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UNICE – ENSINO SUPERIOR IESF – INSTITUTO DE ENSINO SUPERIOR DE FORTALEZA ACEP – INSTITUTO DE ENSINO VISION A VERACIDADE DA TUBERCULOSE NA POPULAÇÃO INDÍGENA BRASILEIRA Manaus – AM 2019.2 MAIZA DE NAZARÉ MARTINS DE SOUZA MARIA ROSÁLIA MARQUES SAMPAIO PRÍSCILA MARIA SAMPAIO ALCÂNTARA A VERACIDADE DA TUBERCULOSE NA POPULAÇÃO INDÍGENA BRASILEIRA Artigo Científico apresentado à IESF – Instituto de Ensino Superior de Fortaleza / ACEP – Associação Cearense de Estudos e Pesquisas como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Saúde Indígena, sob a orientação da Profª. Dra. Fabiane Veloso Soares Manaus – AM 2019.2 3 A VERACIDADE DA TUBERCULOSE NA POPULAÇÃO INDÍGENA BRASILEIRA Maiza De Nazaré Martins De Souza Graduada em Serviço Social pela Universidade Paulista do Amazonas Pós-graduando em Saúde Indígena pelo (IEV) Maria Rosália Marques Sampaio Graduada em Enfermagem pela Universidade Estácio do Amazonas Especialista em Urgência e Emergência pelo Instituto Educacional (LÍDER) Especialista em Saúde Pública com Ênfase em Estratégia e Saúde da Família pelo Instituto Educacional (GIGA) Pós-graduando em Saúde Indígena pelo (IEV) Príscila Maria Sampaio Alcântara Graduada em Enfermagem pela Universidade Paulista do Amazonas Pós-graduando em Saúde Indígena pela (IEV) RESUMO A tuberculose (TB) constitui uma endemia de alta relevância que acomete os indígenas e esse grupo é considerado vulnerável a essa doença. O norte do Brasil é a região que mais produz notificações de tuberculose. O objetivo deste estudo investigar na literatura a susceptibilidade dos indígenas perante a tuberculose. Tendo como metodologia adotada um estudo descritivo que utilizou os métodos da Revisão Integrativa da Literatura. O resultado da pesquisa foi que a disseminação da tuberculose não é homogênea, sendo vigorosamente influenciada por fatores socioeconômicos, e a população menos favorecida são às que tem a maior vulnerabilidade à tuberculose. Diante disso concluiu-se que estudo corrobora a desigualdade da incidência da tuberculose entre indígenas e não indígenas. Palavras-chave: Tuberculose; Indígenas; Vulnerabilidade. INTRODUÇÃO Cerca de um terço da população mundial, mais de 2 bilhões de pessoas, estão infectadas com o Mycobacterium tuberculosis. Apesar de estes apresentarem risco de desenvolver a doença, apenas 5% a 15% evoluem para doença ativa. Anualmente, ocorrem em torno de oito milhões de casos novos e quase 3 milhões de mortes por tuberculose. O Brasil ocupa o 15º lugar no ranking mundial da tuberculose e notifica anualmente cerca de 85.000 novos casos da doença. Em conjunto com outros 21 países em desenvolvimento, o Brasil é signatário de acordo internacional, no qual se compromete a curar 85% dos casos novos de tuberculose que iniciam o tratamento a cada ano, diagnosticar 70% dos casos estimados na população e implementar a estratégia do tratamento diretamente observado (DOTS) nos casos pulmonares bacilíferos. 4 O Norte do Brasil é a região que se destaca no caso de notificações de tuberculose, tendo apresentado um alto coeficiente de incidência. E o estado do Amazonas tem uma considerável contribuição neste quadro. A tuberculose é uma doença das mais antigas de que se tem registro na história da humanidade, é uma doença infectocontagiosa provocada pelo Mycobacterium tuberculosis e ainda que curável, quando empregado o tratamento adequado, ainda pode causar um grave problema de saúde pública. E os povos indígenas em diversos países independentemente se são de primeiro mundo ou países emergentes estes possuem uma elevada e desproporcionalidade na incidência de tuberculose. A tuberculose classifica-se como uma endemia de alta relevância que acomete os indígenas. De acordo com o PNCT (Programa Nacional de Controle da Tuberculose), a população indígena é considerada altamente vulnerável a essa doença, alcançando números com uma disparidade desproporcionais em relação ao encontrado na população brasileira geral. A justificativa a para realização deste estudo se dá pela relevância da orientação, organização, planejamento e a melhoria da qualidade dos serviços de assistência à saúde desses indígenas. Diante do exposto, a pesquisa tem como objetivo investigar na literatura científica a susceptibilidade dos indígenas perante a tuberculose. 1. POPULAÇÃO INDÍGENA BRASILEIRA A população indígena do Brasil representa um grande número de etnias indígenas que, por todos os anos, gerou uma considerável diminuição, seja por extermínio, seja por doenças trazidas pelos colonizadores. Esses povos já viviam no território brasileiro anteriormente a chegada dos portugueses e estão distribuídos em diversas regiões do país1. A Constituição Federal do Brasil de 1824 não agraciava a existência dos povos indígenas, fundamentando, assim, que a sociedade brasileira fosse homogênea. Já a Constituição Federal de 1988 passou a considerar a diversidade 1 Ministério da Saúde (BR); Disponível http://portalfns.saude.gov.br/. acesso em 10 set. 2019 . https://mundoeducacao.bol.uol.com.br/historiadobrasil/constituicao-1824.htm https://mundoeducacao.bol.uol.com.br/historiadobrasil/a-constituicao-1988.htm http://portalfns.saude.gov.br/ 5 étnica como direito, mostrando a questão da proteção às comunidades indígenas e estabelecendo prazo para que suas terras fossem demarcadas. A criação do Serviço de Proteção ao Índio em 1910, sendo o órgão federal responsável pela política indigenista. Já em 1967, foi criado a Fundação Nacional do Índio (Funai), cuja incumbências está relacionada à delimitação, à demarcação, à regularização e o registro das terras indígenas, além da responsabilidade de coordenar e implantar políticas de amparo aos povos indígenas.2 A população indígena no país sofreu uma enorme diminuição, entre o século XVI e o século XX, passando de milhões para a casa dos milhares. Extermínios, epidemias e também escravidão foram os principais motivos dessa redução. De acordo com a Funai essas populações têm sofrido, diversas transformações sociais, buscam alternativas para sobreviverem física e culturalmente diante às influências acarretadas pelo restante da população nacional. Os territórios têm sofrido diversas invasões, muitos indígenas sofrem exploração sexual e exploração do trabalho, inclusive o infantil. Inúmeros indígenas que deixam suas terras passam a viver em situação de miséria e marginalizados nas grandes cidades. 2. DISTRITOS SANITÁRIOS ESPECIAIS INDÍGENAS - DSEIs Segundo Mendes, A atenção à saúde indígena no Brasil se iniciou de forma desestruturada e desorganizada, porem com a criação do Serviço de Proteção ao Índio (SPI), através da Lei 8.072 de 20 de junho de 1910. O SPI se inseria entre a população indígena em diferentes formatos, ao passo que apoiava nas “frentes de expansão”, iniciando um processo de “civilização” ou “integração pacífica” das populações indígenas encontradas e atuava de forma precária e descontínua na assistência à saúde. 3 Em 1988 com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), a constituição federal garantiu às organizações socioculturais dos povos indígenas a 2 Ministério da Justiça (BR). Fundação Nacional do Índio. Povos e terras indígenas [acesso em1 out. 2019]. disponível a partir de: http://www.funai.gov.br/index.php/indios-no-brasil/quem-sao. 3 MENDES, A. P. M. Situação Epidemiológica da Tuberculose na População Idígena do Rio Grande do Sul: Uma Análise a partir dos dados do SINSN entre 2003 e 2012. Universidade Federal de Santa Catarina, 2014. 6 capacidade civil plena e estabeleceu a competência privativa da União para legislar e tratar sobre a questãoindígena. Ocorreram conferências Nacionais de Saúde, formando a estruturação de um modelo de atenção diferenciada, como forma de garantir aos povos indígenas o direito ao acesso universal e integral a saúde, baseado na estratégia de Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI), sendo base da organização dos serviços de saúde4. Com o objetivo de levar ações básicas de saúde a essas populações de difícil acesso, voltadas para vacinação, atendimento odontológico, controle de tuberculose e outras doenças transmissíveis, foi criado o Serviço de Unidades Sanitárias Aéreas. De Acordo com Nogueira, foi com a aprovação da Lei nº 9.836/1999, denominada Lei Arouca, que representou um marco na política da saúde indígena, é que foi criado no âmbito do SUS os DSEIs.5 Existe uma grande organização pública para a atenção da saúde dos povos indígenas, mas há muitas dificuldades encontrados para a efetivação desses serviços; aumentando a possibilidade acometimentos endêmicos acontecerem, como é o caso da Tuberculose. Segunda a FUNASA (2002), A fraca cobertura sanitária das comunidades indígenas, a deterioração de suas condições de vida em decorrência do contato com os brancos, a ausência de um sistema de busca ativa dos casos infecciosos, os problemas de acessibilidade aos centros de saúde, a falta de supervisão dos doentes em regime ambulatorial e o abandono frequente pelos acometidos do tratamento favorecem a manutenção da endemia de tuberculose entre as populações indígenas do Brasil.6 3. A TUBERCULOSE NOS INDÍGENAS BRASILEIROS A tuberculose apresenta um motivo de preocupação não somente pela sua alta prevalência na população indígena, mas pelas suas consequências, pois ainda é uma das causas de morte dessa população. 4 Ministério da Saúde (BR). Política nacional de atenção à saúde dos povos indígenas. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2002. Disponível: http://www.planalto.gov.br/ccivil. acesso em 5 out. 2019. 5 NOGUEIRA, L.M.V. A magnitude da tuberculose e os itinerários terapêuticos dos Munduruku do Pará na Amazônia brasileira. Rio de Janeiro: UFRJ, 2011. Acesso: 28 ago 2019. 6 FUNASA. Fundação Nacional de Saúde. Política Nacional de Saúde. Política Nacional de Atenção dos Povos Indígenas. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. Acesso: 28 ago 2019. http://www.planalto.gov.br/ccivil 7 Para YUHARA, A incidência da tuberculose entre os indígenas brasileiros é consideravelmente maior que a encontrada na população não indígena devido à sucessiva integração entre as duas populações. O impacto dessa endemia sobre as populações indígenas tem sido de grande intensidade, de acordo com alguns estudos realizados nas regiões Norte.7 As peculiaridades culturais dos indígenas exigem que as terapêuticas para a tuberculose nessas populações precisem de cuidados especiais, além doo risco elevado de abandono e, resultando no aumento das taxas de prevalência da doença de surgimento de casos de tuberculose multirresistente. O estudo da tuberculose em áreas indígenas foi realizado inicialmente por Noel Nutels (1952), que explorou a influência do contato Inter étnico na disseminação da tuberculose entre os índios, resultando em altas taxas de morbimortalidade, no qual destacou a necessidade proteger os índios contra a tuberculose e outras doenças infecciosas. Ainda que essa população represente apenas 0,4% da população brasileira, no ano de 2014 foram responsáveis por aproximadamente 1,1% do total de casos novos de tuberculose. Inexistem informações confiáveis sobre as verdadeiras condições de saúde dos nossos índios. Os dados disponíveis por alguns órgãos como a Fundação Nacional do Índio (FUNAI), a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), a Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI) e organizações não governamentais, demonstram elevadas taxas de morbidade e mortalidade nos povos indígenas, frequentemente superiores às encontradas na população brasileira. 3.1 Susceptibilidade dos Índígenas Perante a tuberculose A susceptibilidade está diretamente conectada ao baixo índice de desenvolvimento humano (IDH), caracterizado pelas condições sociais e econômicas nefasta, baixo nível de escolaridade precariedade de habitação e saúde. Informações disponíveis explicitam que nos indígenas a taxa de incidência de tuberculose no ano de 2013 (95,6/100.000 pessoas) foi quase três vezes superior à 7 YUHARA, L.S. Papel da quimioprofilaxia na prevenção da tuberculose na população indígena. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Dourados, 2012. 8 taxa de incidência achada na população geral para o mesmo período (35,4/100.000 pessoas). Indicativos científicas demonstram que a ocorrência de tuberculose nas populações indígenas é elevada, alcançando números superiores aos encontrados na população brasileira geral. Para PAIVA, Essas ocorrências se dão pela fraca cobertura sanitária das comunidades indígenas, o agravamento de suas condições de vida em decorrência da proximidade com os brancos, a falta de um sistema de busca eficiente dos casos infecciosos, os problemas de acesso e acessibilidade aos centros de saúde.8 Todas os inconvenientes encontrados referentes à saúde indígena, colaboram com a descontinuidade das ações de saúde, aumentando a susceptibilidade desse povo, dentre esses podemos citar a dificuldade de acesso às comunidades indígenas brasileiras, que aliadas à carência de infraestrutura local e recursos. Para ZOMBINI, Essa doença continua sendo um grande infortúnio para a saúde pública, principalmente nos países emergentes. A degeneração da situação socioeconômica com o crescimento da pobreza e agrupamento, o aumento de populações marginalizadas, a dificuldade de acesso aos serviços de saúde com prejuízo na descoberta de novos casos da doença, os movimentos migratórios, o envelhecimento da população, o avanço do número de casos de AIDS com sua estreita ligação com a tuberculose e o aparecimento de germes multirresistentes fazem com que este agravo esteja longe de ser eliminado.9 As crianças e adolescentes mostram algumas particularidades em relação à doença. Esta é constantemente mais grave do que em adultos e, comparativamente, ocorre maior proporção de acometimento extrapulmonar e formas disseminadas. A identificação do bacilo por meio de bacterioscopia e cultura de escarro são prejudicadas pela dificuldade técnica em se obter material nas crianças por meio de escarro e também pelas lesões. 8 PAIVA, B. L. Distribuição Espacial de Tuberculose nas Populações Indígenas e não Indígenas do Estado do Pará, Brasil, 2005-2013. Escola Anna Nery, v. 21, n. 4, 2017. 9 ZOMBINI, E. V. Perfil Clinico-Epidemiológico da Tuberculose na Infância e Adoloescência. Journal of Human Growth and Developmen, v. 23, n. 1, p. 52–57, 2013 9 Existe uma enorme preocupação na tuberculose incidindo sobre crianças e adolescentes indígenas, nessa fase o diagnóstico bacteriológico é mais complicado, baseado, na maioria das vezes, somente em sinais clínicos e radiológicos. A presença da tuberculose nessas crianças e adolescentes indica transmissão decorrente de contato com adultos doentes. Encontrou-se um percentual demasiadamente elevado de casos de tuberculose em menores de 15 anos, tanto no grupo da população em geral, quanto no grupo de indígenas. Esses achados diferem da população geral do Brasil, onde ocorre uma concentração maior de casos da doença na faixa etária de 20 a 49 anos, ficando os pacientes menores de 15 anos, em média, com 15% do total de casos. A legislação brasileira preconiza que toda criança ou adolescente com suspeita clínica de tuberculose seja avaliada por meio de sistema de pontuação e presume que a análise combinada de achados clínico-radiológicos, a interpretação do teste tuberculínico, o acompanhamento da situação vacinal com BCG, o estado nutricional,e a história de contato com adultos doente de tuberculose. 3.1. Controle da tuberculose O Programa Nacional de Controle da tuberculose tem atuado no fortalecimento das ações de controle específicas para a população indígena, tais como: visitas de monitoramento e avaliação nos estados e municípios prioritários; incremento das ações de controle nos Distritos Sanitários Indígena; oferta do Teste Rápido Molecular para tuberculose e maior adesão ao Tratamento Diretamente Observado. Para o controle efetivo dessa doença infecciosa, deve-se ter como referência o diagnóstico precoce, acurado e adequado das mesmas, o que propicia seu tratamento especifico resultando na cura. O objetivo não se limita em livrar o indivíduo da sua moléstia, trata-se também, na maioria das vezes, de interromper a cadeia de transmissão.10 A execuções de ações de atenção básica à saúde indígena, o empoderamento da cobertura sanitária, melhoria da acessibilidade aos centros de saúde, rastreamento dos casos infecciosos, supervisão terapêutica em regime 10 FOCACCIA, Rl. Veronesi: Tratado de Infectologia. 4 ed. Ver, e atual. São Paulo: Atheneu, 2009. 10 ambulatorial e busca ativa pelos índios que abandonam tratamento são providências capazes de reduzir as graves consequências que esta enfermidade pode causar. Uma das melhores formas de tratamentos contra a tuberculose, é a prevenção feita por meio do BCG, prioritário em crianças até os 4 anos de idade, impossibilitando que se infectado o indivíduo não evolua para as formas agravantes da doença, especialmente a meningoencefalite por tuberculose. Outra medida para a prevenção é a quimioprofilaxia com o uso deisoniazida. Esta inibi o estabelecimento da infecção ou que a infecção latente avance para a doença clinicamente ativa. Há uma grande organização pública para a atenção da saúde dos povos indígenas, mas há muitas dificuldades encontrados para a efetivação desses serviços; aumentando a possibilidade acometimentos endêmicos acontecerem, como é o caso da Tuberculose. Analisar a tuberculose nos indígenas brasileiros é um grande desafio devido sua extensão territorial. Com isso, realizou-se a análise de diversos estudos referente ao tema, o que permitiu boa observação do fenômeno estudado. Os resultados deste estudo mostram a relevância e elevadas incidências de tuberculose na população indígena brasileira. Segundo Rios e colaboradores 2014, tanto em países desenvolvidos quanto nos subdesenvolvidos, a disseminação da tuberculose não é homogênea, sendo vigorosamente influenciada por fatores socioeconômicos, e a população menos favorecida são às que tem a maior vulnerabilidade à tuberculose, havendo concentração maior em grupos como: moradores de rua, presidiários e minorias étnicas os quais destacam-se os indígenas11. A enfraquecida assistência sanitária nas comunidades indígenas, a difícil condições de vida resultante do contato com os brancos, a inexistência de um sistema de busca ativa dos casos infecciosos, os problemas de acessibilidade (geográfica, econômica, linguística e cultural) aos centros de saúde, precariedade e falta de supervisão dos doentes em regime ambulatorial e o abandono frequente pelos acometidos do tratamento influenciam na continuidade da tuberculose entre os indígenas. 11 RIOS, M. C.; CARVALHO, R. G. B.; RIOS, P. S. DE S. Avaliação da adesão farmacoterapêutica em pacientes atendidas em um programa assistencial ao idoso. Revista Brasileira de Farmácia, v. 95, n. 1, p. 544 – 560, 2014. 11 Já Resende e colaboradores 2014, dizem que o cuidado a saúde está concentrado nos grandes centros urbanos, o que se torna um fator dificultador, pois os profissionais da saúde tendem a se deslocar para as comunidades. Diante desse agravo eles esbarram com uma realidade completamente diferente, com dificuldades de campo e socialização com os indígenas.12 Quando se fala em região amazônica mesmo com altos atendimentos vacinais pela BCG, a ocorrência da doença é muito eminente e a prevalência de infecção é muito superior, com cerca de 1/3 dos grupos apresentando fortes reações à Prova Tuberculínica. O perfil epidemiológico dos indígenas fica demostrado por altas taxas de incidência e de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias, com destaque para infecções respiratórias, diarreia, malária e tuberculose. Segundo Ocampos 2019, mesmo perante todas as formas de controle da tuberculose, como os recursos da medicina, com diversos medicamentos, exames de radiodiagnóstico e baciloscopia, não é possível alcançar a extinção dessa patologia. Além disso a TB, ainda pode estar relacionada a outros agravos, como o HIV, ou com o aumento de cepas devido a maior resistência com propagação na população, dificultando assim as diversas condutas de tratamento propostas.13 Um dos métodos para prevenir contra a tuberculose em suas formas mais graves é a vacina BCG sendo indicada para crianças de 0 a 4 anos, com obrigatoriedade para menores de 1 ano, como dispõe a Portaria nº 452, de 6 de dezembro de 1976, do Ministério da Saúde, e a Portaria nº 3.030, de 28 de outubro de 2010, que institui em todo território nacional os calendários de vacinação do Ministério da Saúde. 4. CONCLUSÃO O presente estudo corrobora a desigualdade da incidência da tuberculose entre indígenas e não indígenas. Diante do exposto podemos concluir que a susceptibilidade dos indígenas perante a tuberculose se dá devido a fatores 12 RESENDE, L. P.; RODRIGUES, L.; MENEGÓCIO, A. M. A Realidade da Tuberculose nos Indígenas Brasileiros com Diversidade de Etnias em Menores de 15 Anos de Idade. Ensaios Cienc., Cienc. Biol. Agrar. Saúde, v. 18, n. 2, p. 105–111, 2014. 13 OCAMPOS, L. C. L. Tuberculose nas populações Residentes no Municípios de Campinápolis, Água Boa, Nova Xavante-MT Indígena e não indigena dos Anos de 2006 a 2017. Connectionline, v. 20, p. 57–83, 2019. 12 como: condições sociais e econômicas desfavoráveis, fraca assistência sanitária nas comunidades indígenas, acesso e acessibilidade dentre outros. Além disso existe um alto número de acometimentos em crianças e adolescentes, dado esse preocupante entre os indígenas brasileiros, sendo necessário que ações sejam tomadas para um melhor controle deste mal, o cuidado com a saúde dos pequenos indígenas. Com isso se vê a necessidade de ações específicas para o combate à tuberculose, junto a essa população sendo estes bastante vulneráveis ao adoecimento. Para tanto, se torna necessário investimento para melhor estruturação dos serviços de saúde de modo a diagnosticar e tratar os casos de tuberculose existentes nas comunidades indígenas. BIBLIOGRAFIAS FERREIRA, TF, Santos, A.M., Oliveira, B.L.C.A. de, CALDAS, A.J.M.C. Tendência da tuberculose em indígenas no brasil no período de 2011-2017.CienSaudeColet 2019. FILHO, A. C. M. Incidência da Tuberculose em Indígenas do Município de São Gabriel da Cachoeira , AM. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 41, n. 3, p. 243–246, 2008. FOCACCIA, R. Veronesi: Tratado de Infectologia. 4 ed. Ver, e atual. São Paulo: Atheneu, 2009. GUIMARÃES, M. D. Tuberculose pulmonar em indígenas brasileiros : um retrato desse contexto com base na radiografia. Radiol Bras, v. 48, n. 5, 2015. MARQUES, A. M. C. et al. Tuberculose em indígenas menores de 15 anos , no Estado de Mato Grosso do Sul. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 43, n. 6, p. 700–704, 2010. 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