Anamnese_ADOLESCENTE

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ROTEIRO ANAMNESE ADOLESCENTE 
 
I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: 
Nome:____________________________________________________________________ 
Data da avaliação:________/_________/__________ Lateralidade:________________ 
Data de nascimento: ______/________/___________ Idade:_______________________ 
Local do nascimento:_______________________________________________________ 
Reside com:______________________________________________________________ 
Acompanhante:__________________________________________________________ 
Parentesco:_____________________________________________________________ 
 
Observações: fotografar laudos de exames, ressonância, tomografia, eletro... 
 
II. ENCAMINHAMENTO: 
Encaminhado por:__________________________________________________________ 
Motivo do encaminhamento:_________________________________________________ 
Hipótese Diagnóstica:_______________________________________________________ 
 
III. QUEIXA 
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IV. DADOS DA HISTÓRIA 
 
1. Como foi a gestação, parto e o desenvolvimento neuropsicomotor? 
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2. Com que idade foi à escola? 
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3. Com foi o processo de alfabetização? 
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4. Qual a escola e o ano escolar atual? 
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5. Em que período estuda? 
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6. Escolas que já frequentou? 
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7. Teve problema de adaptação escolar? 
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8. Precisou de reforço escolar? 
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9. O que os professores relatavam? 
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10. É agitado na escola? E em casa? Desde quando? 
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11. Como é a sua atenção em casa e na escola? 
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12. Atividades extracurriculares? 
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13. Perde objetos? 
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14. Possui dificuldade para se concentrar? Em que situação? 
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15. Esquece onde coloca objetos? 
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16. Tem dificuldade para concluir tarefas? 
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17. Esquece algo que lhe foi falado? 
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18. Esquece o que estava indo fazer ou falar? 
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19. Esquece compromissos? 
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20. Quando iniciaram as dificuldades? Foi de modo abrupto ou gradual? Veio piorando 
com o decorrer do tempo? 
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21. Tem irmãos? Quantos? Idade: 
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22. Como é a relação com eles? 
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23. Tem algum medo? 
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24. Tem alguma mania? 
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25. É tímido? Em que situações: 
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26. É agressivo? Em que situações: 
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27. É dependente? 
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28. Se coloca ou já se colocou em situação de risco? Quando? 
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29. É líder ou submisso com colegas? 
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30. Encontra os colegas fora da escola? 
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31. É agitado, inquieto? 
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_______________________________________________________________________32. Como lida com frustração? 
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33. Como lida com limites e regras? 
 
 
 
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34. Sente vontade de chorar? Quando? 
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35. Faz amizades com facilidade ou não? 
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36. Descrever um dia desde ao levantar ao deitar: 
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37. Dorme bem? Quantas horas por noite? 
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38. Apresenta algum problema de sono? 
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39. É sonambulo? 
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40. Dorme durante o dia? 
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41. Apresenta algum problema específico de saúde? Alguma doença na infância? 
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42. Já foi hospitalizado? Por que? 
 
 
 
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43. Tem algum problema de visão? Qual? 
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44. Tem algum problema de audição? Qual? 
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45. Já teve convulsões? Desmaios? Ausência? 
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46. Toma remédio todo mês? 
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47. Doenças na família? 
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