SEMIOLOGIA CARDÍACA

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SEMIOLOGIA CARDÍACA 
É extremamente importante que a sequência da semiotécnica seja seguida, porque você pode não pensar em doenças cardiovasculares e não é incomum profissionais confundirem na hora de avaliar um paciente, se o mesmo pode estar tendo uma doença respiratória como uma DPOC, ou ter uma doença cardíaca, estar enfartando. Como se consegue ter esse discernimento? A partir da história do paciente. Sempre é um conjunto de fatores, nunca é um único detalhe que vai fazer a diferença no teu diagnostico, e o paciente nunca tem uma única patologia, ele pode ter uma pluralidade de doenças e nós vamos ter que identificar qual vai estar descompensando na hora do atendimento, e muitas delas mimetizam um quadro de doenças cardiovasculares.
E como avaliar? Primeiramente pela história do paciente. Mas o que olhar na história que remonta uma hipótese de problema cardiovascular? Iremos prestar atenção na idade, sexo (homens tem mais chance de ter eventos cardiovasculares, mas levar em consideração que as mulheres quanto mais velhas, >65, maior o risco de infarto, principalmente nas menopausadas, após o período de climatério), nível de estresse (síndrome de bornout) e hábitos de vida. 
Na HDA, temos que prestar atenção em sintomas como dores no peito. Esta que é bastante recorrente entre os pacientes numa emergência, e deve ser diferenciada em relação a uma possível doença cardiovascular. Como? Avaliando como é essa dor no peito, classificando-a. 
1. Que dor é essa, onde dói? Existe uma região em particular, que é a região importante, que é a precordial (abrange todo o esterno e o hemitórax esquerdo);
2. Que tipo de dor é essa? Devemos perguntar o tipo de dor, se ela aperta, dá pontada, se apresenta queimação; esses são sinais extremamente importantes para se pensar em pacientes c alteração cardiovascular. Em geral, as síndromes coronarianas tem caráter constritivo, atuando em aperto, sentindo-se um peso (sinal de Levine);
3. Essa dor passa e volta? E o tempo de duração? Deve avaliar se a dor é continua ou intermitente. Em geral os quadros anginosos das síndromes coronarianas agudas duram em torno de 20min no máximo, quando passa disso nós temos/suspeitamos o que chamamos de infarto agudo do miocárdio – IAM, clinicamente diagnosticado no caso;
4. Tem irradiação, essa dor anda? Existem pontos de irradiação que são importantes para se pensar em uma síndrome coronariana ou uma doença cardíaca; se ela irradia para a região cervical anterior esquerda, se ela vai para o membro superior esquerdo ou se irradia para a região dorsal;
Em geral, a dor coronariana vem assim, todavia existem manifestações clínicas atípicas que são chamados componentes anginosos, e o que são? São características clinicas que o paciente pode apresentar que não são de caráter típico de uma síndrome coronariana, mas que devemos estar atentos, como dor em andar superior do abdômen. Em particular na região epigástrica, pacientes que são hipertensos, diabéticos, idosos, tem que se fazer uma avaliação diferencial; paciente que tem infarto de parede inferior do coração, na região mais apical do coração, pode se ter uma irradiação dessa dor para a região epigástrica. Pacientes que apresentam sudorese, sensação de desmaio, dispneia, sensação de vomito, náusea, pode pensar mais em um evento anginoso, mas não em uma característica de uma síndrome coronariana aguda.
Pacientes que apresentam dispneia: deve-se caracterizar essa sensação, ou seja, que tipo de insuficiência respiratória ele está apresentando? Se está relacionada aos grandes, médios ou pequenos esforços ou se acontece em repouso; caracterizar também as dispneias posturais, por exemplo uma ortopneia. Todo paciente cardiológico em geral, quando se tem uma disfunção nessa bomba, pode-se ter uma disfunção na ejeção do sangue, na sístole, isso leva a um ingurgitamento do sangue dentro do ventrículo que vai para o átrio esquerdo e encharca os pulmões, levando a uma ortopneia, em que o paciente deita e não tolera decúbito, tendo que ficar sentado. E o que é a dispneia paroxística noturna? Em geral, a pessoa se deita e 2 horas após acorda com falta de ar, pois quando você deita, sua pressão cai e os vários receptores da região da carótida não dilatam, murchando, ativando o sistema neuro-hormonal, que ativa o sistema glomerular (sistema renina-angiotensina-aldosterona) e vai atuar no rim, parando de filtrar e faz o que para aumentar a pressão? Começa a reter sódio e agua, e vai aumentar a pressão do coração que está com dificuldade de bombear? Não, aumentando apenas o volume de líquido que retorna para o coração e como este não consegue ejetar, vai ficar turgido de novo e ai sobre para o átrio, do átrio para os pulmões e aí se tem a insuficiência respiratória.
Pacientes com aceleração nos batimentos: o normal é considerado de 60-100bpm, no entanto, avaliando a história de um paciente com 22 anos de idade que apresenta 55bpm, é normal? Pode ser fisiológico ou não, por exemplo no caso de um atleta, não quer dizer que ele está bradicardico. Mas deve-se avaliar o contexto, se for um paciente idoso de 62 anos de idade, não é atleta, é tabagista, hipertenso, diabético com 50/55 de bpm? Ele está bradicardizando. E quando se mede o pulso, temos bradisfigmia ou taquisfigmia 
Paciente com alterações neurológicas: qualquer alteração no nível de consciência, ficou em estado confusional, perdeu a consciência, sempre investigar doença cardiovascular, seja ela cardiovascular ou cerebrovascular, como AVC. Por exemplo, uma pessoa está andando na rua e do nada se perdeu, sem saber onde estava, sem saber para onde deveria ir, deve-se investigar a parte neurológica mas também a cardíaca, pode ter sido uma alteração na condução elétrica do coração que levou a uma arritmia momentânea, um baixo fluxo cerebral, uma hipoxigenação cerebral fazendo com que ele perdesse o nível de consciência dele ou ainda ele pode ter uma má formação cerebral que fez uma compressão naquele momento e levou a um pico hipertensivo e ele acabou desenvolvendo uma alteração neurológica. Tudo isso deve ser avaliado.
Na HPP, abrimos o questionário com os 5 grandes: alergia, DM, HAS (base fisiopatogênica para várias doenças sejam elas cardiovasculares, metabólicas, renais), tuberculose e hepatite. Após esse início, deve-se questionar sobre doenças correlatas com a sintomatologia do paciente, se ele está apresentando insuficiência respiratória devemos perguntar se ele tem alguma patologia respiratória, se já teve asma, algum problema de DPOC, ou seja, guiar o raciocínio de acordo com o que ele está apresentando; se estamos pensando em doenças cardiovasculares, devemos perguntar se esse já teve um IAM, tem problema de coração grande, já teve alguma doença cardíaca; se o paciente está apresentando alguma doença neurológica, está em estado confusional, teve desvio de rima, pitose palpebral, perguntar de o mesmo já teve “derrame”, algum problema no cérebro diagnosticado, aneurisma. Após esse segundo quadro de perguntas, o 3º se remete a outras patologias, faz ou fez tratamento, tomou o toma remédio para alguma outra doença, tipo o que? Tem HIV, artrite reumatoide, lúpus, tem alguma doença renal? “Ah faço tratamento no Tropical para HIV” então, “paciente portador de retrovirose em uso regular de seus medicamentos, inserir medicamentos” ou se o paciente relata ter tido doença de Chagas, correlacionar com isso.
Na História Psicossocial, é importante perguntar se ele “bebe, fuma, cheira, se transa, com quem e com o quê”. O senhor é tabagista? Se sim, há quanto tempo? Usa cigarro, usa o que? O senhor bebe? Bebe o que, destilado ou fermentado? Esses fatores são importantes no que se trata de doenças cardiovasculares. Uso de drogas: usa o que? Que tipo de entorpecente o senhor usa, cocaína, pasta, crack, maconha? Com que frequência?
Exame físico: deve-se analisar um todo. Nesse processo, primeiramente observar o ambiente, se está adequado para avaliar o paciente; a luminosidade facilita a observação de detalhes, como por exemplo o ictus cordis. O pacientedeve ser isolado para respeitar a privacidade do mesmo e para melhor examiná-la, principalmente ser for uma mulher, porque se esta estiver apresentando uma dor no peito devemos examinar o tórax dela, pedindo para que a mesma levante sua blusa para que se possa fazer o exame físico adequado. E muitas vezes a dor no peito relatada não está relacionada a problemas cardiológicos, e sim uma possível neuropatia, a paciente pode estar com uma Herpes Zoster, então se você não visualiza não tem como fazer diagnóstico. 
Depois de analisar o ambiente, orientar o paciente que vai ter que examiná-lo, pedindo permissão para despi-lo e preferencialmente pedir para que ele mesmo o faça e se for uma mulher, é importante chamar um acompanhante, uma pessoa para acompanhar no exame físico. 
Posicionar o paciente e se posicionar, e em relação ao paciente cardiovascular o posicionamento ideal é que este fique em decúbito dorsal num ângulo de 45º, para que se possa ver detalhes importantes como a região cervical e a região do tórax. Nós devemos estar posicionados a direita do paciente, olhando de frente para ele e aí se inicia o exame físico.
No exame físico cardiovascular, em relação ao tórax, presumindo que já foi feita avaliação prévia do ritmo respiratório, da classificação do tórax; a relação aos tipos de tórax que influenciam na questão do exame físico envolve no que se trata das estruturas anatômicas que estão dentro. Por exemplo, se o paciente tiver um pectus excavatum, pode ser que haja um reordenamento do coração, dos vasos, isso pode alterar até na hora de ser auscultar. Pacientes que apresentam o tórax em tonel, devido a uma DPOC, como isso altera a questão da semiotécnica do aparelho cardiovascular? Como esse tórax vai estar hiperinsuflado, a audibilidade da região vai estar comprometida, diminuída. Nesse caso, o examinador vai precisar aumentar a acurácia ou de manobras para facilitar/melhorar essa audibilidade. Por exemplo o ictus cordis, que é algo que você tem que buscar para ver, não vai ser visível pois o tórax é mais alargado, então a onda de choque da propagação de movimento do coração não vai ser perceptível. Então é importante definir que tórax é, como vai ser examinado, para que haja uma preparação para que se realize um exame físico adequado.