Nefríte lúpica

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Nefríte lúpica
Julia Muniz 101
introdução
· O lúpus é uma doença em que todos os padrões podem estar presentes na nefrite lúpica, a diferença é que o paciente tem dx de lúpus eritematoso sistêmico
· Atenção o QC do paciente será determinado pelas lesões renais que ele apresenta, lembrando que:
· Lesões proliferativas estão associadas a Sd nefrítica
· Alterações na membrana de filtração glomerular estão associadas a sd. nedrófica ou proteinúria na faixa nefrótica
lúpus
· Definição de LES: Doença auto-imune sistêmica cuja etiologia é desconhecida e a patogênese ainda não é completamente compreendida. Mas sabe-se que ocorre formação de auto-anticorpos contra antígenos nucleares, principalmente, que formam IC e se depositam em múltiplos órgãos, como rins, articulações, SNC, membranas serosas e pele, causando lesões pela ativação da reação inflamatória
· 50% dos pacientes com LES desenvolvem Nefrite lúpica
A teoria mais aceita para a patogênese do LES é que a apoptose desregulada e a inadequada remoção de restos celulares, principalmente nucleares podem contribuir para autoimunidade em função da exposição prolongada do sistema imune a componentes do núcleo e da membrana celular
· Um dos critérios dx de LES é: Anti-DNA +, quadro clínico renal, e Bx renal apresentando características morfológicas da NL
PatogÊnese da nefrite lúpica
· Ocorre pela deposição de IC no glomérulo, os quais podem ser formados: 
· O depósito de IC pode ser mesangial, subendotelial e subepitelial, sendo que o local de deposição de IC esta diretamente relacionado com o tipo de padrão morfológico que vai se desenvolver. A definição de qual será o local de depósito do IC esta relacionado as características do AC e antígeno, sendo que:
· Grandes complexos imunes estáveis ou antígenos aniônicos: Se depositam no mesângio e espaço subendotelial, já que não são capazes de ultrapassar a MBG(carga negativa)
· Pequenos complexos imunes instáveis ou antígenos catiônios: Se depositam na região subepitelial
· A partir da deposição dos IC ocorrerá:
· 
· Devido a presença de necrose dos vasos capilares pode haver formação das rescentes celulares e desenvolvimento de um quadro clínico de GNRP
padrões morfológicos da nefrite lúpica
· A nefrite lúpica pode ter diferentes tipos de lesões glomerulares presentes e a realização da bx renal tem como objetivo:
· Determinar a classe da nefrite lúpica
· Predizer resposta ao tratamento e, a partir disso, dar um prognóstico para a lesão renal. Esse prognóstico tem relação com a atividade da lesão, já que as lesões ativas, tem melhor resposta ao tratamento e as lesões crônicas, tem pouca resposta ao tratamento (atividade inflamatória e grau de cronicidade)
· Complicações as bx: sangramento, infecções locais, fistulas...
· A definição do que é uma lesão em atividade e uma lesão crônica no laudo anatomopatológico é avaliado pela presença de determinadas alterações
· Para cada lesão é dada uma pontuação de no máximo 3 (leve, moderado e acentuado), sendo assim no laudo anátomo-patológico vira uma pontuação de no máximo 24 para atividade e no máximo 12 para cronicidade Não precisa saber graduar, mas precisa saber quais são as lesões que indicam atividade e cronicidade
· 
A bx renal sozinha não da dx de NL, ele só consegue indicar qual padrão morfológico da lesão renal
classe 1
· Também chamada de NL mesangial mínima
· QC: Paciente com EAS normal, ou apresentando hematúria muito discreta, proteinúria ausente ou mínina e creatinina normal
· Normalmente não é dx pois não é feita bx renal nesse estágio 
· MO: Glomérulo normal
· Glomérulo normal (PAS):
· Células mesangiais (2 setas) sem proliferação
· Podócito(1 seta) sem proliferação
· Membrana basal tubulo(cabeça de seta) sem espessamento ou enrugamento(atrofia tubular)
· Intersticio tubular sem fibrose (túbulos um grudado no outro)
· 
· IMF: Depósitos imunes granulares mesangiais 
classe 2
· Também chamada de NL proliferativa mesangial 
· Paciente com proteinúria discreta a moderada 
· Patogênese: IC são depositados no mesângio pois são estáveis e de tamanho intermediário, sendo removidos da luz capilar e degradados no mesângio. Esse depósito estimula produção de fatores de crescimento que levarão a proliferação mesangial, entretanto, não há ativação de RI.
· MO: Proliferação mesangial e de matriz mesangial com distribuição difusa
· 
 Coloração com prata mostrando proliferação mesangial e aumento mínimo da matriz mesangial
Coloração PAS mostrando áreas de proliferação mesangial 
· IMF: Depósito granular de IC no mesângio
· ME: Depósitos eletrodensos no mesangio 
· 
classe 3
· A sua principal característica é a presença de lesões focais, por isso é chamado de nefrite lúpica focal, pois acomete menos de 50% dos glomérulos
· Quadro clínico: Hematúria, proteinúria moderada a acentuada e diminuição da função renal
· Patogênese: Depósitos de IC mesangiais e subendoteliais e ativação de RI 
· MO: As lesões glomerulares podem ser segmentares ou globais e proliferativas (atividade) ou esclerosantes(crônicas)
· 
Tem que treinar o olho e a atenção, se eu vejo um glomérulo com lesões proliferativas mesangiais e esclerose segmentar e no caso clínico ela me fala que estava acometendo poucos glomérulos, provavelmente, esse paciente tem NL classe III
· Como reconhecer que é uma NL classe III? Paciente com LES apresentando QUALQUER TIPO DE LESÃO GLOMERULAR de forma FOCAL
· Existem também subclasses da doença de classe III que são determinadas pela atividade inflamatória (ou cronicidade) das lesões:
· Classe III (A), que é a doença de classe III com lesões ativas. Isso também é chamado de nefrite lúpica proliferativa focal.
· Classe III (A / C), associada a lesões ativas e crônicas. Isto é referido como nefrite lúpica proliferativa e esclerosante focal
· Classe III (C), na qual lesões inativas crônicas com cicatrização são observadas. Isso também é chamado de nefrite lúpica esclerosante focal
· Classificada em global (G>50% do tufo capilar), segmentar (S <50% do tufo capilar), aguda (A), crônica (C) ou ambas (A/C)
classe 4
· A sua principal característica é a presença de lesões difusas, por isso é chamado de Nefrite lúpica difusa, pois mais de 50% dos glomérulos estão afetados 
· É o padrão histológico mais comum e a NL mais grave 
· Quadro clínico: Sd. nefrótico-nefrítica, hipocomplementemia, anti DNA + 
· Patogênese: Depósitos de IC mesangiais e subendoteliais e ativação de RI 
· Como a ativação da RI pode dar necrose dos capilares e saída de fibrina para o espaço urinário, essa é a classe que tem maior chance de desenvolvimento de crescente celular e GNRP
· MO: Assim como na anterior as lesões podem ser segmentares e focais e indicativas de atividade ou cronicidade
· Parece com a glomerulonefrite membrano-proliferativa
· Micro:
· Hipercelularidade mesangial e endotelial
· Lesão em alça de arame: Deposito de IC na região subendotelial que na coloração com HE fica como depósito eosinofílico
· Presença de corpos hematoxifilicos (apoptose) 
· Espessamento da MBG
· Infiltrado inflamatório de neutrófilos
· 
· Coloração HE, para mostrar as lesões em alças de arame(seta)
· 
· IMF: Depósitos granulares do tipo ‘’full-house’’(depósitos de IgA, IgG, IgM, C3, C1q)
· 
Depósito de C1q, apesar de não ser patognomônico é muito sugestivo de NL
· ME: Depósitos eletro-densos subendoteliais e mesangiais
· Como reconhecer NL classe IV? Paciente com LES, apresentando sd nefrítica-nefrótica e bx renal mostrando padrão membrano-proliferativo difuso, com presença de lesões em alça de arame 
· Existem também subclasses de doença de classe IV que são determinadas pelo envolvimento dos glomérulos segmentar (S) ou globalmente (G) e pela atividade inflamatória (ou cronicidade) das lesões:
· Classe IV-S (A), que é classe IV-S com lesões ativas. Isso também é chamado de nefrite proliferativa segmentar difusa
· Classe IV-G (A), classe IV-G associada a lesões ativas. Isto também é referido como nefrite proliferativa global difusa
· Classe IV-S (A / C), que está associada a lesões ativas e crônicas. Issotambém é chamado de nefrite proliferativa segmentar difusa e esclerosante
· Classe IV-G (A / C), classe IV-G, com lesões ativas e crônicas. Isso também é chamado de nefrite proliferativa global proliferativa e esclerosante
· Classe IV-S (C), que está associada a lesões inativas crônicas com cicatrizes. Isto também é referido como nefrite lúpica esclerosante segmentar difusa
· Classe IV-G (C), classe IV-G, com lesões inativas crônicas com cicatrizes. Isso também é chamado de nefrite lúpica esclerosante global difusa
classe 5
· Igual a glomérulo nefrite membranosa, por isso é chamada de NL membranosa
· Quadro clínico: Sd. nefrótica com manutenção da função renal
· Patogênese: Depósito de IC subepiteliais e ativação da RI
· MO: HE e PAS Espessamento difuso da MBG; Tricrômio de Masson e prataPresença de SPIKES
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· IMF: Depósitos granulares de IC subepiteliais
· ME: Depósitos eletrodensos subepiteliais 
· Como reconhecer NL classe V? Paciente com LES, apresentando sd nefrótica e bx renal mostrando padrão membranoso 
classe 6
· Pacientes com IRC
· MO: Esclerose global de mais de 90% dos glomérulos, não havendo glomerulonefrite ativa
· Uma característica interessante da LES nos rins é que ela pode ter depósitos imunes extraglomerulares, como nas membranas basais tubulares, interstício e vasos sanguíneos (vasculite secundário ao LES)
· Outras lesões renais que podem estar presentes na NL: Necrose de alça e fibrose intersticial e atrofia tubular