SIMP10-Emergencias-Psiquiatricas

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CORRESPONDÊNCIA
Cristina Marta Del-Ben
Departamento de Neurociências e Ciências do Comporta-
mento. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
Av. Bandeirantes, 3900
CEP: 14049-900 - Ribeirão Preto/SP
Recebido em 08/02/2016
Aprovado em 22/08/2016
1. Docente, Departamento de Neurociências e Ciências do
Comportamento da FMRP-USP
2. Médico(a) Assistente do Hospital das Clínicas da FMRP-
USP
3. Clinical Assistant Professor, College of Osteopathic Medicine,
University of New England, Maine, USA.
4. Docente, Departamento de Medicina Social da FMRP-USP
Emergências psiquiátricas: manejo de agitação
psicomotora e avaliação de risco suicida
Psychiatric emergencies: psychomotor agitation management and suicide risk
assessment
Cristina Marta Del-Ben1, Alcion Sponholz-Junior2, Célia Mantovani3, Maria Clara de Morais Faleiros2,
Gabriel Elias Correa de Oliveira2, Vinicius Guandalini Guapo2, João Mazzoncini de Azevedo Marques4
RESUMO
O objetivo deste artigo é a apresentação de diretrizes e protocolos de avaliação de condições frequen-
temente observadas em contexto de emergências psiquiátricas, a saber; manejo de agitação psicomo-
tora e avaliação de risco suicida. As peculiaridades da interação entre serviços de emergências psiquiá-
tricas e rede de saúde mental e do diagnóstico diferencial de primeiro episódio psicótico também são
brevemente discutidas. Com base em evidências científicas associadas à experiência clínica dos auto-
res, são apresentadas as habilidades e competências necessárias para o manejo de emergências em
psiquiatria, com ênfase em técnicas de entrevista psiquiátrica, abordagem atitudinal/comportamental e
intervenções farmacológicas.
Palavras-chave: Medicina de Emergência. Psiquiatria. Unidade Hospitalar de Psiquiatria. Diagnóstico
Diferencial. Agitação Psicomotora. Suicídio.
ABSTRACT
The objective of this article is to present guidelines and assessment protocols of frequently observed
conditions in the context of psychiatric emergencies, namely, management of agitation and evaluation
of suicide risk. The peculiarities of the interaction between psychiatric emergency and mental health
services and the differential diagnosis of first-episode psychosis are briefly presented. Based on scien-
tific evidence associated with our clinical experience, we discuss the skills and competencies needed for
the management of emergencies in psychiatry, with emphasis on psychiatric interview techniques,
attitudinal/ behavioral approach and pharmacological interventions.
Keywords: Emergency Medicine. Psychiatry. Psychiatric Department, Hospital. Diagnosis, Differential.
Psychomotor Agitation. Suicide.
Suplemento Temático: Psiquiatria I
Capítulo 10
Medicina (Ribeirão Preto, Online.) 2017;50(Supl.1),jan-fev.:98-112 http://dx.doi.org/10.11606/issn.2176-7262.v50isupl1.p98-112
Medicina (Ribeirão Preto, Online.) 2017;50(Supl. 1),jan-fev.:98-112 99
Del-Ben CM, Sponholz-Junior A, Mantovani C, Faleiros MCM, Oliveira GEC, Guapo VG, Marques JMA.
Emergências Psiquiátricas: manejo de agitação psicomotora e avaliação de risco suicida
Introdução
Emergências psiquiátricas podem ser defini-
das como alterações agudas do pensamento, do
humor, do comportamento ou das relações sociais
que requerem uma intervenção médica imediata,
devido à possibilidade de evolução rápida para um
resultado deletério.1 Entre os possíveis resulta-
dos negativos incluem-se sofrimento psíquico sig-
nificativo, perda da autonomia, comprometimento
do papel social e risco potencial ou evidente à inte-
gridade psíquica e física do indivíduo ou de outras
pessoas.
Dentro desta conceituação ampla, são várias
as condições médicas que podem levar à necessi-
dade de avaliação e intervenção psiquiátrica de
emergência. Neste artigo, são discutidas as condi-
ções mais frequentemente observadas em emer-
gência psiquiátrica, no contexto de políticas públi-
cas de saúde, particularmente agitação psicomoto-
ra e risco de suicídio.2 As peculiaridades da intera-
ção entre serviços de emergências psiquiátricas e
rede de saúde mental e do diagnóstico diferencial
de primeiro episódio de transtorno mental também
serão brevemente discutidas. Para atingir esses
objetivos, serão apresentados os protocolos clíni-
cos instituídos no Serviço de Manejo Integrado de
Psiquiatria de Emergência, do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Uni-
versidade de São Paulo (HCFMRP-USP). Trata-se de
serviço de emergências psiquiátricas de referência,
cobrindo uma população de aproximadamente
1.300.00 habitantes. Embora seja um serviço uni-
versitário, está completamente inserido no Siste-
ma Único de Saúde (SUS), portanto subordinado a
sistemas de regulação de encaminhamento para
admissões psiquiátricas e em leitos de emergência.
Atua como retaguarda para os serviços extra-hos-
pitalares e participa ativamente na tomada de de-
cisões relativas ao encaminhamento para interna-
ções psiquiátricas mais prolongadas.3
Organização da assistência em emergên-
cias psiquiátricas
Tendo-se em vista que frequentemente ser-
viços de emergência são a porta de entrada do pa-
ciente na rede de atenção à saúde, as funções de
serviços de emergências psiquiátricas não devem
se limitar apenas ao manejo da situação que moti-
vou o atendimento de emergência. Entre essas fun-
ções incluem-se a caracterização de aspectos diag-
nósticos, etiológicos e psicossociais do quadro apre-
sentado pelo paciente, a instituição e/ou adequa-
ção do tratamento da condição psiquiátrica de base
e a inserção definitiva do paciente na rede pública
de serviços de saúde mental.
A avaliação psiquiátrica de emergência tem
algumas peculiaridades e, em alguns aspectos, di-
fere das avaliações feitas em consultas eletivas. O
tempo para a avaliação de emergência, em geral, é
limitado, devido às próprias características clínicas
do paciente em situação de emergência, que exige
tomada de decisão e intervenções rápidas. Portan-
to, a entrevista psiquiátrica na situação de emer-
gência acaba sendo uma entrevista dirigida, na qual
o médico deve buscar ativamente por informações
sobre o motivo de procura de atendimento naquele
momento e ao mesmo tempo caracterizar sinais e
sintomas que permitam a elaboração do diagnósti-
co de base.
A objetividade na avaliação visa, fundamen-
talmente, o controle da situação de risco que trou-
xe o paciente para atendimento de emergência e o
estabelecimento do diagnóstico e a terapêutica ade-
quada com a maior brevidade possível. No entanto,
é importante realçar que avaliação com agilidade
não significa ausência de observação do paciente.
Uma única avaliação, em corte transversal, não
permite o estabelecimento de diagnóstico e condu-
ta consistentes. Além disso, algumas horas de per-
manência do paciente no serviço favorecem a ob-
servação da evolução de sintomas, caracterização
mínima de suporte social, verificação de resposta
terapêutica inicial e a observação da ocorrência de
possíveis efeitos adversos. Por outro lado, esse pe-
ríodo de observação não deve se estender excessi-
vamente, tendo-se em vista a alta demanda assis-
tencial, inerente a serviços de emergência e a con-
sequente necessidade de alta rotatividade.
Um exemplo da vantagem de um período re-
lativamente curto de observação é o estabelecimen-
to de um diagnóstico mais preciso. Em um estudo
realizado em nosso serviço,4 observamos que os
diagnósticos levantados na admissão de pacientes
em primeiro surto psicótico apresentavam uma bai-
xa concordância com o diagnóstico considerado
como padrão ouro em psiquiatria (observação lon-
100 http://www.revistas.usp.br/rmrp / http://revista.fmrp.usp.br
Del-Ben CM, Sponholz-Junior A, Mantovani C, Faleiros MCM, Oliveira GEC, Guapo VG, Marques JMA.
Emergências Psiquiátricas: manejo de agitação psicomotora e avaliação de risco suicida
gitudinal, com diagnóstico obtido por meio de en-
trevista padronizada, baseado em avaliações suces-
sivas e elaborado por profissionais experientes). Já
o diagnóstico final obtido após um período de inter-
nação de24 a 48 horas no serviço de emergência
apresentou boa estabilidade, com uma boa concor-
dância com o diagnóstico longitudinal.
Outra vantagem de um período mínimo de
observação no serviço de emergência é a possibili-
dade de evitarmos internações psiquiátricas pro-
longadas desnecessárias, reservando as internações
em hospital psiquiátrico e em enfermarias psiquiá-
tricas em hospital geral para casos que realmente
necessitem de períodos mais longos de internação.
Nós avaliamos todas as internações psiquiátricas
ocorridas na região de Ribeirão Preto, num período
de sete anos (1998 a 2004) e observamos que 38%
das admissões psiquiátricas se resolveram em um
período curto, em torno de 24 horas, na própria
sala de emergência, mesmo com um número redu-
zido de leitos, em comparação com o hospital psi-
quiátrico tradicional e com as enfermarias em hos-
pital geral.5 Obviamente, isso só é possível se a rede
de serviços extra-hospitalares for eficiente no sen-
tido de absorver rapidamente os pacientes egres-
sos do serviço de emergência e oferecer cuidados
intensivos e individualizados para pacientes agu-
dos. Mais recentemente, nós demonstramos que
internações de curta duração (um a dois dias) não
se associam com risco de readmissões precoces,6 o
que reforça a utilidade de internações breves no
manejo de quadros psiquiátricos agudos.
Diagnóstico em contexto de emergên-
cias psiquiátricas
Sinais e sintomas psiquiátricos podem ser
manifestações de uma ampla gama de condições
médicas que não necessariamente um transtorno
mental primário. Portanto, durante um atendimen-
to psiquiátrico de emergência o médico deve se
manter constantemente atento para essa possibili-
dade e buscar ativamente informações relevantes
para o diagnóstico diferencial. Importante ressaltar
aqui que não se espera que o médico memorize as
listas infindáveis de possíveis diagnósticos diferen-
ciais disponíveis em livros textos. O importante é
estabelecer uma rotina para o desenvolvimento do
raciocínio clínico, de maneira a garantir que infor-
mações relevantes para o diagnóstico diferencial
sejam sistematicamente obtidas.7
A avaliação inicial deve ser encarada como
um diagnóstico sindrômico, sendo a sua confirma-
ção dependente da exclusão de outras condições
médicas e/ou do uso de substâncias psicoativas.
O diagnóstico diferencial é particularmente
relevante à época da ocorrência das primeiras ma-
nifestações psiquiátricas, mas não podemos nos
esquecer que indivíduos com diagnóstico psiquiá-
trico estabelecido de longa data também podem
apresentar outras condições médicas que se insta-
lam após o estabelecimento do diagnóstico psiqui-
átrico primário. Em nosso serviço, para garantir que
esse raciocínio clínico seja aplicado rotineiramente,
estabelecemos um protocolo de avaliação de diag-
nóstico diferencial, que se encontra detalhado no
quadro 1.
A investigação de outra condição médica
deve ser feita rotineiramente, mas existem alguns
indícios que reforçam a necessidade de aprofunda-
mento nesta investigação. Entre esses indicadores
podem ser citados: a) ocorrência de sinais e sinto-
mas físicos imediatamente antes ou concomitante-
mente às manifestações psiquiátricas; b) manifes-
tações sintomatológicas atípicas; c) idade de início
atípica; d) má resposta ao tratamento medicamen-
toso inicial.
O uso de substâncias psicoativas é uma co-
morbidade frequente com os transtornos mentais.
As classificações diagnósticas atuais destacam que
para que a manifestação psiquiátrica seja conside-
rada como primária é necessário um período de pelo
menos um mês entre a interrupção do uso da subs-
tância e início dos sintomas psiquiátricos. Nem sem-
pre é possível estabelecer com clareza a relação tem-
poral ente padrão de uso da substância psicoativa e
início/evolução/remissão dos sintomas psiquiátricos,
especialmente em um corte transversal, como cos-
tuma ser a avaliação de emergência. A desorganiza-
ção de pensamento do paciente em episódio psicótico
agudo pode, por exemplo, influenciar na qualidade
das informações por ele fornecidas. Além disso, ad-
mitir abertamente o uso de substância ilícitas, nos
primeiros contatos com o examinador, pode ser cons-
trangedor para o paciente e seus familiares. Em fun-
ção disso, estabelecemos a rotina de solicitar exa-
mes de triagem para a averiguação de uso de maco-
nha e cocaína, sempre com a anuência do paciente
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Del-Ben CM, Sponholz-Junior A, Mantovani C, Faleiros MCM, Oliveira GEC, Guapo VG, Marques JMA.
Emergências Psiquiátricas: manejo de agitação psicomotora e avaliação de risco suicida
Quadro 1: Diretrizes para diagnóstico diferencial de primeiro episódio psicótico*
1. Colher dados da história da moléstia atual, usando todas as fontes de informação possíveis, com ênfase na carac-
terização detalhada de sinais e sintomas, início, gravidade e evolução.
2. Buscar ativamente informações sobre uso de substâncias psicoativas e medicamentos. Caracterizar padrão de uso,
frequência, quantidade.
3. Buscar ativamente informações sobre queixas clínicas e neurológicas. Realizar Interrogatório dos Diversos Apare-
lhos (IDA).
4. Buscar informações relevantes sobre antecedentes pessoais e familiares.
5. Buscar informações sobre ocorrência de eventos vitais ou estressores e estabelecer possível relação temporal com
o início dos sintomas.
6. Realizar exame do estado mental.
7. Realizar exame físico, incluindo exame neurológico sumário.
8. Solicitar exames complementares.
9. Aplicar escalas padronizadas para a avaliação da presença e gravidade dos sintomas.
10. Discutir o caso com o supervisor, levantar a(s) hipótese(s) diagnóstica(s) inicial(is) e instituir terapêutica inicial,
se for o caso.
11. Registrar as informações obtidas no prontuário médico e no protocolo clínico de avaliação de primeiro episódio
psicótico.
12. Checar resultados de exames complementares. Verificar a necessidade de rever a impressão diagnóstica inicial,
solicitar avaliação de outras especialidades, solicitar novos exames, ou reformular a terapêutica instituída. Regis-
trar as informações obtidas no prontuário médico/protocolo de clínico de avaliação de primeiro episódio psicótico.
13. Manter o paciente em observação no serviço, por pelo menos 24 horas, com pelo menos 2 avaliações diárias.
14. Decidir, em conjunto com o supervisor, pelo encaminhamento adequado, tendo em vista a resposta clínica à
terapêutica inicial, presença de comorbidades, suporte social e características dos serviços disponíveis na rede.
Informar ao paciente e seus familiares sobre a proposta terapêutica e seguimento.
15. Aplicar escalas de avaliação de gravidade de sintomas no momento da alta do serviço.
16. Registrar no prontuário médico/protocolo clínico de avaliação de primeiro episódio psicótico as informações rela-
tivas ao momento de alta (diagnóstico definitivo, conduta terapêutica, encaminhamento e gravidade de sinto-
mas).
*Serviço de Manejo Integrado de Psiquiatria de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo
terações nesses exames de triagem, a avaliação é
aprofundada, de acordo com hipóteses formuladas
e em conjunto com a respectiva especialidade mé-
dica.
Avaliação de risco suicida
O suicídio representa um sério problema de
saúde pública. Segundo dados da Organização Mun-
dial de Saúde, o suicídio está entre as dez causas
mais frequentes de óbito e ocupa a terceira posição
entre as causas mais frequentes de morte na popu-
e/ou de seu familiar, e independentemente da his-
tória de uso de substâncias psicoativas.
Também temos como rotina a solicitação de
exames complementares de triagem. Entre esses
exames estão incluídos: hemograma completo, gli-
cemia de jejum, eletrólitos (sódio e potássio), ava-
liação de funções renal (ureia e creatinina), hepáti-
ca (transaminases, tempo de atividade da protrom-
bina) e tireoidiana (hormônio estimulante da tireói-
de), screening para doenças imunológicas(fator
antinuclear), sorologia para HIV e sífilis e exame de
neuroimagem cerebral. Caso sejam detectadas al-
102 http://www.revistas.usp.br/rmrp / http://revista.fmrp.usp.br
Del-Ben CM, Sponholz-Junior A, Mantovani C, Faleiros MCM, Oliveira GEC, Guapo VG, Marques JMA.
Emergências Psiquiátricas: manejo de agitação psicomotora e avaliação de risco suicida
lação de 15 a 44 anos de idade. Além disso, os índi-
ces de suicídio cresceram significativamente nas
últimas cinco décadas, particularmente em popula-
ção mais jovens. A taxa mundial de suicídio gira em
torno de 16 por 100 mil habitantes, o que repre-
sentaria uma morte por suicídio a cada 40 segun-
dos. A taxa de mortalidade por suicídio no Brasil é
estimada em 4,1 por 100 mil habitantes.8
Muitas pessoas que tentam o suicídio reque-
rem atenção médica, e contato com serviços de
saúde é uma oportunidade para a detecção de risco
de suicídio e um encaminhamento para tratamento
especializado. Isto é particularmente relevante em
situações de emergência, onde uma parcela signifi-
cativa das pessoas que tentam suicídio recebem os
primeiros cuidados. No entanto, as rotinas relati-
vas à avaliação psiquiátrica de tentativas de suicí-
dio pode variar consideravelmente de um serviço
de emergência para outro. Por exemplo, uma pes-
quisa com 223 departamentos de emergência da
Califórnia constatou que menos da metade dos ser-
viços contavam com um profissional de saúde mental
para a avaliação de pacientes admitidos por tenta-
tivas de suicídio, e só um quarto dos serviços tinha
a possibilidade de uma internação psiquiátrica em
leitos próprios.9 Em países de baixa e média renda,
a situação pode ser ainda pior. Um estudo realizado
em salas de emergência de 8 países de baixa/mé-
dia renda mostrou que, em metade dos serviços de
emergência estudados, menos de um terço dos pa-
cientes admitidos por tentativa de suicídio foi enca-
minhada para posterior avaliação e acompanhamen-
to em serviços de saúde.10
Até recentemente, o suicídio não era encara-
do como um problema de saúde pública no Brasil,
provavelmente obscurecido pelas altas taxas de
mortalidade por homicídio e acidentes de trânsito
que ainda vigoram no país. No entanto, de 1998 a
2008, houve um aumento de 33,5% no número to-
tal de mortes por suicídio no Brasil,11 o que reforça a
necessidade de políticas públicas para a prevenção
de mortes por suicídio. Estes números podem ser
ainda maiores em função da subnotificação e da má
qualidade das informações contidas nas declarações
de óbito encontradas em algumas áreas do país.
Apesar dessas possíveis subnotificações, o
suicídio é a terceira causa externa de morte no Bra-
sil. Além disso, quase 20% das mortes por causas
externas (de um total de 143,256 em 2010, http:/
/tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/matriz.htm)
são registrados com base apenas no mecanismo de
morte e não na intenção (ou seja, “quedas e afoga-
mentos”), tornando ainda mais difícil verificar os
números reais de mortes por suicídio no país.
Em estudo concluído recentemente,12 nós
confirmamos a gravidade das tentativas de suicídio
em nosso meio. Em um período de dois anos, 4,7%
dos pacientes admitidos na Unidade de Emergência
do HCFMRP-USP por tentativa de suicídio foram a
óbito durante a internação. Entre os sobreviventes,
de um total de 258 pacientes, dez (3,9%) foram a
óbito, nos dois anos subsequentes à alta hospitalar,
sendo três por suicídio confirmado, dois por aci-
dente, um por homicídio e quatro por condições clí-
nicas. Ademais, 24 pacientes (9,3%) fizeram nova
tentativa de suicídio grave o suficiente para justifi-
car o atendimento em hospital de emergência de
referência.12
De acordo com as rotinas da Unidade de
Emergência do HCFMRP-USP, todos os pacientes
admitidos devido a uma tentativa de suicídio de-
vem ser submetidos à uma avaliação psiquiátrica.
Essas orientações também se aplicam para as deci-
sões relativas à regulação e encaminhamento de
pacientes com ideação suicida.13
Entrevista médica para
avaliação de risco suicida
A abordagem de um paciente para avaliação
de risco de suicídio pode representar um grande
desafio para o médico, haja vista os estigmas mo-
rais e religiosos que o tema, infelizmente, ainda car-
rega. O médico deve, inicialmente, garantir que seus
valores pessoais não interfiram no seu julgamento
clínico e manter a neutralidade e acolhimento exi-
gidos pela situação. O examinador deve demons-
trar empatia, tranquilidade e seriedade durante a
entrevista. Deve ser continente e evitar comentári-
os críticos, reprovações ou julgamentos morais e
religiosos.
É importante enfatizar que, ao contrário do
que prega o senso comum, falar sobre suicídio não
tem a capacidade de induzir comportamento suici-
da. O que se sabe de fato é que o efeito, em geral,
é o contrário; o paciente se sente aliviado em po-
der tratar de um assunto tão delicado e carregado
de preconceitos com um profissional de saúde ge-
nuinamente interessado em ajudá-lo.
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Del-Ben CM, Sponholz-Junior A, Mantovani C, Faleiros MCM, Oliveira GEC, Guapo VG, Marques JMA.
Emergências Psiquiátricas: manejo de agitação psicomotora e avaliação de risco suicida
A avaliação deve ser conduzida com privaci-
dade e em ambiente confortável e acolhedor que
permita o exame aprofundado do problema. A abor-
dagem deve ser clara, direta e, ao mesmo tempo,
interessada e acolhedora. Alguns exemplos de ques-
tões que facilitam a abordagem inicial da possível
intenção suicida incluem: “você tem enfrentado tan-
tas dificuldades, que em alguns momentos você
imagina que seria melhor morrer?”; “as coisas es-
tão tão ruins para você, que você tem desejado estar
morto?”; “você já pensou em fazer alguma coisa
contra si mesmo?”. No caso de respostas afirmati-
vas para essas questões iniciais, faz-se necessária
uma abordagem um pouco mais direta do tema,
com perguntas mais objetivas, como: “você pensa
em tirar a própria vida?”, “você já imaginou manei-
ras de se matar?”, “você faz planos para cometer
suicídio?”.
A avaliação de risco suicida visa, basicamen-
te: a) identificar a existência de ideação/planeja-
mento suicida atual; b) caracterizar a gravidade de
tentativas anteriores e da ideação suicida atual; c)
identificar fatores de risco e fatores protetores; d)
caracterizar o suporte social; e) identificar a exis-
tência de diagnóstico psiquiátrico de base; f) insti-
tuir terapêutica inicial para as condições de base; e
g) garantir a inserção do paciente em serviços de
saúde mental.
O roteiro de entrevista para avaliação de ris-
co suicida utilizado em nosso serviço está detalha-
do no Quadro 2. A entrevista deve se iniciar por
questões relacionadas a dados demográficos e ao
suporte social. O objetivo dessa estratégia é esta-
belecer o contato inicial com o paciente por meio
de questões menos específicas, que não gerem an-
siedade, de maneira a facilitar o estabelecimento
de um vínculo de confiança entre o paciente e o
médico antes que o tema suicídio propriamente dito
seja abordado.
Em seguida, é feita a caracterização de ten-
tativas de suicídio anteriores considerando-se o meio
utilizado, a comunicação da intenção suicida, a to-
mada de precauções para não ser impedido ou en-
contrado e eventuais pedidos de ajuda. Também
são avaliados os fatores de risco e protetores, que
nortearão a tomada de decisão relativa ao encami-
nhamento mais adequado no momento da alta do
hospital de emergências.
Avaliação de fatores de risco
Os extremos de idade (jovens e idosos) cons-
tituem grupos de maior risco de morte por suicídio.
Risco este que, associado a um suporte social frá-
gil, pode chegar a ser oito vezes maior que em ou-
tras faixas etárias.
Embora tentativas de suicídio sejam mais fre-
quentes entre mulheres, morte por suicídio é mais
comum em homens, com uma estimativa mundial de
24 suicídios consumados para cada 100 mil homens
e de 6,8 para cada 100 mil mulheres. Uma possível
explicação para esta diferença entre os gêneros diz
respeito ao métodoutilizado: homens tendem a pre-
ferir métodos mais violentos como arma de fogo e
enforcamento, enquanto mulheres optam mais fre-
quentemente por intoxicação medicamentosa.
Outros fatores de risco incluem extratos eco-
nômicos extremos (muito ricos ou muito pobres),
residência em áreas urbanas, ausência de vínculos
afetivos, incluindo-se conjugais e familiares, insatis-
fação ou fracasso profissional e ausência de religião.
Alguns mitos como “quem quer se matar
mesmo, não fica só tentando” ou “quem fica amea-
çando, geralmente não se mata” são fortemente
arraigados na população geral, mas dados epide-
miológicos contrariam a crença de que tentativas
“frustradas” representariam um baixo risco de sui-
cídio. Na verdade, estudos provenientes de dife-
rentes partes do globo mostram que indivíduos com
uma tentativa de suicídio anterior, têm um aumen-
to significativo do risco de morrer por suicídio, quan-
do comparados à população geral. Estima-se que
as tentativas de suicídio sejam pelo menos 20 ve-
zes mais frequentes do que os suicídios consuma-
dos e tentativas de suicídio são considerados como
o melhor preditor da ocorrência de novas tentati-
vas de suicídio ou de morte por suicídio. Aproxima-
damente 2% das pessoas que tentam suicídio mor-
rem por suicídio no ano seguinte à tentativa, sendo
que este risco aumenta progressivamente com o
decorrer dos anos que se seguem à tentativa.8
Mais de 90% das pessoas que cometem sui-
cídio apresentam um transtorno psiquiátrico no
momento da morte. Entre os mais comuns estari-
am os transtornos do humor, transtornos relacio-
nados ao uso de substâncias, esquizofrenia e trans-
tornos da personalidade. Portanto, a investigação
104 http://www.revistas.usp.br/rmrp / http://revista.fmrp.usp.br
Del-Ben CM, Sponholz-Junior A, Mantovani C, Faleiros MCM, Oliveira GEC, Guapo VG, Marques JMA.
Emergências Psiquiátricas: manejo de agitação psicomotora e avaliação de risco suicida
Quadro 2: Roteiro de entrevista para avaliação de risco suicida*
1. Dados demográficos
• Idade, sexo, cor referida, estado civil, procedência, escolaridade
2. Suporte social
• Com quem mora? (Familiares, amigos, sozinho, instituição)
• Tem filhos? Se sim, quantos? Quais idades? Características do relacionamento.
• Tem renda pessoal. Se sim, descrever. Se não, como se sustenta?
• É profissionalmente ativo? Se sim, qual a profissão/ocupação? Se não, há quanto tempo está inativo, por que
razões, qual e quando foi o último emprego?
• Tem religião? Se sim, descrever (tipo de religião e características da prática religiosa, hábito de frequentar
cultos/ missas).
• Tem atividades sociais/ de lazer? Se sim, descrever.
3. Caracterização da tentativa de suicídio
• Método utilizado (medicações, venenos, arma de fogo, arma branca, enforcamento, precipitação de local eleva-
do, etc).
• Comunicou a intenção suicida antes da tentativa? (Não comunicou, comunicação duvidosa, comunicação clara).
Descrever.
• Tomou precauções para evitar que alguém o impedisse? (Nenhuma precaução, precauções duvidosas, precau-
ções claras). Descrever.
• Tomou precauções para que alguém o encontrasse após a tentativa? (Nenhuma precaução, precauções duvido-
sas, precauções claras). Descrever.
• Buscou ativamente ajuda após a tentativa? Se sim, descrever.
• Tem tentativas anteriores? Se sim, número. Data da tentativa anterior, método utilizado.
4. Tratamento psiquiátrico atual
• Se sim, serviço e tempo de seguimento, Tipo de tratamento/medicações em uso, diagnóstico referido.
5. Presença de condição de saúde dolorosa ou incapacitante
• Se sim, descrever.
6. Uso atual de substâncias psicoativas
• Se sim, descrever.
7. Estressores psicossociais atuais (problemas de vida)
• Se sim, descrever.
8. História de suicídio na família?
• Se sim, descrever.
9. Avaliação do quadro psiquiátrico atual
• Diagnóstico psiquiátrico inicial e conduta inicial.
10. Risco suicida atual
• Se sim, discriminar se ideias recorrentes de morte, ideação suicida e planejamento suicida. Descrever.
• Tem suporte social? Descrever.
• Tem acesso a meios letais? (Medicações, venenos, arma de fogo, mora em local elevado, mora em local isolado,
etc). Se sim, descrever.
• Tem risco profissional (profissionais de saúde, policiais, outros). Se sim, descrever.
• É receptivo a tratamento em Saúde mental? Descrever.
• Há disponibilidade do tratamento indicado? Descrever.
*Serviço de Manejo Integrado de Psiquiatria de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo
Medicina (Ribeirão Preto, Online.) 2017;50(Supl. 1),jan-fev.:98-112 105
Del-Ben CM, Sponholz-Junior A, Mantovani C, Faleiros MCM, Oliveira GEC, Guapo VG, Marques JMA.
Emergências Psiquiátricas: manejo de agitação psicomotora e avaliação de risco suicida
sistemática sobre a presença de um diagnóstico
psiquiátrico de base é fundamental na avaliação de
pacientes com ideação/tentativas de suicídio.
Também devem ser investigados o estado de
saúde geral do paciente e a presença de condições
médicas, principalmente as incapacitantes ou de
mau prognóstico, que podem estar presentes em
uma parcela significativa dos pacientes que come-
tem suicídio.
Uma história familiar de suicídio consumado
representa um fator de risco duas vezes maior que
na população geral. Incidem sobre este fator de risco
aspectos genéticos e também de modelagem com-
portamental.
A acessibilidade a meios potencialmente le-
tais também é um fator de risco a ser avaliado. A
presença de arma em casa ou no local de trabalho,
receber prescrição de medicações com potencial
tóxico em quantidades elevadas, acesso facilitado
a venenos ou residir em apartamentos sem tela de
proteção constituem risco de suicídio elevado.
Determinação do risco suicida
Embora os estudos epidemiológicos apontem
para algumas associações significativas, nenhum
fator de risco isoladamente ou em associação a
outros fatores apresenta sensibilidade ou especifi-
cidade suficientes para discriminar com precisão
aqueles que vão ou não tentar suicídio. Portanto, o
julgamento clínico da gravidade do quadro como
um todo, baseado na história clínica completa, é
fundamental para a determinação do risco suicida .
Este julgamento clínico, deve basear-se em
três componentes: a) identificação de fatores de
risco; b) caracterização da urgência, baseada na
gravidade da ideação/planejamento e intencionali-
dade suicida; c) caracterização da periculosidade
de uma possível tentativa, baseada na acessibilida-
de e letalidade dos meios.14
A classificação da urgência se divide em: a)
baixa, caracterizada pela ocorrência de ideação sui-
cida, mas sem planejamento específico e com bai-
xa intencionalidade, onde o paciente ainda conse-
gue encontrar outras alternativas para lidar com seu
sofrimento; b) média, caracterizada pela ocorrên-
cia de planos suicidas factíveis, mas o paciente pro-
jeta a ação no futuro, caso a situação de crise não
se modifique favoravelmente; c) alta, caracteriza-
da por planejamento claro e intencionalidade de
levar a cabo o suicídio nas próximas horas ou dias.
O nível de periculosidade a si próprio consi-
dera o grau de letalidade dos meios à disposição do
paciente (p. ex: medicações, venenos, armas de
fogo) e o grau de acessibilidade do paciente a estes
meios (p. ex: em casa ou no local de trabalho).
Desta forma, o nível de periculosidade também pode
ser considerado baixo, médio ou alto. Aqui vale des-
tacar que intrinsicamente algumas profissões per-
mitem maior acesso à meios letais, e, portanto,
aumentam a periculosidade da possível tentativa.
Estão neste grupo – por exemplo – policiais, bom-
beiros e profissionais de saúde.
A avaliação simultânea destes três diferentes
componentes pode ajudar o médico a ter uma esti-
mativa rápida, e com base em elementos simples,
do risco suicida. Essa estimativa norteará a decisão
quanto à conduta imediata a ser estabelecida.
Pacientes com ideação/planejamento suicida
devem sempre ser encaminhados para reavaliação
e seguimento em serviços de saúdemental. Pacien-
tes com risco suicida considerado baixo podem ser
encaminhados para seguimento em serviços extra-
hospitalares, mas é fundamental que seja garanti-
da a admissão rápida no serviço, com possibilidade
de consultas frequentes e disponibilidade para aten-
dimentos não agendados.
Pacientes com risco considerado médio tam-
bém podem ser encaminhados para seguimento
extra-hospitalar, desde que sejam atendidas algu-
mas condições, tais como: a) disponibilidade de
suporte familiar capaz de manter acompanhamen-
to constante nas 24 horas; b) comprometimento
em iniciar tratamento psiquiátrico disponível; e c)
estabelecimento de um “contrato de vida”, que se
caracteriza pelo compromisso sincero e empático
por parte do paciente de não tentar suicídio e de
procurar atendimento de emergência ou ajuda caso
perceba agravamento da ideação suicida.
Todas as outras situações que não preencham
os critérios acima são consideradas situações de alta
gravidade e devem ser encaminhadas para acom-
panhamento em ambiente protegido (internação
hospitalar).
Agitação psicomotora
Agitação psicomotora pode ser definida como
uma atividade motora excessiva associada a uma
experiência subjetiva de tensão, observada por meio
de manifestações clínicas caracterizadas por fala
106 http://www.revistas.usp.br/rmrp / http://revista.fmrp.usp.br
Del-Ben CM, Sponholz-Junior A, Mantovani C, Faleiros MCM, Oliveira GEC, Guapo VG, Marques JMA.
Emergências Psiquiátricas: manejo de agitação psicomotora e avaliação de risco suicida
provocativa e ameaçadora, tensão muscular, hipe-
ratividade, impaciência, desconfiança, entre outras.
Comportamento agitado ou agressivo não é
uma particularidade de nenhuma condição médica
específica e, portanto, implica em uma ampla in-
vestigação do diagnóstico diferencial. Alguns trans-
tornos mentais como esquizofrenia e episódio ma-
níaco, nos quais os distúrbios do pensamento e do
humor resultam numa percepção alterada da reali-
dade, podem cursar com períodos de agitação psi-
comotora ou violência. Nos transtornos de perso-
nalidade, a baixa tolerância à frustração e o contro-
le pobre de impulsos também podem levar a com-
portamento violento. Intoxicação por substâncias
psicoativas (mais frequentemente álcool, maconha,
cocaína e anfetaminas), bem como pacientes em
síndrome de abstinência alcoólica podem apresen-
tar agitação ou comportamento violento. Condições
neurológicas e outras condições médicas também
podem se associar a comportamento agitado ou
violento, como, por exemplo: intoxicações medica-
mentosas, tireotoxicoses, infecções do sistema ner-
voso central, traumatismos crânio-encefálicos, aci-
dentes vasculares cerebrais, demências, quadros
infecciosos em idosos, hipoglicemia, hiponatremia,
hipóxia, entre outros.
Portanto, um raciocínio clínico voltado para a
identificação da causa subjacente é fundamental
para guiar de maneira apropriada tanto a investi-
gação diagnóstica, como as possíveis intervenções
terapêuticas.
Diante de um paciente potencialmente agres-
sivo, pode haver uma expectativa dos demais pro-
fissionais da equipe, e também de outros pacientes
ou acompanhantes, de que o médico intervenha
prontamente, de maneira a controlar a situação de
imediato. O médico deve tomar suas decisões para
a condução do caso com a maior brevidade possí-
vel, desde que tenha sido capaz de obter as infor-
mações essenciais para o adequado estabelecimento
do diagnóstico e plano terapêutico.
Por se tratar de condição que pode envolver
agressão física e danos materiais, o relato em pron-
tuário médico, elaborado, obviamente, quando a
situação estiver totalmente controlada, deve ser
bastante detalhado e criterioso.
A avaliação e manejo de um paciente agitado,
potencialmente agressivo ou francamente violento
é complexa e exige dos profissionais habilidades e
competências diversas, que necessitam ser aplica-
das em conjunto e com agilidade. Por questões di-
dáticas, cada uma destas habilidades e competênci-
as serão tratadas separadamente, conforme descri-
to anteriormente.15 O Quadro 3 apresenta as diretri-
zes usadas em nosso serviço para o manejo de paci-
ente agitado ou potencialmente violento. A versão
traduzida para o português da "Agitation-Calmness
Evaluation Scale" (ACES), escala desenvolvida es-
pecificamente para a avaliação de agitação e de
tranquilização, está detalhada no quadro 4.
Manejo Ambiental
Intervenções ambientais visam aumentar a
segurança do paciente e da equipe, ajudar o paci-
ente a controlar seus impulsos agressivos e evitar a
progressão do comportamento violento.
A primeira medida que deve ser considerada
que antecede o atendimento de emergência propri-
amente dito é a organização do espaço físico, que
inclui, por exemplo, a retirada de objetos ou apare-
lhos que possam ser quebrados ou mesmo usados
como armas. O acesso à porta deve ser o mesmo
tanto para o médico como para o paciente, já que
alguns pacientes persecutórios podem se sentir
acuados, o que aumentaria o risco de agressão física.
Por uma questão de segurança de ambos, um
paciente potencialmente violento não deve ser aten-
dido por um único membro da equipe. Além disso,
a presença de outros profissionais de saúde ou mes-
mo de seguranças no local de atendimento ajuda a
coibir comportamentos violentos de maneira signi-
ficativa.
Ao menor indício de hostilidade ou agitação,
o paciente deve ser imediatamente avaliado, mes-
mo que isso implique em interrupção de outra ativi-
dade clínica, ou desconsideração quanto à ordem
de chegada para atendimento. Quanto mais cedo o
paciente for abordado, menor é o risco de evolução
para comportamento violento.
A exposição a estímulos ambientais deve ser
reduzida ao máximo e pessoas desestabilizadoras
para o paciente – como, por exemplo, um familiar
com quem o paciente tem uma relação conflituosa,
ou um membro da equipe que o paciente envolveu
em seus delírios – devem ser afastadas do paciente
naquele momento de agitação.
Medicina (Ribeirão Preto, Online.) 2017;50(Supl. 1),jan-fev.:98-112 107
Del-Ben CM, Sponholz-Junior A, Mantovani C, Faleiros MCM, Oliveira GEC, Guapo VG, Marques JMA.
Emergências Psiquiátricas: manejo de agitação psicomotora e avaliação de risco suicida
Quadro 3: Diretrizes para manejo de agitação psicomotora*
1. Tomar medidas para garantir a segurança do próprio paciente, dos demais pacientes e acompanhantes presentes
no setor e da equipe de atendimento.
• Atendimento precoce e com privacidade. Redução de estímulos externos.
2. Envolver as equipes de enfermagem e de segurança no manejo da situação.
3. Avaliar clinicamente a gravidade da agitação psicomotora e quantificá-la por meio da pontuação de escala de
avaliação da gravidade de agitação-tranqulização (ACES) (Quadro 4).
4. Iniciar o manejo da situação de agitação psicomotora por meio de intervenções verbais, atitudinais e comporta-
mentais sempre que possível.
• Manter certa distância física do paciente, evitar movimentos bruscos, olhar diretamente para o paciente, evitar
fazer anotações.
• Apresentar-se e apresentar outros membros da equipe. Fala pausada, mas firme. Perguntas clara e diretas.
• Não fazer ameaças ou humilhações. Não confrontar. Colocar limites de maneira acolhedora. Não barganhar.
• Estimular o Paciente a expressar seus sentimentos em palavras. Assegurar que pretende ajuda-lo a controlas os
impulsos.
5. No caso de tentativas de manejo verbal fracassadas, indicar tratamento farmacológico. Sempre que possível,
iniciar com medicação via oral. Na escolha da medicação a ser utilizada, considerar, quando disponíveis, as seguin-
tes informações: idade, sexo, índice de massa corporal, medicações prescritas anteriormente e possível uso de
substância psicoativas. Registrar em prontuário as justificativas clínicas para a escolha da(s) droga(s).
6. Se paciente cooperativo, mas com risco de agitação, usar medicação por via oral. Escolher entre uma das opções
listadas:
• Haloperidol (2,5 a 5 mg)
• Diazepam (10 mg)
• Haloperidol (2,5 a 5 mg) associado a Diazepam (10 mg)• Risperidona (2 mg)
• Risperidona (2 mg) associada a Lorazepam (2 mg)
• Obs: Se condição médica geral presente – evitar benzodiazepínicos
7. Se paciente não cooperativo, agitado, ou com risco iminente de violência ou fuga, usar medicação por via intramus-
cular (exceto diazepam, que deve ser por via endovenosa). Escolher entre uma das opções listadas.
• Se outra condição médica presente: Haloperidol (2,5 a 5 mg); Olanzapina (10 mg); Ziprazidona (10 mg)
• Intoxicação por estimulantes: Midazolam (5 a 7,5 mg), Diazepam (5 a 10 mg)
• Intoxicação por álcool ou outras substâncias psicoativas: Haloperidol (2,5 a 5 mg)
• Transtornos psiquiátricos primários: Haloperidol (2,5 a 5 mg); Haloperidol (2,5 a 5 mg) associado a Midazolam
(5 a 7,5 mg); Olanzapina (10 mg); Ziprazidona (10 mg)
• Gestantes: Haloperidol (2,5 a 5 mg)
8. Se necessário, realizar contenção física, a ser prescrita pelo médico responsável pelo atendimento, que deverá
estar presente durante todo o procedimento. Ao prescrever a contenção física, o médico deverá também prescrever
a verificação imediata de sinais vitais (pressão arterial, pulso, temperatura), e registrar os dados obtidos pela
enfermagem no prontuário do paciente.
9. O paciente deve ser reavaliado após 30 minutos da abordagem inicial. Novamente, a quantificação das condições
de agitação/tranquilização deverá ser feito por meio da pontuação da escala ACES. Em caso de necessidade de
medicação adicional para manejo da agitação psicomotora, a droga (ou combinação de drogas) usada inicialmente
e a sua posologia devem ser repetidas.
10. Os procedimentos de reavaliação da agitação psicomotora descritos no item anterior devem ser repetidos 60 e 90
minutos após a medicação inicial. Havendo necessidade de medicação adicional, deve ser mantida a mesma
droga (ou combinação de drogas), na mesma dose usada inicialmente.
11. Em todas as reavaliações, devem ser avaliados e registrados em prontuário os sinais vitais e as condições e/ou
necessidade de manutenção da contenção física
12. Nas 24 horas subsequentes ao uso de medicação injetável para o manejo de agitação psicomotora deve ser
observada e registrada em prontuário a ocorrência de efeitos colaterais e medidas terapêuticas adotadas no
manejo destes. Os efeitos colaterais devem ser avaliados por meio da Escala UKU.
13. As informações relativas à avaliação e condutas tomadas durante o manejo de agitação psicomotora devem ser
registradas no prontuário médico/protocolo de manejo de agitação psicomotora.
*Serviço de Manejo Integrado de Psiquiatria de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo
108 http://www.revistas.usp.br/rmrp / http://revista.fmrp.usp.br
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Emergências Psiquiátricas: manejo de agitação psicomotora e avaliação de risco suicida
Quadro 4: Escala de Avaliação Agitação-Tranquilização (ACES)*
1. Agitação acentuada: nível elevado de atividade motora; pode demonstrar níveis acentuados de expressão ver-
bal, pode estar fisicamente violento, não consegue controlar os sinais de agitação se solicitado, pode requerer
cuidado de enfermagem contínuo/supervisão e/ou contenção física.
2. Agitação moderada: aumento moderado dos níveis de atividade motora; demonstra aumento nos níveis de
expressão verbal e pode estar verbalmente ameaçador, não é violento fisicamente, pode controlar parcialmente os
sinais de agitação se solicitado, necessita de cuidado de enfermagem/supervisão de rotina.
3. Agitação branda: discreto aumento dos níveis de atividade física; pode demonstrar discreto aumento dos níveis
de expressão verbal (por ex.: pode aumentar o tom da voz), não é ameaçador ou violento, pode controlar os sinais
de agitação se solicitado, necessita de cuidado de enfermagem/supervisão de rotina.
4. Normal: níveis normais de atividade física; níveis normais de expressão verbal, acordado com os olhos continua-
mente abertos.
5. Tranqüilização branda: moderada redução dos níveis de atividade verbal e física, olhos continuamente abertos,
permanece alerta e responsivo ao ambiente.
6. Tranqüilização moderada: níveis moderadamente reduzidos de atividade verbal e física, olhos podem estar
abertos intermitentemente, facilmente despertado ou responsivo a estímulos leves verbais (p.ex.: chamando o seu
nome) ou físicos (p.ex.: um toque suave), permanece acordado quando o estímulo cessa.
7. Tranqüilização acentuada: redução importante da atividade verbal ou física, dormindo superficialmente, acorda-
do por estímulos leves a moderados verbais (p.ex.: chamando o seu nome) ou físicos (p.ex.: um toque).
8. Sono profundo: sem atividade verbal ou física, dormindo profundamente, acordado somente com grande dificul-
dade por estímulos vigorosos verbais (p.ex.: o chamado alto e repetido do seu nome) e/ou físicos (p.ex.: sacudir
repetidamente e vigorosamente os ombros do paciente), volta a dormir imediatamente quando o estímulo cessa.
9. Torpor: dormindo profundamente, não pode ser acordado por meio de estímulo verbal ou físico (p.ex.: sacudir
repetidamente e vigorosamente os ombros do paciente).
* Traduzida e adaptada para o português (Mantovani et al, 2013) com permissão de Elli Lilly
ção contra a sua própria pessoa. Isso permite que o
profissional de saúde adote uma atitude empática
e acolhedora, o que, na verdade, facilita o contato
com o paciente e o consequente controle da violên-
cia. O objetivo é estabelecer uma relação médico-
paciente a mais próxima possível de um vínculo de
confiança e respeito, em que o paciente se sinta
acolhido e com seu sofrimento reconhecido, de
maneira a facilitar o estabelecimento de um esfor-
ço mútuo no sentido de controlar a agressividade.
Algumas atitudes e comportamentos relati-
vamente simples podem ajudar de maneira signifi-
cativa no manejo de pacientes agitados. O médico
deve dirigir-se ao paciente de maneira que seja visto
pelo paciente, ao mesmo tempo em que se man-
tém atento aos movimentos e à fala do paciente.
De modo algum, o médico deve dar as costas para
um paciente agitado. Os movimentos devem ser
suaves, mantendo-se certa distância física do paci-
ente. Isso evita que o paciente agrida o médico,
mas também serve para tranquilizar o paciente, que
Manejo atitudinal/comportamental
Pacientes em agitação psicomotora podem
impactar emocionalmente o próprio médico que se
depara com uma situação de ameaça à sua integri-
dade física, de outros pacientes sob sua responsa-
bilidade e dos demais membros da equipe. Senti-
mentos de medo ou raiva frente a uma situação de
ameaça são esperados. No entanto, o médico deve
estar atento aos próprios sentimentos, avaliar o
quanto que esses sentimentos de fato refletem a
situação real e, principalmente, reconhecer que os
comportamentos ameaçadores e hostis são mani-
festação clínicas de um transtorno mental. Isso é
fundamental para que o médico mantenha a neu-
tralidade e evite agir de maneira excessivamente
permissiva ou punitiva.
Encarar a agressividade do paciente como
mais um sintoma a ser considerado no quadro clíni-
co e como sinal de sofrimento psíquico, evita que o
médico entenda a situação como ameaça ou coa-
Medicina (Ribeirão Preto, Online.) 2017;50(Supl. 1),jan-fev.:98-112 109
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Emergências Psiquiátricas: manejo de agitação psicomotora e avaliação de risco suicida
a depender da sua sintomatologia psicótica, pode
se sentir ainda mais ameaçado pelo contato físico.
Deve-se tentar manter o contato visual e evitar fa-
zer anotações neste momento.
Antes de qualquer intervenção, o médico deve
se apresentar ao paciente, dizendo seu nome e seu
papel profissional naquela situação. A fala deve ser
pausada, mas firme, tomando-se o cuidado para
evitar entonações ou frases hostis ou demasiada-
mente autoritárias.
As intervenções verbais devem ser objetivas,
claras. Não se deve barganhar com o paciente, mas
émuito importante manter alguma flexibilidade na
condução da entrevista e estar atento ao que o pa-
ciente tem a dizer ou reivindicar.
Os limites quanto aos riscos de agressão físi-
ca e as regras para atendimento no serviço devem
ser colocados de maneira clara e objetiva, sem
ameaças ou humilhações. Além disso, esse não é o
momento para qualquer confrontação. O paciente
deve ser estimulado a expressar seus sentimentos
em palavras e o médico deve reforçar a capacidade
do paciente de autocontrole.
Manejo farmacológico
Até recentemente, sedação era tida como o
objetivo principal no manejo de pacientes agitados.
No entanto, atualmente, a sedação excessiva é con-
siderada como um efeito colateral indesejável, que
interfere na avaliação médica inicial e na observa-
ção da evolução do quadro clínico, além de expor o
paciente ao risco de complicações clínicas. Portan-
to, o objetivo do uso de medicações é tranquilizar o
paciente o mais rapidamente possível, reduzindo o
risco de auto e heteroagressividade e da ocorrência
de efeitos colaterais, mas de maneira a permitir a
continuidade da investigação diagnóstica e da abor-
dagem terapêutica.16
As medicações disponíveis para o uso em ca-
sos de agitação psicomotora são os antipsicóticos,
os benzodiazepínicos e as associações dessas me-
dicações.
Dentre os antipsicóticos convencionais conta-
mos com os de alta e baixa potência. Os antipsicóti-
cos de baixa potência (ex.: clorpromazina) são me-
dicações pouco seguras para o uso nesses casos pois
podem provocar sedação excessiva, hipotensão, ar-
ritmias cardíacas e diminuição do limiar convulsivo.
Os antipsicóticos de alta potência (ex.: haloperidol)
apresentam um perfil de efeitos colaterais mais ade-
quado para o manejo de casos agudos, com baixa
incidência de sedação excessiva ou hipotensão, bai-
xa propensão ao efeito quinidina-like (menor proba-
bilidade de arritmias cardíacas) e menor efeito na
redução do limiar convulsivo. Podem ser adminis-
trados por via oral, intramuscular ou endovenosa.
Os principais efeitos colaterais observados com os
antipsicóticos de alta potência incluem efeitos ex-
trapiramidais, como acatisia e distonia aguda e um
maior risco de síndrome neuroléptica maligna.
Os antipsicóticos de nova geração apresen-
tam um melhor perfil de efeitos colaterais, com uma
alta efetividade em reduzir a agitação sem sedação.
No entanto, são medicações com custo elevado e
pouco disponíveis nos serviços de saúde.
Os benzodiazepínicos têm ação sedativa e
ansiolítica, que levam a uma tranquilização do pa-
ciente. Podem causar depressão respiratória,
sedação excessiva, ataxia e desinibição paradoxal.
Devido ao efeito depressor do sistema nervoso cen-
tral, devem ser evitados em pacientes intoxicados
por outros depressores como álcool, barbitúricos ou
opióides. Também devem ser evitados em pacien-
tes com função respiratória prejudicada ou com
suspeita de traumatismo crânio-encefálico. Os ben-
zodiazepínicos mais utilizados são o diazepam, o
lorazepam e o midazolam.
O diazepam pode ser administrado por via
oral ou endovenosa. Nós evitamos o uso intramus-
cular do diazepam por esta via levar a uma absor-
ção errática da droga. Seu rápido início de ação,
mesmo por via oral, faz com que seja uma medica-
ção bastante utilizada em emergências.
O lorazepam é muito utilizado para manejo
de agitação psicomotora em países que dispõem
das apresentações intramuscular e intravenosa,
porém, no Brasil só está disponível na apresenta-
ção oral.
O midazolam é uma medicação muito utiliza-
da em nosso serviço, por via intramuscular. Pode
ser também administrado por via oral e endoveno-
sa. Possui rápido início de ação, porém tem meia
vida curta, o que faz com que esta medicação seja
em geral utilizada em associação com outras dro-
gas de meia vida mais longa.
A associação de diferentes classes de medi-
camentos traz a vantagem do sinergismo de ação,
que leva à utilização de doses menores de ambas
110 http://www.revistas.usp.br/rmrp / http://revista.fmrp.usp.br
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Emergências Psiquiátricas: manejo de agitação psicomotora e avaliação de risco suicida
as drogas e menores efeitos colaterais. A associa-
ção de um antipsicótico de alta potência com um
benzodiazepínico é a prescrição mais frequentemen-
te utilizada em nosso serviço para o manejo de agi-
tação psicomotora.
Se o paciente ainda está cooperativo, mas
com risco de agitação, administração por via oral
pode ser tentada. Geralmente, associamos halope-
ridol, em doses de 2,5 a 5 mg com diazepam, na
dose de 10 mg. Se há história de sintomas
parkinsonianos, recomenda-se que sejam evitados
antipsicóticos de alta potência. Por outro lado, se o
paciente apresenta comorbidade clínica desfavorá-
vel, com risco de rebaixamento do nível de consci-
ência ou risco de depressão respiratória recomen-
da-se evitar benzodiazepínicos
Se o paciente não se mostra cooperativo, está
agitado, ou com risco iminente de violência ou fuga,
recomenda-se a contenção física, conforme descri-
to abaixo e o uso de medicação parenteral.
Em situações em que a agitação psicomotora
é decorrente de outra condição médica, recomen-
da-se o uso de haloperidol em doses baixas, por via
intramuscular. Outras alternativas seriam olanzapina
e ziprasidona, também por via intramuscular. No
caso de intoxicações por estimulantes, sugere-se
evitar antipsicóticos, pelos riscos de complicações
cardíacas. Por outro lado, os benzodiazepínicos de-
veriam ser evitados em intoxicação pelo álcool ou
por outras substâncias, para se evitar a potenciali-
zação dos seus efeitos.
No caso de um transtorno psiquiátrico pri-
mário as opções seriam a associação de haloperi-
dol e midazolam ou os antipsicóticos de nova gera-
ção, como a olanzapina e a ziprasidona. Em estudo
realizado em nosso serviço,17 observamos eficácia
semelhante no controle da agitação psicomotora da
olanzapina, ziprasidona, haloperidol associado a
midazolam e haloperidol associado a prometazina.
No entanto, a combinação haloperidol – prometazina
apresentou maior risco de sintomas extrapiramidais
nas 24 horas subsequentes e por isso, nossa reco-
mendação é a de que essa opção seja considerada
como de segunda escolha.
A nossa preferência é iniciar com doses bai-
xas da medicação - ou da associação de medicações
- considerada mais apropriada para o caso e repetir
a mesma droga, na mesma dose, numa segunda e
numa terceira prescrição, em intervalos de 30 mi-
nutos, caso o paciente se mantenha agitado. Essa
medida visa usar a menor dose possível e evitar efei-
tos colaterais decorrente da combinação de várias
drogas. O uso de outras medicações é considerado
apenas após o fracasso de 3 tentativas de controle
da agitação com o mesmo fármaco ou combinação
de fármacos. Nossa observação é a de que a maioria
dos pacientes responde com apenas uma dose e a
necessidade do uso de outra medicação é rara.17
Manejo físico
A contenção física é o último recurso utiliza-
do no manejo da agitação psicomotora. Seu uso
restringe-se às situações onde os demais recursos
falharam e há risco iminente de auto e heteroagres-
sividade. Deve ser realizada por vários membros
da equipe (preferencialmente um mínimo de cinco
pessoas), já que um maior número de pessoas pode,
por si só, levar à cooperação do paciente. Deve haver
um plano específico de ação, em que cada membro
da equipe tenha clareza sobre sua função. O paci-
ente deve ser constantemente orientado sobre os
passos envolvidos no procedimento e sua justifica-
tiva. O médico deve estar presente durante todo o
procedimento. A medicação parenteral deve estar
disponível e ser administrada assim que possível
para tranquilizar o paciente e diminuir o tempo ne-
cessário de contenção física.
Quando contido, o paciente deve ser manti-
do em uma posição confortável e em observação
contínua das condições da contenção em si, evitan-
do, por exemplo, o garroteamento de membros.
Devem ser observadas as condições de hidratação,
necessidadede reposição calórica e de eletrólitos e
das condições de higiene e necessidades fisiológi-
cas. Pacientes intoxicados devem ser contidos em
decúbito lateral ou com a cabeceira elevada. A re-
moção da contenção física deve ser feita na pre-
sença de outros membros da equipe.
A contenção física não é um procedimento
inócuo e pode apresentar riscos de morte ou alta
morbidade como asfixia, aspiração, liberação maci-
ça de catecolaminas, lesão de pele, rabdomiólise,
desidratação, insuficiência renal aguda, trombose
venosa, tromboembolismo, efeitos psicológicos trau-
máticos e risco de agressão por outros pacientes.
Portanto, a contenção física deve ser mantida pelo
menor tempo possível e sempre com monitoração
mantida por parte da equipe de saúde.
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Emergências Psiquiátricas: manejo de agitação psicomotora e avaliação de risco suicida
Considerações finais
Quanto maior for a experiência da equipe no
manejo de situações de emergências psiquiátricas,
menor a chance de concretização de atos de auto e
heteroagressividade. A adequação do comporta-
mento da equipe de profissionais de saúde é um
aspecto fundamental para a prevenção de compor-
tamentos violentos.
Nas situações em que o controle do compor-
tamento auto e heteroagressivo não transcorreu
como o esperado, é fundamental que a todos os
membros da equipe envolvidos no manejo da situ-
ação avaliem conjuntamente cada decisão tomada,
cada abordagem, cada procedimento instituído. A
primeira finalidade desta avaliação da situação é
permitir que os profissionais envolvidos na situa-
ção expressem e compartilhem seus sentimentos
com relação ao ocorrido, compreendam que o ocor-
rido é decorrente da sintomatologia do paciente e
evitem que essa experiência influencie de maneira
negativa situações semelhantes.
Além disso, a compreensão de eventuais fa-
lhas no manejo de um paciente em específico é fun-
damental para o aprimoramento da equipe para a
abordagem e manejo de um próximo paciente. No
entanto, para que o efeito de aprendizagem com a
experiência de fato ocorra, essa reflexão crítica por
parte da equipe deve ser feita de maneira cuidado-
sa e acolhedora e não pode, em hipótese alguma,
ter caráter punitivo.
Mensagens-chave
• Frequentemente, atendimento psiquiátrico de emergência representa a porta de entrada do
paciente no sistema de saúde. A avaliação psiquiátrica de emergência deve ir além da inter-
venção transversal (manejo da situação que motivou o atendimento de emergência), com o
estabelecimento de um diagnóstico preciso, instituição do tratamento mais apropriado para
cada caso e inserção efetiva do paciente em serviços para seguimento longitudinal.
• Emergências psiquiátricas se caracterizam por condições inespecíficas, que exigem do médico
atenção redobrada com relação ao diagnóstico diferencial da condição médica de base.
• O sucesso no manejo de situações de emergências psiquiátricas depende, fundamentalmen-
te, da adequação atitudinal/comportamental por parte do médico, o que pode ser atingido a
partir da experiência clínica, associada à reflexão crítica baseada em evidências científicas.
• Suicídio é um problema de saúde pública prevalente. Profissionais de saúde têm um papel
relevante na detecção de fatores de risco de suicídio e na prevenção de mortes por suicídio.
• O manejo farmacológico de agitação psicomotora visa tranquilização do paciente. Sedação
excessiva e contenção física são associadas com complicações clínicas, que podem colocar
o paciente em risco.
Questões para debate
1) Como conduzir o raciocínio clínico para o diagnóstico diferencial de pacientes em primeiro
 episódio psicótico?
2) Como conduzir a entrevista de um paciente para a avaliação de risco suicida?
3) Como definir o risco suicida?
4) Como realizar o manejo verbal de um paciente agitado?
5) Como instituir a terapêutica medicamentosa de um paciente agitado?
112 http://www.revistas.usp.br/rmrp / http://revista.fmrp.usp.br
Del-Ben CM, Sponholz-Junior A, Mantovani C, Faleiros MCM, Oliveira GEC, Guapo VG, Marques JMA.
Emergências Psiquiátricas: manejo de agitação psicomotora e avaliação de risco suicida
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