Pâncreas exócrino

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Pâncreas exócrino
Profa. Rafaela Ceron
Biomedicina UTP
Porção exócrina: 90% (1000 ml/dia suco pancreático e bile
Porção endócrina: 1% (insulina e glucagon)
Porção exócrina, agrupamento de células secretoras: ácinos.
Fases da digestão:
Fase luminal: os alimentos são digeridos na luz do tubo digestivo por enzimas presentes em secreções ou na borda em escova do epitélio intestinal;
Fase absortiva: há fluxo dos nutrientes da luz do tubo digestivo para o meio interno;
Na terceira fase, os nutrientes alcançam a circulação sanguínea 
Papel fundamental na fase luminal da digestão, pois secreta para a luz intestinal diversas enzimas fundamentais.
ENZIMÁTICO: células acinares, digestão de hidratos de carbono, proteínas e lipídios
AQUOSO (água e eletrólitos): Na+, K+, Cl-, HCO3-
Células epiteliais do ducto pancreático NEUTRALIZA O pH e beneficia a ação enzimática
Composição e função:
ENZIMAS
Células acinares
COMPONENTE AQUOSO
Células centroacinares e modificadas pelas células ductais
Mecanismo de secreção
Produção e Secreção pancreática exócrina
Estimulada
Fase cefálica - (Vago)
Fase gástrica - (Vago e gastrina)
Fase intestinal - (Secretina e colecistoquinina)
Proteases pancreáticas: 
Secretadas inativas e ativadas no duodeno, evitando auto digestão pancreática
Regulação da secreção pancreática :
 1) ↓ph pela ação do suco gástrico → liberação de secretina pelo duodeno e jejuno → estimulo para liberação do suco pancreático rico em água e eletrólitos (bicarbonato).
2) Aminoácidos, ácidos graxos e suco gástrico → estimulam a liberação de colecistoquinina pelo duodeno e jejuno →cck estimula a liberação do suco pancreático rico em enzimas.
Componente enzimático
Enzimas:
1.Amilolíticas – amilase.
2.Lipolíticas – lipase, colesterol esterase.
3.Proteolíticas – tripsina, quimiotripsina, aminopeptidase.
Autoproteção pancreática:
1.Compactação das proteases na forma de precursores – zimogênios
2.Síntese de inibidores da protease → inibidor da secreção da tripsina pancreática e anti-proteases inespecíficas como α-1antitripsina.
AMILASE e LIPASE são secretadas já na forma ativa
Suco pancreático solução isotônica que contêm Na+, K+, Cl-, HCO3- e enzimas
 Secreção inicial pelas células centroacinares, modificadas pelas células epiteliais ductais
 Membrana epitelial das células epiteliais ductais
Componente aquoso
Enzimas que são catalisadoras da hidrólise da amilopectina, da amilose e do glicogênio em maltose e dextrinas.
Amilase
Amilase alta:
Pancreatite aguda e crônica;
Obstrução dos ductos pancreáticos;
Câncer no pâncreas;
Caxumba;
Insuficiência renal.
	É comum os valores referentes à amilase estarem altos em pacientes graves ou internados há muito tempo no hospital, não tendo nenhuma relação direta com a pancreatite, sendo ainda mais frequentes nos pacientes que recebem alimentação por sonda nasogástrica.
Amilase baixa
Os valores de amilase baixa normalmente são sinal de lesão permanente nas células que produzem amilase e, por isso, estão relacionados a casos de pancreatite crônica.
No entanto, a amilase baixa também podem indicar problemas nos rins, sendo recomendado fazer outros exames para identificar o diagnóstico correto e iniciar o tratamento adequado.
20 a 160 U/l
Valor de referência
 Enzimas que atuam sobre lipídeos, catalisando alguma reação química que essas moléculas possam sofrer.
 No sistema digestivo humano, ela tem como função de transformar lipídeos em ácidos graxos e glicerol, isto ocorre no intestino.
Lipase
Níveis elevados de lipase:
Pancreatite aguda;
Doença Celíaca;
Úlcera péptica perfurada ou penetrante;
Obstrução do ducto pancreático por pedra;
Espasmo induzido por medicamentos como codeína, morfina, metacolina, colinérgicos;
Pancreatite crônica;
Pseudocisto pancreático;
Câncer de pâncreas;
Câncer de estômago ou perfuração no estômago;
Colecistite aguda;
Obstrução do intestino delgado;
Doença inflamatória intestinal;
Insuficiência renal aguda e crônica;
Complicação após transplante de órgãos;
Alcoolismo;
Cetoacidose diabética;
Hemorragia intracraniana;
Linfoma;
Doença hepática crônica
Níveis baixos de lipase geralmente indicam a presença de fibrose cística
FIBROSE CÍSTICA: é uma doença genética que compromete o funcionamento das glândulas exócrinas que produzem muco, suor ou enzimas pancreáticas. Fibrose cística, ou mucoviscidose, é uma doença genética que se manifesta em ambos os sexos.
Valor de referência
Tripsinogênio e tripsina séricas(TLI)
	Baixa sensibilidade
	Baixa especificidade
Lipase pancreática específica
	Alta sensibilidade
	Alta especificidade
(cPL Snap test)
Lipase pancreática específica
Ensaios
Grave
Aguda
Crônica
Moderada
Envolvimento Sistêmico (Inflamação aguda)
Envolvimento sistêmico raro (fibrose e atrofia)
Quadros brandos, frequentemente sem diagnóstico
Subclínica
Pancreatite
Classificação das pancreatites
Definição – inflamação pancreática aguda caracterizada por dor abdominal súbita e elevação das enzimas pancreáticas.
 Fatores de risco:
• Alcoolismo (acomete 10% dos etilistas);
• Litiase biliar (7% dos portadores).
• Outros – idade, trauma, farmacos, hipercalcemia, genética, infecção, hipertrigliceridemia, fibrose cística.
Pancreatite aguda
Patogênese:
Parcialmente conhecida - teorias:
• Potencialização do CCK;
• Ativação prematura dos zimogênios;
• Produção de metabolitos tóxicos endógenos;
• Refluxo de bile pelos ductos pancreáticos – litíase biliar.
• Ativação da lipase nos capilares pancreáticos – hipertrigliceridemia.
Ativação da tripsina e de outras enzimas como elastase e fosfolipase, alem da cascata de coagulação, complemento e fibrinólise.
• Vasoconstrição e estase sanguínea na microcirculação com aumento da permeabilidade, causando a pancreatite edematosa – motivo para reposição volêmica no tratamento.
• Infiltrado de macrófagos e polimorfonucleares no tecido lesado, com liberação de citocinas e substancias oxidativas que causam hemorragia e necrose.
Dor abdominal:
 Localização: difusa, epigástrica, quadrantes superior direito ou esquerdo.
 Irradiação: para dorso.
 Intensidade: não tem correlação com a gravidade.
Associado a litíase: pós-prandial inicialmente.
Relacionada ao alcoolismo ocorre 1 a 3 dias apos libação alcoólica.
Náusea e vomito - 90% dos casos
Agitação e coma.
Manifestações clínicas
Enzimas pancreáticas: enzimas ultrapassam a membrana
basolateral das células acinares e migram para a circulação
sistêmica.
• Amilase serica:
• ↑ 6-12 hs e ↓ 3 a 5 dias ; geralmente 3 x normal.
• Falso positivo – colecistite aguda, doenca intestinal, gestação ectópica, alcoolismo, cetoacidose, alterações nas glândulas Salivares.
• Lipase sérica:
• Sensibilidade 85 a 100 %, mais especifica que a amilase.
• Valor diagnóstico aumenta se aferido a co-lipase ou por radioimunoensaio.
Diagnóstico laboratorial
 Outras enzimas:
• Elevação de fosfolipase A, tripsina, carboxipeptidase a, co-lipase, carboxiéster lipase.
• Nao ha vantagens quando comparado a amilase e lipase.
• Em estudo tripsinogênio – 2 na urina na fase inicial.
Processo inflamatório crônico com lesão estrutural pancreatica e alterações na função endócrina e exócrina.
 Histologicamente apresenta infiltrado de mononucleares com fibrose.
Pancreatite crônico
Uso abusivo de álcool:
Responsavel por 70 % dos casos.
5 % dos etilistas desenvolvem pancreatite cronica (dieta rica em gordura? genética? Tabagismo?)
Etanol altera o zimogênio ativador.
Causas genéticas – fibrose cística. 
Pancreatite idiopática:
Mutação genética?
 Hipersensibilidade a ingestão alcoolica?
Doença sistêmica – LES, hipertrigliceridemia, hiperparatiroidismo.
Pancreatite auto-imune. 
Obstrução ductal – trauma, pseudocisto, pâncreas divisum.
Pancreatite tropical.
Causas
 Pancreatite hereditatia:
Autossomico dominante.
 Sintomas antes dos 20 anos.
Aumenta risco de hepatocarcinoma.
Ativação prematurada tripsina.
Pancreatite tropical:
Acomete criancças que morrem na fase adulta.
Etiologia desconhecida.
Patogênese:
Desconhecida – teorias:
 ↑secrecao proteica sem alteracao na secrecao de bicarbonato intraductal.
 Rolhas de proteína que se calcificam e ocluem os ductos → hipertensaão ductal causa isquemia tecidual.
 Outras = redução de selênio ↓ da ação antioxidativa / desordem autoimune.
Dor abdominal Epigástrica, irradiada para dorso, com inicio 15 – 30 min após alimentação, com aumento progressivo da frequência e intensidade.
 Associada a náuseas e vmitos
Não esta presente em 20 % dos casos.
Insuficiência pancreática:
 Esteatorreia ↓ atividade lipolítica.
 Sintomas associados a sindrome disabsortiva.
Diabetes pancreática – fase tardia da doença, Geralmente insulinodependente
Manifestações clínicas
Formação de pseudocistos.
Obstrução duodenal ou do ducto biliar.
Ascite pancreática.
Derrame pleural
Trombose da veia esplênica
Pseudo-aneurismas
Câncer pancreático
Períodos de agudização do quadro.
Complicações
Amilase/lipase – normalmente normal mas podem estar elevadas.
Se houver elevação das bilirrubinas e fosfatase alcalina pensar em obstrução ductal.
Marcadores da pancreatite auto-imune – anca (auto anticorpos contra o citoplasma de neutrófilos), FR, anticorpo anti músculo liso.
Diagnóstico Laboratorial
Descrito inicialmente nas vasculites sistêmicas, o anticorpo anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) tem sido relatado como um possível marcador de RCU (retocolite ulcerativa). Esses auto-anticorpos se dirigem contra constituintes dos neutrófilos e podem ser pesquisados por imunofluorescência indireta (IFI) e pela técnica imunoenzimática, que permite a observação de três diferentes padrões de fluorescência:
Citoplasmático (c-ANCA), dirigido predominantemente contra a proteinase 3 (PR3), apresenta fluorescência citoplásmica granulosa espessa e é considerado marcador específico de granulomatose de Wegener.
Perinuclear (p-ANCA), especialmente contra a mieloperoxidase (MPO), com fluorescência ao redor do núcleo, é detectado sobretudo em pacientes com glomerulonefrites crescentes e necrotizantes, poliangiites microscópicas e síndrome de Churg-Strauss.
Atípico, direcionado contra outras proteínas citoplasmáticas (catepsina G, lisozima, elastase, BPI, catalase) e nucleares (Lamin B1 e HMG1/HMG2). Tem fluorescência citoplásmica granulosa fina, porém mais intensa ao redor do núcleo, e é encontrado na RCU.
ANCA