Anamenese e Exame Fìsico Endocrinologia

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Anamnese e Exame Físico Básicos em Endocrinologia 
 
Departamento de Ciências da Saúde 
Disciplina de Clínica Médica I 
Ambulatório de Endocrinologia 
Professora Alessandra Nodari Giollo 
 
Identificação: nome, idade, sexo, cor/etnia, estado civil, profissão, local de trabalho, 
naturalidade, procedência, nome do responsável/cuidador/acompanhante (crianças, 
adolescentes, idosos, tutelados ou incapazes) 
 
Queixa principal: ​queixa principal ou motivo que levou o paciente a procurar o médico 
 
História da doença atual (HDA): registro cronológico e detalhado do motivo que levou o 
paciente a procurar assistência médica, desde o seu início até a data atual; avaliação dos 
sintomas do paciente: início, características, fatores de melhora ou piora, relação com outras 
queixas, evolução, situação atual. 
 
Revisão de sistemas: 
● A revisão de sistemas relacionada ao sistema endócrino envolve o organismo como 
todo, desde sintomas gerais até alterações psíquicas, e deve ser realizada da forma 
mais completa possível. Entretanto, podemos agrupar as manifestações clínicas 
diretamente relacionadas com cada glândula para auxiliar no reconhecimento das 
enfermidades pelo clínico geral. 
○ Hipotálamo e hipófise: alterações do desenvolvimento físico (nanismo, 
gigantismo, acromegalia); alterações do desenvolvimento sexual (puberdade 
precoce, puberdade atrasada); galactorreia, síndromes poliúricas, alterações 
visuais. 
○ Tireoide: alterações locais (dor, nódulo, bócio, rouquidão, dispneia, disfagia); 
manifestações de hiperfunção (hipersensibilidade ao calor, aumento da 
sudorese, perda de peso, taquicardia, tremor, irritabilidade, insônia, astenia, 
diarreia, exoftalmia); manifestações de hipofunção (hipersensibilidade ao frio, 
aumento de peso, constipação, cansaço, apatia, sonolência, alterações 
 
menstruais, unhas quebradiças, pele seca, queda de cabelo, rouquidão, 
macroglossia, bradicardia). 
○ Paratireoides​: manifestações de hiperfunção (emagrecimento, astenia, 
parestesias, cãibras, dor nos ossos e nas articulações, arritmias, alterações 
ósseas, raquitismo, osteomalácia, tetania, litíase urinária); manifestações de 
hipofunção (tetania, cãibras, convulsões, queda de cabelo, unhas frágeis e 
quebradiças, parestesias, dentes hipoplásicos). 
○ Suprarrenais: ​manifestações por hiperprodução de glicocorticoides (aumento de 
peso, fácies de “lua cheia”, acúmulo de gordura na face, região cervical e dorso, 
fraqueza muscular, poliúria, polidipsia, irregularidade menstrual, infertilidade, 
hipertensão arterial, estrias violáceas, equimoses); manifestações por diminuição 
de glicocorticoides (anorexia, náuseas, vômitos, astenia, hipotensão arterial, 
hiperpigmentação da pele e das mucosas); aumento da produção de 
mineralocorticoides (hipertensão arterial, astenia, cãibras, parestesias); aumento 
da produção de esteroides sexuais (pseudopuberdade precoce, virilização, 
hirsutismo); aumento da produção de catecolaminas (crises de hipertensão 
arterial, cefaleia, palpitações e sudorese). 
○ Gônadas: alterações menstruais, disfunção erétil, infertilidade, diminuição da 
libido, cansaço. 
 
História médica pregressa: 
● Antecedentes pessoais fisiológicos​: gestação e nascimento (a termo, prematuro, 
parto normal, cesária, uso de medicações pela genitora); desenvolvimento psicomotor e 
neural (dentição, engatinhar e andar, fala, desenvolvimento físico, rendimento escolar, 
controle de esfíncteres); desenvolvimento sexual (início da puberdade, menarca, 
sexarca, menopausa, orientação sexual) 
● Antecedentes pessoais patológicos: doenças sofridas pelo paciente (ordem 
cronológica), cirurgias (se possível, registrar datas, motivo e onde foi realizado o 
procedimento), traumatismo, alergias, transfusões sanguíneas, história obstétrica (nº de 
gestações (G), partos normais (P), abortos (A), cesáreas (C) -> GxPxAxCx), vacinas, 
medicações em uso (dose e horários de uso, quem administra) 
 
 
História familiar: diabetes, hipertensão arterial, obesidade, doença arterial coronariana, AVC, 
dislipidemias, alterações tireoidianas, câncer (mais relevantes - intestino, tireoide, mama,..) 
 
Hábitos de vida: ​alimentação (tipo e quantidade dos alimentos ingeridos - questionar 
principalmente sobre o consumo de carboidratos, gorduras, proteínas, ingesta de água, 
bebidas adoçadas, ingesta de proteína de origem animal), atividade física (tipo, frequência, 
duração, horário que pratica), hábitos (uso de tabaco, bebidas alcoólicas, drogas ilícitas, 
anabolizantes) - avaliar tipo, quantidade, frequência, duração do consumo e se já houve 
abstinência; ocupação atual e ocupações anteriores 
 
Condições socioeconômicas e culturais: ​habitação (zona urbana, zona rural, saneamento 
básico), condições socioeconômicas (rendimento mensal, dependência econômica de parentes 
ou instituição), condições culturais (escolaridade, grau de alfabetização, religião, crenças), vida 
conjugal e relacionamento familiar 
 
Exame físico: 
● Avaliação do estado geral, nível de consciência, fala e linguagem 
● Avaliação do estado de hidratação 
● Medidas antropométricas: peso, altura, IMC 
● Sinais vitais: frequência cardíaca, pressão arterial 
● Fácies 
● Olhos: presença de exoftalmia, hiperemia, edema, retração palpebral, lacrimejamento 
● Mucosas 
● Movimentos involuntários: tremores, fasciculações, mioclonias, tetania 
● Avaliação da região cervical: 
○ presença de linfonodomegalias 
○ palpação da tireoide: descrever tamanho (normal ou aumentado - bócio), 
consistência (normal - fibroelástica, firme, endurecida ou pétrea), superfície (lisa 
ou irregular - descrever presença de nódulos), mobilidade à deglutição, 
sensibilidade (dolorosa ou indolor), presença de frêmito e sopro (realizar 
ausculta se presença de bócio ou detecção de frêmito) 
○ -> a tireoide normal pode ser palpável ou impalpável, dependendo das 
características do paciente 
● Ausculta cardíaca 
 
● Ausculta pulmonar 
● Exame do abdome 
● Avaliação do estágio puberal: mamas, pelos, testículos 
● Avaliação das extremidades: lesões, temperatura, pulsos, sensibilidade 
● Edema: localização, distribuição, intensidade, consistência, temperatura da pele 
adjacente 
 
Exames laboratoriais e de imagem: ​registrar principais exames laboratoriais e de imagem 
que o paciente tenha realizado previamente à consulta 
 
➢ Após a realização da anamnese e exame físico pelos alunos, será realizada a 
discussão do caso com o professor para elaboração das ​hipóteses diagnósticas e 
conduta​, que deverão ser devidamente registradas no prontuário do paciente. 
 
 
CONSULTA DE RETORNO 
 
Lista de problemas: ​elaborar lista de problemas baseada em anamnese e exame físico 
prévios, bem como nas hipóteses diagnósticas e conduta. A lista de problemas pode ser 
elaborada em ordem cronológica ou em ordem de relevância. 
Medicações em uso: ​revisar medicações em uso, atualizar medicações e posologia. 
Subjetivo: ​queixas e sintomas atuais, avaliação de sintomas e queixas presentes em consulta 
anterior, reavaliação de hábitos. 
Objetivo: 
● Exame físico: ​realizar exame físico geral, com foco especial nas alterações presentes 
em exame prévio e em novas queixas 
● Exames laboratoriais e de imagem: ​registrar resultados dos exames solicitados em 
consulta anterior 
➢ Após a elaboração da lista de problemas e a realização do exame físico pelosalunos, 
será realizada discussão com professor para conferência da lista de problemas, 
elaboração de novas hipóteses diagnósticas, elaboração da impressão e definição da 
conduta. O registro deverá ser feito em prontuário, conforme segue: 
 
Impressão / avaliação: ​definição do diagnóstico com base em exames, impressão em relação 
ao acompanhamento/evolução de comorbidades, prognóstico. 
Conduta: ​mudança ou manutenção do tratamento, recomendações, solicitação de exames, 
data de retorno.