DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA -

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DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA
ASPECTOS GERAIS:
A dor torácica é um dos sintomas mais comuns na emergência, e a DCV são as que mais matam no brasil principalmente por que a SCA tem muitas altas equivocadas, ou seja, não é só a doença em si que mata, mas é a conduta inadequada por parte dos médicos. 
Quando se fala em cardíaca a gente tem que excluir logo a forma isquêmica. Quando a gente pensa numa forma não isquêmica é bom a gente ir logo pensando em dissecção aguda da aorta justamente por que se ele tiver com a dissecção eu tenho que tomar condutas mais direcionadas, alguns medicamentos por exemplo, eu não vou poder usar nesse paciente. 
Se a gente vê que pode ser não cardíaco, a gente já tem uma conduta menos emergente (digamos assim), por que a gente vai precisar do auxílio de uma anamnese mais elaborada. Quando são distúrbios gastresofágicos, a gente pensa logo numa alteração da função e não da parte mais orgânica. Quando a gente pensa nas causas não gastresofagianas a gente precisa lembrar primeiro das doenças que acometem a área pulmonar como pneumotórax e embolia pulmonar, pois são causas que merecem mais atenção de nós como médicos. 
SINDROME CORONARIANA AGUDA:
Vamos pensar primeiramente nelas, por que é quem a gente precisa afastar imediatamente. A SCA é gerada por um fluxo inadequado de sangue para perfundir o miocárdio, e essa redução de fluxo pode ser por conta de uma placa de ateroma, vaso espasmo ou apenas o aumento da demanda de oxigênio pelo corpo. Todas elas podem evoluir com um quadro chamado ANGINA que é a dor associada a isquemia e essa dor é precordial. 
O que vai diferenciar uma SCASSST para uma SCASST é o achado eletrocardiográfico. Obviamente a supra do segmento ST é característico de um quadro mais grave (OCLUSÃO TOTAL), entretanto nem sempre vai suprar mas pode ser um quadro igualmente grave. Então é importante a gente não desvalorizar uma dor cardíaca apenas pelo achado do ECG.
ANGINA ESTAVEL:
É uma dor geralmente relacionada aos esforços, tem um perfil mais crônico e o paciente nos informa que melhora com o repouso e dura ate 5 minutos. Dificilmente é um paciente que chega até a emergência, por que ele mesmo sabe que se repousar melhora, porém, caso esse paciente venha até nós, é imprescindível marcar uma consulta com um cardiologista para melhor avaliação. 
ANGINA INSTAVEL:
O mais comum na emergência é a angina instável, que é uma dor mais demorada, que tem um início geralmente súbito e que o paciente refere que a dor não melhora ao repouso, e inclusive pode iniciar durante o repouso. Então é um quadro eu merece uma atenção maior da gente, por que se a gente percebe que o paciente já foi na emergência várias vezes por conta dessa dor que ele sente no peito, usa nitrato, melhora e volta pra casa, a gente precisa marcar a consulta om o especialista o quanto antes, deve ser incluído como quadro de emergência na conduta. 
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO:
É quando há de fato a morte do miocárdio e a gente logo percebe na história que é uma dor desencadeada por algum esforço maior, stress, níveis pressóricos elevados etc. O paciente tambem refere que tem muito tempo que está sentindo essa dor, que pode passar dos 30 minutos e quando a gente usa o nitrato como sintomático a dor melhora mais não cessa completamente. 
Como é uma doença mais grave, ela merece ter uma conduta mais direcionada e mais rápida. Na história clínica do paciente a gente vai sempre buscar a presença de fatores de risco para doenças cardiovasculares como tabagismo, idade, histórico familiar, HAS, DM, obesidade, sedentarismo, DAC prévia. A gente pode perceber o local da dor, que pode ser retroesternal ou precordial e irradia geralmente para o membro superior esquerdo, pode irradiar para região epigástrica, mandíbula ou até região dorsal. O paciente vai referir também que é uma dor em aperto, queimação, o paciente diz que está associado com mal-estar, agonia, uma sensação de abafamento, pele pálida fria e sudoreica, sinal de levigne, paciente pode apresentar uma síncope. A intensidade da dor é importante saber. 
Na nossa anamnese a gente precisa saber o que causou o início da dor e questionar os fatores de melhora ou piora da dor. O repouso alivia, mas não melhora e se o paciente já usa alguma medicação vasodilatadora como nitrato e faz uso da medicação e a dor melhora já é sugestivo de isquemia. 
COMO IDENTIFICAR UMA SCA PELA DOR:
Essa classificação é bastante subjetiva por que eu posso achar que é definitivamente anginosa porem meu colega classificar como provavelmente anginosa, conduto, ainda assim não é uma classificação que deve ser ignorada no contexto de emergência. Em ate 85% das vezes a classificação A e B estão corretas e realmente é uma SCA. Quando estamos no contexto do tipo D, em que definitivamente não é anginosa a gente precisa pensar rapidamente nos diagnósticos diferenciais para esse paciente. O problema é quando a gente classifica como provavelmente não anginosa e ela é, isso por que inúmeros pacientes que apresentam IAM não apresentam uma dor típica e ai que a gente precisa se atentar para o grupo de risco (mulher, idosa e diabética, DRC e IC). A gente pode esperar nesses pacientes os equivalentes isquêmicos que são epigastralgia, náusea, vomito, sudorese e dispneia. 
COMO AVALIAR A DOR NA EMERGÊNCIA:
1. História Clínica;
2. Exame Físico Direcionado;
3. Diagnósticos diferenciais precisam ser levantados e excluídos;
4. ECG nos primeiros 10 minutos;
5. Marcadores de necrose miocárdica;
6. Exames complementares.
O exame físico nem sempre ajuda, mas ele é importante para a gente afastar outros diagnósticos diferenciais. O exame físico pode nos ajudar na estratificação do paciente através da classificação de Kllip. No exame geral eu vou colocar a impressão geral desse paciente (fácies de sofrimento agudo? Pele pálida fria e sudoreica, sinais de hipoperfusão?), vejo algum achado na ausculta cardíaca e pulmonar? Palpo os pulsos dos 4 membros e avaliação da PA no MMSS.
· CLASSIFICAÇÃO DE KILLIP:
DIAGNÓSTICO DO IAM:
Bom, para a gente dar o diagnóstico de IAM para um paciente eu preciso ter três critérios: História Clínica sugestiva de IAM, ECG e presença de marcadores de necrose miocárdica. Vale ressaltar que com apenas DOIS CRITERIOS DEVE SE INICIAR O TRATAMENTO
O ECG idealmente deve ser feito nos primeiros 10 minutos e seriados durante toda a internação do paciente, os marcadores devem ser feitos logo que disponíveis e uma RX de tórax tambem deve ser considerada. Algumas observações precisam ser feitas aqui: 
O ECG normal não descarta uma SCA, por que ele pode ser um quadro que ainda está em curso, além de que o supra ou infra desnivelamento do segmento ST são alterações dinâmicas, e por isso o ECG precisa ser seriado.
Como marcadores de necrose do tecido miocárdico vamos usar principalmente a troponina e CKMB. Lembrando que a troponina é mais sensível e mais específica porem o aumento dela é tardio. Além disso, ela tambem se eleva em outras condições como TEP, sepse ou choque. Já a CKMB é uma fração específica do CPK e por isso além de ser sensível ela é mais rápida, porem esta presente no tecido não cardíaco tambem e por isso não é especifica. 
Na pratica elas confirmam o diagnóstico de infarto e diferenciam as anginas, contudo NÃO SE DEVE ESPERAR O RESULTADO para iniciar o tratamento contra SCA, isso por que não são sensíveis mais primeiras 4-6h dos sintomas. Se eu tenho a elevação de 1 dos marcadores é suficiente para o diagnóstico de IAM, porem no processo investigativo é bom que eu tenha pelo menos dois marcadores presentes. 
CASO CLÍNICO:
JPS, sexo masculino, 65 anos. 
‘’É trazido a emergência por usa esposa, queixando se de dor precordial em aperto com irradiação para membros superiores que iniciou após esforço físico (subir escada do prédio). A dor é de forte intensidade, e teve inicio subido e evolui com piora progressiva do quadro. Paciente refere que não houve melhora da dor com o repouso. Refere ser tabagista importante (mais de 40 anos). É hipertenso em uso irregular das medicaçõese não se lembra os nomes delas. Tem tontura e náuseas associadas ao quadro. Apresentasse com extremidades pálidas, frias e sudoreica.’’
A avaliação, condução e o tratamento clinico inicial é o mesmo para qualquer SCA, seja ela com supra ou sem supra. 
FLUXO DE ATENDIMENTO:
1. MOV: Monitorização cardíaca, oxímetro de pulso e venóclise;
2. ABC: via aérea pérvia, ventilação e respiração adequada, e o estado circulatório e hemodinâmico;
3. HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FISICO DIRECIONADOS. 
4. Exames complementares;
5. Suporte clinico: se eu vejo alguma alteração como glicemia elevada, pressão elevada ou desidratação eu vou corrigir esses problemas.
6. Administrar AAS: comprovadamente diminui a mortalidade;
7. Exames laboratoriais;
TRATAMENTO INICIAL DE UMA SCA:
1. DUPLA AGREGAÇÃO + ANTICOAGULAÇÃO: Essas duas classes além de diminuir a mortalidade desses pacientes, reduzem bastante a probabilidade de novos eventos isquêmicos. 
2. ALIVIO DA DOR: A dor piora a isquemia, e reduz a estabilidade do meu paciente, então eu sempre vou fazer analgesia para ele.
Se o paciente na hora que fiz o ECG ele tem um supra de ST, eu vou ter uma conduta mais ativa, eu já vou para a REPERFUSÃO, seja ela química ou mecânica. Tenho ate 12h para reperfundir esse paciente. 
O tratamento inicial então é MONABCH:
M: Morfina	Comment by Ravena: 
O: Oxigênio
N: Nitroglocerina
A: AAS
B: Beta Bloqueador
C: Cropidogrel
H: Heparina
MORFINA: É um analgésico e vasodilatador que reduz a PA e pré-carga, além de aliviar a ansiedade do meu paciente. Ela pode ser administrada entre 2-4mg por via IV a cada 15 minutos, se necessário. Alguns pacientes tem contraindicação para usar esse medicamento, como por exemplo pacientes hipotensos ou bradicárdicos, e pacientes que apresentam um infarto na parede inferior ou no ventrículo direito. O uso da morfina pode trazer algumas sintomatologias adversas como náuseas, vômitos, hipotensão e depressão respiratória. Se eu dei morfina e meu paciente apresentou hipotensão e bradicardia eu posso reverter fazendo uso da atropina, e se meu paciente apresentou algum grau de depressão respiratória eu vou fazer uso de naloxone (antagonista do opioide). USO DA MORFINA NÃO REDUZ MORTALIDADE.
OXIGENIO: Deve ser oferecido para todo e qualquer paciente com saturação abaixo de 94%, ele vai limitar a extensão da lesão isquêmica aguda da isquemia além de aliviar a ansiedade que o paciente pode vir a ter por conta da dispneia. A administração deve ser de baixo fluxo 2-4 litros/min por cateter nasal.
NITRATO: É um vasodilatador, e, portanto, vai reduz a PA e a pré-carga, o que gera um alivio da dor para o paciente, inclusive usamos ele antes de optar pela morfina, se não houver melhora da dor com nitrato a gente bota a morfina no jogo. A administração pode ser feita via sublingual (5mg a cada 5 minutos, até 3 doses), ou por via venosa com nitroglicerina (10-12 mg/min, aumentando 5-10mg a cada 5-10 min). Pacientes hipertensos ou que fazem uso de inibidores da fosfodiesterases (viagra) em até 48h não pode fazer uso desse medicamento, nem os pacientes com infarto na parede inferior ou no ventrículo direito. Além disso alguns pacientes podem apresentar uma hipotensão e bradicardia após o uso do medicamento e a gente pode fazer hidratação desse paciente, por que a hipotensão responde bem a administração de volume. NÃO TEM DEMONSTRAÇÃO DE REDUÇÃO DE MORTALIDADE.
AAS: é um antiagregante plaquetário que pode ser usado em qualquer caso, desde que o paciente não apresente alergia e nem sangramento gastrointestinal ativo. A dose inicial deve ser 160 a 325mg que devem ser mastigados pelo paciente e a dose de manutenção deve ser 75-325mg tambem via oral.
BETA-BLOQUEADOR: São medicamentos que promovem o controle da frequência cardíaca. A gente precisa ficar atento para as contraindicações para o uso do medicamento, como por exemplo: broncoespasmo, asma, congestão pulmonar, choque, BAV ou FC <60bpm, PAS menor que 90mmHg, uso de drogas simpatolíticas. Uso principalmente o Metropolol (25-50 mg via oral), Atenolol (25-50mg via oral) ou Propanolol (20-40mg via oral).
CLOPIDOGREL: É tambem um antiagregante plaquetário e quando associado com AAS reduz bastante o risco de novos eventos cardiovasculares. A administração vai variar de acordo com o medicamento e com a faixa etária que vai ser usada. Eu uso 4 comprimidos de Clopidogrel em pacientes <75 anos (300mg via oral), uso 1 comprimido de Cropidogrel se o paciente tiver > 75 anos (75mg via oral), ou uso Ticagrelor 180 mg via oral normalmente ou 270 mg ANTES DA ANGIOPLASTIA, se o meu paciente for TROMBOLIZAR eu não posso usar o ticagrelol. 
HEPARINA: Se a gente associa o AAS, há uma redução de eventos cardiovasculares além de diminuir a recorrência de obstrução após uso do trombolítico. Além disso, evita a formação de trombo mural nos grandes infartos. A administração da heparina vamos usar principalmente a enoxaparina (1mg/kg sub cutâneo a cada 12 h).
TRATAMENTO DO IAMCSST:
Neste caso há uma obstrução total da coronária que foi acometida, e portanto, vamos precisar abrir essa coronária. A conduta geral (MONABCH) continua para tentar estabilizar clinicamente meu paciente, fiz o ECG, controlei a glicemia, coletei exames complementares e marcadores miocárdicos etc. Meu objetivo final e principal é abrir a artéria obstruída e essa abertura pode ser através da angioplastia ou da fibrinólise. 
· REPERFUSÃO PRIMÁRIA:
Fibrinolítico: o nosso medicamento de escolha é o Metalyse, e ele vai gerar uma destruição do trombo. O seu uso reduz a mortalidade, reduz o tamanho do infarto e ainda preserva a função ventricular. Não tem limite de idade e pode ser feito com ate 12 h desde o inicio dos sintomas. A gente tem que prestar atenção para as contraindicações absolutas e relativas que existem para o uso desse fibrinolítico antes de fazer o seu uso. O ideal é que quando o paciente chega na emergência ate o momento que está sendo administrado o fibrinolítico no paciente é de 30 minutos (TEMPO PORTA AGULHA). 
Angioplastia: É a remoção completa do trombo de forma mecânica. Ela pode ser primaria, quando a primeira conduta foi fazer de cara a angioplastia, ou pode ser de resgate, quando a terapia primaria foi a fibrinólise, mas não rendeu bons resultados e ai o paciente foi direcionado para realizar a reperfusão mecânica. O tempo ideal de quando o paciente chegou na emergência até ele colocar o balão na coronária é de 90 minutos (TEMPO PORTA BALÃO).
FIBRINOLITICO X ANGIOPLASTIA:
· Menos de 3h desde o inicio dos sintomas: Não há nenhuma diferença em redução de mortalidade entre os dois. Os dois métodos reduzem igualmente a mortalidade.
· Mais de 3h desde o inicio dos sintomas: A angioplastia primária é a melhor opção para esse paciente (desde que ele esteja fora das contraindicações). 
Entretanto, a angioplastia é preferível a trombólise sempre que o tempo porta balão ainda existir e se houver esse acesso vascular na unidade que eu estiver. Se eu tiver achando que vai demorar para ter esse acesso eu vou fazer a trombólise. 
Quando meu paciente apresenta um choque cardiogênico ou edema agudo de pulmão eu não faço de jeito nenhum a fibrinólise. Se meu paciente apresenta uma DIAGNOSTICO DUVIDOSO para IAM, eu também NÃO FAÇO fibrinólise. 
Alguns critérios são utilizados para indicar sucesso na reperfusão do paciente, porém a confirmação definitiva so acontece angiograficamente. Os critérios são:
· Melhora ou desaparecimento da dor;
· Redução de 50% do supra em relação ao ECG inicial;
· Pico precoce de MNM 12 a 18h IAM;
· Arritmias de reperfusão;
ARRITMIAS DE REPERFUSÃO:
· Ritmo idioventricular acelerado;
· Bradicardia sinusal;
· BAV segundo grau;
· BAVT ou BAV de terceiro grau;
As arritmias malignas (FV e TV) são raras e quando acontecem são consequências do próprio IAM e não do uso de fibrinolíticos. 
· DISSECÇÃO DE AORTA:
É um ponto chave no diagnostico e por isso merece uma ênfase maior, isso por que a gente precisa sempre afastar uma dissecção. A clinica é bem parecida, é uma dor de início súbito, lancinante,pulsátil e migratória (segue o sentido da dissecção). Vai ter uma irradiação no trajeto da aorta para o dorso, cabeça ou ate abdômen. O paciente vai ter uma dor que parece anginosa, mas que não é controlada com nitrato, além de apresentar uma PA bastante elevada. No exame físico eu vou ver os pulsos distais e comparando um com o outro e ver se há presença de assimetria, isso por que 75% dos pacientes tem uma redução ou ate ausência desses pulsos distais.
EXAMES: A radiografia de tórax apresenta em 90% das vezes uma aorta dilatada juntamente com o alargamento do mediastino. Podemos solicitar como uma Eco, TC ou ecotransesofagico. 
TRATAMENTO: Vamos fazer um BB e nitroprussiato para diminuir a frequência cardíaca e a PA desse paciente e ser encaminhado rapidamente para a cirurgia vascular. NÃO POSSO NUNCA TROMBOLISAR ESSE PACIENTE