USG NO PRIMEIRO E SEGUNDO TRIMESTRE DE GRAVIDEZ

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USG NO PRIMEIRO E SEGUNDO TRIMESTRE DE GRAVIDEZ 
 
ULTRASSONOGRAFIA NO PRIMEIRO TRIMESTRE 
 
INTRODUÇÃO 
 
 
 
Há um consenso geral de que, com raras exceções, o exame de ultrassom no primeiro 
trimestre da gravidez deve ser realizado por via transvaginal. 
 
Os transdutores transvaginais têm maior resolução e ficam posicionados mais perto do 
útero, saco gestacional e órgãos pélvicos em geral, quando comparado com os transdutores 
abdominais. 
 
A maior proximidade e maior resolução do transdutor transvaginal permite a demonstração 
de excelentes detalhes anatômicos e o reconhecimento da anatomia do primeiro trimestre. 
 
 
 
 
 
INDICAÇÕES 
 
Em muitas partes do mundo, o exame de primeiro trimestre é muitas vezes solicitado por 
alguma indicação específica (1), ao contrário do exame de segundo trimestre "de rotina", 
que comumente é realizado para avaliação da anatomia fetal. As indicações para o exame 
ultrassonográfico de primeiro trimestre variam, mas normalmente estão relacionados a 
sintomas maternos. 
 
 
 
MARCOS ULTRASSONOGRÁFICOS NO PRIMEIRO TRIMESTRE 
 
Toda essa mudança ocorre dentro de um intervalo de 3-4 semanas. Esta progressão 
significativa pode ser vista no ultrassom desde um saco gestacional: a primeira prova 
ultrassonográfica de gravidez, até o embrião com atividade cardíaca. 
 
Saco Gestacional 
Também chamado de cavidade coriônica, é a primeira evidência ultrassonográfica de 
gravidez. 
 
Inicialmente, está em localização paracêntrica na decídua e é referido como o "sinal do saco 
intradecidual", já que o saco gestacional está enterrado no endométrio.O saco gestacional 
não deve ser confundido com um acúmulo de fluido (sangue) entre as camadas deciduais-- 
“pseudosaco”. 
 
O saco gestacional no ultrassom transvaginal aparece alguns dias após o atraso menstrual 
e é visto pela primeira vez em 4 a 4,5 semanas a partir do primeiro dia da última 
menstruação (DUM). 
 
Quando o saco gestacional atinge um diâmetro médio de 2-4mm, suas bordas tornam-se 
ecogênicas, o que torna fácil sua demonstração. O anel ecogênico do saco gestacional é 
um sinal ultrassonográfico importante, que ajuda a diferenciá-lo de coleção de líquido ou 
sangue intrauterino. 
 
A forma do saco gestacional é inicialmente circular, mas com o aparecimento da vesícula 
vitelínica e do embrião se torna mais elíptica. 
 
 
Figura 4.4: Plano sagital de um útero com um saco gestacional em uma gestação de 4,5 semanas. Observe as bordas 
ecogênicas (setas) do saco gestacional . As bordas ecogênicas (anel) do saco gestacional ajudam a diferenciá-lo de 
uma coleção intrauterina de líquido ou sangue. 
 
 
Figura 4.5: Plano sagital médio do útero com saco gestacional em gestação de 6 semanas. Nota-se a presença da 
vesícula vitelínica (marcado) e de um pequeno embrião (marcado). A forma do saco gestacional é mais elíptica do que 
circular. 
 
 
 
O ponto de corte de DMS ≥25 mm sem embrião é diagnóstico de perda gestacional. 
 
Quando o DMS encontra-se entre 16 e 24 mm, a ausência de um embrião é suspeita, mas 
não é diagnóstico de perda gestacional. 
 
 
Figura 4.6: Um grande saco gestacional (DMS > 25 mm) sem embrião visível. Este é um diagnóstico de perda 
gestacional. 
 
Vesícula vitelínica 
A vesícula vitelínica é vista com 5 semanas de gestação (pela data da última menstruação) 
no ultrassom transvaginal como um pequeno anel com bordas hiperecogênicas dentro do 
saco gestacional. 
 
Possui diâmetro de cerca de 2 milímetros na 6ͣ semana e aumenta lentamente para de 6 
milímetros na 12ͣ semana. 
 
Torna-se visível com 5 semanas + 5 dias de gestação. 
 
 
Figura 4.7: Plano sagital médio de um útero com saco gestacional em gestação de 5,5 semanas . Notase 
a vesícula vitelínica dentro do saco gestacional (marcado) com bordas hiperecogênicas. 
 
 
 
Figura 4.8: Saco gestacional de 6 semanas. Nota-se a localização do embrião (marcado) em estreita proximidade com 
a parede livre da vesícula vitelínica (marcada). O embrião está ligado à vesícula vitelínica pelo ducto vitelínico (não 
representado). A vesícula vitelínica e o embrião se assemelham a um anel de noivado de diamante nesta gestação. 
 
Âmnio 
O saco amniótico se desenvolve como estrutura ecogênica fina em torno do embrião. 
 
Enquanto que o saco gestacional apresenta variações no tamanho e forma, o crescimento 
do saco amniótico está intimamente relacionado ao do embrião entre 6 e 10 semanas. 
 
 
Figura 4.10: Saco gestacional de 7 semanas de gestação. O saco amniótico (marcado) é visto como uma membrana 
circular refringente fina. A vesícula vitelínica e o ducto vitelínico são vistos como estruturas extra-amnióticas 
(marcados). 
 
 
 
 
 
 
Embrião 
O embrião é visto inicialmente na ultrassonografia transvaginal como um espessamento 
focal em cima da vesícula vitelínica, dando a aparência de um "anel de noivado de 
diamante" por volta da quinta semana desde a última menstruação. 
 
A atividade cardíaca deve ser vista pela primeira vez entre 6 a 6,5 semanas. 
 
O embrião pode ser reconhecido por ultrassonografia transvaginal de alta resolução a partir 
de 2-3 mm de comprimento e a atividade cardíaca pode ser vista, de forma consistente, 
quando o embrião atinge comprimento de 5-7mm ou maior. 
 
O ritmo cardíaco aumenta rapidamente no início da gestação, estando em torno de 100-115 
batimentos por minutos (bpm) antes de 6 semanas, aumentando para 145-170bpm com 8 
semanas e caindo para um patamar de 137-144 bpm após 9 semanas de gestação. 
 
A medida do comprimento do embrião, denominada Comprimento Cabeça-Nádega (CCN), 
é relatada em milímetros. Ela corresponde à distância mais longa, de uma linha reta, da 
extremidade cranial até a caudal e é a avaliação mais precisa para a datação da gravidez. 
 
O embrião se desenvolve dentro da cavidade amniótica e é referido como intra-amniótico 
enquanto que a vesícula vitelínica fica fora da cavidade amniótica e é referido como 
extraamniótica. O líquido em que a vesícula vitelínica está incorporada é o celoma 
extra-embrionário. 
 
A aparência do embrião na ultrassonografia muda entre 6 e 12 semanas de gestação. 
 
Com 6 semanas, o embrião aparece como fino cilindro sem partes do corpo distinguíveis - 
"aparência de grão de arroz". 
 
Figura 4.12: Saco gestacional de 6 semanas com embrião medindo 5,1 mm de comprimento cabeça-nádega (CCN). 
Observe a forma reta do embrião, assemelhando-se a um grão de arroz. 
 
 
 
Com o avanço da idade gestacional, o embrião desenvolve uma curvatura corporal e 
delimitação ultrassonográfica clara da cabeça, tórax, abdômen e extremidades - "aparência 
gummy-bear ou bala de gelatina de ursinho". 
 
 
Figura 4.13: Saco gestacional com embrião de 8 semanas . Note a aparência curvada do corpo do embrião (marcado), 
assemelhando-se a forma de “gummy bear”. A vesícula vitelínica também está marcada. 
 
 
 
Figura 4.14: Saco gestacional com embrião de 10 semanas de gestação. Observe a definição clara da cabeça, tórax, 
abdômen e extremidades. CCN = comprimento cabeça-nádega. 
 
DATAÇÃO DA GESTAÇÃO NO PRIMEIRO TRIMESTRE 
 
Um dos aspectos mais importantes da ultrassonografia obstétrica no primeiro trimestre é 
datação de gravidez; isto é conseguido através da realização de medições biométricas 
simples: 
 
1) Diâmetro do saco gestacional, quando o embrião não é visualizado;2) Comprimento do embrião ou comprimento cabeça-nádega (CCN); 
3) Diâmetro biparietal (DBP), no 1º trimestre tardio (12-13 semanas). 
 
Na prática clínica, a idade de um embrião ou feto é expressa em "semanas de gestação" e 
não em meses, e estas semanas são calculadas a partir do primeiro dia do último período 
menstrual, o que corresponde a 2 semanas adicionais a partir da data da concepção. 
 
A idade gestacional é portanto, calculada a partir da data da última menstruação (DUM) e 
corresponde aproximadamente à data de concepção mais 14 dias. 
 
Uma estimativa fácil da data provável do parto é a regra do Naegle, calculada a partir do 
primeiro dia da DUM + 7 dias e menos de 3 meses (usando o ano seguinte no calendário). 
 
Ao estimar a idade gestacional por ultrassonografia, é importante lembrar esses pontos 
críticos: 
- Uma vez que uma data provável do parto foi atribuída a uma gravidez (seja a partir de 
exame de ultrassonografia ou do ciclo menstrual), essas datas não devem ser alteradas 
durante a gravidez. 
- Se a paciente não relata a data da última menstruação, a ultrassonografia no primeiro ou 
segundo trimestre deve estabelecer a data provável do parto. 
- Se a idade a partir das medições de biometria na ultrassonografia variar da data 
menstrual por mais de 5-7 dias no primeiro trimestre, a ultrassonografia deve ser 
utilizada para determinar a data provável do parto (1). 
- A datação da gravidez por ultrassom é mais precisa no primeiro trimestre. 
 
MEDIDAS DE BIOMETRIA NO PRIMEIRO TRIMESTRE 
 
Medidas biométricas para datar a gravidez no primeiro trimestre incluem o comprimento do 
embrião; referido como o comprimento cabeça-nádega (CCN), diâmetro médio do saco 
gestacional (DMSG), diâmetro biparietal do embrião/feto (a partir de 11 semanas) e mais 
raramente, os diâmetros da vesícula vitelínica ou do saco amniótico. 
 
A medição biométrica mais precisa e reprodutível é o CCN e deve ser a medida de escolha 
quando possível. 
 
Comprimento Cabeça-Nádega 
A medição real corresponde à mais longa distância "linear" a partir do topo da cabeça até a 
extremidade distal do embrião/feto. 
 
As medições do CCN são mais precisas nos períodos iniciais do primeiro trimestre. 
 
O CCN aumenta rapidamente a uma taxa de aproximadamente 1,1 mm por dia. Uma 
fórmula aproximada para calcular a idade gestacional a partir do CCN é: Idade gestacional 
em dias = CCN (mm) + 42. 
 
 
 
Diâmetro médio do Saco Gestacional 
Uma vez que o saco gestacional é a primeira evidência de gravidez ao ultrassom e é 
visualizado dentro da cavidade endometrial a partir de 4 a 4,5 semanas após a DUM, sua 
detecção e a medição podem ser utilizadas para confirmar e datar uma gravidez. 
 
O saco gestacional confirma a presença de gravidez intrauterina, mas não a viabilidade do 
embrião. 
 
Por conseguinte, um saco gestacional vazio ou com vesícula vitelínica são sinais de que a 
gravidez é de 5-6 semanas, e um acompanhamento em 7-14 dias irá demonstrar a 
presença de um embrião e confirmar a viabilidade. 
 
 
Figuras 4.25 A & B: Diâmetro médio (DMSG) de um saco gestacional em 5 semanas, calculado pela média aritmética 
dos maiores diâmetros nos planos sagital ( A1) , transversal (A2) e coronal ( B1). 
Saco Amniótico / Vesícula Vitelínica 
O saco amniótico se desenvolve em torno do embrião como uma fina membrana que 
envolve o embrião e é menos ecogênico que a vesícula vitelínica. Enquanto o saco 
gestacional mostra variações em tamanho e forma, o crescimento do saco amniótico está 
intimamente relacionado com o crescimento do embrião. 
 
TRANSLUCÊNCIA NUCAL 
 
Translucência nucal (TN) é a medida da coleção de líquido sob a pele atrás da nuca fetal no 
primeiro trimestre da gravidez. 
 
A TN é medida entre 11 e 13 semanas e 6 dias de idade gestacional ou entre CCN de 45 a 
84 mm. 
 
A TN fornece avaliação do risco de anomalias cromossômicas e pode ser um marcador de 
outras anormalidades fetais. 
 
Para maior eficiência na triagem, a TN é melhor quando combinada a idade materna e 
marcadores bioquímicos no sangue materno, tais como hCG e proteína plasmática 
associada à gravidez (PAPP-A). 
 
 
Figura 4.26: Plano sagital mediano de feto no primeiro trimestre de gravidez com 
medida da translucência nucal normal (TN). 
 
 
ULTRASSONOGRAFIA NO SEGUNDO TRIMESTRE 
 
INTRODUÇÃO 
 
O principal objetivo do exame de ultrassonografia no segundo trimestre é datar com 
precisão a gravidez, avaliar a anatomia fetal, a localização da placenta e dos anexos. 
 
 
O segundo trimestre/ trimestre do meio geralmente se refere ao período de 14-28 semanas 
de gestação. 
 
Mas no contexto deste capítulo, estamos nos referindo à ultrassonografia de segundo 
trimestre como aquela realizada no período de 18-22 semanas de gestação. 
 
Em países onde o acesso às clínicas de ultrassom é difícil ou limitado, este período pode 
ser estendido para 16-25 semanas de gestação, com as mesmas ressalvas. 
 
Ao realizar um exame de ultrassom obstétrico em ambientes com poucos recursos, o exame 
de segundo trimestre pode ser simplificado para seis passos padronizados, que são 
voltados para a identificação de achados com impacto direto sobre o bem-estar da mãe e 
do feto. 
 
Estes seis passos são: avaliar apresentação e posição fetais, atividade cardíaca fetal, 
número de fetos, quantidade de líquido amniótico, localização da placenta e idade 
gestacional. 
 
Biometria Fetal 
 
A biometria fetal se refere à idade fetal e corresponde ao tempo de gestação (datação) 
enquanto o tamanho se refere ao peso do feto e será discutido mais tarde. CUIDADO! A 
gravidez não deve ser datada novamente se um exame de ultrassom prévio já tiver 
estabelecido a idade gestacional. 
 
Recomendamos os seguintes parâmetros para datar a gravidez no segundo trimestre: 
- Para gestações entre 14 0/7 semanas e 15 6/7 semanas, uma discrepância de mais de 7 
dias deve resultar em uma mudança na data prevista do parto (DPP). 
- Para gestações entre 16 0/7 semanas e 21 6/7 semanas de gestação, uma discrepância 
de mais de 10 dias deve resultar em uma mudança no DPP. 
- Para gestações entre 22 0/7 semanas e 27 6/7 semanas de gestação, uma discrepância 
de mais de 14 dias deve resultar em uma mudança no DPP. 
 
Embora a datação da gravidez no segundo trimestre seja precisa, é menos precisa do que 
no primeiro trimestre (medição do comprimento cabeça-nádega). 
 
Quatro medidas biométricas fetais são necessárias para datar e/ ou estimar o peso fetal, 
incluindo o diâmetro biparietal (DBP), o perímetro cefálico (PC), a circunferência abdominal 
(CA) e o comprimento do fêmur (FL). 
 
Diâmetro Biparietal 
O diâmetro biparietal (DBP) deve ser medido num corte transversal da cabeça fetal na 
altura do tálamo. 
 
 
 
Circunferência Cefálica 
A circunferência cefálica (CC) é medida no plano que corta o tálamo, que é o mesmo plano 
descrito para a medição de DBP. 
 
Há três opções para a medida da CC na maioria dos equipamentos de ultrassom: o método 
de elipse, o método de dois diâmetros e o método de traçado. 
 
 
 
Circunferência Abdominal 
A circunferência abdominal (CA) é medida em corte transverso do abdome fetal superior. 
 
 
Figura 5.5: Plano transversal do abdome fetal na altura da circunferência abdominal. Observe os marcadores 
anatômicos que incluem a bolha estômago (ST), a veia umbilical (UV), a aorta descendente(Ao) e a veia cava inferior 
(IVC). A coluna vertebral (S) é vista às 3 horas e uma costela (Rib) em toda sua extensão é vista de cada lado. 
 
 
Figura 5.8 A e B: Planos transversais do abdome fetal na altura da circunferência abdominal (CA). A coluna vertebral 
(S) está na posição 12 horas em A e na posição 6 horas em B. Medições de CA com a coluna situada às 12 ou 6 horas 
são menos adequadas, já que aumentam o sombreamento (marcado em A) e minimizam a capacidade de avaliar as 
bordas laterais (setas) (A e B). Isto ocorre devido ao sombreamento das costelas com consequente diminuição da 
resolução lateral. 
 
 
 
 
 
 
Comprimento do Fêmur 
A fim de otimizar a medida do comprimento do fêmur (CF), toda diáfise do fêmur deve ser 
exibida na tela e o ângulo entre o feixe de insonação e o eixo do fêmur deve ser mantido 
entre 45-90° a fim de não subestimar o comprimento do fêmur, devido à deflexão das ondas 
de ultrassom. 
 
 
Figura 5.10: Medida do comprimento do fêmur. Nota-se que a imagem mais longa da diáfise medida pela colocação 
do cursor no final da diáfise calcificada sem incluir a epífise femoral distal (seta). 
 
 
Peso Fetal Estimado 
Uma vez que as quatro medidas descritas foram calculadas, o software do equipamento de 
ultrassom fornece o peso fetal estimado (PFE), usando uma fórmula matemática. Hadlock et 
al é a fórmula mais comumente usada para PFE e foi desenvolvida no final de 1980. 
 
O cálculo do PFE é mais preciso no segundo que no terceiro trimestre, mas o PFE tem 
menor relevância clínica no segundo trimestre. No terceiro trimestre, o PFE é de importância 
crucial para detectar restrição do crescimento fetal ou macrossomia. A estimativa de 
macrossomia não é muito precisa e o erro pode ser superior a 10%. 
 
GRAVIDEZ ECTÓPICA 
 
Pacientes com GE classicamente apresentam a tríade clínica: 
● Dor abdominal. 
● Irregularidade menstrual (atraso menstrual em 40% dos casos) com ou sem 
sangramento genital. 
● Massa anexial. 
 
O exame ultra-sonográfico da GE segue a mesma sistematização da US pélvica 
ginecológica e/ou obstétrica do 1 trimestre da gestação. 
 
Achados Imaginológicos 
Excluir uma gestação intra-útero é o primeiro passo na gestão deste tipo de 
paciente. 
 
A ultrassonografia transvaginal é capaz de identificar a presença de uma gestação 
intra-útero em quase 100% das gestações normais quando o beta-HCG for superior a 2400 
UI/L no soro. 
 
A ultra-sonografia normalmente é útil na confirmação da suspeita clínica, permitindo 
um diagnóstico precoce e uma diminuição considerável da morbidade e mortalidade 
materna. 
 
Os sinais de gestação ectópica normalmente observados à ultra-sonografia são listados 
a seguir: 
 
- Massa não homogênea ou cística na região anexial adjacente ao ovário e que se 
deslocam separadamente (Figura 1). 
 
- Massa com um anel hiperecogênico ao redor do saco gestacional, também descrito 
como o “sinal rosca” (Figura 2). 
 
- Presença de saco gestacional contendo um pólo fetal com atividade cardíaca - isto 
é, uma gestação extra-uterina viável (Figura 3). 
 
- Presença de saco gestacional contendo um pólo sem atividade cardíaca fetal, ou 
seja, uma gestação extra-uterina inviável (Figura 4). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gestação tubária 
É a Gestação ectópica de localização mais comum (95%) que ocorre na porção 
ampular da tuba uterina 
 
Uma massa anexial extra-ovariana que é o mais comum de se encontrar sendo visto em 
89% a 100% dos casos. 
 
Outros achados anexiais incluem o anel tubário assinar (o segundo mais comum), que 
é a presença de um anel hiperecogênico em torno do saco gestacional, e hemorragia 
pélvica, com ou sem massa anexial. 
 
Gravidez Cervical 
Gravidez Cervical é rara, com uma incidência de 0,1%. Com a atual tecnologia do 
ultra-som, uma gestação ectópica pode ser diagnosticada no início de seu curso por 
identificação de um saco gestacional no colo do útero, permitindo desta forma uma 
conduta conservadora, poupando assim fertilidade. 
 
Os critérios descritos para o diagnóstico da gestação na ultra-sonografia cervical 
incluindo: 
 
(1) identificação do saco gestacional ou placenta no interior do colo do útero; 
(2) ausência de gestação intra-uterina com visualização de um linha endometrial normal; 
(3) útero com um abaulamento cervical do canal. 
 
 
Gestação no Ovário 
Gestações ovarianas compreendem 0,15% de todas as gestações e 0,15% para 3% 
das gestações ectópicas. 
 
Spiegelberg descreveu quatro critérios para a gestação ovariana: 
(1) tuba intacta ipsi-lateral, separada do ovário; 
(2) saco gestacional ocupando a posição do ovário; 
(3) saco ligado ao útero pelo ligamento do ovário; 
(4) histologicamente comprovada (tecido ovariano localizado no saco). 
 
 
Gestação Heterotópica 
É a ocorrência simultânea de gestação intra-uterina e extra-uterina. É particularmente 
comum em mulheres que tiveram concepção assistida. 
 
Gestação heterotópica pode ser difícil de detectar e freqüentemente é diagnosticada 
após a paciente apresentar uma hemorragia intra-abdominal. 
 
O ultra-som da pelve, bem como a do abdome em uma mulher sintomática pode ajudar 
detectar a gestação heterotópica numa fase precoce 
 
Papel do Doppler colorido 
Doppler colorido pode ajudar a confirmar o diagnóstico, mas raramente é utilizado 
como o único achado de gestação ectópica. 
 
ÓBITO EMBRIONÁRIO PRECOCE 
 
Destacam-se os aspectos da vesícula vitelina pequena, hiperecoica, ou hidrópica, 
aumentada de volume, com diâmetro superior a 7 mm, ou ainda, cavidade 
amniótica pequena, desproporcional em relação ao tamanho do saco gestacional. 
 
 
 
 
GESTAÇÃO ANEMBRIONADA 
 
Na ultrassonografia transvaginal, a vesícula vitelina deve ser visualizada em saco 
gestacional com diâmetro igual ou superior a 10 mm de diâmetro médio. A ausência da 
imagem da vesícula vitelina em saco gestacional igual ou superior a 10 mm de diâmetro 
médio ou a ausência de vesícula vitelina e embrião em saco gestacional com diâmetro igual 
ou superior a 16 mm caracterizam a gestação anembrionada.