Aula Sincope Medicina

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SINCOPE
 Professor Célio Fahl, M.D. Cardiologista
CONCEITO
	 PERDA TRANSITÓRIA TANTO DA CONSCIENCIA, QUANTO DO TONUS POSTURAL, COM RECUPERAÇAO ESPONTANEA E RÁPIDA.
	 DIFERENCIAR DE LIPOTIMIA-PRÉ SINCOPE OU QUASE SINCOPE, ONDE NÃO OCORRE PERDA DA CONSCIENCIA.
SUBSTRATO: HIPOFLUXO CEREBRAL (PERDA DA CONSCIENCIA EM 6-8 SEGUNDOS).
EM POSICAO VERTICAL, UMA P.A. SISTOLICA DE 50-60 MMHG A NIVEL CARDIACA, REPRESENTA 30-45 MMHG A NIVEL CEREBRAL.
TRANSITORIA: EM MEDIA 12 SEGUNDOS.
CLASSIFICAÇAO ETIOLÓGICA
•Síncope Neuromediada (reflexa) 
 Síncope vasovagal clássica 
 Síncope do seio carotídeo 
 Síncope situacional 
•Hipotensão Ortostática 
 Falência autonômica primária 
 Falência autonômica secundária 
 Hipotensão ortostática induzida por droga 
 Depleção de volume 
•Síncope Cardíaca 
 Arritmias cardíacas 
 Bradiarritmias 
 Taquiarritmias 
 Doença cardíaca estrutural 
VASO VAGAL CLASSICA: MEDIADA POR STRESS, DOR, MEDO, FOBIA A SANGUE
SITUACIONAL: TOSSE, ESPIRROS, DOR VISCERAL-ABDOMINAL, POS-MICCIONAL, POS-PRANDIAL, POS-EXERCICIOS.
OUTRAS CAUSAS DE PERDA DA CONSCIENCIA: CONVULSAO, PSICOGENICA, HIPOGLICEMIA, DROP ATTACKS (QUEDA SUBITA AO SOLO)
 
Síncope Neuromediada
 
	Aciona mecanorreceptores que estão localizados na parede inferior do VE e no VD que aumenta o tônus parassimpático e diminui o tônus simpático 
 = Reflexo de Bezold Jarish =
 Hipotensão 
 Bradicardia 
 Síncope 
	QUEDA DE 30% DO VOLUME SANGUINEO CENTRAL (força gravidade)
	ATIVAÇAO BARORREFLEXA
 (coraçao, circulaçao cardiopulmonar/ carotidas)
	ESTIMULA SNS (produçao de noradrenalina) levando ao aumento da FC e vasoconstriçao esplâncnica e periférica. 
	
Hipotensão Postural 
 
 Falência autonômica primária 
 •Falência autonômica pura 
 •Atrofia de múltiplos sistemas 
 •Doença de Parkinson 
 Falência autonômica secundária 
 •Diabetes Mellitus 
 •Insuficiência Cardíaca 
 •Uremia 
 Hipotensão ortostática induzida por droga 
 •Diuréticos 
 •Antihipertensivos de meia vida longa (alfa bloqueadores) 
 Depleção de volume 
 •Hemorragia aguda 
 •Diarréia / vômitos 
Teste de Inclinação 
•Avaliar possíveis causas neurorreflexas e Hipotensão Postural 
•Permanência em posição inclinada prolongada – 60 a 70 graus favorece a ativação de mecanismos do SNA para manter o fluxo cerebral normal, apesar da força da gravidade. 
Síncope Cardíaca 
•Respondem pelo pior prognóstico entre as etiologias de síncope 
•Causas arrítmicas 
 Bradicardias 
 Taquicardias 
• Doença cardíaca estrutural 
 Estenose valvar aórtica
 Cardiomiopatia hipertrófica
Causas Cardíacas estruturais – menos comum
	•Tamponamento cardíaco 
	•Pericardite constritiva 
	•Miocárdio não compactado 
	•Cardiomiopatia de Takotsubo 
	•Embolia pulmonar 
	•Hipertensão pulmonar 
Causas Cardíacas estruturais menos comuns – Anatômicas 
	•Coronária anômala 
	•Dissecção de aorta 
	•Coarctação de aorta 
	•Trombose de válvula mecânica 
	•Tumores cardíacos 
Por onde começar 
•História Clínica 
•Exame Físico 
•ECG 
 @@@Em todos os pacientes 
História Clínica 
Pródromos 
 •Crise convulsiva: fenômenos motores ou sensitivos 
 •Síncope neurorreflexa / HO: 
 Palidez, sudorese, náuseas, turvação visual, dor abdominal 
 •Síncope cardíaca: 
 Nenhuma - traumas 
 Palpitações 
 
Duração 
 •Síncope: 10-30 segundos ( media: 12 segundos).
 • Crise convulsiva: até 5 minutos 
 
Recuperação 
 • Espontânea e completa.
Exame Físico 
Evidências de doença cardíaca estrutural 
 •Sopros (Eao, CMH) 
 •Sinais de IC 
Medidas da PA 
 •Deitado/sentado/em pé (imediato / 3 min): Hipotensão postural (com reprodução dos sintomas) 
 •4 membros: Coarctação de aorta, dissecção de aorta 
Massagem do seio carotídeo 
 •Monitorar FC e PA 
 •Compressão 7-10 segundos 
 •Pausa > 3 segundos / PA < 50mmHg (com reprodução dos sintomas) 
 •Contraindicação 
Estratificação de Risco 
	•Utilização de Escore de Risco: Identificar casos de alto risco e necessidade de investigação imediata 
	•Diferenciar as síncopes cardíacas das demais 
	•A maior parte dos escores de risco baseia-se na História Clínica, Exame Físico e ECG 
Escore de Oesil 
Preditores de Risco – 1 ponto cada
 * ECG anormal
 * História prévia de doença cardiovascular
 * Ausência de pródromos
 * Idade > 65 anos
Pontos (Risco de mortalidade em 1 ano)
 0 (0%)
 1 (0,6%)
 2 (14%)
 3 (29%)
 4 (53%)
Alto Risco ≥ 3 / S 88% e E 60%
Alto Risco MSC 
	•Exames não invasivos 
	•Exames invasivos 
Ecocardiograma 
	•Identificação de doença cardíaca estrutural e alterações na hemodinâmica cardíaca 
	•Útil também para estratificação de risco – determinando FEVE 
Holter 24 horas 
	•Indicado para pacientes com achados clínicos ou eletrocardiográficos sugestivos de síncope arrítmica 
Teste Ergométrico 
	•Útil para avaliação de síncope relacionada ao esforço 
Estudo Eletrofisiológico 
	
•Exame invasivo – cateteres eletrodos são posicionados dentro do coração para avaliação da função sinusal, do sistema de condução e da possibilidade de arritmias atriais e ventriculares 
•Recomendado quando há suspeita de arritmia como etiologia da síncope sem identificação em exames não invasivos 
Outros Exames 
	•RM cardíaca 
	•Angiotomografia de coronárias 
	•Angiotomografia de tórax 
	•Cinecoronariografia 
IDENTIFICAÇAO DA CAUSA
 # Avaliação Inicial: identificação da causa em até 25% 
# Avaliaçao inicial e exames complementares: identificação da causa em até 75% 
TRATAMENTO
	VASOVAGAL E SITUACIONAL: EDUCAÇAO
	SEIO CAROTIDEO: EDUCAÇAO, MARCAPASSO.
	FALENCIA AUTONOMICA: AJUSTAR TRATAMENTO DA CAUSA.
	SECUNDARIA A DROGAS: ABOLIR USO OU AJUSTAR DOSES.
TRATAMENTO
	BRADIARRITMIAS/BLOQUEIOS: MARCAPASSO
	TAQUIARRITMIAS: DROGAS, ABLAÇAO, CDI
	VALVOPATIAS: VALVOPLASTIAS (CIRURGICAS OU POR CATETER), ENDOPROTESES, CIRURGIA TROCA VALVAR.
"A única diferença entre síncope e morte súbita é que, na primeira, você acorda" - George Engel