ANGINA ESTÁVEL E INSTÁVEL - RESUMO

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Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
ANGINA 
 
O termo correto é angina pectoris, que significa 
dor no peito, é uma dor ou equivalente de origem 
cardíaca por isquemia miocárdica reversível, é uma 
sensação de desconforto precordial que está 
relacionada a esforços e emoções, têm alívio com 
o repouso. 
Sinal de Levine, paciente leva a mão ao peito e fala 
que está com dor, não é só na região retroesternal, 
pode ir para a região mamária esquerda. Mostrou 
uma imagem de um homem, na qual vemos vários 
fatores desencadeantes, a pessoa está no frio, 
acabou de sair de um restaurante (aumento do 
gasto energético), carregando uma mala que 
parece estar pesada e está fumando. 
Há diferentes regiões de irradiação, a irradiação 
clássica é aquela que sai do precórdio, vai para 
região mamária esquerda e depois membro 
superior esquerdo. Outras regiões de irradiação 
estão na imagem, como para o lado direito, 
mandíbula, região epigástrica e dorso. 
 
A angina pectoris pode ter uma origem além da 
cardíaca, como cutânea (herpes zoster), muscular 
(pacientes sedentários que fazem alguma 
atividade), psicogênica, alterações no abdome 
(abdome distendido, paciente constipado, 
pneumoperitônio), vascular (dissecção de aorta, 
aneurisma de aorta), alterações pulmonares e 
pleurais (pneumonia e derrame pleural). 
Existem diversas classificações, a principal é saber 
se a angina é estável ou instável. A estável é a 
sensação de desconforto relacionada a esforços, 
sendo previsível e aliviada no repouso (estenose 
fixa de artérias epicárdicas), a instável é a sensação 
do desconforto com o início mais recente (menor 
que 30 dias) ou de caráter progressivo (coágulo 
sobre uma estenose fixa), quando ainda não tem os 
processos de adaptação do organismo. 
*Angina típica e atípica: A angina típica se dá por 
3 critérios: Desconforto retroesternal com 
característica e duração típicas, causada por stress 
físico ou emocional, aliviada em repouso ou com o 
uso de nitratos. A angina atípica (provável) 
preenche 02 dos critérios acima. 
Assim como mostra a imagem a seguir, toda placa 
causa um pouquinho de vasoconstrição, todo 
organismo fica num estado de 
hipercoagulabilidade, as forças de estresse em 
cima da placa aumentam, isso causa uma 
inflamação na placa, e é essa inflamação que é 
responsável por fazer a ruptura da placa e causar o 
trombo. 
 
As células espumosas acontecem ainda na primeira 
década de vida, nesse tempo costumamos ter 
estrias gordurosas, quando vamos para a terceira 
década já aumenta um pouco, e a complicação da 
placa costuma acontecer da quarta década em 
diante, por isso que é estudada a introdução 
alimentar em crianças para tentar postergar esse 
processo. 
 
 Classificação CCS: Classifica de I a IV, sendo 
I a mais leve e a IV a mais intensa. Tipo I é 
 
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aquela que a angina vai surgir quando o 
paciente fizer um exercício mais intenso e 
prolongado, tanto no trabalho como de forma 
recreativa. Tipo II vai ter uma leve limitação da 
atividade habitual. Tipo III possui uma 
acentuada limitação nas atividades habituais e 
o Tipo IV é aquele que tem uma enorme 
dificuldade nas atividades habituais, como 
escovar os dentes e pentear o cabelo. 
 
A dor anginosa pode ser dividida ainda em A, B, C 
e D. A é aquele que é definitivamente anginosa, 
ou seja, não depende de exames complementares, 
o que colhemos de história já é suficiente. B é a 
provavelmente anginosa, ela depende dos 
exames complementares para classificação. C é a 
provavelmente não anginosa, na qual precisamos 
de exames para excluir a angina para ter certeza. D 
é a definitivamente não anginosa, é aquela que 
não é causada por insuficiência coronária. 
 
*Durante o ambulatório, o professor usou essa 
classificação para discutir o caso de uma paciente 
que tinha dor precordial, portanto, importante saber 
essa classificação. 
A angina instável possui algumas características: 
 
 
 
 
 
 
 Classificação de Braunwald: Leva em 
consideração a intensidade da dor, 
circunstâncias clinicas e a intensidade do 
tratamento. 
 
 
*Angina secundária pode ser causada por anemia, 
pico hipertensivo, problemas hormonais da tireoide, 
entre outros. 
*Angina pós infarto nem sempre está relacionada a 
uma nova oclusão, pode ter relação com a lesão de 
reperfusão, pericardite pós infarto, etc. 
Os fatores de risco podem ser de dois grupos, os 
removíveis, que podemos mudar, e os não 
removíveis, que não podemos mudar. Os não 
removíveis são idade (quanto mais velho mais 
chance), sexo masculino (depois da menopausa 
das mulheres o risco iguala), história familiar (casos 
em jovens aumenta o risco, sendo que considera 
jovem nesse caso homens abaixo de 55 anos e 
mulheres abaixo de 60 anos) e diabetes (doença 
que funciona como ferrugem nos vasos, faz 
 
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diferença se é uma diabetes bem controlada ou 
não, e quantos anos de diabetes). 
As causas removíveis são hipertensão (controlar 
com medicação), dislipidemia (inicialmente o ideal é 
uma medicação de estilo de vida, diminuição de 
alimentos com muito colesterol), tabagismo (tabaco 
causa um estado pró-inflamatório, lembrando que é 
a inflamação que faz romper a placa), estresse 
(nível de estresse alto faz picos pressóricos que 
aumentam a força de cisalhamento), sedentarismo 
(a musculatura da panturrilha é muito importante 
pois funciona como um coração periférico, e a 
pessoa sedentária não desenvolve as forças de 
suporte para o coração, como a falta de 
musculatura na panturrilha) e obesidade (além de 
consumir muita energia, aumenta a chance de 
alteração dos hormônios, por exemplo os 
tireoidianos). 
 Exame físico (variável): Normalmente é 
inexpressivo, mas podemos notar palidez, 
sudorese, ansiedade, cianose, turgência jugular 
(se a disfunção for no ventrículo direito fica 
túrgida). 
Na AC podemos ter várias coisas como presença 
de B3, B4 e sopro sistólico, na AP pode haver 
crepitações (se está crepitando quer dizer que está 
acumulando água no pulmão, deflagrando uma 
insuficiência cardíaca esquerda). 
É importante aferir a PA nos dois membros 
superiores (se for uma primeira consulta, aferir 
pressão nos quatro membros, escolher o membro 
de maior pressão e aferir novamente com o 
paciente, sentado, deitado e em pé) e se for um 
caso de consultório, fazer palpação de pulsos dos 
MMSS e MMII, num quadro agudo focar só na 
pressão dos dois braços. 
 Avaliação laboratorial: É importante fazer a 
dosagem das enzimas cardíacas (troponina, de 
preferência a i – proteína ultrassensível - e 
CKMBm), hemograma (para pesquisar se tem 
anemia que pode causar angina, ou se o 
paciente tem alteração do número de leucócitos 
indicando uma infecção, que exige mais do 
coração), eletrólitos (se está consumindo 
eletrólitos durante essa angina, na falha de 
alguns deles, pode ocorrer arritmia, os 
principais são sódio, potássio e magnésio), 
glicose em jejum e hemoglobina glicada (só se 
for um caso de ambulatório, hemoglobina 
glicada confere os últimos 14 dias dos 
pacientes), perfil lipídico, função renal (por 
conta da síndrome cardiorrenal, em que 
alterações cardíacas provocam lesões renais e 
vice-versa), coagulação (estado de 
hipercoagulabilidade aumenta o risco de trombo 
e causar infarto). 
 
 Exames complementares: ECG (um eletro 
normal não exclui que a angina seja de causa 
cardíaca, e para isso existe história clínica e 
anamnese), Teste ergométrico (teste 
provocativo de isquemia), Holter (é um eletro de 
24 horas que pode ver isquemias que são mais 
silenciosas), Rx de Tórax (tamanho da área 
cardíaca, aumento de alguma câmara, é mais 
deixado de lado, pois o Eco é mais utilizado) e 
Ecocardiograma (vai excluir causas estruturais 
como cardiopatias congênitas, doenças 
valvares e doenças musculares e mostra a 
função das paredes). 
 
 Exames complementares(alto custo/risco): 
Ecocardiograma com stress (feito com 
dobutamina e em locais em que há um suporte 
maior), Cintilografia (usa um radiofármaco 
injetável), Cineangiocoronariografia (CAT, é 
excelente para ver a anatomia, porém é invasivo 
e precisa de uma máquina de hemodinâmica), 
Angio Tomografia de Coronária (injeção de 
contraste em uma veia periférica, ela não 
substitui o CAT, e é mais recomendada para 
pacientes de risco intermediário, enquanto o 
CAT já é mais recomendado para risco alto) e 
PET SCAN (utiliza uma glicose marcada). 
 
 Cascata isquêmica: Quando o paciente 
começa a ter isquemia, os exames que vão nos 
mostrar isso são, inicialmente, os exames que 
vão mostrar o metabolismo, que são o PET 
SCAN e a cintilografia. Depois do metabolismo, 
vai mudar a função diastólica do paciente, 
nesse caso pode ser visto no Ecocardiograma. 
Posteriormente, há a alteração da 
contratilidade, que também é vista no eco. Em 
seguida, há a alteração elétrica, que é vista no 
ECG, e por último vai ter a apresentação dos 
sintomas. 
 
 
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Professora mostrou uma imagem de um teste 
ergométrico, que primeiro o paciente está 
caminhando normalmente e não apresenta 
nenhuma alteração elétrica, após a mudança de 
inclinação, o paciente apresenta 
infradesnivelamento nas derivações do ECG, e por 
mais que você queira, não pode dizer qual parede 
está afetada só com esse teste, pode imaginar qual 
que é, mas não colocar no laudo. 
 
Na cintilografia vemos uma área mais rosada, que 
é o radiofármaco marcando e a área mais azul e 
arroxeada, nesse exame, uma área maior que 10% 
de área isquêmica é considerada uma área de 
isquemia grande. 
 
 Tratamento: Em relação a angina, o objetivo do 
tratamento é o controle dos sintomas, 
prevenção de complicações (principais 
complicações são infarto, doença arterial 
periférica, carotídea e cerebral – AVC) e 
controle do processo de aterosclerose (o 
tratamento do colesterol pode diminuir o 
tamanho das placas). 
O tratamento pode ser clínico, utilizando 
antiagregação, beta bloqueador (funciona como um 
dipirona para o coração, ele tem um efeito 
analgésico, vai diminuir os batimentos cardíacos e 
tornar cada novo batimento mais eficaz), nitratos 
(vasodilatadores que favorecem a passagem de 
sangue por áreas de estenose), bloqueador de 
canais de cálcio (não podem ser dados em 
pacientes que já tem alteração da função de 
ejeção), redução do colesterol por meio de dieta, 
exercícios e/ou medicação. Pode ser um tratamento 
intervencionista, que pode ser tanto percutâneo 
quanto cirúrgico. 
*Diferente do infarto, a angina é uma dor que passa, 
o infarto é uma dor excruciante, é algo bem intenso 
e o paciente vai chegar infartando para você na 
maioria das vezes, a angina pode durar ali os seus 
40 minutos, mas passa. 
Anotações: 
*Tecido cardíaco possui uma elevada taxa de 
extração de O2 (75%), é fixa e não aumenta, por 
isso, para aumentar a oxigenação do musculo 
cardiaco, precisa aumentar o fluxo. 
*Arteríolas pré-capilares se dilatam em resposta 
aos produtos do metabolismo, como o NO, 
relacionadas com a reserva coronariana. 
 
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*Os pacientes podem ter diferentes limiares para 
isquemia de acordo com a interação da doença 
coronariana subjacente e de outros fatores 
individuais. 
*Isquemia (início) > disfunção diastólica (perda do 
relaxamento) > evolui para > disfunção sistólica 
(perda da capacidade contrátil). 
*O tecido miocárdico pode estar em hipocinesia 
(contração fraca), acinesia (imóvel) ou discinesia 
(com movimento paradoxal). 
*Primeiro sinal de isquemia é a alteração da onda 
T, um infradesnivelamento no segmento ST 
corresponde a lesão não transmural e um 
supradesnivelamento a uma lesão transmural. 
*Artérias que suprem o coração, coronária direita 
(irriga o VD), tronco coronário esquerdo que se 
divide em descendente anterior (maior parte do VE) 
e circunflexa (parede lateral do VE). 
*Dor anginosa: Paciente refere dor em aperto ou 
peso, após um esforço ou emoção e melhora depois 
de um tempo. 
*Pacientes com transplante cardíaco não referem 
dor cardíaca pois não há comunicação nervosa 
sensitiva. 
*Dor referida no trapézio exclui angina, relacionada 
com irritação do diafragma (peritonite aguda). 
*Infradesnivelamento de ST maior ou igual a 2mm 
é um prognóstico ruim. 
 Tratamento medicamentoso: A angina possui 
alguns tipos de terapia, a terapia básica é 
composta de 3 passos que estão na primeira 
coluna da imagem abaixo, sendo o primeiro 
passo um betabloqueador (é a dipirona da 
angina) ou um bloqueador de canal de cálcio. 
 
O segundo passo da terapia básica é a associação 
entre um betabloqueador e um bloqueador de canal 
de cálcio dihidropiridínico, e o terceiro passo é partir 
para o uso de uma droga de 2ª linha, sendo que 
essas etapas são para o controle da dor, e não o 
tratamento para o que está causando a angina. 
 
As outras colunas da imagem mostram os passos 
do tratamento da dor com algumas especificidades 
que o paciente pode apresentar.