O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL E A RELAÇÃO COM A PSICOLOGIA E A NEUROFISIOLOGIA

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O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL E A RELAÇÃO COM A PSICOLOGIA E A NEUROFISIOLOGIA
Resumo - O Acidente Vascular Cerebral consiste em perda da função cerebral resultante de distúrbios do sistema circulatório, sendo pela obstrução ou rompimento de uma artéria cerebral, tendo como principal prejuízo incapacidades funcionais. A neuroplasticidade é a capacidade que o cérebro tem de se modificar e assumir funções por meio de respostas plásticas, tendo como consequência a recuperação funcional da lesão que acometeu o Sistema Nervoso Central. Este trabalho tem como objetivo descrever as diferentes abordagens fisioterapêuticas na reabilitação de pacientes com sequelas pós acidente vascular cerebral, bem como destacar as contribuições da neuropsicologia, em especial a psicoterapia e a reabilitação neuropsicológica. Como forma de investigação para a realização dessa pesquisa, utilizou-se o método de levantamento bibliográfico de artigos científicos, livros e revistas de diversos autores que abordam a temática que norteou este trabalho. A literatura descreve que, as lesões do sistema nervoso central decorrentes do Acidente Vascular Cerebral apresentam como principal consequência a espasticidade, uma das principais causas da perda funcional e que deve ser priorizada nas intervenções terapêuticas, destaca-se também as alterações de sensibilidade. A fisioterapia neurofuncional na recuperação de pacientes com AVC, resulta em inúmeros benefícios sendo de grande relevância para amenizar as principais sequelas dando ênfase na melhoria da funcionalidade e possibilitando uma melhora da qualidade de vida. Diante disso, faz-se necessário uma intervenção precoce no sucesso na reabilitação, prevenindo maiores limitações e diminuição da capacidade funcional. 
Palavras-Chave: Acidente Vascular Cerebral; Neuropsicologia; Psicoterapia; Reabilitação Neuropsicológica, Intervenção cognitiva.
1. INTRODUÇÃO 
Também denominado como Acidente Vascular Encefálico (AVE), o Acidente Vascular Cerebral (AVC) é considerado uma das maiores causas de morte e incapacidade funcional no mundo. E em algumas regiões do Brasil, ainda configura como a principal causa de morte (STEINER et al., 2014). De acordo com a Organização Mundial de Saúde, o Acidente Vascular Cerebral (AVC) é causa de 27% das internações em todo o mundo e a terceira causa de morte mundial com aproximadamente 6,7 milhões de pessoas acometidas. Ocorre predominantemente em adultos e idosos, acometendo mais homens que mulheres com mais de 55 anos (World Health Organization [WHO], 2014). 
Caracteriza-se por um déficit neurológico, geralmente focal, de instalação súbita e rápida evolução, decorrente do dano localizado em alguma região cerebral. Um paciente com sinais de alerta para a suspeita de AVC, incluem quaisquer déficits neurológicos de início súbito, especialmente os localizados os quais se destacam: fraqueza muscular súbita ou alteração sensitiva súbita unilaterais; dificuldade repentina para falar ou compreender, perda visual súbita, especialmente unilateral, perda súbita do equilíbrio ou falta de coordenação motora repentina, rebaixamento súbito do nível de consciência e cefaleia súbita. 
O AVC pode ser de natureza isquêmica (AVCI) ou hemorrágica (AVCH). O AVC isquêmico é responsável por 75% dos casos, enquanto, o AVC hemorrágico é responsável por até 20% dos casos. No caso do AVCI o dano é causado pela redução da oferta tissular de oxigênio e do suprimento energético decorrentes do comprometimento do fluxo sanguíneo (isquemia) para aquela respectiva região. Os mecanismos mais comuns de AVCI são a trombose de grandes vasos, a embolia de origem cardíaca e a oclusão de pequenas artérias. No AVCH o dano decorre do rápido extravasamento de sangue no interior do tecido cerebral, chamado de hemorragia intraparenquimatosa (HIP), com compressão mecânica e comprometimento da anatomia normal do tecido cerebral adjacente, e aumento da pressão intracraniana. As melhores evidências clínicas disponíveis no momento demonstram que o atendimento adequado, rápido e bem estruturado aos pacientes com AVC reduz a mortalidade e a morbidade dos mesmos (ALMEIDA et al., 2012). 
No entanto, o montante de pessoas com sequelas após o AVC é maior que o número de mortes, pois a principal característica da doença são as limitações físicas e cognitivas que atingem até 80% das vítimas. Por vezes, isso torna a vítima altamente dependente de cuidadores, até mesmo para atividades corriqueiras como comer e tomar banho. Pode-se caracterizar o AVC como uma deficiência neurológica que ocorre em virtude de uma lesão aguda ocorrida na área vascular do sistema nervoso central, incluindo infarto cerebral, hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnóide. Todos esses fatores contribuem para o AVC seja considerado um severo evento estressor para a vítima e seus cuidadores com impacto direto sobre alguns componentes psicológicos (SACCO et al., 2013). 
As modificações na vida da vítima pós-AVC contam com um elevado número de publicações acerca das repercussões que o AVC causa, que discutem algumas sequelas físicas e/ou psicológicas decorrentes do AVC. É relevante destacar que estudos de revisão são essenciais pela síntese que fazem a respeito de um determinado tema e por permitir avaliar o que vem sendo estudado na área, trazendo novas possibilidades de estudos (PAIS-RIBEIRO, 2014). Diante disso, julgou-se pertinente tentar reunir as principais repercussões psicológicas em um único trabalho, visto que tal ato pode vir a favorecer a uma maior compreensão do processo de ajustamento diante de um quadro de AVC, bem como o papel do psicólogo no acompanhamento desses indivíduos. Adicionalmente, tal contribuição também pode auxiliar na elaboração de estratégias de prevenção ou mesmo tratamento de transtornos psicológicos no processo de enfrentamento após a ocorrência de um AVC. 
Este estudo objetivou realizar uma revisão integrativa literatura sobre as repercussões psicológicas associadas à adaptação de vítimas do AVC, descritas na literatura visando à compreensão das principais consequências psicológicas decorrentes das limitações pós-AVC. Nesse sentido, utilizou-se como base metodológica a pesquisa bibliográfica, que é constituída através do recolhimento de referenciais teóricos já analisados e publicados por meios escritos e eletrônicos, como livros e artigos científicos. 
2. METODOLOGIA
A metodologia aplicada tratou-se de uma revisão sistemática da literatura. Tal revisão busca avaliar de forma criteriosa as evidências científicas disponíveis sobre determinado assunto, assim como a qualidade das pesquisas realizadas. Estas revisões são utilizadas para a tomada de decisões na área da medicina com base em evidências, em temas da área da saúde pública, e na prática clínica. A revisão sistemática permite a análise da contribuição científica sobre determinado tema ou questão, do mesmo modo que propicia a construção de uma plataforma teórica, que pode gerar considerações inovadoras (MARTINÉZ-SILVEIRA, 2015). 
A base da pesquisa foi formada por várias produções científicas nacionais e internacionais que explicam a necessidade do processo de intervenção de terapeutas ocupacionais em vítimas de AVC. Nessa busca, adotou-se o recorte temporal de 08 anos (2012 a 2019). A pesquisa foi realizada entre os dias 08 e 30 de agosto de 2019. A escolha dessas fontes ocorreu pelo fato de terem maior visibilidade científica na área do tema, inclusive com cobertura internacional. Priorizou-se também fontes da América Latina e Caribe, por se constituírem bases de dados específicas da terapia ocupacional ou áreas afins. 
Na seleção dos documentos, independente do livre acesso às publicações, foram considerados como critérios de inclusão os artigos que: 1) abordassem AVC de forma geral; 2) proporcionassem enfoque sobre os principais transtornos neuropsicológicos e cognitivos; e, 3) estivessem nos idiomas português e inglês. Por outro lado, como critérios de exclusão, descartaram-se: 1) reportagens ou textos aleatórios; 2) outrostipos de demência ou outras patologias; 3) resumos de congressos, anais, editoriais e notas prévias. A exclusão destes estudos ocorreu muitas vezes por não conter o trabalho completo.
Posteriormente, para análise e sistematização dos dados obtidos, os artigos foram analisados considerando-se alguns pontos, tais como: as autorias, ano de publicação, periódicos utilizados, objetivos dos estudos, desenhos metodológicos, recomendações ou conclusões dos estudos.
3 RESULTADOS 
Neste estudo, a pesquisa foi constituída por 06 artigos que foram caracterizados na Tabela 1, conforme título, autorias, ano de publicação, local e os periódicos em que foram publicados. Todos os estudos revisados pertenceram à literatura internacional e foram publicados em inglês. Para caracterizar o corpus da pesquisa, verificou-se que a maioria dos estudos foi publicada nos últimos oito anos, entre 2012 e 2019. 
Tabela 01 - Descrição dos Principais Conteúdos dos Artigos sobre AVC 
	Autor (Ano)
	Amostragem
	Príncipais resultados
	Mellon et al. (2016)
	302 pacientes
	Analisando as sequelas psicológicas, 22% dos pacientes apresentaram sintomas depressivos e aproximadamente 32% relatou ansiedade moderada. Resultados de qualidade de vida significativamente mais baixos no SSQOL.
	Liu et al. 
(2015) 
	188 pacientes
	Identificando os fatores preditivos para a depressão pós-AVC, concluiu que fatores sociais e psicológicos desempenham um importante fator para o diagnóstico da depressão pós-AVC no período inicial da doença.
	Huang 
(2016)
	62 pacientes
	Explorando variadas formas do distresse psicológico, os achados mostraram que o sofrimento psicológico teve um efeito dinâmico na recuperação funcional ao longo do tempo, e como o escore ESDQ-C total aumentada em 1 ponto, a recuperação funcional diminuiu 0,23 pontos. 
	Schmidt et al.
(2012)
	371 pacientes
	Examinando as relações entre características demográficas, clínicas e psicológicas 4 meses após o AVC e sintomas depressivos nesse período, concluiu que entre os sobreviventes de AVC é mais comum a melhoria da depressão estar associada com a melhora na percepção do Suporte Social.
	Matsuzaki et al.
(2015)
	117 pacientes
	Descrevendo os aspectos psicossociais do AVC, percebeu que os aspectos psicológicos provenientes da adaptação ao AVC incluem o risco de depressão, ansiedade, mudanças na identidade e isolamento social. 
	Nijsse et al. 
(2015)
	350 pacientes
	Investigando quais fatores psicológicos estão relacionados às queixas cognitivas subjetivas pós-AVC, verificou que 68,4% das pessoas investigadas relataram ao menos uma queixa cognitiva. Fatores como o enfrentamento disfuncional explicam ao menos 34,7% dessas queixas. Recomenda-se a necessidade de se incluir tais fatores nos programas de reabilitação.
4 DISCUSSÃO
Com base nos artigos selecionados, percebeu-se que as publicações investigaram a depressão após AVC sobre diferentes perspectivas, como as consequências psicológicas da depressão pós-AVC, o rebaixamento da qualidade de vida e as práticas que visam melhorar o ajustamento das vítimas de AVC, a exemplo da psicoterapia. Atualmente, o Acidente Vascular Cerebral (AVC), é a segunda principal causa de óbitos no mundo, em contrapartida, para as vítimas sobreviventes, o AVC pode promover alterações de sensibilidade, parestesias, dor, desequilíbrio, afasia, disartria e dificuldade de movimentação do hemicorpo contralateral, uma vez que pode variar de acordo com a artéria acometida. Há ainda, o distúrbio doloroso denominado dor central (DC) que segundo Onat et al. (2016), é uma dor que pode ser caracterizada como central a partir do momento em que se excluem as possibilidades de causa psicogênica, dor periférica ou ainda, causas óbvias nociceptivas. A dor é um dos sintomas mais importantes relatados pelos pacientes após-AVC, portanto, a aplicação de exercícios aeróbios associada à fisioterapia convencional promove redução da dor em ombro e mão em aproximadamente 90% dos pacientes (TOPCUOGLU et al., 2015).
Acerca da incidência de transtornos mentais comuns, tais como ansiedade e depressão, a pesquisa verificou que cerca de 50% dos pacientes que sofreram AVC desenvolvem algum tipo de distúrbio psicológico. Os artigos selecionados abordaram a ocorrência de depressão após o AVC, os quais buscaram analisar quais aspectos podem atuar de forma positiva na prevenção da depressão pós-AVC, como o acompanhamento psicológico (LIU et al. 2015). Por sua vez, outros artigos verificados procuraram investigar de que modo a faceta psicológica da qualidade de vida é modificada após o AVC. 
O AVC se constitui como um evento estressor em virtude não só das limitações físicas e cognitivas, mas também devido ao prologado período de recuperação que caracteriza tal condição. Dentre as principais limitações derivadas do AVC, destacou-se a afasia, que na pesquisa realizada por Hilari et al. (2010), foi vista como um importante preditor para o distresse (82% da amostra de adultos possuíam um alto índice de distresse 6 meses após o evento). Os estudos mostraram que, independentemente do tipo diagnosticado (Isquêmico ou Hemorrágico), o AVC, por si só, pode ser considerado um evento adverso. Todavia, há um maior grau de estresse psicológico em pessoas com AVC do tipo Isquêmico, pois as limitações físicas são maiores nesse subtipo, a exemplo de afasia, paresia e agrafia. Os autores ainda destacam que a alteração do humor é uma das possíveis causas de transtornos como a depressão, mas que isso pode ser atenuado por meio da mobilização de estratégias de enfrentamento funcionais.
Os estudos avaliados trouxeram, em sua maioria, sujeitos adultos, contrapondo os dados estatísticos que comprovam que o AVC acomete mais idosos (BRASIL, 2013). Talvez isso tenha ocorrido porque a chance de sobrevivência na terceira idade são menores do que em outras faixas etárias e além disso, as limitações da doença tornam a adaptação mais difícil em pessoas na idade produtiva, o que favorece a identificação de repercussões psicológicas e/ou sociais, a exemplo do impacto sobre a qualidade de vida, e o aumento da incidência de transtornos mentais comuns, tais como depressão e ansiedade (HUANG, 2016). 
Foi possível observar a incidência de transtornos psicológicos à medida que a doença adquire um caráter crônico. A ocorrência de ansiedade e depressão em pessoas com AVC, Matsuzaki et al. (2015) apontou que a depressão pode atingir cerca de 25% das vítimas de AVC em idade produtiva, podendo estar associada a falta de recuperação funcional das mesmas. Esses autores relataram que as limitações causadas pela doença tendem a afastar do trabalho as pessoas que sofreram AVC, ocasionando impacto financeiro e, com isso, podem facilitar o surgimento de um quadro clinico de depressão. Consistente com essa expectativa, o estudo realizado por Mellon et al. (2016) apontou que 44% das pessoas estudadas foram diagnosticadas com depressão. A respeito da ansiedade, os autores notaram que os primeiros sintomas ansiosos são identificados nas primeiras duas semanas após o AVC, período de tempo na qual as pessoas começam a perceber que disfunções físicas existentes persistem. Esses sintomas permanecem estáveis por até três anos após o acometimento da doença. 
Pode-se dizer, em suma, que a ansiedade e a depressão temática tendem a ter um impacto direto sobre a qualidade de vida das pessoas que são acometidas pelo AVC. A dimensão psicológica da qualidade de vida pode ser conceituada como a percepção individual que cada pessoa tem acerca de sua posição na vida, incluindo o contexto cultural em que ela está inserida, o sistema de valores na qual vive, além de seus interesses e expectativas pessoais. Com isso, pode-se dizer que, após um AVC, a qualidade de vida da vítima sofre um rebaixamento significativo, pois tende a ocorrer limitações importantes derivadas do quadro clínico ou mesmo pelo alto índice de estresse psicológico, principalmente nos três primeiros meses após o acometimento pela doença (NIJSSE et al. 2015). 
De modo complementar, à medidaque a doença adquire o estágio crônico, ou seja, após 6 meses, a funcionalidade da vítima é, em partes, reestabelecida. O retorno às atividades cotidianas pode ser visto como um fator que eleva os níveis bem-estar, o que, associado à presença de suporte social positivo, contribui para o aumento da qualidade de vida. É importante ressaltar que mesmo com a manutenção das sequelas limitantes, o acompanhamento psicológico durante a reabilitação da doença pode manter os níveis de qualidade de vida mais elevados do que aqueles que não tinham acompanhamento psicológico. Destaca-se, então, a importância do trabalho do psicólogo nas equipes de reabilitação do AVC, apontado por Huang (2016).
Ao analisar o estresse em vítimas de AVC, Schmidt et al.(2012) relatou que pessoas em atendimento psicoterápico, se comparado a pessoas sem esse tipo de suporte, relatam menor carga estressora. Isso possivelmente ocorre porque o psicólogo auxilia a vítima no desenvolvimento de estratégias de enfrentamento positivas e, assim, minimiza a probabilidade de possíveis transtornos decorrentes de um ajustamento psicológico insuficiente para lidar com os desafios adaptativos impostos pela situação clínica. Em resumo, notou-se que as limitações cognitivas, físicas e sociais advindas do AVC atuam como estressores, levando o indivíduo a ativar estratégias cognitivas e comportamentais para minimizar seus efeitos. 
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
As abordagens clínicas associadas ao tratamento psicológico promoveram uma diminuição das sequelas de pacientes após o acidente vascular cerebral e melhora funcional.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA, S. R. M. (2012) Análise epidemiológica do Acidente Vascular Cerebral no Brasil. Rev Neurocienc, v.20, n.4, p. 481-482.
BRASIL. Ministério da Saúde. (2013). Vigilância epidemiológica da doença cerebrovascular. Brasília, DF: Goulart.
HUANG, H.C. (2016). Time-varying effects of psychological distress on the functional recovery of stroke patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 3(16).
LIU, R., YUE, Y., JIANG, J., LU, Y., YUAN, G., & WANG, Q. (2015). A risk prediction model of PSD in stroke survivors. European Psychiatry, 30(1), 28-31.
MATSUZAKI, S., HASHIMOTO, M., YUKI, S., KOYAMA, A., HIRATA, Y. & IKEDA, M. (2015). The relationship between post-stroke depression and physical recovery. Journal of Affective Disorders, 176, 56-60.
MELLON, L., WILLIANS, D., BREWER, P., HALL, P., HORGAN, F., DOLAN, E. … HICKEY, A. (2016). Psychological symptoms and quality of life post-stroke. A profile of Irish stroke survivors from the ASPIRE-S cohort. Journal of Psychosomatic Research, 85, 74-84.
NIJSSE, B., VAN HEUGHTEN, V., VAN MIERLO, M., POST, M., DE KORT, P., & VISSER-MEILY, J. (2015). Psychological factors are associated with subjective cognitive complaints 2 months post-stroke. Neuropsychological Rehabilitation: An international Journal, 27(1), 99-115.
ONAT, S.S.; ÜNSAL-DELIALIOĞLU, S.; KULAKLI, F.; ÖZEL, S. (2016) The effects of central post stroke-pain on quality of life and depression in patients with stroke. J. Phys. Ther. Sci. v.28, p. 96–101.
PAIS-RIBEIRO, J.L. (2014). Revisão de investigação e evidência científica. Psicologia Saúde & Doenças, 15(3), 631-682.
SACCO, R. L., KASNER, S. E., BRODERICK, J. P., CAPLAN, L. R., CONNORS, J. J., CULEBRAS, A., & VINTERS, H. V. (2013). An updated definition of stroke for the 21st century: A statement for healthcare professionals from the American heart association/American stroke association. Stroke, 44(7), 2064–2089.
SCHMIDT, A., DAMUSH, T., TU, W., BAKAS, T., KROENKE, K., HENDRIE, H., & WILLIAMS, L. (2012). Depression Improvement is related to Steiner. Journal Stroke, 9(7),840-855.
TOPCUOGLU, A.; GOKKAYA, N.K.O.; UCAN, H.; KARAKUŞ, D. (2015) The effect of upper-extremity aerobic exercise on complex regional pain syndrome type I: a randomized controlled study on subacute stroke. Topics in Stroke Rehabilitation, v.22, n.4, p. 253-261.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. (2014). World health statistics. Geneva: Word Health Organization.