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“Fatores associados ao estado nutricional gestacional e desfechos 
perinatais em usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS), em dois 
municípios do estado do Rio de Janeiro (RJ)” 
 
 
por 
 
 
Daniele Marano Rocha Araujo 
 
 
Tese apresentada com vistas à obtenção do título de Doutor em Ciências 
na área de Epidemiologia em Saúde Pública. 
 
 
 
 
 
Orientadora principal: Prof.ª Dr.ª Silvana Granado Nogueira da Gama 
Segundo orientador: Prof. Dr. Paulo Roberto Borges de Souza Júnior 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rio de Janeiro, setembro de 2012. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esta tese, intitulada 
 
 
“Fatores associados ao estado nutricional gestacional e desfechos 
perinatais em usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS), em dois 
municípios do estado do Rio de Janeiro (RJ)” 
 
 
apresentada por 
 
 
Daniele Marano Rocha Araujo 
 
 
 
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros: 
 
 
 
 
Prof.ª Dr.ª Elisa Maria de Aquino Lacerda 
Prof.ª Dr.ª Inês Rugani Ribeiro de Castro 
Prof.ª Dr.ª Letícia de Oliveira Cardoso 
Prof.ª Dr.ª Denise Cavalcante de Barros 
Prof.ª Dr.ª Silvana Granado Nogueira da Gama – Orientadora principal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tese defendida e aprovada em 25 de setembro de 2012. 
 i 
FATORES ASSOCIADOS AO ESTADO NUTRICIONAL GESTACIONAL E DESFECHOS 
PERINATAIS EM USUÁRIAS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS), EM DOIS 
MUNICÍPIOS DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO (RJ) 
 
Aprovada em ___/___/___ 
 
BANCA EXAMINADORA 
 
 
______________________________________________ 
 Profa Dra Denise Cavalcante Barros 
Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) – Fiocruz 
Examinadora 
 
 
 
______________________________________________ 
Profa Dra Elisa Maria de Aquino Lacerda 
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) 
Examinadora 
 
 
 
______________________________________________ 
Profa Dra Inês Rugani Ribeiro de Castro 
Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) 
Examinadora 
 
 
______________________________________________ 
Profa Dra Letícia de Oliveira Cardoso 
Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) – Fiocruz 
Examinadora 
 
 
 
______________________________________________ 
Profa Dra Silvana Granado Nogueira da Gama 
Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) – Fiocruz 
Orientadora 
 ii 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“As oportunidades normalmente se apresentam 
disfarçadas de trabalho árduo, e é por isso que 
muitos não as reconhecem” 
 Ann Landers 
 
 
 iii 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dedico este trabalho a todas as 
gestantes e crianças 
 
 iv 
AGRADECIMENTOS 
 
Inicio este trabalho agradecendo... 
A Deus por ter me dado SAÚDE e força para conquistar mais esta etapa; 
A minha querida orientadora Silvana Granado que esteve presente ao meu lado 
durante todo este período, me apoiando e me dando todo o suporte necessário na 
continuação desse projeto através da sua participação efetiva; 
Ao meu coorientador Paulo Borges que me ajudou no entendimento da estatística na 
fase de análise de dados com muita competência e profissionalismo; 
Às estimadas professoras membros da banca examinadora, por aceitarem participar 
da avaliação do meu trabalho, Doutoras Denise Cavalcante Barros, Elisa Maria de Aquino 
Lacerda, Inês Rugani Ribeiro de Castro, Letícia de Oliveira Cardoso e Silvana Granado 
Nogueira da Gama; 
As minhas amigas queridas Adriane Sabroza, Rosa Madeira, Natalia Coelho e Ana 
Paula Pereira. Foi muito bom conviver com vocês intensamente durante este período. Não 
vou esquecer os nossos intensos sorrisos, parceria, convívio e amizade enfim, vocês foram 
fundamentais e inesquecíveis... 
A querida amiga Marina Vilarim por toda ajuda dispensada na fase final desse 
trabalho; 
As queridas amigas nutricionistas do Instituto Fernandes Figueira, Aline Carnevale, 
Dri, Gigi, Jéssica, Fê, Marcela, Simone, Miriam, Bianca, Gabi, Larissa, Aline, Mari, que 
hoje fazem parte da minha vida quase que diariamente, que dividiram comigo as minhas 
angústias e também participaram das minhas realizações durante este período. A vocês a 
minha gratidão.... 
 v 
A Sonia Bittencourt por ter me acolhido neste grupo de pesquisa; 
Aos integrantes do grupo de pesquisa que trabalharam de forma árdua e competente 
na construção e execução deste projeto de pesquisa “Capital social e fatores psicossociais 
associados à prematuridade e ao baixo peso ao nascer”; e, em especial à sua 
coordenadora Maria do Carmo Leal que trabalha arduamente para detectar e promover 
mudanças efetivas no combate às iniquidades que atingem o grupo maternoinfantil 
brasileiro; 
Ao meu marido Sherlon Araujo por ter estado ao meu lado durante este período me 
apoiando e tendo a paciência necessária para que eu pudesse conquistar mais um objetivo 
profissional; 
Aos meus amados pais Ivan Rocha e Sandra Marano que sempre dedicaram as suas 
vidas para minha formação profissional. Agradeço o apoio, amizade e amor que vocês 
sempre demonstram em pequenos gestos; 
Aos meus irmãos, Renato e Eduardo Marano. Obrigada pela torcida, pela amizade 
incondicional e cuidado que sempre tiveram com a irmãzinha caçula – Amo vocês !!!; 
A minha amada vovó Maria Olinda que com seus 91 anos me inspira a lutar pela 
vida com muita calma e simplicidade; 
Aos meus avós Carlos (in memorian) e Marlene, aos meus tios Jorge e Giani e aos 
meus primos Bruno, Gabriel e Felipe agradeço por vocês estarem presentes em todas as 
etapas da minha vida; 
Aos meus tios Daniel (in memorian) e Regina por serem tão generosos, carinhosos e 
participativos; 
Aos meus amigos que compreenderam a minha ausência em inúmeros momentos e 
que foram solidários durante este período; 
 vi 
Em especial, as mulheres que atenderam ao nosso convite e atenciosamente 
confiaram no nosso trabalho. Que este trabalho seja útil para a saúde da mulher e da criança 
em nosso país. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 vii 
LISTA DE ANEXOS 
 
Anexo A Termo de consentimento livre e esclarecido para a aplicação do 
primeiro questionário referente ao período pré-natal 
146 
Anexo A Questionário aplicado às mulheres no período pré-natal 146 
Anexo B Termo de consentimento livre e esclarecido para a aplicação do 
segundo questionário referente ao período pós-parto 
161 
Anexo B Questionário aplicado às mulheres no período pós-parto 161 
Anexo C Parecer do Comitê de Ética 180 
Anexo D Curva de crescimento intrauterino proposta por Pedreira et al. 
(2011) 
181 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 viii 
LISTA DE TABELAS 
 
Métodos 
Tabela 1.a 45 
 
Artigo 1. Prevalência e fatores associados aos desvios nutricionais em mulheres na fase 
pré-gestacional em dois municípios do Estado do Rio de Janeiro (RJ) – Brasil 
Tabela 1.b 75 
Tabela 2.b 77 
 
Artigo 2. Adequação do ganho ponderal de gestantes em dois municípios do Estado do Rio 
de Janeiro (RJ) – Brasil, 2008 
Tabela 1.c 98 
Tabela 2.c 101 
 
Artigo 3. Fatores associados ao baixo peso ao nascer, prematuridade e crescimento 
intrauterino restrito em recém-natos de mulheres de dois municípios do Estado do Rio de 
Janeiro (RJ) – Brasil 
Tabela 1.d120 
Tabela 2.d 123 
Tabela 3.d 125 
Tabela 4.d 127 
 
 
 
 
 
 
 ix 
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 
 
AIG Adequado para Idade Gestacional 
BPN Baixo Peso ao Nascer 
CIUR Crescimento Intrauterino Restrito 
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde 
CNS Conselho Nacional de Saúde 
EBIA Escala Brasileira de Insegurança Alimentar 
ENDEF Estudo Nacional de Despesas Familiares 
DUM Data da Última Menstruação 
ENSP Escola Nacional de Saúde Pública 
FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz 
IA Insegurança Alimentar 
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística 
IC Intervalo de Confiança 
IDATE Inventário de Ansiedade Traço-Estado 
IDH Índice de Desenvolvimento Humano 
IG Idade Gestacional 
IMC Índice de Massa Corporal 
IOM Institute of Medicine 
MS Ministério da Saúde 
OMS Organização Mundial de Saúde 
OR Odds Ratio 
PIG Pequeno para Idade Gestacional 
PHPN Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento 
PNDS Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde 
POF Pesquisa de Orçamentos Familiares 
RNBP Recém-Nascido de Baixo Peso 
SUS Sistema Único de Saúde 
 
 x 
 
SUMÁRIO 
 
Apresentação 11 
1. Introdução 12 
2. Justificativa 
3. Objetivos 
4. Métodos 
37 
38 
39 
5. Artigos 
5.1 Prevalência e fatores associados aos desvios nutricionais em mulheres na fase 
pré-gestacional em dois municípios do Estado do Rio de Janeiro (RJ) – Brasil 
 
55 
5.2 Adequação do ganho ponderal de gestantes em dois municípios do Estado do 
Rio de Janeiro (RJ) – Brasil, 2008 
5.3 Fatores associados ao baixo peso ao nascer, prematuridade e crescimento 
intrauterino restrito em recém-natos de mulheres de dois municípios do Estado do Rio 
de Janeiro (RJ) – Brasil 
6. Considerações Finais 
 
79 
 
103 
 
129 
Referências 133 
Anexos 
 146 
 
 
 
11 
APRESENTAÇÃO 
O trabalho apresentado consiste na tese de doutorado intitulada “Fatores associados 
ao estado nutricional gestacional e desfechos perinatais em usuárias do Sistema Único 
de Saúde (SUS), em dois municípios do Estado do Rio de Janeiro (RJ)”, parte do estudo 
longitudinal denominado “Capital social e fatores psicossociais associados à 
prematuridade e ao baixo peso ao nascer”, financiado pelo Edital MCT/CNPq/MS-
SDTIE-DECIT 26/2006 – Processo nº 409805/2008-8. 
Este estudo foi desenvolvido pelo grupo de pesquisa “Saúde da Mulher, da Criança 
e do Adolescente - Determinantes Sociais, Epidemiologia e Avaliação de Políticas, 
Programas e Serviços”, no período de Dezembro de 2007 a Setembro de 2009, nos 
municípios de Queimados e Petrópolis do Estado do Rio de Janeiro (RJ). 
O tema será apresentado sob a forma de três artigos. O primeiro manuscrito teve 
como objetivo elucidar os principais fatores associados ao estado nutricional pré-
gestacional de mulheres atendidas na rede do SUS dos municípios de Queimados e 
Petrópolis do Estado do Rio de Janeiro. 
O segundo artigo se deteve na descrição dos principais fatores associados à 
inadequação do ganho de peso em gestantes, considerado pela literatura um fator de risco 
relevante para uma série de desfechos maternoinfantis desfavoráveis. 
O último manuscrito teve como objetivo avaliar os fatores associados ao baixo peso 
ao nascer, a prematuridade e ao crescimento intrauterino restrito. 
Os principais achados estarão destacados na seção de considerações finais, 
ressaltando-se a importância dos mesmos para o meio científico e para as práticas de saúde 
pública. 
 
 
 
12 
1. INTRODUÇÃO 
1.1 Perfil Nutricional de Mulheres 
 
O Brasil vem vivenciando uma acelerada transição nutricional, fenômeno marcado 
pela queda acentuada da desnutrição e, de outro lado, uma crescente prevalência do 
sobrepeso e da obesidade (Padilha et al., 2007; Coutinho et al., 2008). 
De acordo com os resultados de inquéritos populacionais, desde a década de 70 vem 
ocorrendo no Brasil uma redução na prevalência de baixo peso no grupo de mulheres em 
diferentes fases da vida e em todas as regiões do país. Segundo o Estudo Nacional da 
Despesa Familiar (ENDEF), realizado em 1974/1975, 10,2% das mulheres adultas e 5,1% 
das adolescentes apresentavam déficits ponderais. A Pesquisa de Orçamentos Familiares 
(POF) de 2002/2003 evidenciou prevalência de déficit de peso de 5,6% entre as adultas e 
4,3% entre as adolescentes, sendo que a mesma pesquisa realizada em 2008/2009 já 
apontou redução desses percentuais, 3,6% entre as adultas e 3,0% entre as adolescentes. 
De acordo com a Organização Mundial de Saúde - OMS (OMS, 1995), a 
prevalência de baixo peso até 5% é considerada aceitável para países em desenvolvimento. 
Nesse sentido, pode-se concluir que no Brasil o déficit ponderal em adultos e adolescentes 
não é mais considerado um problema. 
Todavia, a obesidade vem se tornando um problema mundial, afetando cada vez 
mais pessoas, tanto nos países desenvolvidos como nos em desenvolvimento. Por isso, esse 
agravo precisa ser enfrentado em todas as fases da vida, particularmente em mulheres no 
período reprodutivo (Andreto et al., 2006; Rebelo et al., 2010; Correia et al., 2011). 
 
 
 
13 
A obesidade é notadamente associada ao desencadeamento de diabetes mellitus tipo 
II, hipertensão arterial sistêmica, distúrbios endócrinos e metabólicos, osteoartrite e certos 
tipos de câncer que reduzem a qualidade de vida da população (Correia et al., 2011). 
O aumento da prevalência desse distúrbio pode ser explicado pelo baixo nível de 
escolaridade, mudanças no estilo de vida dos indivíduos em função de alterações no 
ambiente relacionadas à industrialização e urbanização, redução da atividade física, além de 
alterações no padrão alimentar encontrado nas famílias brasileiras que privilegia uma 
ingestão de alimentos industrializados com baixa qualidade nutricional, ricos em 
carboidratos de alto índice glicêmico, lipídeos de origem animal e sódio; e ainda, pobre em 
cereais, leguminosas, frutas, verduras e legumes, que são fontes de fibras e nutrientes 
essenciais (Monteiro et al., 2000; Coutinho et al., 2008; Levy et al., 2010; Vitolo et al., 
2011). 
A OMS estima que o número de obesos chegue a 300 milhões em 2025, 
equivalendo a 5,4% da população mundial. Nos Estados Unidos, um terço das mulheres 
entre 20 e 39 anos são obesas, tendo essa prevalência aumentado de 9%, na década de 70, 
para 29% em 2004 (American Diet Association, 2008). Na maioria dos países da Europa 
houve, em 10 anos, um aumento da prevalência de obesidade entre 10% e 40%. No Reino 
Unido, no período de 1989 a 1997, as taxas médias de sobrepeso e obesidade na população 
adulta do sexo feminino foram de 27,5% e 10,9%, respectivamente (Sebire et al., 2001). 
Enquanto na Suécia, em 2002, as taxas de sobrepeso e obesidade foram de 38% e 11%, 
respectivamente (Berg et al., 2005). 
No Brasil, resultados de inúmeros estudos confirmam tendência de ascensão do 
sobrepeso e da obesidade. Comparando informações de um período de 34 anos, entre a 
 
 
 
14 
realização da pesquisa do ENDEF de 1974/1975 e da POF de 2008/2009, observou-se 
incremento da prevalência de obesidade entre as adultas e as adolescentes passando de 
8,0% para 18,4% e de 0,7% para 4,0%, respectivamente. Para o excesso de peso, a 
prevalência passou de 28,7% para 48% entre as adultas e de 7,6% para 19,4% entre as 
adolescentes. 
Correia et al. (2011) observaram, em estudo transversal realizado no Ceará com 
6845 mulheres, que a metade das mulheres na faixa etária de 20 a 49 anos apresentaram 
distúrbios nutricionais em graus variados. Verificou-se que o problema tem início precoce, 
uma vez que já a partir dos30 anos cerca de 20% das mulheres apresentaram índice de 
massa corporal (IMC) compatível com a obesidade. Diante do exposto, o autor enfatizou a 
importância da inserção das mulheres, especialmente em idade reprodutiva, em programas 
de educação nutricional para o alcance de um peso adequado, prevenção do ganho de peso 
excessivo na gravidez e retorno ao peso pré-gestacional após o nascimento do bebê 
(Correia et al., 2011). 
 
1.2. Métodos de Avaliação do Estado Nutricional de Gestantes 
A gravidez é um momento complexo na vida da mulher caracterizado por diversas 
transformações biológicas, psicológicas e sociais que afetam tanto a saúde da mulher como 
também a do recém-nascido (Tucker & McGuire, 2004; Motta et al., 2005). 
Devido às mudanças observadas nesse período, acredita-se que o estado nutricional 
das gestantes deva ser monitorado ao longo do pré-natal. Inúmeros estudos vêm sendo 
conduzidos em virtude da alta prevalência de sobrepeso e obesidade entre as gestantes, 
 
 
 
15 
como também do papel que estes desvios nutricionais desempenham sobre os desfechos 
gestacionais (Melo et al., 2007). 
Dentre os métodos utilizados para a avaliação do estado nutricional e 
monitoramento de gestantes, a avaliação antropométrica é uma das mais empregadas. Sua 
importância é reconhecida no diagnóstico, além de prognóstico da situação de saúde da 
criança, na promoção da saúde da mulher e na identificação precoce de problemas 
associados ao estado nutricional das gestantes (Stulbach et al., 2007; Padilha et al., 2007). 
No acompanhamento antropométrico de gestantes, o peso e a altura são medidas de 
extrema valia para o diagnóstico nutricional pré-gestacional, como também para avaliar o 
ganho de peso durante a gestação. Estas medidas têm como principais características o fato 
de serem de fácil mensuração, baixo custo e não invasivas (Konno et al., 2007, Padilha et 
al., 2007). 
O ganho de peso durante a gestação e os padrões nutricionais recomendados para 
esta fase têm sofrido constantes modificações em anos recentes. No Brasil foram utilizadas 
e adaptadas diversas recomendações para avaliação nutricional das gestantes (Barros et al., 
2008). Um panorama das mudanças em relação a este tema será apresentado a seguir. 
O primeiro método de avaliação do estado nutricional de gestantes no Brasil, 
implantado na década de 80 pelo Ministério da Saúde (MS), foi o proposto por Rosso 
(1985) e vigorou até o ano 2000. Este método de monitoramento do ganho de peso 
gestacional foi baseado em um estudo de coorte com 262 mulheres saudáveis norte-
americanas com as seguintes características: idade entre 20 e 25 anos, maioria de raça 
negra, origem hispânica, multíparas, não fumantes, não consumidoras de álcool, livres da 
ingestão de medicamentos que pudessem prejudicar o feto e que pariram bebês sem 
 
 
 
16 
malformação congênita. Foram excluídas as mulheres que tiveram algum problema de 
saúde que pudesse incapacitar o crescimento fetal. A validade dessa curva de adequação do 
peso materno em relação à altura foi testada em estudo com mulheres chilenas de baixa 
renda, saudáveis, entre 20 a 39 anos de idade, multíparas, não fumantes e não consumidoras 
de álcool (Rosso, 1985). O autor propôs que o peso corporal da gestante, nas variadas 
idades gestacionais (IG), fosse avaliado como porcentagem do peso padrão, utilizando o 
recomendado pela Society of Actuaries (1959), que seria o peso ideal da gestante para o 
crescimento adequado do feto. Dessa maneira, as gestantes foram classificadas como baixo 
peso, com 80 a 89% de adequação do peso pré-gestacional; como peso adequado, com 90% 
a 110% de adequação do peso pré-gestacional e as como sobrepeso, com 121 a 131% de 
adequação do peso pré-gestacional. A curva citada se baseava na constatação de que ao 
final da gestação o ganho de peso de 20% em relação ao peso ideal para a estatura no início 
da gravidez asseguraria o adequado crescimento do feto (Rosso, 1985). 
As principais limitações desse método foram: 1) difícil aplicação para mulheres 
obesas no início da gravidez, para as quais Rosso (1985) recomendava ganho de peso 
médio máximo de 7 kg; 2) não era adequado para avaliar as adolescentes, especialmente 
aquelas que engravidaram até quatro anos após a menarca; 3) superestimava a desnutrição 
materna (Rosso et al., 1985). 
Apesar de sua baixa especificidade, conferindo diagnóstico de baixo peso para 
gestantes com adequado estado nutricional, esta curva foi a mais empregada nos estudos 
científicos, provavelmente pelo fato de ter sido a primeira formalmente implantada pelo 
MS nos serviços de atenção básica (Barros et al., 2008). 
 
 
 
17 
Em 2000, devido às críticas ao método de Rosso, o MS recomendou a sua 
substituição pelo proposto por Fescina (1997). Este consiste em um gráfico de distribuição 
percentilar do ganho de peso gestacional em relação à IG, estimada pela data da última 
menstruação (DUM). Participaram desse estudo 43 gestantes uruguaias, da raça branca, de 
classe média, com estado nutricional na faixa de eutrofia (peso pré-gestacional adequado 
para altura e prega cutânea tricipital dentro dos limites normais) e sem história de anemia. 
Foram coletadas medidas de peso semanais, totalizando 1003 durante todo estudo. A 
proposta foi apresentada na forma de gráfico de ganho de peso segundo IG e, caso o peso 
pré-gestacional não fosse conhecido, era recomendado o uso de uma tabela com valores de 
peso/altura/IG materna resultante de extrapolações estatísticas da referida casuística 
(Fescina, 1997). Os autores propuseram ganho de peso entre 8 a 16 kg para todas as 
gestantes, independente do estado nutricional pré-gestacional. Esse valor de 16 kg é 
considerado muito elevado para as mulheres com sobrepeso e obesidade quando comparado 
à recomendação anterior do Institute of Medicine (IOM, 1990) e a vigente (IOM, 2009) 
(Barros et al., 2008). Este ganho excessivo está associado a inúmeros desfechos negativos 
para o grupo maternoinfantil, tais como a cesariana, a macrossomia fetal, o diabetes 
gestacional, a hipertensão arterial, a obesidade pós-parto, entre outros. Destaca-se que esta 
proposta não obteve boa adesão nos serviços de saúde brasileiros (Barros et al., 2008). 
Com o objetivo de aprimorar a curva de Rosso, Atalah et al. (1997) conduziram um 
estudo no Chile com 665 gestantes detentoras das seguintes características: jovens (18 a 35 
anos), escolaridade relativamente alta, início do pré-natal antes da 14ª semana gestacional, 
paridade menor do que quatro filhos, ausência de doenças crônicas e intervalo interpartal 
longo. Para a avaliação nutricional da gestante foi construído um gráfico contendo o IMC e 
 
 
 
18 
a IG entre a 10a e a 42a semana. Para as primeiras semanas gestacionais, os autores 
utilizaram os valores de IMC recomendados pela OMS (1995) para mulheres não gestantes, 
sendo baixo peso < 18,5 kg/m2, eutrófica 18,5 a 24,9 kg/m2, sobrepeso 25 a 29,9 kg/m2 e 
obesas > 30 kg/m2. 
Em 2004, o MS adotou uma nova curva, utilizando o método de Atalah juntamente 
com o proposto pelo IOM (1990). De acordo com o IOM, as gestantes são classificadas 
segundo o IMC pré-gestacional para determinar a faixa de adequação do ganho de peso 
gestacional no primeiro trimestre, semanal e total (IOM, 1990). Os pontos de corte do IMC 
pré-gestacional foram estabelecidos de acordo com as tabelas do Metropolitan Life 
Insurance Company. Para a determinação das faixas de ganho ponderal recomendadas 
durante a gestação, o IOM (1990) utilizou dados advindos do levantamento nacional de 
natalidade americano de 1980 de mulheres que tiveram gestação a termo (com parto 
ocorrido entre a 39ª e 40ª semanas) e que tiveram filhos com peso entre 3 e 4 kg. Dessa 
forma, gestantes com diagnóstico nutricional pré-gestacional de baixo peso deveriam 
ganhar de 12,5 a 18 kg, as eutróficas, de 11,5 a 16 kg, as com sobrepeso,de 7 a 11,5 kg e, 
as obesas, até 7 kg. 
Algumas críticas a esse instrumento são: 1) foi composto por amostra de mulheres 
saudáveis norte-americanas que apresentavam características diferentes daquelas residentes 
em países em desenvolvimento; 2) necessitava da informação do peso pré-gestacional ou do 
peso medido no primeiro trimestre de gestação; 3) os dados originais são de adultas, mas 
não recomendados para adolescentes; 4) ampla faixa de ganho ponderal preconizada; 5) não 
incluiu situações que podem interferir na interpretação dos resultados obstétricos, como 
idade materna, paridade e enfermidades pré-existentes ou gestacionais (OMS, 1995). 
 
 
 
19 
Em 2009, o próprio IOM estabeleceu novos pontos de corte de IMC para gestantes 
que incluíssem a avaliação de outros desfechos, além do ganho de peso gestacional e do 
peso ao nascer da criança. Assim, as diretrizes atuais (IOM, 2009) diferem da anterior 
(IOM, 1990) pelo fato de o estado nutricional pré-gestacional, classificado pelo IMC, ser 
baseado nos pontos de corte da OMS (1995) e por ter estabelecido uma faixa de ganho de 
peso para mulheres obesas. Esse método é mais sensível para o diagnóstico do sobrepeso 
(25,0 m2/kg, em contraposição a 26,0 m2/kg sugerido pelo IOM (1990)). Também é mais 
específico para classificação de indivíduos com baixo peso, reduzindo o número de falsos-
positivos (Padilha et al., 2007). 
Este novo critério também tem recebido críticas por parte de alguns pesquisadores 
da área. Artal et al. (2010) publicaram no periódico Obstetrics & Gynecology uma crítica 
em relação aos seus pressupostos. Os autores ressaltam o fato de essa recomendação não ter 
classificado o ganho de peso gestacional pelas diferentes categorias da obesidade de acordo 
com o IMC pré-gestacional, uma vez que os desfechos gestacionais são piores em mulheres 
classificadas com obesidade mórbida quando comparadas às demais. 
O MS tem realizado tentativas para orientar os serviços de saúde em relação à 
utilização de um método que diagnostique o mais precisamente possível o estado 
nutricional antropométrico durante a gestação. Entretanto, as alterações nos métodos 
utilizados pelos profissionais de saúde no decorrer dos anos implicam uma falta de 
padronização na avaliação e no diagnóstico nutricional das gestantes nos serviços de pré-
natal (Barros et al., 2008). 
 
 
 
 
 
20 
1.3 Fatores Associados à Inadequação do Ganho de Peso Gestacional 
O estado nutricional pré-gestacional e o ganho de peso durante a gestação podem 
predizer inúmeros resultados obstétricos (Abrams et al., 1995). O ganho de peso abaixo do 
recomendado está associado ao déficit de crescimento fetal, em peso e estatura, risco de 
parto prematuro, baixo peso ao nascer (BPN) e aumento das taxas de morbidade e 
mortalidade perinatais (Padilha et al., 2007; IOM, 2009). 
 Em contrapartida, o ganho de peso excessivo pode acarretar danos para o recém-
nascido (morbimortalidade perinatal, hemorragias, trauma fetal, macrossomia fetal e 
asfixia) e para a mulher (desproporção céfalo-pélvica, diabetes mellitus gestacional, 
hipertensão arterial, pré-eclampsia, eclampsia (Nucci et al., 2001; Andreto et al., 2006; 
Konno et al., 2007), indicação de parto cirúrgico, maior retenção de peso pós-parto e 
aumento do risco de obesidade futura, contribuindo para a elevação da prevalência dessa 
doença nas sociedades ocidentais (Barros et al., 2008). 
 Ainda que a literatura aponte inúmeras consequências negativas acarretadas pela 
inadequação do ganho ponderal, tanto para a gestante quanto para o recém-nascido, os 
fatores de risco para este evento ainda não foram suficientemente estabelecidos pelos 
estudos que abordam esta temática (Andreto et al., 2006). 
Para o ganho de peso gestacional insuficiente, os principais fatores são: a idade 
menor ou igual a 19 anos (adolescentes), o baixo peso pré-gestacional, as condições 
socioeconômicas desfavoráveis, não ter trabalho remunerado, o hábito de fumar e o uso de 
drogas (IOM, 1990). 
Por outro lado, o ganho de peso excessivo na gestação pode ser determinado pelos 
seguintes fatores: idade maior ou igual a 35 anos, sobrepeso ou obesidade pré-gestacional, 
 
 
 
21 
condições sociodemográficas desfavoráveis, consumo de álcool, inatividade física, baixo 
nível de escolaridade, cor da pele parda ou preta, viver com companheiro, multiparidade 
(Stulbach et al., 2007; Konno et al., 2007; Artal et al., 2010) e uso de anticoncepcional 
(Correia et al., 2011). 
Estudo prospectivo com 10.418 gestantes realizado em São Francisco (EUA) 
verificou que a maior idade foi o principal preditor de ganho ponderal excessivo no 
primeiro trimestre (Abrams et al., 1995). Vale destacar que estudos epidemiológicos têm 
demonstrado que gestantes mais velhas têm chances ampliadas de apresentar sobrepeso ou 
obesidade devido a modificações comportamentais, alterações hormonais e problemas 
psicológicos que afetam o apetite materno (Kac et al., 2003). 
Alguns estudos apontam que as adolescentes têm maior probabilidade de apresentar 
baixo peso devido ao nível educacional precário, menor inserção no mercado de trabalho, 
hábitos de vida pouco saudáveis e busca incansável pela magreza (Paraguassu et al., 2005; 
Carniel et al., 2006). 
Há divergências entre autores que tratam sobre condição socioeconômica e 
inadequação do ganho de peso. Um estudo conduzido no Canadá (Kowal et al., 2012) e 
outro nos Estados Unidos (Paul et al., 2012) demonstraram que as mulheres com baixo 
status socioeconômico ganharam mais peso em relação às demais. Segundo Paul et al. 
(2012), mulheres de baixa renda têm uma maior chance de ganho de peso excessivo por 
serem em sua maioria mais depressivas, estressadas, por praticarem menos atividade física, 
por conviverem com parceiros e amigos com hábitos alimentares inadequados e por 
consumirem mais alimentos calóricos. Entretanto, de acordo com a POF (2008/09), a 
 
 
 
22 
prevalência de sobrepeso e obesidade foi maior entre as mulheres inseridas nas classes 
intermediárias de renda. 
Outro fator interveniente no ganho de peso gestacional é a escolaridade. Nos 
Estados Unidos, Hickey (2000) identificou relação direta entre o ganho ponderal gravídico 
e o alto nível de escolaridade. No Brasil, Konno et al. (2007) também demonstrou que 
mulheres com maior nível educacional tendem ao ganho de peso gestacional excessivo. 
Todavia, Andreto et al. (2006) verificou que o ganho de peso foi maior entre as gestantes 
com baixa escolaridade atendidas em serviço de pré-natal de Recife (PE). A oposição entre 
os achados pode ser devida aos seguintes fatores: 1) diferentes pontos de corte empregados 
para a classificação do nível educacional; 2) mudanças de hábitos alimentares em favor de 
um maior consumo de comidas industrializadas, quer seja em populações de baixo ou alto 
nível socioeconômico. 
Os fatores psicossociais e de estilo de vida também influenciam o ganho de peso 
gestacional. O transtorno de ansiedade durante a gravidez pode aumentar a chance de 
complicações obstétricas, como também pode ser considerado mediador de 
comportamentos de risco, como o hábito de fumar e o consumo de alimentação inadequada. 
Ambos estão frequentemente associados à inadequação do ganho ponderal gestacional 
(Araujo et al., 2007). 
A exposição ao álcool acarreta agravos à saúde do binômio maternoinfantil e está 
associada tanto ao ganho de peso gestacional insuficiente (Freire et al., 2009) quanto ao 
excessivo (Kashani et al., 2008). Estes desfechos se devem aos possíveis eventos: reduzido 
número de consultas no pré-natal, omissão de refeições com substituição pelo álcool ou 
 
 
 
23 
consumo excessivo de álcool além da ingestão alimentar habitual e ingestão associada ao 
fumo e drogas ilícitas (Kashani et al., 2008). 
A maioria dos estudos demonstra que o fumo durante a gestação é considerado um 
fator de riscopara o ganho de peso gestacional insuficiente por afetar o apetite materno e 
por poder desviar parte da renda mensal de alimentos para a compra de cigarros em 
famílias com condição econômica desfavorável (Hickey, 2000; Shukla et al., 2002). 
Trabalhar fora de casa parece ser um fator de proteção para o baixo ganho de peso 
gestacional, já que propicia uma maior renda familiar para a compra de alimentos, além de 
essas mulheres terem acesso a alimentos em seus locais de trabalho, especialmente quando 
executam serviços domésticos (Teichmann et al., 2006). 
Hábitos alimentares não saudáveis estão presentes em todas as fases do ciclo vital e 
podem prejudicar grupos populacionais mais vulneráveis, como mulheres no período da 
gestação. Estudos observam associação entre o padrão alimentar caracterizado por 
alimentos do tipo fast-food (doces, chocolates, carne processada, refrigerantes, entre outros) 
no período gestacional com o aumento do ganho ponderal ao final da gravidez 
(Ramakrishnan et al., 2004; Martins & Benício, 2011). Rodrigues et al. (2008) observaram 
em um estudo de coorte no município do Rio de Janeiro que o ganho de peso gestacional 
foi menor entre aquelas que apresentaram consumo adequado de energia, segundo 
recomendação da Food and Agriculture Organization. 
 O estado nutricional pré-gestacional é considerado um dos principais fatores 
associados ao ganho de peso materno (Drehmer et al., 2010). Stulbach et al. (2007), em 
estudo realizado com gestantes em um centro de saúde do município de São Paulo, 
 
 
 
24 
estimaram uma chance elevada de ganho de peso excessivo entre as gestantes com 
sobrepeso e obesidade no período pré-gestacional. 
Gunderson et al. (2004), em estudo multicêntrico realizado nos Estados Unidos com 
2070 mulheres acompanhadas por dez anos, identificaram que aquelas com sobrepeso no 
início da gestação ganharam, proporcionalmente, mais peso em relação às eutróficas. 
Igualmente, Nucci et al. (2001), encontraram ganho de peso acima do recomendado em 
aproximadamente 50% das gestantes que já tinham diagnóstico nutricional pré-gestacional 
de sobrepeso. 
Para caracterizar o ganho ponderal gestacional e sua associação com estado 
nutricional pré-gestacional e fatores relacionados à gravidez, realizou-se um estudo de 
coorte com 667 gestantes atendidas em serviços da rede básica de saúde do Estado do Rio 
Grande do Sul, Brasil. As proporções de mulheres com ganho de peso insuficiente e 
excessivo foram de 25,8% e 44,8%, respectivamente. As variáveis associadas à 
inadequação do ganho ponderal foram o estado nutricional pré-gestacional e o número de 
consultas de pré-natal. As gestantes com sobrepeso (RR: 1,75; IC95%: 1,48-2,07) e 
obesidade pré-gestacional (RR: 1,55; IC95%: 1,23-1,96) apresentaram maior risco para o 
ganho ponderal excessivo quando comparadas às mulheres eutróficas. E, as mulheres com 
menos de seis consultas de pré-natal (RR: 1,52; IC 95%: 1,18-1,95) apresentaram maior 
risco de ganhar peso insuficiente em relação as que realizaram mais de seis consultas 
(Drehmer et al., 2010). 
Em suma, a adequada atenção à saúde nutricional materna perpassa pelo 
conhecimento do perfil da população gestante, bem como de seus fatores associados. 
 
 
 
 
25 
1.4 Desfechos Obstétricos Perinatais 
1.4.1 Baixo Peso ao Nascer 
De acordo com uma revisão sobre avaliação nutricional antropométrica em 
gestantes brasileiras conduzida por Barros et al. (2008), o desfecho obstétrico mais 
verificado nos estudos foi o peso ao nascer. 
O peso ao nascer é a primeira medida do recém-nascido que deve ser tomada, 
preferencialmente, durante a primeira hora de vida (Barker et al., 1993). É também 
considerado um indicador da qualidade da assistência à saúde reprodutiva da mulher, sendo 
identificado como fator isolado mais importante na sobrevivência infantil, uma vez que 
quanto menor é o peso ao nascer maior é o risco de morbimortalidade no primeiro ano de 
vida (Araujo et al., 2007; Silva et al., 2010; Santos et al., 2012). 
Segundo a OMS (1998), o recém-nascido de baixo peso (RNBP) é todo aquele com 
peso inferior a 2500 gramas independente de sua IG. Ainda que nascido a termo (entre 37 e 
40 semanas gestacionais) pode ter tido crescimento intrauterino restrito (CIUR), sendo 
classificado como pequeno para idade gestacional (PIG) (Moraes et al., 2011). Como 
também pode ser classificado com peso adequado para idade gestacional (AIG), mesmo 
tendo nascido com baixo peso, sendo esse em virtude da prematuridade, o que pode ser 
determinado por inúmeras situações (Mettcoff, 1994). 
Horta et al. (2006) apontam o CIUR como o maior responsável pelo BPN nos países 
em desenvolvimento devido ao quadro de iniquidade social e econômica que caracteriza 
essas regiões. Já nos países desenvolvidos esta condição é decorrente, sobretudo, de 
nascimentos prematuros. 
 
 
 
26 
De acordo com a OMS (2004), a prevalência de BPN na América do Sul gira em 
torno de 9,6%. Segundo o Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC), em 
2004, a prevalência desse desfecho no Brasil foi de 8,2%. Comparando suas macrorregiões, 
Silva et al. (2010) compararam as taxas de BPN, entre 1995 a 2007 utilizando os dados do 
SINASC, e notou aumento da prevalência do BPN nas regiões mais desenvolvidas do 
Brasil, Sul e Sudeste. Corroborando com este achado, Barros et al. (2005), comparando os 
resultados de três coortes realizadas em Pelotas (RS), região Sul do país, em 1982, 1993 e 
2004, observaram aumento na prevalência do BPN de 9,0% em 1982 para 10,4% em 2004 e 
manutenção das taxas de CIUR. 
 Apesar de o peso ao nascer ser menos notificado em regiões menos favorecidas do 
país, Silva et al. (2010) levantaram duas possíveis hipóteses para explicar este paradoxo: a 
primeira é relacionada à detecção precoce de intercorrências durante a gestação nas regiões 
mais favorecidas em virtude de melhoria da assistência a saúde que permite o diagnóstico e 
tratamento de algumas condições, como restrição do crescimento intrauterino, que elevam a 
taxa de BPN. A segunda pode ser explicada pelo aumento das intervenções médicas 
(cesariana ou indução do parto) que eleva a proporção de nascimentos prematuros (Silva et 
al., 2010; Moraes et al., 2011). 
O BPN está associado ao maior risco de morbimortalidade perinatal e neonatal, 
problemas emocionais, cognitivos e comportamentais (Tobón-Castaño, 2011), menor 
performance escolar, depressão na adolescência (Araujo et al., 2010), afecções 
respiratórias, prejuízo do crescimento somático, paralisia cerebral, retardo motor e mental e 
doenças crônicas na idade adulta (Menezes et al., 1998). 
 
 
 
27 
Existem inúmeros fatores associados ao BPN: baixo nível socioeconômico, ausência 
de companheiro (Chiavarini et al., 2012), gestação na adolescência (Surita et al., 2011; 
Golestan et al., 2011), presença de agravos (hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças 
cardiovasculares), intervalo interpartal < 2 anos (Golestan et al., 2011), história prévia de 
aborto (Surita et al., 2011), deficiências nutricionais, agentes teratogênicos, infecções, 
acesso inadequado ao pré-natal, fatores genéticos e ambientais, estado nutricional pré-
gestacional na faixa do baixo peso, ganho de peso insuficiente durante a gestação, 
nascimentos múltiplos, história obstétrica anterior de BPN e prematuridade, transtornos de 
humor e comportamentos negativos relacionados à saúde da gestante - hábito de fumar, 
bebidas alcoólicas (Araujo et al., 2010) e ingestão de café (Eskenazi et al., 1999). 
A ansiedade e a violência perpetrada pelo parceiro íntimo são fatores ainda 
controversos e pouco abordados pelos estudos que tratam sobre este desfecho (Araujo et al., 
2007; Moraes & Reichenheim, 2002). Araújo et al. (2007) verificaram, em revisão 
sistemática, controvérsias entre os resultados dos estudos selecionados que avaliaram a 
possível associação entreansiedade e BPN. No entanto, relataram que a ansiedade pode ser 
considerada mediadora de determinados comportamentos de risco (hábito de fumar e 
consumo de bebidas alcoólicas) que aumentam a chance para a ocorrência desse desfecho. 
As estatísticas internacionais estimam que entre 4 e 17% das gestantes já tenham 
sofrido violência física durante este período (Parker et al., 1994). Um estudo realizado em 
2000, no Rio de Janeiro, evidenciou uma prevalência de 18% de violência física entre 
casais (Moraes & Reichenheim, 2002). A violência doméstica faz parte da rede causal da 
mortalidade, bastante influenciada pelo tipo de união conjugal e com os nascimentos 
 
 
 
28 
prematuros e de baixo peso. Os dados apontam a necessidade de ampliar essa discussão nos 
serviços de saúde, uma vez que as redes de atenção ainda são precárias (Parker et al., 1994). 
 
1.4.2 Prematuridade 
A prematuridade é classicamente definida como o nascimento que ocorre entre a 22a 
e a 36a semanas gestacionais (OMS, 1977). 
Os principais fatores associados a este desfecho obstétrico são: gestação na 
adolescência (Ramos et al., 2006), ausência de companheiro, condições socioeconômicas 
desfavoráveis (Araujo et al., 2007), história obstétrica anterior de prematuridade, 
sangramento na gestação, gestação gemelar (Silva et al., 2009), parto cesárea (Barros & 
Vélez, 2006), reduzido número de consultas no pré-natal (Bezerra et al., 2006), infecção 
urinária na gestação (Salcedo et al., 2010), transtorno de humor, consumo de bebidas 
alcoólicas e hábito de fumar (Araujo et al., 2007). 
 A prematuridade é considerada o principal determinante da mortalidade neonatal, 
infecções, hospitalização, déficit neuropsicológico pós-natal, complicações respiratórias, 
morfológicas, neurológicas, oftalmológicas, renais, cardiovasculares e do baixo 
desempenho escolar (Formiga & Linhares, 2009; Mercure et al., 2012). 
A melhoria da assistência obstétrica e o aumento do número de gestações múltiplas, 
provavelmente em decorrência das técnicas de reprodução assistida, têm contribuído para o 
aumento da prevalência de nascimentos prematuros ao longo dos anos em diversos países 
(Cardoso-Demartini et al., 2011). 
Nos Estados Unidos, entre 1992 e 2002, foi observado um aumento de partos 
prematuros entre a 34ª e 36ª semanas gestacionais devido à ruptura prematura de 
 
 
 
29 
membranas como também pelo aumento das intervenções médicas. No Brasil, essa 
tendência também pode ser observada analisando os dados da coorte de nascimentos 
realizada em Pelotas (RS) (Barros et al., 2005). Em um período de 15 anos, houve 
incremento da prematuridade de 6% (1982) para 15% (2004). De acordo com Barros et al. 
(2005), o aumento substancial na proporção da prematuridade se deve principalmente à 
elevação dos partos cirúrgicos. 
O avanço da tecnologia em terapia intensiva neonatal acarretou diminuição da 
mortalidade de recém-nascidos prematuros, com peso ao nascer e IG progressivamente 
menores. Todavia, houve aumento na proporção de crianças que necessitam de 
acompanhamento com especialistas ao longo da vida, uma vez que este desfecho pode 
interferir na qualidade da vida, no crescimento somático e desenvolvimento 
neuropsicomotor na infância (Cardoso-Demartini et al., 2011). 
 
1.4.3 Crescimento Intrauterino Restrito 
A fase intrauterina é considerada um dos períodos mais críticos da vida, uma vez 
que estão sendo processados o crescimento somático e o desenvolvimento do sistema 
nervoso central. O estado nutricional do recém-nascido reflete tanto suas condições 
intrauterinas quanto suas perspectivas de crescimento e desenvolvimento fetal. Por isso, o 
acompanhamento do crescimento fetal é uma das principais questões na vigilância pré-
natal, não somente por mostrar a condição do feto, como também em função da importante 
associação existente entre crescimento intrauterino e natimortalidade (Tobón-Castaño, 
2011). 
 
 
 
30 
O crescimento intrauterino é determinado por diversos fatores, de ordem social e 
cultural (Margoto, 1995), genética e ambiental (Segre et al, 2001; Cruz et al., 2006), 
placentária (Cruz et al., 2006), hormonal, comportamental - hábito de fumar (Silva et al., 
2006) e de saúde materna, incluindo sua condição nutricional e consumo de nutrientes 
(Oliveira et al., 2000; Cruz et al., 2006). Segundo Oliveira et al. (2000), o equilíbrio desses 
fatores determinará o crescimento fetal e, consequentemente, o peso ao nascer do neonato. 
Existem três definições para conceituar o CIUR: peso ao nascer menor que o 
percentil 10 para IG (Santos et al., 2005); peso ao nascer menor que 2.500g e IG maior ou 
igual a 37 semanas; peso ao nascer menor que dois desvios padrão abaixo da média de peso 
para a IG (OMS, 2002; Sclowitz & Santos, 2006). Destaca-se que a incidência desse 
desfecho é bastante variável, pois depende dos critérios de definição e das curvas de 
crescimento intrauterino empregados, girando entre 2,0% e 10,0% (Ragonesi et al., 1997). 
Os fatores genéticos e ambientais (agentes infecciosos, nutrição materna deficiente, 
uso de tabaco e drogas pela mãe, insuficiente irrigação placentária, doenças maternas 
durante a vida intrauterina) interferem no padrão de crescimento e predispõem ao aumento 
do número de hospitalizações em regiões economicamente desfavorecidas, principalmente 
devido a infecções respiratórias e diarreicas, com consequente aumento da mortalidade 
infantil (Diniz et al., 2007). 
Além disso, a restrição do crescimento intrauterino acarreta efeitos importantes 
sobre as condições de saúde na vida adulta, pois eleva o risco de obesidade, hipertensão 
arterial, resistência insulínica e morbimortalidade cardiovascular (Coutinho et al., 2008). 
Em 1990, Baker formulou uma hipótese para tentar explicar este fenômeno. 
Segundo o autor, a privação nutricional acarreta uma programação metabólica fetal e 
 
 
 
31 
neonatal, levando a ajustes metabólicos em fases precoces do desenvolvimento para 
permitir a sobrevivência do feto em circunstâncias inadequadas. Tais ajustes são 
responsáveis por alterações hormonais e metabólicas, resultando em aumento da resistência 
à insulina, hipertensão e doenças cardiovasculares na idade adulta. 
Corroborando com esta hipótese, Hediger et al. (1998) e Hack et al. (2003) 
observaram que as crianças nascidas com baixo peso apresentaram maiores estoques de 
gordura e sugeriram que essas diferenças na composição corporal poderiam ser um elo 
entre os distúrbios do crescimento fetal e as doenças crônicas do adulto associadas aos 
depósitos de gordura. 
 
1.5 Curvas de Avaliação do Crescimento Intrauterino 
A avaliação do crescimento de neonatos é feita com base nas curvas de crescimento 
intrauterino. Em 1963, Lubchenco e colaboradores construíram a primeira curva com dados 
de 5635 neonatos caucasianos e hispânicos, prematuros e a termo, nascidos em Denver 
(Estados Unidos) nos anos de 1948 a 1961. Foram excluídas as crianças com diabetes 
mellitus, doença hemolítica, hidrocefalia, hidropsia fetal, infecções congênitas, 
malformações maiores, anencefalia e gemelares. Também não participaram do estudo as 
crianças cujos pesos estivessem acima do percentil 90 para a IG, no sentido de minimizar o 
erro na interpretação dos resultados (Lubchenco et al., 1963). 
A utilização dessa curva pode subestimar a proporção de PIG em razão de fatores de 
ordem ambiental, como a elevada altitude de Denver (Margotto et al., 2001). Outra 
limitação desse instrumento se deve ao fato de terem sido incluídos recém-nascidos de 
mulheres detentoras de características que afetam o crescimento intrauterino, como por 
 
 
 
32 
exemplo, a presença de hipertensão materna, o hábito de fumar e o baixo nível 
socioeconômico da população considerada. 
Inúmeras curvas internacionais (Usher e Mclean, 1969; Alexander et al., 1996; 
Kramer et al., 2001) e nacionais (Ramos etal., 1983; Brenelli & Martins Filho, 1992; 
Margotto et al., 2001) foram desenvolvidas com base nesta curva. Estas apresentam váriass 
diferenças no que diz respeito ao tamanho amostral, fonte amostral (base hospital ou 
populacional), características de raça e nível socioeconômico, estratificação por sexo, 
localização geográfica, critérios de inclusão e exclusão e métodos de avaliação de IG 
(Margotto et al., 2001). 
Em 2011, foi publicado um estudo inédito para divulgar novas curvas para avaliação 
do crescimento intrauterino com base em dados advindos do SINASC de todos os estados 
brasileiros entre 2003 e 2005. O estudo avaliou 7.993.166 nascidos vivos etnicamente 
heterogêneos, sendo 4.093.316 referentes ao sexo masculino e 3.899.832 referente ao sexo 
feminino. Foram excluídos neonatos de gestações gemelares (169.373) e crianças com 
deficiências congênitas (53.891). Foram construídas curvas para meninos e para meninas 
utilizando-se os percentis 3, 5, 10, 25, 50, 90 e 95 para definir crianças pequenas e grandes 
para idade gestacional. Não foram utilizados dados de paridade e raça para avaliar o 
crescimento intrauterino dessas crianças, apesar de o SINASC contemplar estas variáveis. 
Neste estudo, considerou-se a IG entre a 22a e 42a semanas com base na DUM (Pedreira et 
al., 2011). 
Ainda que se reconheçam as contribuições dessas curvas, algumas limitações devem 
ser consideradas, tais como: são construídas com dados de crianças nascidas a cada semana 
gestacional admitindo que o peso ao nascer seja o mesmo caso a gestação tivesse 
 
 
 
33 
progredido. Estes gráficos não são verdadeiramente curvas de crescimento, uma vez que 
não apresentam medidas seriadas do peso, mas sim cortes transversais de peso de recém-
natos com diversas IGs. Além disso, deve-se considerar que o nascimento prematuro pode 
ser resultado de alterações fetais, maternas ou uteroplacentárias que podem influenciar na 
qualidade do crescimento intrauterino, ou seja, o prematuro de peso normal para IG poderia 
decrescer para um peso insatisfatório ou mesmo se tornar macrossômico, caso a gestação 
tivesse se prolongado até o termo (40 semanas) (Tavares et al., 1998; Cruz et al., 2006). 
Apesar dessas limitações, as curvas de crescimento têm sido úteis na avaliação e 
classificação do estado nutricional do neonato, uma vez que permitem ao profissional de 
saúde identificar a criança em risco a fim de prevenir e minimizar futuras sequelas 
(Cardoso & Falcão et al., 2006). 
 
1.6 Pré-Natal e Assistência Nutricional 
Desde 1980, a política pública de saúde reorienta e enfatiza modelos de atenção 
integral nas práticas dos profissionais. Nesse contexto, no final dos anos 90, o MS definiu a 
saúde da mulher como prioridade e sistematizou projetos específicos se detendo em três 
linhas de ações: melhorar a saúde reprodutiva, reduzir a mortalidade por causas evitáveis e 
combater a violência contra a mulher. 
Em 2002 foi criado o Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento 
(PHPN) que se fundamenta na qualidade da assistência, no acesso, também considerado 
como um indicador da qualidade, e na humanização da atenção buscando acolher, escutar e 
estabelecer uma relação singular entre o profissional de saúde e a usuária (Minayo, 2006). 
 
 
 
34 
A assistência pré-natal tem papel decisivo no resultado da gestação por exercer 
efeito protetor tanto para a gestante quanto para o concepto, em especial para a população 
mais vulnerável socialmente. Também contribui para redução da mortalidade materna e 
perinatal (Gama et al., 2002; Gonçalves et al., 2009). 
Segundo o Manual Técnico de Atendimento Pré-Natal do MS (2005), as principais 
ações da atenção pré-natal são o acolhimento da mulher desde o início da gravidez, a 
nutrição, a promoção de estilo de vida saudável, a assistência psicológica, a orientação de 
hábitos de vida e higiene, o diagnóstico e o tratamento de doenças próprias da gestação, a 
preparação para o parto e os cuidados de puericultura. Estas ações de saúde que compõem o 
pré-natal devem estar voltadas para a cobertura de toda a população-alvo da área de 
abrangência da unidade de saúde, assegurando continuidade no atendimento, 
acompanhamento e avaliação dessas ações sobre a saúde materna e perinatal (MS, 2005). 
O MS recomenda iniciar o acompanhamento pré-natal no primeiro trimestre de 
gravidez e realizar, no mínimo, seis consultas em mulheres sem intercorrências, sendo, 
preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro 
trimestre (MS, 2005). 
No Brasil, a cobertura de assistência pré-natal atinge mais de 90% em algumas 
regiões (Barros et al., 2005; Gonçalves et al., 2009). No Estado do Rio de Janeiro, a 
cobertura de pré-natal gira em torno de 98% (Gonçalves et al., 2009). No entanto, existem 
diferenças em relação ao número de consultas realizadas, período de iniciação das consultas 
e a qualidade da atenção prestada entre as diferentes cidades desse Estado (Gonçalves et al., 
2009). De acordo com o DATASUS, não há informação da cobertura de pré-natal dos 
municípios de Petrópolis e Queimados, cidades de interesse no presente estudo. 
 
 
 
35 
A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS, 2006) apontou que o acesso 
ao pré-natal apresenta diferenças por região e nível de escolaridade. O maior percentual de 
não realização de pré-natal foi visto na região Nordeste (25,2%) seguido pela Norte 
(17,1%), contra apenas 0,2% na região Sudeste. Também foi observado que o acesso ao 
pré-natal foi maior nas áreas urbanas (80,0%) em relação à rural (66,0%) quando se 
comparou a realização de pelo menos seis consultas. Em relação à escolaridade, 42,6% das 
mulheres sem pré-natal eram analfabetas e 27,0% haviam cursado apenas um a três anos de 
estudo. 
Em síntese, essa falta de acesso ao pré-natal se concentra em locais mais pobres e 
entre mulheres com baixa educação formal e com idade inferior a 20 anos (Gonçalves et al., 
2009). Esses achados confirmam a lei dos cuidados inversos, formulada por Hart (1971), 
indicando que as pessoas com maior necessidade de cuidados de saúde são as que menos os 
recebem, e que, quando os tem, são de baixa qualidade. 
Apesar de existirem protocolos para a assistência no pré-natal, o MS ainda não 
definiu as diretrizes para o cuidado nutricional nesse período, tais como recomendação de 
um número mínimo de consultas de nutrição, critérios de encaminhamento da gestante para 
a consulta de nutrição e o período adequado para o início da consulta com o nutricionista. 
Entretanto, um número crescente de estudos relata os benefícios que a assistência 
nutricional durante o período pré-natal acarreta para o binômio maternoinfantil (Aguayo et 
al., 2004; Boyd & Windsor, 2003). 
O estudo conduzido por Della Líbera et al. (2011) com 208 gestantes em uma 
maternidade pública do Estado do Rio de Janeiro teve como objetivo verificar a adesão de 
gestantes a um programa dietético. Foi observado que as mulheres com boa ou excelente 
 
 
 
36 
adesão apresentaram maior proporção de adequação do ganho de peso em relação às 
demais. 
A fim de obter melhores resultados, preconiza-se que a avaliação e o 
acompanhamento do estado nutricional da gestante devam ser realizados de forma precoce 
e individualizada a fim de estabelecer as necessidades de nutrientes nesse período por meio 
da avaliação antropométrica e dietética (MS, 2005). 
Portanto, a intervenção nutricional focada na saúde da mulher em idade reprodutiva, 
tendo início antes da concepção, perpassando pelo cuidado nutricional pré-natal à 
assistência a nutriz contribui para o adequado estado nutricional do binômio 
maternoinfantil refletindo em melhores condições de saúde (OMS, 2006). 
 
 
 
 
 
37 
2. JUSTIFICATIVA 
Devido à relação entre estado nutricional e saúde da gestante, é indubitável a 
importância de identificar os fatores associadosao estado nutricional gestacional e 
desfechos perinatais com vistas a prevenir agravos à saúde materna e infantil. 
O acompanhamento nutricional realizado na rotina do pré-natal constitui medida de 
suporte na promoção e atenção à saúde podendo prevenir o ganho ponderal inadequado, 
evitando assim, agravos ao binômio mãe e filho. 
Ainda que seja amplo o leque de estudos epidemiológicos que discutam a 
associação entre alguns fatores estudados e os desfechos em questão, essa temática com os 
aspectos avaliados nessa população, tais como: insegurança alimentar, violência física e 
transtorno de humor- ansiedade-traço, é recente e pouco disponível na literatura. Apesar de 
o atendimento pré-natal e condição econômica já terem sido contemplados por diversos 
estudos, ainda são escassos os que avaliaram estas variáveis utilizando os critérios 
empregados pelo presente estudo. 
Desta forma, este trabalho representa um esforço em contribuir na elucidação de 
novos fatores associados aos desfechos citados, com vistas a um atendimento mais 
humanizado e holístico, tanto na triagem quanto no acompanhamento das gestantes, 
visando ações ampliadas para além daquelas curativas, almejando a promoção da saúde das 
mulheres e de seus conceptos. 
 
 
 
 
 
 
 
38 
33.. OBJETIVOS 
3.1. Objetivo geral 
Investigar a influência do estado nutricional na saúde das gestantes e nos desfechos 
perinatais de mulheres atendidas em serviços de pré-natal do Sistema Único de Saúde 
(SUS) em dois municípios do Estado do Rio de Janeiro (RJ). 
 
3.2. Objetivos específicos 
3.2.1 Verificar a prevalência de desvio nutricional pré-gestacional (baixo peso, 
sobrepeso e obesidade) e os principais fatores associados a este evento em gestantes 
usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS) dos municípios de Queimados e Petrópolis do 
Estado do Rio de Janeiro (RJ). 
3.2.2 Descrever os principais fatores associados à inadequação do ganho de peso em 
gestantes atendidas em estabelecimentos da rede do Sistema Único de Saúde (SUS) que 
prestam assistência pré-natal em dois municípios do Estado do Rio de Janeiro (RJ). 
3.2.3 Estimar a prevalência do baixo peso ao nascer, prematuridade e crescimento 
intrauterino restrito, bem como investigar a associação entre os principais fatores 
associados a estes desfechos em recém-natos de gestantes atendidas em unidades de saúde 
do Sistema Único de Saúde (SUS) dos municípios de Queimados e Petrópolis do Estado do 
Rio de Janeiro (RJ). 
 
 
 
 
 
 
 
39 
4. MÉTODOS 
4.1 Descrição do Estudo Principal 
O presente trabalho é um dos produtos de um estudo denominado “Capital Social e 
Fatores Psicossociais Associados à Prematuridade e ao Baixo Peso ao Nascer”, 
financiado pelo Edital MCT/CNPq/MS-SDTIE-DECIT 26/2006, conduzido pelo grupo de 
pesquisa “Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente - Determinantes Sociais, 
Epidemiologia e Avaliação de Políticas, Programas e Serviços” da Escola Nacional de 
Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP/Fiocruz). 
O estudo consistiu em uma investigação epidemiológica observacional analítica do 
tipo coorte prospectiva com quatro etapas de seguimento: gestação, puerpério, três e seis 
meses pós-parto, cujos dados foram coletados entre dezembro de 2007 e julho de 2009. 
O objetivo geral do estudo principal foi investigar a associação entre capital social e 
classe econômica com o cuidado pré-natal, assistência ao parto e desfechos da gestação: 
prematuridade e baixo peso ao nascer. 
 
4.1.1 Local do Estudo 
O estudo foi realizado nos municípios de Queimados e Petrópolis, localizados no 
Estado do Rio de Janeiro (RJ), Região Sudeste do Brasil. Foram selecionadas as unidades 
de saúde que disponibilizavam de serviços de pré-natal pertencentes ao Cadastro Nacional 
de Estabelecimentos de Saúde (CNES/DATASUS, 2006), totalizando onze unidades (oito 
em Queimados e três em Petrópolis) que concentravam mais de 90% do atendimento pré-
natal nos municípios. Os demais 10% não foram incluídos pela dificuldade logística em 
cobrir atendimentos esporádicos em diversos serviços da Estratégia de Saúde da Família. 
 
 
 
40 
Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), Petrópolis 
é uma cidade predominantemente urbana e possui 286.537 habitantes (IBGE, 2001). A 
renda per capita média mensal no ano de 2000 foi de R$ 399,93 reais (US$ 200 dólares). 
Esta cidade também possui uma das maiores taxas de urbanização do Estado com 92% dos 
domicílios servidos com água encanada seja por meio da rede de abastecimento (44%) ou 
através de poços ou nascentes (48%), e uma cobertura de coleta de lixo em mais de 95% 
das residências (SES/RJ, 2000). Petropólis possui um Índice de Desenvolvimento Humano 
(IDH) de 0,804 ocupando a 7ª posição entre as 92 cidades do Estado do Rio de Janeiro 
(IBGE, 2009). 
Queimados também é uma cidade predominantemente urbana, com 137.938 
habitantes. No entanto, possui um dos piores IDH (0,732) do Estado ocupando a 73ª 
posição (IBGE, 2009). No ano de 2000, a renda per capita mensal deste município foi de 
R$ 183,00 reais (US$ 91.5 dólares) (IBGE, 2008). 
Vale destacar que estas duas áreas geográficas foram selecionadas por apresentarem 
características populacionais, socioeconômicas e níveis de violência distintos para que as 
hipóteses do estudo principal pudessem ser testadas. 
 
4.1.2 Critérios de Elegibilidade 
Foram recrutadas mulheres que atenderam aos seguintes critérios de elegibilidade 
no estudo de base (baseline): 
Ø Residir nos municípios de Queimados ou Petrópolis; 
Ø Ser atendida em unidades de saúde da rede municipal do SUS; 
Ø Ter entre 8 e 14 semanas de gestação. 
 
 
 
41 
4.1.3 Fluxograma dos Procedimentos da Pesquisa 
Foram convidadas a participar dessa pesquisa 1750 gestantes, sendo 996 em 
Petrópolis e 754 em Queimados. Elas foram abordadas na sala de espera ou na admissão 
para a consulta do pré-natal nas principais unidades de saúde que realizavam atendimento 
pré-natal pelo SUS nesses municípios. 
A seleção das gestantes foi realizada após a consulta de pré-natal com o médico ou 
enfermeiro, de forma sequencial, até atingir o tamanho amostral calculado para aquela 
unidade. Houve 40 recusas em Petrópolis e 32 em Queimados. Assim, a linha de base foi 
composta por 1678 gestantes, sendo 956 em Petrópolis e 722 em Queimados. 
Antes da entrevista, o termo de consentimento livre esclarecido da pesquisa (Anexo 
A) foi lido. Após o aceite e assinatura desse documento, as gestantes foram entrevistadas 
por profissionais treinados, sob supervisão dos pesquisadores. 
Na primeira entrevista, o questionário (Anexo A) era composto por 11 blocos de 
perguntas, a saber: identificação da mãe, dados sociodemográficos, ocupacionais, 
condições de moradia, idade gestacional, informações sobre o pré-natal, hábitos maternos 
relativos ao uso de bebidas alcoólicas, tabagismo e uso de drogas ilícitas, dados 
antropométricos e nutricionais, perguntas referentes à insegurança alimentar, capital social 
e ansiedade-traço. 
Nessa primeira entrevista, foi agendado o exame de ultrassonografia em duas 
clínicas particulares conveniadas com a coordenação da pesquisa para as gestantes que não 
haviam realizado o exame precoce pelo SUS. 
Para a realização da segunda entrevista, a partir do 6º mês de gestação os 
entrevistadores ligavam quinzenalmente para estas mulheres para monitorar a data do parto. 
 
 
 
42 
A entrevista era marcada por telefone e poderia ser realizada na maternidade ou no 
domicílio até 30 dias após o parto. Neste segundo momento, os entrevistadores solicitavam 
assinatura de outro termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo B) para a 
participação voluntária da puérpera. Foram obtidas as seguintes informações no pós-parto: 
sociodemográficas (para verificar possíveis mudanças destas características), antecedentes 
obstétricos, incluindo aspectos de gestaçõese partos anteriores, avaliação da qualidade do 
pré-natal, intercorrências gestacionais, exames realizados durante o pré-natal, hábitos 
maternos (consumo de bebidas alcoólicas, uso de drogas ilícitas e fumo), consumo 
alimentar, aleitamento materno, saúde bucal materna, rede social, apoio social e capital 
social. 
Após o preenchimento do segundo questionário (Anexo B), informações do cartão 
pré-natal, do prontuário do recém-nascido e da puérpera foram transcritas para um 
formulário específico anexado a este instrumento. 
Nesta etapa, houve recusa de 12 mulheres (cinco em Petrópolis e sete em 
Queimados). Além disso, ocorreu perda de seguimento de 92 mulheres (55 em Petrópolis e 
37 em Queimados). Sendo assim, na etapa referente ao pós-parto a amostra foi composta 
por 1574 puérperas (896 em Petrópolis e 678 em Queimados), com perda de 6,2%. 
Em seguida, a gestante ainda foi entrevistada três e seis meses após o parto. Os 
resultados dessas etapas não foram utilizados pelo presente estudo. 
 
 
 
 
 
 
43 
4.1.4 Estudo Piloto 
O estudo piloto foi conduzido no mês de outubro de 2007 em uma amostra de 95 
gestantes atendidas nas unidades de saúde dos municípios de Queimados e Petrópolis (RJ). 
Estas mulheres não foram incluídas na amostra do estudo. 
Nessa etapa foram testados os questionários como também foram avaliados e 
padronizados os entrevistadores em relação à coleta de dados e às técnicas de abordagem 
mais adequadas à população de estudo. Além de terem sido testadas as etapas de 
processamento e análise dos dados. 
Foram identificadas falhas no questionário bem como houve dificuldades de 
compreensão e interpretação de questões pelos entrevistadores e pelas entrevistadas, sendo 
realizados os ajustes necessários. 
 
4.1.5 Amostra 
A composição da amostra foi estabelecida em 1647 gestantes, considerando-se a 
proporção de nascimentos prematuros e com BPN de 10%, com um nível de significância 
de 5% e um poder de 85%, para detectar diferenças de pelo menos 5% (Fleiss, 1981). Após 
os ajustes para populações finitas e o acréscimo de 15% em virtude de possíveis perdas 
durante o acompanhamento das gestantes, o tamanho amostral ficou definido em 956 
gestantes em Petrópolis e 723 gestantes em Queimados. 
 
 
 
 
 
 
44 
4.2 Variáveis do Presente Estudo 
As principais variáveis do presente estudo são classificadas entre desfechos 
(agravos propriamente ditos) e exposição (potenciais fatores de risco) e são apresentadas a 
seguir. 
4.2.1 Variáveis Dependentes 
 
No primeiro artigo, a variável dependente foi o estado nutricional pré-gestacional, 
definido a partir do IMC pré-gestacional (peso pré-gestacional (kg) /altura (m2)). 
Considerou-se o peso pré-gestacional relatado pela mulher na entrevista de linha de base. 
Na ausência desta informação, o dado foi coletado do cartão da gestante em consulta 
realizada até a 14ª semana de gestação. A altura foi aferida pela equipe da pesquisa na 
unidade de saúde utilizando estadiômetro em alumínio com escala de dois metros e 
sensibilidade de 0,5cm da balança mecânica da marca Filizola®. Quando a unidade de 
saúde não dispunha do equipamento, a altura foi autorreferida. 
Para a avaliação desse desfecho foram utilizados os pontos de corte de IMC 
preconizados pelo Institute of Medicine (IOM, 2009). As gestantes foram classificadas em 
baixo peso (IMC inferior a 18,5 kg/m2); eutróficas (IMC entre ≥ 18,5 e ≤ 24,9 kg/m2); 
sobrepeso (> 25 e < 29,9 kg/m2) e obesas (IMC pré-gestacional > 30 kg/m2) (Tabela 1). 
 
 
 
 
 
 
 
 
45 
 
Tabela 1 - Pontos de corte utilizados para classificação do estado nutricional pré-
gestacional, ganho ponderal total e taxa de ganho semanal de peso no segundo e terceiro 
trimestres de gestação 
 
IMC 
Pré-Gestacional 
(kg/m2) 
Estado 
Nutricional Pré-
Gestacional 
Ganho 
Ponderal Total 
(kg) 
Taxa de ganho semanal de 
peso no segundo e terceiro 
trimestres da gestação (g) 
< 18,5 Baixo Peso 12,5 - 18,0 0,453 (0,453 - 0,589) 
18,5 - 24,9 Eutrófico 11,5 - 16,0 0,453 (0,362 - 0,453) 
25 - 29,9 Sobrepeso 7,0 - 11,5 0,272 (0,226 - 0,317) 
≥ 30 Obesidade 5,0 - 9,0 0,226 (0,181 - 0,272) 
 Fonte: IOM, 2009 
 
No segundo artigo, a variável dependente foi a inadequação do ganho de peso 
gestacional. O ganho de peso gestacional total foi calculado subtraindo-se o peso pré-
gestacional (linha de base) do peso da última consulta (2o período de seguimento), 
considerando a IG de cada mulher, que foi estimada pela ultrassonografia precoce. O peso 
ao final da gestação foi referido pela gestante e, na ausência desta informação, coletou-se 
do cartão até 10 dias antes do parto. 
O ganho de peso inadequado foi aquele abaixo do limite inferior ou acima do limite 
superior recomendado para cada categoria referente ao estado nutricional pré-gestacional 
(Tabela 1). A adequação do ganho de peso foi corrigida pela IG no nascimento. Para cada 
semana a menos que 40 semanas (gestação a termo) foi descontado do mínimo e do 
máximo, para cada faixa de IMC pré-gestacional, o ganho de peso médio semanal no 
segundo e terceiro trimestres gestacionais. A Tabela 1 mostra os pontos de corte utilizados 
em gestações a termo. 
 
 
 
46 
Exemplificando: Gestante com peso pré-gestacional: 58,0 kg, peso ao final da 
gestação: 70,0 kg, altura: 1,60 m e com IG de 32,0 semanas. Diagnóstico Nutricional Pré-
Gestacional: Eutrófica (IMC pré-gestacional: 22,65 kg/m2). Ganho de Peso Total: 12 kg. 
Pelo fato de ainda faltarem oito semanas para a ocorrência de nascimento a termo, foi 
descontado 3,624 kg (0,453 gr x 8 semanas) do peso mínimo e do máximo. Dessa forma, 
esta gestante deveria ganhar entre 7,876 a 12,376 kg de acordo com a IG. A classificação 
da adequação do ganho de peso se deu da seguinte forma: inadequado (< 7,876 kg), 
adequado (7,876 a 12,376 kg) e excessivo (> 12,376 kg). 
No terceiro artigo, as variáveis dependentes foram o BPN, a prematuridade e o 
CIUR. O primeiro foi definido com base nas recomendações da OMS (1998) que classifica 
com baixo peso os recém-nascidos com peso inferior a 2.500 gramas. A prematuridade foi 
classificada com base nas recomendações da OMS (1977), que classifica como prematuras 
as crianças que nasceram entre a 20ª e a 37a semanas completas. O CIUR foi definido com 
base na curva de crescimento intrauterino proposta por Pedreira et al. (2011) que considera 
a IG no nascimento, o sexo e o peso ao nascer do bebê (Anexo D). 
A IG foi calculada com base no exame de ultrassonografia. Já as informações de 
peso ao nascer e sexo da criança foram extraídas do prontuário. Caso tais informações não 
estivessem disponíveis neste instrumento, as mesmas foram obtidas utilizando os dados da 
caderneta da criança ou da declaração de nascido vivo. 
 
 
 
 
 
 
47 
4.2.2 Variáveis Independentes 
i) Idade*: Coletada de forma discreta e, posteriormente, categorizada em: ≤ 19 
anos, 20 a 34 anos e ≥ 35 anos. 
ii) Estado marital*: Vive com companheiro e não vive com companheiro. 
iii) Cor da pele*: Avaliada por meio da cor da pele autorreferida e categorizada em 
branca, preta e parda. As demais raças foram pouco frequentes e por isso foram incluídas 
na categoria parda. 
iv) Nível de escolaridade*: Foi questionado a última série e o grau que o indivíduo 
cursou com aprovação. 
v) Trabalho remunerado*: Sim ou Não. 
vi) Fumo*: Sim ou Não. 
vii) Uso de álcool*: Sim ou Não. 
viii) Experiência prévia de parto*: Sim ou Não. 
ix) Ansiedade-traço*: Foi aplicado o Inventário de Ansiedade Traço-Estado 
(IDATE) na primeira entrevista. O IDATE foi traduzido, adaptado e validado para o Brasil 
por Biaggio et al. (1977), e baseia-se na concepção dualística proposta por Cattell & 
Scheier (1961), que distingue a ansiedade em dois conceitos: traço de ansiedade e estado de 
ansiedade. A escala traço consiste em 20 afirmações, as quais requerem que os sujeitosdescrevam como geralmente se sentem. Para cada afirmação, o sujeito deve assinalar uma 
das quatro alternativas, indicando seu estado: quase nunca; às vezes; frequentemente; quase 
sempre. Na escala de 1 a 4, os itens contra a ansiedade: 1, 6, 7, 10, 13, 16, 19 terão peso 
respectivamente 1, 2, 3 e 4. Os itens a favor da ansiedade: 2, 3, 4, 5, 8, 9, 11, 12, 14, 15, 17, 
18, 20 terão os respectivos pesos inversos. A ansiedade é um estado emocional com 
 
 
 
48 
componentes psicológicos e fisiológicos, sendo propulsora do desempenho. Ela é 
vivenciada como uma sensação de apreensão, de inquietude e de mal-estar difuso frente a 
uma ameaça que não está bem delineada, sendo uma experiência universal da espécie 
humana (Andrade & Gorestein, 1998). Neste estudo foi utilizada apenas a escala referente à 
ansiedade-traço que requer que o sujeito descreva como ele geralmente se sente. Referem-
se às diferenças individuais relativamente estáveis na propensão à ansiedade, isto é, as 
diferenças na tendência de reagir a situações percebidas como ameaçadoras. Esta variável 
foi coletada de forma contínua e posteriormente categorizada em ansiosa e não ansiosa 
utilizando os pontos de corte sugeridos pelo estudo conduzido por Rondó et al. (2003). 
x) Adequação do pré-natal*: Foi utilizado o critério de Kotelchuck (1994), que se 
baseia em duas dimensões distintas: idade gestacional no início do pré-natal e percentual de 
adequação do número de consultas. Ambas as dimensões são utilizadas, pois se considera 
que o quanto antes o pré-natal é iniciado e quão maior o número de consultas, maior a 
chance de prevenção, detecção e tratamento de possíveis intercorrências gestacionais. Neste 
estudo as duas dimensões citadas acima foram baseadas na recomendação do Ministério da 
Saúde, o qual estabelece que o pré-natal adequado deve ser iniciado antes da 16ª semana 
gestacional, com no mínimo uma consulta no primeiro trimestre, duas no segundo e três no 
terceiro trimestre gestacional. Desta forma, para as gestações a termo (37 semanas ou mais) 
o número mínimo de consultas esperadas é igual a seis, sendo menor para as gestações pré-
termo (Ministério da Saúde, 2006). O percentual de adequação do número de consultas foi 
definido da seguinte forma: número de consultas realizadas/número de consultas esperadas 
x 100. As dimensões “idade gestacional no início do pré-natal” e “percentual de adequação 
do número de consultas” foram combinadas numa medida sumária dividida em quatro 
 
 
 
49 
categorias: pré-natal inadequado, parcialmente adequado, adequado e mais que adequado. 
As mulheres que iniciaram o pré-natal após a 16a semana gestacional e/ou que tiveram um 
percentual de adequação do número de consultas menor que 50%, foram classificadas na 
categoria “pré-natal inadequado”. Para as mulheres que iniciaram o pré-natal entre a 1a e 
16a semana gestacional, a adequação do pré-natal foi definida com base nos pontos de corte 
do percentual de adequação do número de consultas: parcialmente adequado (50-79%), 
adequado (80-109%) e mais que adequado (mais de 110%) (Kotelchuck, 1994). 
xi) Insegurança alimentar*: Para medir a insegurança alimentar no domicílio em 
seus três níveis (leve, moderada e grave), foi utilizada a Escala Brasileira de Insegurança 
Alimentar (EBIA) no primeiro questionário aplicado à gestante. Esta escala foi adaptada e 
validada para a realidade brasileira pela Rede Alimenta, coordenada pela Universidade 
Estadual de Campinas – Unicamp (Segall Corrêa et al., 2004). A EBIA é composta por 15 
perguntas centrais fechadas, com resposta “sim” ou “não”, sobre a experiência nos últimos 
três meses de insuficiência alimentar em seus diversos níveis de intensidade, que vão da 
preocupação de que a comida possa vir a faltar até a vivência de passar todo um dia sem 
comer. Das 15 perguntas, sete se referem a membros da família menores de 20 anos. Cada 
resposta afirmativa do questionário de insegurança alimentar representa 1 ponto, sendo a 
pontuação da escala sua soma, variando em uma amplitude de 0 a 15 pontos. 
Ø Segurança Alimentar (0 pontos) - Ocorre quando não há problema de acesso aos 
alimentos em termos qualitativos ou quantitativos e não há preocupação que os alimentos 
venham a faltar. 
Ø Insegurança Alimentar Leve (de 1 a 5 pontos em famílias com menores de 20 anos e 
1 a 3 pontos naquelas sem menores de 20 anos) - Ocorre quando há preocupação com a 
 
 
 
50 
falta de alimentos no futuro próximo e quando ocorrem arranjos domésticos para que os 
alimentos durem mais. 
Ø Insegurança Alimentar Moderada (de 6 a 10 pontos em famílias com menores de 20 
anos e 4 a 6 pontos naquelas sem menores de 20 anos) - Ocorre quando há o 
comprometimento da qualidade da alimentação, buscando manter a quantidade necessária. 
Neste nível de insegurança, inicia-se a redução da quantidade de alimentos entre os adultos. 
Ø Insegurança Alimentar Severa (de 11 a 15 pontos em famílias com menores de 20 
anos e 7 a 8 pontos naquelas sem menores de 20 anos) - Ocorre quando há a restrição da 
quantidade de alimentos, levando à situação de fome entre adultos e crianças. 
xii) Diabetes mellitus***: Autorreferida. 
xiii) Hipertensão arterial***: Autorreferida. 
xiv) Infecção urinária durante a gestação**: Sim ou Não. 
xv) Classe econômica*: Nesse estudo foi empregada a classificação da 
Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP), que é baseada na escolaridade do 
chefe da família, presença de banheiro no domicilio e bens da família, aos quais é aplicado 
um escore final definindo os grupos socioeconômicos, sendo o A o mais alto e o E o mais 
baixo (ABEP, 2008). 
xvi) Violência física entre casais**: Foi utilizada a versão em Português do 
instrumento Revised Conflict Tactics Scales (CTS2), previamente adaptada ao uso no Brasil 
(Moraes & Reichenheim, 2002). O instrumento é composto pelas escalas: negociação (6 
itens), agressão psicológica (6 itens), violência física (12 itens), injúria (6 itens) e coerção 
sexual (7 itens). Para o presente estudo, foi utilizada apenas a escala de abuso físico, 
classificando-se como “situação de violência” o relato de pelo menos um item desta escala 
 
 
 
51 
quando perpetrado pelo companheiro contra a mulher durante a gravidez. Destaca-se que as 
perguntas referentes a este tema foram feitas para todas as puérperas e se referiram a 
situações que ocorreram desde o início da gestação. 
xvii) Padrão alimentar**: As puérperas forneceram informações sobre seus 
hábitos alimentares durante o último trimestre de gestação por meio do Questionário de 
Frequência Alimentar (QFA) baseado em um instrumento simplificado com 19 itens 
alimentares (Sichieri et al., 1998). Foram incluídos a este questionário 18 itens para 
contemplar os alimentos que são frequentemente consumidos pela população brasileira, 
especialmente fast-foods e fontes de cafeína. Foram definidos quatro padrões de consumo 
por meio do método de análise fatorial por componentes principais que utiliza como 
premissa a ideia de que variáveis correlacionadas podem ser agrupadas. Assim, tem-se 
como resultado um grupo de variáveis altamente correlacionadas entre si, mas com baixa 
correlação com variáveis pertencentes a grupos diferentes (Martinez et al., 1998). 
Ø Elevada quantidade de proteína e fruta (composto por leite, iogurte, queijo, frutas e 
suco natural, biscoito sem recheio e carne de frango/boi/peixe/fígado). 
Ø Tradicional (feijão, arroz, vegetais, pães, manteiga/margarina, açúcar). 
Ø Elevada quantidade de carboidrato e gordura (batata/aipim/inhame, macarrão, 
farinha/farofa/angu, pizza/hambúrguer/pastel, refrigerante/refresco, carne de 
porco/salsicha/lingüiça/ovo). 
Ø Lanche (biscoito recheado, biscoitos salgadinhos tipo Skiny®/Fofura® /Fandangos®, 
chocolate e achocolatado). 
Nota: * 1º questionário, ** 2º questionário, *** 1º e 2º questionários. 
 
 
 
 
52 
4.3 Modelos Estatísticos