Gestão da Investigação e Analise de Acidentes

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GESTÃO DA INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES
CAUSAS DE ACIDENTES NO TRABALHO
No Brasil, durante muito tempo se divulgou o conceito do ato inseguro e da condição insegura como causas de acidentes, principalmente depois de estudiosos americanos terem analisado 75.000 acidentes industriais e concluindo que 88% estavam ligados a fatores humanos (os atos) e 10 % a fatores materiais (as condições).
Esse conceito foi reforçado pela Norma brasileira NB – nº 18, da Associação Brasileira de Normas Técnicas – ABNT de 1995, que, além desses dois fatores, incluía o fator pessoal de insegurança ou fator pessoal – causa relativa ao comportamento humano, que leva à prática do ato inseguro entre as causas de acidente. Uma legião de profissionais se formou recebendo essa informação. Em fevereiro de 1999 a ABNT cancelou e substitui a NB nº 18 pela NBR nº 14280, mantendo três causas de acidentes: 
Fator pessoal de insegurança – causa relativa ao comportamento humano, que pode levar à ocorrência do acidente ou à prática do ato inseguro.
Ato inseguro – ação ou omissão que, contrariando preceito de segurança, pode causar ou favorecer a ocorrência do acidente.
Condição ambiente de insegurança – condição ambiente do meio que causou o acidente ou contribuiu para sua ocorrência.
A partir de 1994 quando a portaria nº 5, da CIPA, introduziu a metodologia da Árvore de Causas, ficou fora de moda falar de “ato inseguro” . Alguns autores já falam em “ato inadequado” e outros usam terminologia diferente. Constatar o ato inseguro no Brasil foi sempre um meio de se achar um culpado.
Na busca de culpados, atingimos o número de 1.113.592 acidentes registrados por ano (média de 25 anos: 1972 –1996),
Todo acidente tem causas imediatas, causas básicas
As causas imediatas são os atos inseguros (atos inadequados) e as condições inseguras.
Ato inseguro (ato inadequado) - Está relacionado com a violação de um Procedimento seguro já estabelecido (ex. não usar protetor auricular em ambiente ruidoso, ou ficar sob cargas suspensas, ou dirigir perigosamente, ou inutilizar dispositivos de segurança, etc.)
Condição insegura - É uma armadilha que existe no ambiente de trabalho e que pode comprometer a integridade física dos trabalhadores. Por exemplo: correias sem proteção; passagem em ambiente muito claros para ambientes escuros; poças de óleo no chão; ambiente com muito material espalhado pelo chão; provocando risco de queda; escadas com defeito e sem corrimão; vãos livres sem guarda corpo em obras; pisos irregulares ou escorregadios; etc. Diante do exposto temos a informar que o ato inseguro não deixou de existir; apenas se descobriu o óbvio: ele é aponta do processo. Por Trás do ato inseguro existem muitas variáveis.
As causas básicas têm em geral origem administrativa. Consideramos assim aquelas que uma vez corrigidas previnem por um longo período um acidente similar.
1 – Falta de conhecimento ou treinamento - Esta é a causa mais comum. Ocorre quando o funcionário vai executar um serviço pela primeira vez, ou quando ele não sabe como executar o serviço;
2 – Posto de trabalho inadequado – Trabalhar em local que exija a manutenção de posturas incorretas, a execução de atividades que podem causar fadiga visual, o uso de instrumentos de controle sem uma ordenação lógica nos painéis, etc.
3 – Falta de reforço em práticas segura – É fundamental reforça constantemente a necessidade de emprego de práticas seguras, através de exemplos concretos;
4 – Falhas de engenharia (projeto e construção)– Ambientes com teto baixo, pouco ventilados ou equipados com máquinas que possuam comandos em locais de difícil acesso, ou que não têm bloqueios de segurança, má distribuição dos mobiliários de trabalho e etc.
5 – Uso de EPI inadequado - Especificação de EPI que não atendam ao risco;
6 – Programa de manutenção inadequado – Briga entre manutenção e produção deixando as conclusões da manutenção pendente (partes móveis de máquinas desprotegidas)
7 – Compra de equipamento de qualidade inferior – Sempre optam por preços menores, sem que se analise o custo x benefício ou a proteção requerida.
8 – Sistema de recompensa inadequado – Manter um clima negativo, com Advertências punições, ameaças, dispensas arbitrárias, ao invés de apoiar, dar atenção ao funcionário;
9 – Métodos ou procedimentos inadequados – Decidir por procedimentos que ao invés de facilitar o trabalho só faz atrapalhar
As causas acima têm uma influência muito grande par materialização do acidente, mediante o acontecimento do mesmo torna-se necessário realizar uma investigação, com isso vamos saber as verdadeiras causas, sendo assim a empresa é obrigada a aplicar as medidas de controle para que este acidente não venha se repetir. Para que este levantamento e conclusão das causas do acidentes seja uma realidade devemos aplicar determinados métodos entre eles destacamos Árvore de Causas e Método de diagrama de Causas e Efeitos. “espinha de peixe”. 
Numa investigação de acidente é importante não buscar culpados, pois existe grande probabilidade de o mesmo tipo de acidente tornar a acontecer e ser ainda mais grave. Desse modo é fundamental que, no processo investigativo, a vitima “não tenha rosto” podendo ser qualquer um, sem fazer referencia ao nome das pessoas.
A maior dificuldade no processo de investigação de acidentes é que, na grande maioria dos casos, o levantamento dos fatos é insuficiente para chegarmos às causas básicas. Nessa tarefa qualquer detalhe é fundamental. A consulta ao departamento de administração de pessoal, para obter informações sobre o acidentado – treinamentos realizados, presença em palestras, horas extras, tempo de empresa, etc. Conhecendo esses dados, podemos estabelecer parâmetros.
ÁRVORE DE CAUSAS
A Árvore de causas consiste em uma metodologia prática de investigação de acidentes/incidentes no trabalho, que ajuda a compreendê-los melhor e a encontrar uma maneira mais adequada de lutar contra eles. A análise das causas dos acidentes, é especialmente eficaz quando aplicado por profissionais de segurança do trabalho, por técnicos de produção e manutenção da empresa e por membros de Comissão Internas de Prevenção de Acidentes.
A Árvore de Causas pode ser definida como a representação gráfica do encadeamento lógico dos fatos que provocaram o acidente/incidente. Ela não reflete as possíveis variáveis capazes de desencadear acidentes similares. Para isso, será necessário o uso de outra metodologia, como a Árvore de Falhas e Erros.
O levantamento dos fatos que causaram um acidente ajuda a propor medidas para a minimização do risco.
PRINCÍPIOS DA ELABORAÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSAS
1 – Apoiar-se em fatos concretos, que comprovadamente ocorreram. Não se basear em hipóteses, nem fazer interpretações (deduções) ou julgamentos
2 – Não fazer uso tendenciosos do método, isto é para fazer valer ideias pessoais.
3 – Uma Árvore de causas precisa ser bem elabora e transparente o bastante para não ser contestada.
4 – Não deve haver hierarquia entre os membros do grupo encarregado de analisar a Árvore de causas; todos deverão estar em igualdade de condições
5 – Ao construir a Árvore de causas, não devemos procurar culpados, e sim as causas básicas
6 – A Árvore de Causas não deve indicar apenas uma causa, mas várias
7 – A união do grupo de análise é importante; a confiança entre os participantes ajuda a atingir os objetivos.
FASES QUE ANTECEDEM A ELABORAÇÃO DA ÁRVORE
· 1ª FASE: Análise da situação
Ponto de Partida - Inicia a partir do acidente/incidente
Observação dos princípios – Deve conhecer os princípios da elaboração da árvore de causas
Coleta de Informações – Deve ser feita de forma objetiva, levando-se em consideração os seguintes critérios:
1 – Investigar logo após ocorrência colhendo depoimento da vítima (quando possível e de testemunhas);
2 – Reconstituir o acidente no local da ocorrência - é importante conhecer os equipamentos e as tarefas desenvolvidas no local;
3 – Reconhecer informações imprecisas – Ficar atento ao esquecimento de detalhes por parte dos envolvidos;4 – Selecionar pessoas capacitadas para fornecer o máximo de informações e se possível o acidentado;
5 – Registrar todas as informações obtidas – máquinas, instalações, método de trabalho, comportamento humano, qualificação profissional;
6 – Pesquisar os antecedentes – que não fazem parte do dia a dia;
7 – Elementos fundamentais envolvidos na investigação:
a) O indivíduo – quem é, que função exerce, há quanto tempo trabalha na empresa, etc.;
b) Trabalho – tarefa que o indivíduo executa, quando ocorreu o acidente;
c) O material – as mateiras primas, os produtos, as máquinas e os meios de produção usados na hora do acidente;
d) O meio de trabalho– as condições e o ambiente físico e social do posto de trabalho, no momento do acidente;
8 – Retroagir o máximo – do momento que se consumou a lesão, voltar as condições anteriores ao acidente;
· 2ª FASE : Detalhes da representação gráfica
O diagrama de fatores do acidente, a Árvore de Causas evidencia as relações entre os fatores que contribuíram para a sua ocorrência(encadeamento lógico) e não somente a sequência dos acontecimentos no tempo (encadeamento cronológico). O método permite evidenciar relações ente fatos ocorridos em momentos mais ou menos longínquos no tempo, que poderiam passar despercebidas.
Para construí a árvore de causas, começamos pelo acidente/incidente (último fato) e, a partir desse registro, vamos definindo os antecedentes imediatos. Para dar conformação à Árvore, remontamos sistematicamente ação por ação, respondendo às seguintes perguntas:
O QUE OCORREU PARA QUE ESTE FATO FOSSE PRODUZIDO?
ISSO FOI SUFICIENTE E NECESSÁRIO?
CONSTRUÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSAS
· Análise da situação: 
a) declaração do acidente:
O soldador vinha, com mais dois colegas, carregando para dentro da oficina um tanque metálico, quando este escorregou de suas mãos e esmagou-lhe três dedos da mão direita. O acidente ocorreu às 16:30 horas do dias 2/3/2003.
b) pesquisa inicial:
O soldador carrega o tanque 	 o tanque escorrega queda do tanque provoca lesão nos dedos do soldador
c) complementação da pesquisas pelo processo de investigação:
· No processo de investigação geramos os antecedentes para construção da Árvore:
· Estava sendo realizado um trabalho de soldagem do tanque;
· O trabalho estava sendo executado em área externa, devido à pequenas dimensões da oficina de soldagem;
· O soldador teve de interromper o trabalho, porque começou a chover;
· A máquina de solda teve de ser coberta na hora da chuva;
· O Tanque pesava 160 Kg.;
· Logo que começou a chover, o soldador, com ajuda de dois auxiliares, trouxe o tanque de volta para oficina;
· O soldador carregou um lado do tanque sozinho; 
· Como no local não existe meio de transporte mecanizado, o tanque teve de ser transportado manualmente;
· Este tipo de trabalho é pouco frequente;
EXPLORAÇÃO DOS FATOS GERADOS
A Árvore de Causas não pode ser rígido, isto é fixo; deve ter uma composição variada de acordo com o caso a ser estudado.
Componentes:
· A vitima quando possível
· As testemunhas do acidente/incidente
· Responsáveis hierarquicamente superiores
· Cipeiros
· Os membros do SESMT
MEDIDAS DE PREVENÇÃO
Garantia e acompanhamento das ações de prevenção. Uma vez destacadas as medidas preventivas passam a ser recomendas, devendo ser acompanhada a implementação.
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
No formato de um peixe, facilita não só a visualização do problema, como a interpretação das causas que o originaram. Conhecido também Diagrama de Ishikawa ou Diagrama espinha de peixe. O Diagrama de Causas e efeitos parte do pressuposto de que o efeito (acidente) não é produzido por uma única causa, mas por um conjunto de fatores que desencadeiam todo o processo. Além disso, envolve um trabalho coletivo, pois as pessoas participam, opinando sobre as prováveis causas que teriam gerado o acidente.
O efeito (acidente) é registrado na cabeça do peixe e as causas, uma em cada espinha.
Em geral, quando se trata de acidente, investigamos quatro causas:
O ambiente de trabalho;
Os agentes materiais;
As características pessoais;
A organização do trabalho;
O Diagrama de Causas e Efeitos usa seis “m” (mão de obra, métodos, máquinas, meio ambiente, materiais e medidas), que é outra opção, cabe ao investigador encontrar o melhor caminho para investigar cada situação, procurando sempre optar por fatores mais simples, para não confundir as pessoas. Lembrar que o objetivo principal deste trabalho é conseguir minimizar os ricos.
Relação de cada “espinha” com seus tópicos específicos:
Vantagens do Método
· Apresenta todas as variáveis que podem reproduzir um acidente, explorando ao máximo essas variáveis.
· Leva todos os envolvidos no processo a se comprometerem com os resultados. Pode ser usado como ferramentas estatística para o controle de qualidade total de produtos.
· É ideal para quem está fazendo ou já fez um sistema de gestão da qualidade
· É ideal para quem está fazendo ou já fez um sistema de Gestão Ambiental
· Organiza as ideias geradas num brainstorming (tempestade de ideias), técnica usada para motivar a participação de todos os envolvidos no processo.
Desvantagens do Método
· Precisa de uma estrutura organizacional favorável para ser aplicado com sucesso, pois se trata de uma metodologia diferente da tradicional
· Deve ser utilizado de preferência por pessoas com a vivência em PDCA – sigla indicativa de ações traduzidas por quatro palavras inglesas: Plan (planejamento) Do (fazer), Check (verificar, checar) e Action (atuar corretivamente)
· Precisa de pessoas que tenham percepção.
· Não sinaliza se o problema é grave ou não.
PRINCÍPIOS PARA A ELABORAÇÃO DO DIAGRAMA
· Dar liberdade de expressão, incentivando as pessoas para que exponha suas ideais. 
· Vale “pegar carona” nas ideias de um colega. 
· Evitar fazer críticas a tópicos listados pelos colegas. Além de desmotivar, essa atitude inibe a participação daqueles que ainda não se manifestaram. 
· Apresentar fatos reais e ideias que possam viabilizar uma ação corretiva. 
· Buscar medidas de controle duradouras, a partir da interpretação do diagrama.
ELABORAÇÃO DO DIAGRAMA
1º passo: fazer o levantamento dos fatos, imediatamente após a ocorrência do acidente/incidente.
2º passo: organizar os fatos de acordo com as “espinhas” do diagrama.
3º passo: Em uma cartolina, um quadro magnético ou um quadro de giz, traçar
uma linha horizontal, simulando o formato de um peixe e colocando o
acidente/incidente na região da cabeça.
4º passo: Registrar nas espinhas do peixe os quatro fatores ou os seis “m” que determinaram o acidente.
5º passo: Inserir em cada espinha a contribuição pessoal do investigador para e esclarecimento do acidente/incidente
6º passo: Finalizar o diagrama, depois que todos os envolvidos tiverem concordado com a representação gráfica ou inserindo o que ainda estava faltando.
7º passo: Colocar o diagrama num local visível (já definido) previamente para
anexar contribuições voluntárias
8º passo: Deixar ao lado do Diagrama etiquetas auto – adesivas e canetas, para que o funcionário registre sua contribuição voluntária na espinha de peixe correspondente.
9º passo: Após um tempo preestabelecido, fazer o levantamento das contribuições num brainstorming, que possibilitará ao comitê de investigação formular ações corretivas para enfrentar o problema.
10º passo: Implementar uma verificação de Follow up (verificação), com periodicidade definida, para que os membros da CIPA possam acompanhar a implementação e a manutenção das medidas de controle.
INVESTIGAÇÃO PELO DIAGRAMA DE CAUSAS EFEITOS
· ACIDENTE
O supervisor dos serviços de pintura escalou um pintor recém – contratado e com pouca experiência para pintar uma sala de treinamento recém-construída. Todas as atividades desenvolvidas por este profissional haviam sido até então na oficina de pintura, local bem ventilado. Depois de conduzir o pintor até a sala, o supervisor limitou-se a dizer-lhe que usasse respirador semifacial, com filtro químico paravapores orgânicos. Como as janelas da sala estavam fechadas, depois de algumas horas, a concentração de contaminantes químico no ambiente havia aumentado bastante. Entretido na tarefa e querendo concluir logo o serviço, o pintor não percebeu que o respirador não estava dando selagem, principalmente pela barba rala. Intoxicado, começou a passar mal e foi socorrido pelo supervisor, que fez uma verificação no local.
· ANÁLISE DO ACIDENTE
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