ARTIGO FEBRE AMARELA

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CENTRO EDUCACIONAL APOGEU
ANDREIA DE SOUZA THOMAZ
EMILY LEAL BARBOSA
FERNANDA CORREA MOREIRA PINHEIRO
HIGOR DILLEN CAPUCHO
LUANA DE OLIVEIRA
FEBRE AMARELA: UMA ABORDAGEM Para TÉCNICOs EM ANÁLISES CLÍNICAS
CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM – ES
2018
Febre Amarela: uma abordagem para técnicos em análises clínicas.
Yellow Fever: an approach for techniques in clinical analyzes.
Autores: Andreia de Souza Thomaz, Emily Leal Barbosa, Fernanda Correa Moreira Pinheiro, Higor Dillen Capucho, Luana de Oliveira.
Orientadora: Angélica Barra Mariano
Resumo
O presente artigo tem como objetivo discorrer sobre, a febre amarela que é uma doença viral infecciosa, não contagiosa que por muito tempo foi uma das doenças letais mais temidas, abordando informações técnicas, clínicas, laboratoriais e genéticas. A doença ocorre sobre duas modalidades epidemiológicas: o ciclo de transmissão urbana simples, (homem-mosquito) e de transmissão silvestre complexa (várias espécies do mosquito   responsáveis pela transmissão). Muitos profissionais da saúde ressaltam que isso torna os procedimentos de diagnóstico e de tratamento da enfermidade mais complexos, uma vez que esse diagnóstico está apoiado num tripé clínico, epidemiológico e laboratorial. A característica celular do flavivírus está se revolucionando com a utilização da genética reversa, que possibilita a manipulação do genoma e avaliação dos efeitos diretos das mudanças em sua biologia e patogênese, através do desenvolvimento de clones infecciosos do genoma do flavivirus. A realização dos testes e interpretação dos resultados que fazem parte das rotinas laboratoriais devem ser analisados conforme critérios qualitativos que compreendem metodologias específicas que são de importante relevância, juntamente com a vacina do virus vivo atenuado, principais formas de prevenção e controle desta doença. O mapeamento das mutações do vírus que acontece, em sua maior parte na proteína do envelope, são percebidas diferenças na tradução de nucleotídeos e posicionamento de aminoácidos que provocam novas descobertas e novos tratamentos para a febre amarela. Portanto, os técnicos em análises clínicas e as velhas novas doenças que resurgem agora, no século XXI, apresentando-se cada vez mais complexas e de difícil diagnóstico, oportunizam dados expressivos para pesquisas e estudos com intuito de promover a prevenção e até a cura para muitas dessas doenças.
Palavras-chave: Febre amarela, análises clínicas, imunização; mutação e mapeamento genético.
Abstract
This article aims to discuss yellow fever, an infectious, non-contagious viral disease that for a long time has been one of the most feared lethal diseases, addressing technical, clinical, laboratory and genetic information. The disease occurs on two epidemiological modalities: the cycle of simple urban transmission (man-mosquito) and complex wild transmission (several mosquito species responsible for transmission). Many health professionals emphasize that this makes the diagnosis and treatment of the disease more complex, since this diagnosis is based on a clinical, epidemiological and laboratory tripod. The cellular characteristic of flavivirus is revolutionizing with the use of reverse genetics, which enables manipulation of the genome and evaluation of the direct effects of changes in its biology and pathogenesis through the development of infectious clones of the flavivirus genome. The performance of the tests and interpretation of the results that are part of the laboratory routines should be analyzed according to qualitative standard that include specific methodologies that are of important relevance, together with the live attenuated virus vaccine, main forms of prevention and control of this disease. The mapping of virus mutations occurring, mostly in envelope protein, differences in nucleotide translation and amino acid positioning are perceived to trigger new discoveries and new treatments for yellow fever. Thus, clinical analysis technicians and the new, emerging diseases of the XXI century, which are increasingly complex and difficult to diagnose, offer significant data for research and studies to promote prevention and even cure many of these diseases.
Keywords: Yellow fever, clinical analyzes, immunization; mutation and genetic mapping.
Introdução 
De acordo com a OMS (2018), descoberta há cerca de 400 anos, a febre amarela é uma doença viral infecciosa, não contagiosa que foi por muito tempo uma das doenças letais mais temidas, até a produção de uma vacina.
Conforme Vasconcellos (2002), é transmitida ao homem pela picada de mosquitos hematófagos do gênero Aedes e Haemogogus, cujo vírus pertence ao gênero flavivirus da família flaviviridae. 
A doença ocorre sobre duas modalidades epidemiológicas: o ciclo de transmissão urbana simples, do tipo homem-mosquito e o tipo de transmissão silvestre complexo, onde várias espécies do mosquito Aedes são responsáveis pela transmissão. (VASCONCELOS, 2002).
A diferença entre os tipos de transmissão está na natureza dos transmissores e dos hospedeiros vertebrados. Sob o aspecto clínico, a infecção é a mesma e pode se apresentar de forma assintomática, oligossintomática, moderada e grave. 
Conforme citam inúmeros autores, a febre amarela urbana erradicada na América desde 1942, seu diagnóstico  durante o recente surto, trouxe um grande problema no setor da saúde brasileira no que diz respeito ao diagnóstico clínico-laboratorial. 
Grande parte dos profissionais de saúde nunca chegaram a cuidar sequer de um caso da doença. Para a Labnetwork (2018), muitos médicos patologistas clínicos ressaltam, que isso torna bastante complexo para a equipe de saúde conduzir os melhores procedimentos para o diagnóstico e o tratamento da enfermidade, já que esse diagnóstico precisa estar apoiado num tripé clínico, epidemiológico e laboratorial. Mesmo que o laboratório clínico disponível não realize exames específicos para a febre amarela, alguns exames laboratoriais mais rotineiros podem ajudar o médico a direcionar melhor a sua suspeita.
O aspecto abordado torna-se importante considerando o que afirma Lima (2008), onde a persistência de casos de febre amarela silvestre, observados recentemente, não causaria preocupações sanitárias, não fosse o Aedes aegypti vetor da forma urbana causando, pelas sucessivas reinfestações, a expansão do vetor a extensas áreas do território nacional.
Além disso, desde 2000, o Brasil teve, pelo menos, três surtos de febre amarela silvestre em que a doença alcançou áreas das regiões Sudeste e Sul que não registravam casos há décadas, segundo Benchimol (2001), observada a ocorrência destes episódios após uma mudança no padrão genético do vírus, ou seja, uma mutação no padrão de entrada e de espalhamento do vírus da febre amarela no território brasileiro.
O melhor método de prevenção como cita Benchimol (2001), é a vacina, que se trata de um vírus atenuado da Cepa 17 DD, cujos estudos para aprimoramento têm alcançado avanços expressivos.
No entanto, de acordo com estudos realizados após surto, como relata Urquidi et al (2004), 90% da população apresenta anticorpos recém adquiridos, o que demonstra que algumas infecções passam despercebido, o que torna o diagnóstico das formas leves e moderadas mais difícil. 
As pesquisas e análises clínicas laboratoriais são de suma importância para que o diagnóstico seja rápido e eficiente. Portanto, este artigo tem como objetivo abordar desde patologia, parasitologia, toxidade, gestão de qualidade dos exames laboratoriais, imunização e tratamento da febre amarela no século XXI compreendendo o trabalho do técnico em análises clinicas.
Materiais e Métodos
O presente artigo foi realizado a partir de pesquisas bibliográficas em livros e pesquisas científicas impressas e online, além do levantamento de dados qualitativos e informativos do atual cenário epidemiológico no período de junho a novembro de 2018. 
Discussão
A febre amarela é causada por um vírus, do gênero flavivírus, transmitido por mosquitos pertencentes àsespécies Aedes, principalmente o Aedes aegypti, também responsável pela transmissão da Zika, dengue e chikungunya, além da espécie Haemogogus. Com diferentes espécies de mosquitos, seus diferentes habitats determinam três tipos de ciclos de transmissão: febre amarela silvestre, intermediária e urbana.
Na febre amarela silvestre, os hospedeiros são os macacos das florestas tropicais que são picados pelos mosquitos selvagens passando assim o vírus para outros macacos. Ocasionalmente, o ser humano que circula por estes espaços são picados por mosquitos infectados e desenvolvem a doença.
Na febre amarela intermediária, tipo mais comum de surto na África, a transmissão acontece através dos mosquitos semidomésticos, aqueles que se reproduzem e circulam tanto na natureza quanto no meio urbano, infectando macacos e seres humanos. 
Já a febre amarela urbana, o homem é o único hospedeiro e quando infectado introduz o vírus nas áreas urbanas, densamente povoadas, onde a presença dos mosquitos é bastante significativa. Um surto deste tipo pode ser devastador para uma população não imunizada. Contudo, o ciclo transmissor depende da presença de mosquitos infectados, ou seja, uma pessoa não transmite a doença diretamente para outra, tão pouco o macaco.
Para os profissionais da saúde o comportamento clinico da febre amarela é um amplo campo de estudo e discussão, principalmente no que diz respeito à prevenção e tratamento, considerando as mutações do vírus tendo em vista as diferentes espécies transmissoras.
O profissional em análises clínicas desempenha, portanto, um papel fundamental para o diagnóstico laboratorial desta patogenia. A partir desta consideração, os pontos em discussão técnica serão abordados desde a patologia, diagnóstico, exame laboratorial, imunização e mapeamento genético profilático.
 
· Patogenia e Virulência 
Considerado uma das espécies de mosquito mais difundidas no planeta pela Agência Europeia para Prevenção e Controle de Doenças - ECDC, o Aedes aegypti, que significa "odioso do Egito", é combatido no Brasil desde o início do século XX. (BBC-BRASIL, 2015)
A ECDC, diz ainda que a partir de meados dos anos 1990, com a classificação da dengue como doença endêmica, passou a estar anualmente em evidência, um novo sinal de alerta vem da epidemia de zika e chikungunya, doenças com sintomas semelhantes aos da dengue, com surtos desde o ano de 2015.
Mesmo considerada erradicada de áreas urbanas brasileiras em 1942, a febre amarela ressurge em 2014, de acordo informações da BBC - Brasil (2015), com casos de contaminação confirmados em cidades de Goiás e no Amapá.
Forattini (2002), diz que o Aedes aegypti apresentava características morfológicas e biológicas semelhantes às de outras espécies do gênero Aedes. É caracterizado por seus hábitos cinantrópicos e antropogênicos, já que depende tanto de ambientes propícios para criadouros que o meio de vida urbano oferece, quanto do sangue humano, preferível para o amadurecimento dos ovos por suas quantidades de proteínas. (SESA-ES, 2017).
O vírus da febre amarela, conforme cita Vasconcellos et al (2001), possui um genoma constituído de RNA de fita simples não segmentado, polaridade positiva, com 10.800 nucleotídeos que codificam 3.411 aminoácidos. 
De acordo com Quaresma (2003), esse vírus é esférico, envelopado, com aproximadamente 40 nm de comprimento e apresenta dez genes onde 3 deles codificam proteínas estruturais e 7, proteínas não-estruturais 
Vasconcellos (2002), afirma que as proteínas estruturais codificam a formação da estrutura básica da partícula viral e as proteínas não estruturais são responsáveis pela atividade reguladora e da expressão do vírus, incluindo replicação, virulência e patogenicidade.
A proteína prM codifica o precursor da proteína de membrana (M), já a proteína E dá origem ao envelope, enquanto a proteína C codifica a formação do capsídeo viral. São a essas proteínas que organismo humano responde durante uma infecção com produção dos anticorpos inibidores da hemaglutinação (IH) contra as glicoproteinas do envelope e neutralizantes (N) e contra a proteína C do capsídeo (VASCONCELOS, 2003).
Segundo Gubler et al (2007), a proteína C é altamente básica por possuir um grande número de lisinas e argininas, característica necessária para a neutralização da carga negativa do RNA viral. Interage com o RNA viral formando a estrutura do nucleocapsídeo, e com a proteína estrutural do envelope atuando como uma sequência sinal para a translocação da proteína precursora prM/E para o retículo endoplasmático (RE) da célula do hospedeiro, onde ocorre o processamento destas proteínas.
Lepineic et al (1994) apud Barrett e Higgs (2007), diz que apesar das poucas variações nos pares de bases, sete genótipos distintos do vírus podem ser encontrados, sendo cinco deles de ocorrência no continente africano e dois na América do Sul.
Urquidi et al (2004), afirma que a febre amarela se apresenta sobre duas formas epidemiológicas distintas, mas semelhantes nas abordagens etiológica, fisiopatológica, imunológica e clínica, onde suas diferenças compreendem a localização geográfica, espécie vetorial e tipo de hospedeiro. 
Compreendendo os vetores, Vasconcellos (2002) afirma que os ciclos silvestres variam de acordo com a região que ocorre, nas Américas o ciclo silvestre difere do africano em que o transmissor são mosquitos do gênero Haemogogus e Sabethes. 
O macaco, como hospedeiro, segundo aponta Vasconcellos (2003), desempenha dupla função, a de amplificador e a de disseminador do vírus. Enquanto que o mosquito é considerado vetor reservatório do vírus e responsável por sua dispersão. 
Ferreira et al (2011) confirma que na década de 1930 o ciclo silvestre, foi reconhecido e considerado endêmico nas regiões tropicais da África e das Américas. Vasconcellos (2003) observa que a contaminação do homem ocorre por meio do contato com os mosquitos do gênero Haemagogus em áreas epidêmicas pontuais. 
Ferreira et al (2011) completa, os mosquitos além de serem transmissores do vírus, criam seus reservatórios, uma vez que infectados permanecem assim por toda vida, diferente dos macacos que, ao se infectarem com o vírus acabam morrendo ou tornando-se imunes.
A característica celular do vírus para análise parasitológica, Aubry et al (2015), diz que o estudo dos flavivírus esta se revolucionando com a utilização da genética reversa, que possibilita a manipulação do genoma e avaliação dos efeitos diretos das mudanças em sua biologia e patogênese, através do desenvolvimento de clones infecciosos do genoma do flavivirus. 
Os testes tradicionais, segundo Chambers et al (1990), são baseados no monitoramento da inibição da replicação através da observação dos efeitos citopáticos, quantificação da produção viral por ensaio de placas, ou pela avaliação da replicação do RNA viral por RT-PCR.
· Diagnóstico Clínico 
A febre amarela é difícil de diagnosticar e o diagnóstico muitas vezes é baseado nas características clínicas do paciente, nos locais e datas de viagens, nas atividades e na história epidemiológica do local onde a presumida infecção tenha ocorrido, como afirmam inúmeros autores.
Conforme relatam inúmeros autores, o quadro clínico da febre amarela pode variar de infecção subclínica à doença sistêmica e estar relacionado com as cepas virais e os fatores imunes do hospedeiro, que ainda não são completamente entendidos. 
Monath (1995) apud Quaresma (2003), a febre amarela caracterizada por uma evolução clínica bifásica, separada por um curto período de remissão. Na fase inicial os sintomas não são específicos, e coincidem com o período de viremia, nas formas leves e moderadas, que representam 90% dos casos. Enquanto que a segunda fase é caracterizada pela disfunção hepato-renal e hemorrágica, em geral, a formas graves da doença.
Ainda de acordo com Monath (1995) apud Quaresma (2003), as formas leves e moderadas apresentam sintomas como febre alta, sinal de Faget, cefaleia intensa, dores musculares, náuseas e vômitos. Já nas formas graves responsáveis por quase todas asinternações e óbitos, os pacientes apresentam quadro semelhante às outras formas da doença com agravamento sintomático com insuficiência renal e hepática. 
Urquidi et al (2004) descreve a sintomatologia da fase leve que apresenta febre moderada de início súbito acompanhada ou não de cefaleia, mal estar e tontura, quadro este com duração rápida, de algumas horas a dois dias com evolução espontânea para melhora.
A sintomatologia da fase moderada, conforme Tuboi et al (2003) e Urquidi et al (2004), surge repentinamente com febre alta e intensa cefaleia, congestão conjuntiva, dores musculares, náuseas, vômitos, prostração e às vezes calafrios, com aparecimento de uma icterícia leve, entre 48 a 72 horas após o inicio dos sintomas há uma elevação da aminotransferases séricas, essa primeira fase é chamada de período de infecção com duração de dois a quatro dias, e a partir do terceiro dia a doença começa a regredir caracterizando o período de remissão, com possibilidade de evolução para cura ou para a segunda fase da doença. 
Ainda segundo Tuboi et al (2003) e Urquidi et al (2004), a segunda fase ou período de intoxicação acontece quando o vírus sai da corrente sanguínea e se instala no fígado, baço, linfonodos, provocando a disfunção desses órgãos. Também é caracterizada pela febre, dor epigástrica, diarreias e vômitos hemorrágicos, sangramento cutâneo e hemorragias aéreas, onde entre o quinto e o sétimo dia a insuficiência renal surge, marcada por albuminuria e diminuição do volume urinário, e o óbito costuma ocorrer a partir do sétimo dia do inicio dos sintomas e raramente depois do décimo dia.
Benchimol (2001), diz que nesse período de intoxicação, toxêmico ou fase de localização, em alguns pacientes, mesmo apresentando níveis muito baixos de plaquetas, não sangram e outros com taxas aparentemente dentro dos padrões normais apresentam hemorragias irreversíveis. Ou seja, nem sempre a gravidade da hemorragia está associada ao número de plaquetas, mas aos fatores de coagulação, indicando que na febre amarela a toxicidade causada pelo vírus provoca uma coagulação intravascular disseminada.
· Diagnóstico Laboratorial
Para Vasconcellos (2003), os diagnósticos laboratoriais ajudam muito na elucidação de casos de febre amarela, principalmente quando não há surtos, ou seja, quando existe apenas a sintomatologia.
A Secretaria de Saúde (2004), afirma que o objetivo principal da vigilância laboratorial da febre amarela é a detecção precoce da presença do vírus em primatas não humanos e outros animais que possam contribuir para a disseminação da doença, assim como em populações humanas, alertando as medidas de prevenção e controle, como a vacinação e o combate ao vetor. 
Nos últimos anos diversas técnicas laboratoriais têm sido desenvolvidas, conforme cita a Secretaria de Saúde (2004), tornando o diagnóstico mais confiável, de fácil execução e rápido como a MAC-ELISA para detecção de antígenos ou genoma do vírus mediante técnicas moleculares.
As alterações laboratoriais e os testes diagnósticos estão relacionados com as formas existentes da febre amarela. Nas formas leves e moderadas não há alterações laboratoriais importantes, no entanto, nas formas mais graves podem aparecer alterações no Leucograma, como observa Urquidi et al (2004), que na fase inicial ocorre leucocitose com neutrofilia e intenso desvio a esquerda com eosinofilia. A partir do terceiro ou quarto dia o quadro hematológico se altera para leucopenia com linfocitose. 
As alterações bioquímicas, segundo Tuboi et al (2003), ocorrem um aumento das aminotransferases, como aspartato aminotransferase (AST), onde os níveis de alanino aminotransferase (ALT) são aumentados, devido a lesão viral direta no miocárdio e músculo esquelético. O aumento das enzimas se da em torno do terceiro dia e encontram seu ponto máximo entre o quinto e oitavo dias. Há ainda aumento da bilirrubina com predomínio da fração direta, aumento do colesterol, níveis muito elevados de ureia e creatinina de cinco a seis vezes os valores de referência e fosfatase alcalina (FAL). 
A extração de material microbiológico para análise compreendem os exames específicos e os inespecíficos para garantir o melhor tipo de tratamento para a forma de febre amarela adquirida.
O isolamento viral, segundo Junior (2004), é realizado a partir de amostras de sangue ou tecidos coletados nos primeiros cinco dias após o início da febre. Nesse exame, podem ser detectados antígenos ou ácido nucleico viral no sangue e tecidos humanos, de macacos e mosquitos, através dos seguintes métodos de: reação em cadeia de polimerase (PCR), imunofluorescência e imunohistoquímica. 
Junior (2004) descreve que para sorologia é realizado o ensaio imunoenzimático para captura de anticorpos IgM, ou seja, o MAC-ELISA, que na maioria dos casos requer somente uma amostra de soro, sendo possível realizar o diagnóstico de infecção recente ou ativa. Outras técnicas são utilizadas no diagnóstico sorológico, mas requerem sorologia com amostras pareadas como Inibição de Hemaglutinação (IH); Teste de Neutralização (N) e Fixação de Complemento (FC).
A presença de IgM pode ser decorrente de infecção recente de 2 a 3 meses ou atual, analisa Vasconcellos (2000). Visto isto, a importância de se ter a história clínica e epidemiológica completa para a interpretação do resultado laboratorial. Títulos de anticorpos aumentados quatro vezes ou mais na amostra crônica em comparação com os títulos da amostra da fase aguda são conclusivos para infecção recente pelo vírus amarílico. 
São considerados resultados positivos aqueles que apresentam aumento dos títulos de anticorpos de, no mínimo, quatro vezes, entre a amostra colhida no início da fase aguda comparada com a da fase crônica, com intervalo entre as coletas de 14 a 21 dias.
A Imunofluorescência, como também descreve Junior (2004), é a detecção de antígenos virais em tecidos crio preservados com isolamento viral, pela técnica de imunofluorescência direta e indireta. Ao ser isolada, Vasconcellos et al (2001), afirma que a amostra viral é identificada em testes de imunofluorescência indireta, com uso de anticorpos monoclonais ou alternativamente mediante testes de fixação do complemento.
Hall et al (1991) apud Vasconcellos et al (2001), nos casos graves em que não se dispõe de sangue para sorologia e a pesquisa de vírus foi negativa ou prejudicada, é possível realizar a detecção de antígenos específicos através da imunohistoquímica em tecidos hepáticos conservados em formalina tamponada, ou pelo genoma viral por RT-PCR do sangue e fígado, preservado sob refrigeração.
O diagnóstico inespecífico, relatado por Vasconcellos (2002), depende de diversos exames realizados durante a evolução da febre amarela nas formas leves e moderadas onde apresentam quadro clinico autolimitado. Na realização do hemograma nos primeiros dias da doença observa-se leucopenia acompanhada de neutropenia e linfocitose, com valores de 3.000 a 4.000 células por mm3 de sangue. À medida que o quadro progride se a leucopenia aumenta.
A série vermelha normalmente se encontra dentro dos parâmetros normais, menos em casos com hemorragia severa onde há queda do hematócrito e da hemoglobina, complementa Vasconcellos (2002), onde os fatores de coagulação mais consumidos e aumentados são a protrombina, fator VIII e tromboplastina. 
No exame de urina, de acordo com os relatos de Vasconcellos (2000), se observa presença de bilirrubina e de hemácias, onde as proteínas aparecem com valores elevados (acima de 500mg/100 ml de urina) e a densidade também pode estar alterada e resultar em valores normais.
Durante episódios epidêmicos é relativamente fácil diagnosticar clinicamente a febre amarela, pois a existência prévia de casos aumenta a suspeita, como descreve Vasconcellos (2003), no entanto, em casos esporádicos o diagnóstico clínico é dificultado, já que muitos sintomas desta enfermidade apresentam sintomatologia de outras doenças causadas pelo mesmo vetor.
· Gestão de Qualidade para Diagnóstico Laboratorial
Moura (1998), já afirmavaque toda análise laboratorial visa à obtenção de resultados compatíveis com a metodologia empregada. No entanto, diversos fatores podem provocar a aquisição de valores diferentes para determinada análise laboratorial de um mesmo material biológico. 
As diversas variáveis analíticas de um exame laboratorial devem ser muito bem controladas, para assegurar que os resultados sejam precisos e exatos, ressalta Oplustil et al (2004). 
A realização dos testes e interpretação dos resultados que fazem parte das rotinas laboratoriais e que devem ser analisados conforme critérios qualitativos que compreendem metodologias específicas.
 Para Chaves (2010), em um laboratório de análises clínicas, a garantia da qualidade é alcançada tendo-se total e absoluto controle sobre todas as etapas do processo, o qual pode ser denominado de realizar exame, que compreende as fases pré-analítica, analítica e pós-analítica.
Chaves (2010) completa, todas as atividades no laboratório devem ser documentadas por meio de procedimentos operacionais padrão (POP) ou instruções de trabalho (IT), que deverão estar sempre acessíveis aos funcionários envolvidos nas atividades.
Oplustil et al (2004) reafirma que todos os processos analíticos devem ser documentados detalhadamente nos POPs, implementados e colocados à disposição dos técnicos responsáveis pela realização dos exames. 
Lopes (2003) diz ainda que as informações dos exames laboratoriais devem ser apresentados de maneira íntegra e com detalhes técnicos que possam facilitar a interpretação dos resultados. Portanto, os controles de qualidade são utilizados para validar os resultados do exame analítico do paciente podendo ser utilizados para o diagnóstico, prognóstico ou para o planejamento do tratamento.
Um programa de controle de qualidade auxilia, de acordo com Berlitz (2010), na avaliação das condições sob as quais os testes de controle são conduzidos. Se as condições de trabalho forem diferentes das condições do teste controle, o programa não estará avaliando o trabalho do laboratório e sim as condições usadas para fazer estes controles.
Para a elaboração do POP em laboratório é importante que os serviços prestados atendam e até surpreendam os usuários em relação às suas necessidades. Dessa forma, deve ser realizado a partir da realidade da demanda em relação aos serviços oferecidos. Portanto, a padronização operacional padrão de um laboratório tem a finalidade de prevenir, detectar, identificar e corrigir erros ou variações que possam ocorrer em todas as fases da realização do teste. (LOPES, 2003)
Segundo a Anvisa (2005) e as orientações para padronização apontadas por Lopes (2003), a elaboração do POP comporta ferramentas baseadas em processos pré-analíticos, analíticos e pós-analíticos descritos na sequência.
Os processos pré-analíticos compreendem a identificação do paciente identificando as amostras corretamente com dia, hora, tipo de material necessário para o exame solicitado; preparação do paciente de orientações para a realização do exame (jejum, período sem ingesta de álcool, exercícios físicos, postura, e utilização de medicamentos que possam interferir nos resultados); coleta da amostra com padronização para evitar que a preparação e o armazenamento sofram alterações ou contaminações, transporte com instruções escritas, estabelecendo prazo, condições de temperatura e padrão técnico para garantir a sua integridade e estabilidade. 
Os processos analíticos compreendem a identificação do procedimento de análise; nomeação do método utilizado; listagem dos tipos de amostra como quantidade, volume e condições, ao realizar a análise para cada tipo de exame; listagem dos reagentes utilizados; procedimento detalhado da análise, com linearidade, limite de detecção, cálculos utilizados, cuidados e precauções, controle de qualidade, valores de referência, significados clínicos, valores críticos e referências bibliográficas da metodologia.
Os processos pós-analíticos abrangem os cálculos dos resultados; análise de consistência dos resultados; liberação de laudos de armazenamentos de material e amostra do paciente; transmissão e arquivamento dos resultados e consultoria técnica.
Portanto essas ferramentas são imprescindíveis para os profissionais da saúde como um todo, principalmente, no que tange a precisão e a qualidade dos diagnósticos de qualquer enfermidade analisada.
· Imunização
Conforme afirmam inúmeros autores, o Ministério da Saúde (2014) enfatiza que a vacinação representa a medida mais importante de prevenção da febre amarela em humanos, tomando como princípios basilares o controle da doença, a imunização e a eliminação dos vetores. 
A vacina contra a febre amarela, conforme aborda Mota et al (2009), é a principal forma de prevenir e obter o controle da doença. É produzida no Brasil desde 1937, pelo Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos Bio-Manguinhos (Fiocruz), a partir da cepa 17DD, do vírus vivo atenuado derivado de uma amostra africana do vírus amarílico, cultivado em embrião de galinha, que apresenta 95% de eficácia. 
Fleury (2014) confirma que essa vacina foi utilizada em programas de vacinação em áreas endêmicas de forma sistemática sendo a melhor alternativa estabelecida para o controle da febre amarela no país. Foi introduzida ao calendário básico de vacinação a partir de 1994. 
A Organização Mundial de Saúde - OMS (2013) afirma que a vacinação contra febre amarela é realizada para proteger populações que vivem em áreas sujeitas à epidemia; para proteger turistas que visitam essas áreas e para prevenir a contaminação internacional através da minimização do risco de importação do vírus pelos turistas.
Segundo o Ministério da Saúde (2018), a imunização pode ser realizada através de dose padrão e fracionada cuja diferença está na dosagem e no tempo de proteção. Na primeira, são aplicado 0,5 mL da vacina contra febre amarela com tempo de proteção para a vida toda, enquanto que na dose fracionada, são aplicado 0,1 mL, com tempo de duração de pelo menos oito anos. 
A adoção do fracionamento da dose da vacina, como preconizada pelo Ministério da Saúde (2018), se fez necessária frente à possibilidade de expansão da febre amarela silvestre para áreas urbanas de cidades populosas como controle epidemiológico, que exigem um quantitativo da vacina acima da capacidade de disponibilização em curto prazo. Para a Sociedade Brasileira de Imunizações (2017), o fracionamento da vacina permite a otimização da mesma, podendo ser imunizadas pelo menos cinco pessoas com apenas um frasco. 
Dados atualizados do Ministério da Saúde (2018) demonstram que a febre amarela tem apresentado alto índice de mortalidade com distribuição regional variável com 421 óbitos confirmados no país desde 2016. No entanto, é assegurado pelo Ministério da Saúde (2017) a eficácia da vacina quando administrada de acordo com as normas do Programa Nacional de Imunizações. 
Os infectologistas dizem que há contraindicações e precauções para sua administração, assim como para qualquer imunobiológico. 
De acordo com Benchimol (2001), como a vacina é cultivada em ovos de galinha embrionados, não é recomendada para pacientes alérgicos a proteínas do ovo. A OMS (2016), também contra indica a vacina para pessoas com mais de 60 anos, salvo após avaliação médica; crianças menores de 9 meses e gestantes, exceto durante uma epidemia; pessoas com imunodeficiências decorrentes de HIV, intervenções radiológicas ou quimioterápicas (neoplasias) ou ainda que apresentem problemas relacionados ao timo.
Dentro do processo de imunização contra a febre amarela a doação de sangue é um ponto importante a ser ressaltado uma vez que, nos casos graves da arbovirose em questão, a transfusão de sangue se faz necessária no tratamento dos quadros hemorrágicos.
Segundo esclarece o diretor técnico-científico da Fundação Hemominas (2018), doutor Fernando Basques, para os pacientes que evoluem até a segunda fase da doença, a transfusão de sangue (hemocomponentes como plasma, crioprecipitado, plaquetas e hemácias) é um dos principais suportesdeste tratamento, visando à melhora dos quadros hemorrágicos.
Considerando que a vacina é composta pelo vírus vivo atenuado da febre amarela, o Hemominas (2018) preconiza um prazo de 30 dias entre a vacinação e a doação de sangue. Esse período é denominado de segurança trasfusional, responsável pela proteção do receptor evitando que o mesmo contraia a doença pelo vírus vacinal durante a transfusão. 
Ainda segundo informações do Hemominas (2018), o suporte trasfusional ou hemoterápico está indicado para a reposição dos fatores de coagulação, para elevação do número de plaquetas e para correção da anemia. Esse suporte depende de doadores para que haja sangue suficiente nos hemocentros.
Portanto, é importante ressaltar que o indivíduo pode receber a vacina de febre amarela logo após a doação de sangue, sem necessitar nenhum intervalo entre a doação e a vacinação.
· Tratamento
O tratamento medicamentoso contra vírus amarílico deve se voltar para o combate aos sintomas manifestados pela doença, descrito por Urquidi et al (2004). Portanto, a medicação a ser prescrita depende das manifestações clínicas, mas é comum o uso de analgésicos e antitérmicos.
A OMS (1985), Vasconcellos (2002) e Urquidi et al (2004), relatam a contra indicação em casos de febre amarela, medicamentos que contenham em sua fórmula o ácido acetilsalicílico ou seus derivados, já que podem agravar os fenômenos hemorrágicos. Para controlar os vômitos, os antieméticos, em particular a metoclopramida e medicamentos para proteger a mucosa gástrica (bloqueadores H2), como a cimetidina e a ranitidina ou o omeprazol, que se mostram úteis na prevenção dos sangramentos gástricos, uma das complicações da febre amarela.
Segundo Vasconcellos (2000), no primeiro sinal de insuficiência renal evidenciada por oligúria, a furosemida pode ser usada ou manitol nas doses usuais. A avaliação do paciente deve ser contínua e inclui a verificação dos sinais vitais, da diurese e o acompanhamento diário pelos exames laboratoriais como os de hemograma, plaquetas, fatores de coagulação, sumário de urina e verificação das funções hepática (dosagem das aminotransferases, bilirrubina e gama GT) e renal (dosagem de ureia e creatinina, e monitoramento do balanço hídrico). Nos casos de insuficiência renal instalada sem resposta aos diuréticos comuns, a diálise peritoneal ou hemodiálise é indicada.
Freitas et al (2018), também afirma que o tratamento da febre amarela é limitado aos cuidados suportivos intensivos, por conta da falta de medicamentos que agem diretamente contra o vírus. No entanto, os autores discutem sobre as novas possibilidades terapêuticas que estão surgindo atualmente e que ainda estão sendo avaliadas, como o uso de medicamento antiviral denominado sofosbuvir, a introdução de procedimentos utilizados para outras causas de insuficiência hepática aguda fulminante, a plasmaferese e o transplante hepático.
Um estudo clínico utilizando o sofosbuvir em pacientes com febre amarela está atualmente em andamento no Brasil, com resultados previstos para 2019, conforme descreve Freitas et al (2018). Comprovada sua eficácia em humanos, o sofosbuvir será útil no tratamento de infecções agudas induzidas pela vacina, observada principalmente em idosos e imunossuprimidos.
De acordo com Freitas et al (2018), todas as terapias citadas estão sendo empregadas experimentalmente pelos profissionais de saúde, mesmo com literatura escassa desses estudos que relacionam seu uso em condições específicas da febre amarela.
· Mutações e Mapeamento Genético do vírus amarílico 
 
No que diz respeito à mutação desse vírus em suas diferentes cepas, conforme aborda Moreira-Soto et al (2018), é possível observar que ocorrem em sua maior parte na proteína do envelope (E), e são percebidas diferenças na tradução de nucleotídeos e posicionamento de aminoácidos. 
Fernandez-Garcia (2016) confirma ainda que a alteração da proteína E pode mudar a forma como o vírus entra na célula alvo, interferindo na sua virulência, principalmente sua neurovirulência. Apesar dessas mudanças, no geral, as manifestações clínicas apresentadas pelos pacientes não diferem das encontradas desde o surgimento da doença.
Segundo relata Bonaldo et al (2017), após o surto de febre amarela em 2017, os pesquisadores do Instituto Oswaldo Cruz (IOC) detectaram 8 mutações genéticas do vírus que estava circulando, e essas mutações envolviam principalmente proteínas de replicação viral, no entanto, essas mutações não comprometem a eficácia da vacina, já que as alterações não ocorrem nas proteínas externas do vírus, aquelas que modulam a imunogenicidade do vírus.
As mutações foram apontadas por meio de comparações dessas amostras de vírus com outras coletadas no Brasil e na Venezuela desde 1980, como ressalta Bonaldo et al (2017). 
Todos os vírus modernos apresentam três mutações no genoma, quando comparados aos vírus das linhagens antigas, afirma a Fiocruz (2017). No conjunto dos vírus modernos, aqueles ainda mais recentes, que ocorrem na Venezuela e no Brasil, contam com três modificações adicionais, compreendendo um conjunto de seis mutações que constitui a assinatura genética dos vírus da linhagem moderna. 
A extração do material genético (RNA) das amostras e suas análises, como descreve a Fiocruz (2017), apontaram três principais evidências. Onde a primeira observou sequências genéticas idênticas dos vírus presentes nos animais. A segunda evidência constatou a presença de modificações no código genético dos vírus, detalhada por Bonaldo et al (2017) através da comparação com a sequencia genética obtida a partir dos surtos de 1980 no Brasil e na Venezuela, país onde a linhagem Sul Americana 1E também é predominante. A terceira evidência compreende a análise do repertorio das proteínas virais fabricadas. 
O mapeamento genético da febre amarela, pesquisado pela Fiocruz (2017), a partir da investigação de duas amostras de macacos oriundos do Espírito Santo, mortos no final de fevereiro de 2017 apontaram que os microrganismos pertencem ao subtipo genético conhecido como linhagem Sul Americana 1E, predominante no país desde 2008. 
Ainda de acordo com a Fiocruz (2017), a partir da análise sequencial genômica do vírus foi possível constatar a presença de variações em sequências genéticas que estão associadas a proteínas envolvidas na replicação viral. Não há registro anterior dessas mutações na literatura científica mundial. 
Os pesquisadores envolvidos na descoberta reforçam que os impactos para a saúde pública ainda precisam ser investigados e apontam para a necessidade de se avaliar mais amostras, relativas a locais diferentes e incluindo casos em humanos, macacos e mosquitos.
Para Bonaldo et al (2017), essa mutação pode ter ocorrido pela capacidade do vírus se modificar geneticamente com uma frequência relativamente alta, e também pela baixa cobertura vacinal antes do surto na região do Rio de Janeiro e Espírito Santo.
Sobre as modificações na composição de proteínas importantes para a replicação viral, os pesquisadores consideram a possibilidade de uma vantagem seletiva que reflete na capacidade de infecção e disseminação do vírus. 
Sobre um possível impacto para a vacina disponível, os pesquisadores da Fiocruz (2017) explicam que o imunizante atualmente adotado protege contra genótipos diferentes do vírus, incluindo o sul americano e o africano. As alterações detectadas no estudo não afetam as proteínas do envelope do vírus, que são centrais para o funcionamento da vacina. 
Esse mapeamento proporciona, portanto, ferramentas preciosas para melhorar a vigilância sanitária e a prevenção casos mais complexos, além de monitorar as regiões do Brasil que devem ser priorizadas para imunização.
Conclusão
A febre amarela era uma doença controlada no Brasil, no entanto, nos últimos anos, novos casos foram relatados fora da zona considerada de risco, aumentando as demandas preventivas e de imunização para esses surtos.
No Brasil, o último surto de febre amarela levantou muitas dúvidas, principalmente quanto à sua imunização. A vacinaproduzida a partir do vírus vivo atenuado foi o motivo principal para que inúmeras pessoas não se imunizassem por medo, desinformação e pelo excesso de falsas informações.
Conhecer os vetores e patógenos possibilitam aos profissionais da saúde ferramentas para melhorar tanto o diagnóstico clínico e laboratorial, com exames mais precisos que seguem padrões de qualidade específicos, contribuindo assim para desmistificar a desconfiança da população sobre a eficácia da vacina. 
As características parasitológicas, as análises microbiológicas, as mutações e o mapeamento genético abordados nesse artigo sobre a febre amarela são pontos chave que viabilizam as pesquisas cientificas, determinam metodologias de intervenção que diminuam a ocorrências de casos graves e letais.
Os técnicos em análises clínicas e as velhas novas doenças que resurgem agora, no século XXI, apresentando-se cada vez mais complexas e de difícil diagnóstico, oportunizam dados para pesquisas, promovendo prevenção, tratamento e até a cura para muitas dessas doenças.
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