectos relacionados à saúde, os mais referidos são: 
qualidade de vida como completo bem-estar físico, mental e social e não meramente ausência de doença; 
qualidade de vida como percepção subjetiva de satisfação e felicidade com a vida, em domínios importantes para o indivíduo; 
qualidade de vida como sensação pessoal de bem-estar, potenciada pela satisfação ou insatisfação, em áreas da vida que são importantes para o indivíduo;
qualidade de vida como diferença entre as expectativas pessoais e experiência atual; 
qualidade de vida como percepção individual da pessoa relativamente à sua posição na vida, no contexto cultural e sistema de valores em que vive, em relação a seus objetivos, expectativas, normas e preocupações. 
	Resumindo, essas definições incluem conceitos como bem-estar, satisfação, felicidade, expectativas ou funcionalidade.
Qualidade de vida
	Na primeira busca foram encontrados 1.376 artigos e utilizados os seguintes critérios de exclusão: a) artigos que não tinham utilizado instrumentos de avaliação da qualidade de vida; b) instrumento que foi utilizado em menos de 10 artigos; c) instrumentos que não apresentavam boas características psicométricas. Foi definido como boa característica psicométrica: apresentação de critérios de validação (de conteúdo, construto e critério) e confiabilidade (alfa de Cronbach e teste-reteste).
	Após a leitura dos resumos foram selecionados 461 artigos, dos quais 237 utilizaram instrumentos genéricos e 194, específicos para a EM. Sete instrumentos com boas características psicométricas foram usados na avaliação da qualidade de vida de indivíduos com esclerose múltipla.
	O SF-36 foi o instrumento genérico mais utilizado na investigação, sendo citado em 237 artigos (mais de 50% dos selecionados), o que lhe confere um elevado grau de confiança em estudos sobre qualidade de vida. Esse instrumento contém 36 itens distribuídos em oito domínios (funcionalidade física, desempenho físico, dor corporal, saúde em geral, vitalidade, funcionalidade social, desempenho emocional e saúde mental). É aplicado em estudos de qualidade de vida em população saudável comparativamente a populações com esclerose múltipla, bem como em estudos comparativos (da qualidade de vida) entre populações com doenças crônicas variadas.
	O Functional Assessment of Multiple Sclerosis (FAMS) aparece em segundo e como o instrumento específico mais utilizado para a valiar a qualidade de vida em indivíduos com esclerose múltipla, seguido do Multiple Sclerosis Quality of Life-54 (MSQOL-54). Esses instrumentos têm muitas semelhanças, contendo itens gerais de qualidade de vida e itens específicos relativos à sintomatologia da esclerose múltipla. O MSQOL-54 é constituído pelos 36 itens do SF-36, mais 18 itens específicos para a esclerose múltipla.
	Os demais questionários foram citados em apenas 87 artigos, o que corresponde a aproximadamente 18% do total de artigos encontrados.
Qualidade de vida
Qualidade de vida
Os resultados mostram que, dos sete instrumentos utilizados mais frequentemente pelos pesquisadores para avaliação da qualidade de vida na esclerose múltipla, dois são genéricos e os demais, específicos. O mais utilizado é o SF-36, genérico, especialmente em estudos que comparam a qualidade de vida entre indivíduos com esclerose múltipla e indivíduos portadores de uma outra doença crônica e/ou população saudável. Quanto às propriedades psicométricas, todos os instrumentos apresentam grau elevado de confiabilidade para serem utilizados tanto em pesquisa quanto na clínica
Qualidade de vida
Qualidade de vida
No caso de pessoas com doenças crônicas, o papel da comunicação e a troca de informação é fundamental, uma vez que o processo de cuidado não depende exclusivamente de medicamentos. Essas informações se tornam necessárias também para os pacientes saber como irão desenvolver as várias habilidades necessárias para o seu enfrentamento e cuidado. A comunicação é uma ferramenta de promoção da saúde pela capacidade de aumentar o conhecimento e a consciência dos problemas e das soluções, de influenciar e promover mudanças de crenças, comportamentos sociais, assim como desenvolver atitudes e habilidades.
Qualidade de vida
Na Esclerose Múltipla (EM) informação sobre a doença, tem papel essencial, e sobre os seus cuidados, um caráter ainda mais fundamental, pela heterogeneidade dos sintomas devido ao curso súbito e imprevisível da enfermidade e pela sua evolução crônica e progressiva. Essa é dada não somente ao paciente, mas também aos seus familiares, pois requer de todos os envolvidos a capacidade de constantemente aprender a conviver com as perdas gradativas das funções e as consequentes repercussões e mudanças de estilo de vida.
	Também aos profissionais de saúde gera grandes desafios, pois demanda o desenvolvimento contínuo de estratégias que minimizem as perdas e seu impacto no cotidiano das pessoas com EM. 
	Os profissionais de saúde devem estar capacitado liberar saberes e atos cuidadores, e gerar ao paciente o desejo em restabelecer sua autonomia.
	A elaboração de um manual de orientação para pessoas com EM, em consonância com as políticas do SUS, permitiu o desenvolvimento de uma importante ferramenta para a promoção da corresponsabilização pelo autocuidado, visando à promoção da saúde.
Qualidade de vida
Qualidade de vida
	O objetivo do tratamento é desenvolver capacidades e fazer adaptações individuais que promovam independência funcional na vida diária, pois trabalhos tornam-se frustrantes quando a força e a coordenação diminuem.
	Análise de atividades é o processo de investigar cuidadosamente as atividades para determinar seus componentes. Como fisioterapeuta temos que estar treinado em analisar as atividade mais apropriada terapeuticamente, entre as quais estão disponíveis e que sejam do interesse do paciente.
	Temos que conhecer as técnicas requeridas para realização de uma atividade; estabelecer previamente qualidades e significados físicos, psicológicos e sociais de uma atividade; investigar a atividade para determinar seus componentes; adequar as atividades a objetivos terapêuticos; conhecer previamenteas atividades adequadas a cada disfunção; analisar as partes que compõem uma atividade; conhecer a natureza da atividade; e conhecer o potencial terapêutico da atividade quanto aos seus aspectos físicos, psíquicos e sociais.
	Fisioterapeuta é facilitador do processo de (re)estruturação do indivíduo com relação às atividades de vida diária, por ações do cotidiano, dá condições, treina, supervisiona, analisando e adaptando o espaço físico, mobiliário, utensílios e instrumental necessários para serem utilizados.
	O fisioterapeuta cria dispositivos chamados “adaptações”. A adaptação é um ramo da tecnologia assistida que se define como a modificação da tarefa, método e meio ambiente, promovendo independência e função. O ato de adaptar promove ajuste, acomodação e adequação do indivíduo a uma nova situação.
Qualidade de vida
Como orientar o tratamento não medicamentoso?
	Estes estudos, devido a sua complexidade e dificuldade para a sua elaboração, envolvem um pequeno número de pacientes, relatos de caso ou observacionais, tendo um menor nível de evidência, embora sejam muito importantes para a orientação dos pacientes, com recomendação C ou D. Dentre as medidas utilizadas, as mais importantes são: 
	Adaptações comportamentais (higiene ambiental): tem como objetivo principal a economia de energia, com medidas adaptativas para atividades da vida diária (AVDs), como uso adequado de órteses/próteses, períodos de descanso ao longo do dia, definição de prioridades, entre outras.
	Resfriamento corporal: O resfriamento corporal pelo uso de ar condicionado, banhos frios, bebidas geladas, uso de coletes ou bolsas térmicas tem sido preconizado.(24, 25) Embora os pacientes relatem melhora da fadiga por períodos variáveis, os estudos realizados até o momento não são conclusivos.
	Exercícios físicos: Diversos estudos demonstram melhora da fadiga com a realização de exercícios físicos regulares. Programas com exercícios aeróbicos adaptados para as incapacidades de cada paciente, realizados sob a supervisão de equipe multidisciplinar têm sido empregados com melhora da fadiga.(26) Treinos com exercícios isométricos, como a musculação, demonstraram respostas similares.(27)
	Outras medidas: Outras medidas têm sido empregadas, como a ioga, meditação(28, 29) e a estimulação magnética transcortical(30), porém os resultados são contraditórios e não 66 Esclerose Múltipla – Recomendações nos permitem uma conclusão definitiva. Embora não seja relatada piora do sintoma, os resultados apresentados até o momento não justificam a sua recomendação.
Tratamento de Esclerose múltipla
A esclerose múltipla não tem cura, mas pode ser controlada.
 O tratamento geralmente se concentra em manejar as crises, controlar os sintomas e reduzir a progressão da doença. 
Tratamento do Surto:
Metilpredmisolona: que é uma medicação endovenosa glucorticoide, anti-inflamatória usada apenas na fase aguda da doença.
Plasmaférese: que é uma máquina que liga o sistema venoso, o sangue passa pela máquina e tem uma troca de substâncias tirando anticorpos que estão causando a destruição da bainha de mielina.
 Tratamento de Manutenção da Doença: 
Imunomoduladores: agentes modificadores da doença com injetáveis, Betainterferonas, Acetato de Glatirâmer, Natalizumabe e o mais recente Fingolimode oral.
 
Tratamento de Esclerose múltipla
Vitamina D como reposição juntamente com as outras medicações indicadas. Transplante de Medula Óssea também pode ser usado, porém em alguns casos mais selecionados.
 
Os resultados são muito bons, atuando na vida do paciente de forma a diminuir a quantidade de surtos e a progressão da doença. 
Tratando a EM tem a possibilidade de viverem muitos anos sem nenhuma dificuldade neurológica muito importante. Mas, se não tratar a EM de forma medicamentosa pode ter sequelas graves e falecer.
Referencias Bibliográficas
www.minhavida.com.br 
http://abem.org.br/esclerose/diagnostico 
Bibliografia: OLIVEIRA, E. M. L. ; SOUZA, N. A. . Esclerose Múltipla. Rev. Neurociências 6(3): 114-118, 1998.
PEDROSA, R. et al. Introdução à Esclerose Múltipla. Elaborado pelo Grupo de Estudos de Esclerose Múltipla da Sociedade Portuguesa de Neurologia. Biogen Idec, 1° Edição, 2010. 
Revisado por: Neurologista Renan Barros Domingues, doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo e University of Alabama at Birmingham (EUA), pós- Doutorado em Neurologia pela Université Lille 2, França e membro titular da Academia Brasileira de Neurologia
Referencias Bibliográficas
Pimentel, P.P. ; TOLDRÁ, R. C. . Desenvolvimento de manual para orientações básicas do dia a dia para pessoas com esclerose múltipla. Cadernos de Terapia Ocupacional da UFSCar , v. 25, p. 67-74, 2017.
HOFFMAN, P. ; DYNIEWICZ, A. M. . A terapia ocupacional na esclerose múltipla: conhecendo para poder intervir. Cogitare Enfermagem (UFPR) , v. 14, p. 285-293, 2009.
PEDRO, L. ; PAIS-RIBEIRO, J. . Características psicométricas dos instrumentos usados para avaliar a qualidade de vida na esclerose múltipla: uma revisão bibliográfica. Fisioterapia e Pesquisa , v. 15, p. 309-314, 
2008.
Recomendações esclerose múltipla / [coordenadora] Suzana Machado. -- São Paulo : Omnifarma, 2012. p. 65-66.
Obrigado!