Reabsorção Dentária

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· CLASSIFICAÇÃO E NOMENCLATURA DAS REABSORÇÕES
6 critérios de classificação 
• Natureza do processo
Fisiológico ou normal – envolvendo apenas dentes decíduos
Patológica - permanentes
• Superfície dentaria afetada: interna, externa, interna-externa.
• Fase de evolução do processo: ativa, paralisada e reparada
• Região dentaria afetada: coronária, cervical, radicular lateral, apical.
• Número de dentes comprometidos: crônicas, clareações dentarias, traumatismos dentários e reimplantações), múltipla (movimentação ortodôntica induzida, trauma oclusal, bruxismos e traumatismo dentário).
• Mecanismo de ocorrência do processo: Inflamatória e por substituição.
· QUANTO A SUPERFÍCIE
REABSORÇÃO INTERNA
Relacionada com traumatismos, cáries, pulpites e restaurações profundas -> dentes permanentes. Relacionada com a rizólise e esfoliação -> dentes desciduos.
EXPLICAÇÃO: Os clastos, são células multinucleadas que se fixam apenas nos tecidos mineralizados, destruindo-os se houver condições locais para isso. Nos traumatismos, como ocorre uma deslocação dos odontoblastos, a dentina mineralizada fica exposta a ação dessas células.
Radiograficamente: aspecto de "balão"
TRATAMENTO: quase sempre planeja-se a pulpectomia, seguida de aplicação de HC que, por ter pH alto, vai alcanilizar o meio, matar essas unidades osteomodeladores (clastos) e cessar a reabsorção. 
REABSORÇÃO EXTERNA
RADIOGRAFICAMENETE: conduto radicular intacto, contrário a interna, onde tem o abaulamento. 
Por que o conduto radicular se mantém intacto? a ação dos clastos vai expor os tubulos dentinários aos subprodutos bacterianos. Porém os odontoclastos presentes no interior do dente vão formar pré-dentina, que vai proteger a polpa.
REABSORÇÃO INTERNA-EXTERNA
Diagnóstico possível apenas para profissionais experientes. 
· QUANTO A FASE DE EVOLUÇÃO DO PROCESSO 
ATIVA: A superfície dentária do cemento apresenta lacunas de HOWSHIP, com a presença de osteoclastos + infiltrado inflamatório
PARALISADA: remoção da causa ou medicação eficiente. A superfície do tecido dentário ainda apresenta-se irregular, mas com linhas basofílicas que demonstram início de atividade reparatória.
REPARADA: deposição de tecido cementóide mineralizado, iniciando o reparo
· QUANTO A REGIÃO AFETADA
REABSORÇÃO RADICULAR LATERAL
Fatores: movimentação dentária, traumatismo, reimplantações, expansões rápidas do palato. A evolução não depende da sua forma e sim da persistência e intensidade da causa. Dificil vizualização na radiografia por causa das sobreposições. Existe reparo da estrutura.
REABSORÇÃO DENTÁRIA APICAL
Na região apical, uma pequena reabsorção compromete a estrutura, volume e contorno sendo ela assim, mais fácil de detectar na radiografia. O reparo determinará uma regularização das superfícies, mudando a morfologia apical, porém não existe reparo da estrutura, o dente fica mais curto.
COMO AS BORDAS VÃO SE ARREDONDANDO?
os focos de reabsorção geram bordas irregulares, cortantes e pontiagudas. Quando a causa é eliminada, a tendência é o preenchimento das lacunas com neodeposição de tecido cementóide. A função periodontal na mastigação promove pequenos movimentos de “vai e vem” do dente no alvéolo, assim as bordas irregulares agridem o ligamento periodontal com acúmulo de mediadores da osteoclasia. Dessa forma as bordas vão se arredondando no ápice, encurtando o dente, “reanatomização apical” ou “remodelação apical”.
REABSORÇÃO DENTÁRIA CORONÁRIA
Na coroa dentária de dentes completamente irrompidos, as reabsorçoes podem ocorrer em duas situações:
1: internamente e desencadeada no tecido pulpar
2: a partir da evolução de uma reabsorção radicular externa, geralmente cervical, em direção à dentina coronária
Quando o dente ainda não nasceu, ou está parcialmente erupcionado, podem ocorrer traumas ou processos inflamatorios que sxe instalam no foliculo peicoronário e acabam lesando o epitélio, expondo a superfície ao tecido conjuntivo. Quando esse dente nasce, podemos ver uma mancha amarelada ou acastanhada em sua superfície. 
REABSORÇÕES DENTÁRIAS INFLAMATÓRIAS E POR SUBSTITUIÇÃO
Na reabsorção dentária inflamatória, os restos epiteliais de Malassez SÃO PRESERVADOS. Na reabsorção por substituição NÃO.
· O DIAGNÓSTICO DAS REABSORÇÕES DENTÁRIAS
Deve-se analisar:
1- Dentes em infraoclusão, pela substituição decorrente de anquilose alveolodentária.
2- Dentes com facetas de desgaste por atrição podendo sugerir bruxismo, apertamentos ou trauma oclusal.
3- Dentes com recessão gengival em forma de ‘V’ e/ou com abfração.
4- Gengivas marginais inflamadas localmente em uma das faces, com seus limites sobrepondo o esmalte, pode indicar que haja uma janela subjacente decorrente da reabsorção cervical externa.
5- Manchas rosas na coroa (reabsorção interna ou reabsorção cervical externa – socava o esmalte)
Característica da reabsorção dentaria: Ausência de mobilidade aumentada, não apresentam pulpites ou necrose pulpar por conta desse processo reabsortivo, mas essa causa pode levar a pulpites, necrose ou metamorfose cálcica da polpa. 
A identificação de fatores preditivos das reabsorções dentárias
1-Historico de traumatismo prévio
2- Evidencia clinica de traumatismo
3- Morfologia radicular triangular
4- Raízes curtas
5- Ápices em forma de pipeta
6- Apices com dilaceração
7- Cristas ósseas alveolares retangulares
8- Simplificação morfológica associada a anodontia parcial
9- Densidade óssea aumentada
10- Extensos movimentos dentários
11- Mecânicas intrusivas
12- As corticais mais densas
· A reabsorção é inflamatória ou por substituição? 
Inflamatória: espaço periodontal preservado, aumentado ou não. Substituição: osso justaposto a porção radicular, ausencia do LP.
· Anquilose ou reabsorção por substituição? 
Anquilose: contato de pelo menos 20% de rais com osso, o LP é ausente, mas o osso ainda não invadiu. Na reabsorção por substituição, o dente aparece encurtado, há mais osso invadindo e o prognóstico não é bom, com provável perda do dente. 
· Reabsorção cervical externa ou cárie? 
Um dos erros mais encontrados em laudos imaginológico. Os limites e contornos de uma reabsorção são nítidos e bem definidos, enquanto na carie são difusos e incontornáveis. Na carie cervical existe, do centro para a periferia da lesão dentaria, um degradé de radiolucidez, sem limites definidos com a parte normal da dentina subjacente. 
· Reabsorção interna ou externa?? 
Interna: os limites da câmara pulpar e/ou do canal são alargados ou “estufados” com aspecto local de um balão. Externa: “respeita” os limites pulpares, não alargando-os, vem de fora pra dentro.
· Reabsorção ou raiz curta? 
Reabsorção apical reparada: aspecto romboidal e quase quadrado, não haverá estreitamentos nas proximidades do forame apical, sem limite CDC
Raízes originalmente curtas: aspecto conoidal, triangular, limites do canal formam o CDC, raiz com aspecto morfológico normal
Rizogênese incompleta: suprimento sanguíneo (dentes sem a formação completa quando são afetados por algum impacto podem ter seu suprimento sanguíneo afetado, causando a maturação precoce e o órgão ficando reduzido)
· Reabsorção radicular em plano e trauma oclusal: 
A guia de lateralidade se dá pelo canino, porém na reabsorção ela é guiada pelo IL, acumulando as forças lateriais nesse dente, levando as reabsorções
· Reabsorção radicular em plano no ameloblastoma: 
O ameloblastoma comprime os vasos, que compromete a vitalidade dos cementoblastos
· Lesões envolvendo dentes sem reabsorvê-los: 
São lesões que envolvem o dente mas sem reabsorvê-lo, como cistos dentígeros
· Lesões envolvendo dentes com reabsorções severas ou irregulares: 
Neoplasias malignas raras que reabsorvem os dentes. Quando a lesão é descoberta, já está avançada pois tem progressao rápida
· Reabsorção radicular irregular apical e cementoblastoma: 
O cementoblastoma é uma lesão muito comum nos molares inferiores, tem carater de reabsorção irregular, é benigno e se apresenta como uma lesão radiolúcida com focos radiopacos
· MECANISMO DAS REABSORÇÕES INFLAMATÓRIAS
O LP apresenta vasos bem fenestrados.Devido a permeabilidade dos vasos, quando um processo inflamatório se instala tanto o exsudato quanto o infiltrado permitem a presença de mediadores locais que estarão tanto no tecido ósseo quando no periapical. Quando um dente passa por determinados traumas físicos, químicos ou biológicos, a rede de cementoblastos que protege a superfície dentaria contra a reabsorção, se lesiona. Tal trauma promove a lesão (em alguns casos morte) dos cementoblastos, porém os restos epiteliais de malassez (que mantém o espaço do ligamento periodontal) continuam íntegros. 
Entre os cementoblastos, existem fibras periodontais (fibras de sharpey) que ficam inseridas na estrutura mineralizada de cemento e também auxiliam na proteção da superfície radicular frente as reabsorções
Em regiões de pequenos traumas dos cementoblastos (como durante a mastigação), a necrose dos mesmos se torna compensada pela migração de células mesenquimais indiferenciadas e pré-cementoblastos vizinhos, se restabelecendo a normalidade. 
A espessura do ligamento periodontal corresponde aproximadamente 200 a 250 micrometros. Quando ocorre um trauma maior que essa medida, além da migração de células mesenquimais indiferenciadas e pré-cementoblastos, os osteoblastos também migram para a direção de necrose e passam a ter o fenótipo local, agora com o nome de cementoblastos-like.
Esses dentes traumatizados e com a presença de cementoblastos-like, possuem uma maior chance de desenvolver um processo reabsortivo (por isso que dentes traumatizados quando são movimentados ortodonticamente possuem a chance maior de desenvolver reabsorção)
Como sabemos, o ligamento periodontal absorve, direciona e distribui forças sobre o dente. Essas forças, se constantes, deslocam os componentes da matriz, fibras periodontais (como as fibras de shapey) e consequentemente, matam os cementoblastos. A deformação de todas essas estruturas representa um estimulo necessário para resultar em uma inflamação e liberar mediadores sobre a superfície radicular. 
Por que os cementoblastos são considerados os protetores da integridade da superfície radicular? Durante o processo de inflamação vários mediadores são liberados, dentre eles EGF, que induz a reabsorção quando conectado a um receptor. O fator de proteção dos cementoblastos se dá pelo fato deles não possuírem receptores específicos para esses mediadores. Quando eles são lesionados ou mortos, a dentina se torna exposta e o processo de reabsorção se inicia, pois, a mesma possui receptores. Além disso, os cementoblastos-like também estarão presentes no local, visto que a agressão foi constante. Esses cementoblastos-like possuem receptores e eles passarão a obedecer aos estímulos dos mediadores juntamente com a dentina. 
Por que existe cement 'o? Para aumentar a retenção e inserção dentaria no osso alveolar, aumentando a área de suporte e forças oclusais. 
Destruição de cementoblastos: reabsorção externa
Destruição de odontoblastos: reabsorção interna
Como tratar reabsorção inflamatória? Caso o estimulo desencadeador da reabsorção for identificado e removido, o processo inflamatório se estabiliza. O processo de reparação se da pela perda de condições locais dos osteoclastos e com isso, se inicia a proliferação e diferenciação de pré-cementoblastos. Assim, a neoformação do cemento retorna, porém de forma mais desorganizada. 
Obs: em abcessos dentoalveolares, reabsoções não acontecem, pois a necrose por liquefação (típica de abcessos agudos) não favorece a instalação de células na superfície radicular sem cemento. 
Resumidamente: uma reabsorção inflamatória requer morte de cementoblastos (reabsorção externa) ou morte de odontoblastos (reabsorção interna) pois, essas células não possuem receptores para os mediadores da osteoclasia (mediadores da reabsorção). Com eles mortos, as áreas de dentina exposta ficam sem recobrimento celular e isso permite o processo de reabsorção. Porém, para ela acontecer são necessárias condições mínimas para a instalação das unidades osteorremodeladoras e uma vascularização (vinda do ligamento periodontal). Junto a isso, é necessário também um processo inflamatório envolvido para atuar como fonte de mediadores. 
· REABSORÇÃO POR SUBSTITUIÇÃO
O que é: morte dos cementoblastos e desparecimento dos restos epiteliais de malassez. 
Causada principalmente por traumas, a reabsorção por substituição é caracterizada por morte dos cementoblastos e desaparecimento dos restos epiteliais de malassez. 
Como acontece: após um trauma, a inflamação começa a passar por um processo de reparo onde o tempo do mesmo dependerá da extensão e da gravidade. Nas primeiras horas do processo reparatório, e sem a presença dos restos epiteliais de malassez para manter o espaço do ligamento periodontal, as células osteoblasticas começam a depositar tecido ósseo (que é caracterizado como primário ou imaturo). Essa formação óssea no espaço do ligamento periodontal, caracteriza a anquilose alveolodentaria. Posteriormente, o osso e o dente serão neoformados e reabsorvidos. Os tecidos mineralizados (cemento) não serão neoformados, mas sim substituídos por tecido ósseo, originando a reabsorção por substituição.
Na remodelação óssea, os mediadores da reabsorção irão se instalar em áreas mineralizadas sem recobrimento de cementoblastos e nem osteoblastos e então, iniciará a substituição de dente por osso devido ao aumento de mediadores da remodelação óssea.
Mesmas células da reabsorção inflamatória (só que sem inflamação)
Resumido: ocorrerá um trauma que vai resultar na morte de cementoblastos e REM. Como não tem mais espaço do ligamento periodontal, vai começar uma neoformação óssea no local pelos osteoblastos que vai caracterizar a anquilose. Depois desse processo de reparo, a dentina estará exposta a mediadores da reabsorção, já que não tem mais cementoblasto. E ai vai começar o processo de reabsorção por substituição. Os tecidos mineralizados que iriam formar o cemento, não vão mais. O dente vai passar a ser reabsorvido e no local dele, passará a ser formado osso. 
Dente só anquilosado: prognostico melhor que reab. Por substituição. Em alguns casos, da pra usar contenção e pode haver formação de tecido conjuntivo do ligamento periodontal. 
Reab. Por substituição: prognostico ruim. Perda do dente. 
· JUNÇÃO AMELOCEMENTÁRIA
Existem três tipos de conformações da junção cemento-esmalte:
· cemento recobre o esmalte
· topo a topo
· gap ou janela de dentina
Durante a odontogênese, a deposição de cemento só ocorre após a formação da dentina cervical, deposição do cemento intermediário, fragmentação da bainha epitelial de Hertwig, diferenciação celular dos cementoblastos e deposição de cemento fibrilar sobre o intermediário. 
O mais comum é o cemento recobrindo o esmalte, seguido pela configuração topo a topo. os Gap's são incomuns. Eles podem estar presente em apenas uma face do dente, por exemplo, não sendo obrigatório sua apresentação em todo o contorno do dente. 
Mecanismo de formação dessees Gap's
Na odontogênese, temos primeiro a formação do esmalte, representada pela união do epitélio interno e externo, chamado alça cervical. Esse tecido vai dar origem a Bainha de Hertwing, formada por duas camadas epiteliais qaue vai orientar a formação da raiz no sentido apical, dando continuação a dentina já formada na coroa do futuro dente. Com essa dentina formada, a Bainha vai depositar sobre ela uma fina camada de proteínas que, após serem mineralizadas, são chamadas cemento intermediário. Após a formação dessa camada, a Bainha se fragmenta e segue-se o processo de deposição de cemento fibrilar pelos cementoblastos. 
Destacando os processos
· termino da formação do esmalte na região cervical
· formação de dentina cervical
· deposição de cemento intermediário pela bainha
· fragmentação da bainha por apoptse
· cementogênese
Onde acontece o erro da formação da JAC?
O término da produção de esmalte pode não acontecer no mesmo tempo para todas as faces do dente. Então, enquanto uma face está formada recebendo cemento intermediário, a outra ainda podeestar em formação, não tendo todas as suas camadas constuídas perfeitamente. 
Clinicamente, não é possível observar esses gap's.
Como o dente se protege em caso de gap?
Quando ocorre essa falha e forma-se o gap, essa região é protegida do contato com os tecidos gengivais por meio da deposição de matriz extracelular, composta por glicoproteínas e proteoglicanas, formando uma espécie de película. Assim, as células imunológicas não identificam e atacam a dentina.
As janelas da JAC tambem podem ser protegidas por cemento cervical, porém esse tipo de cemento pode ser danificado pela ação enzimática das proteínas, levando a exposição da dentina. 
Isso explica o papel dos clareadores e traumatismos no desencadeiamento das reabsorções cervicais externas. Quando o paciente tem doença periodontal, a gengiva retrai e a JAC perde contato com as células inflamatórias, impedindo ou retardando o processo reabsortivo. 
Reabsorção cervical externa x gap's da JAC
O gap se forma durante a gênese da JAC, a dentina fica exposta, as células inflamatória reconhecem e atacam como antígeno, cria-se um processo inflamatório, dando início a reabsorção. 
· REABSORÇÃO CERVICAL EXTERNA
É uma reabsorção externa que se inicia na junção amelocementaria, localizada entre o encontro do esmalte coronário e o cemento radicular.
Ortodontia x Reaborção Cervical Externa 
A ortodontia não causa a RCE devido a anastomose do plexo vascular dento gengival (rede vascular). 
· CAUSAS DE REABSORÇÃO DENTÁRIA POR SUBSTITUIÇÃO
Correlações clinicas, radiográficas e terapêuticas
O grande responsável pela preservação do ligamento periodontal são os responsáveis epiteliais de Malassez. Eles impedem que o osso chegue a raiz, ou seja, eles mantem a superficie radicular distante do osso. Quando os restos epiteliais são lesionados, a anquilose se estabelece e evolui para a reabsorção por substituição.
Contenção rígida ou semi-rígida?
Rígida: o tecido ósseo imaturo será substituído por tecido ósseo maduro, secundário, organizado e normalmente mineralizado. Esse quadro caracterizará a anquilose alveolodentária secundária definitiva.
Semi-rígida: O tecido ósseo imaturo será reabsorvido e substituído por tecido conjuntivo próprio do ligamento periodontal.
ASPECTOS MORFOLÓGICOS E DIAGNOSTICOS
Controle radiográfico dos contornos pulpares: ajuda a identificar se o canal radicular e raiz estão diminuindo e portanto, se é reabsorção por substituição.
Quando a estrutura do dente se torna fragilizada devido a diminuição de sua extensão, esta fica mais propicia a fraturas, compremetendo os limites pulpares.
Quando qualquer tipo de reabsorção externa atinge o contorno pulpar e a camada de pré-dentina se degrada, o diagnóstico se torna confuso com a reabsorção interna. 
O som metálico à percussão ajuda no diagnóstico da anquilose.
Evidências radiográficas: a reabsorção dentaria de natureza inflamatória é identificável após 3 semanas. Nas reabsorção dentarias por substituição, associadas à anquilose alveolodentária, o tempo é 3 meses. 
As causas da anquilose alveolodentária e reabsorção por substituição
1) persistência de dentes decíduos além do tempo normal de esfoliação: o dente desciduo não suporta as mesmas cargas que o dente permanente, lesando o LP e anquilosando
2) traumatismo dentário: quando é suficiente para causar lesão nos restos epiteliais de Malassez
3) atrofia periodontal de dentes não irrompidos por longos períodos de tempo: Os dentes não irrompidos após muito tempo de localização intraóssea sem função (ex supranumerário) eventualmente identifica um caso de reabsorção por substituição provavelmente isso ocorre pela atrofia do LP e exposição da JAC.
4) casos idiopáticos atribuídos a uma perda da força eruptiva principalmente nos primeiros molares permanentes: os primeiros molares observa anquilose ainda na infância ou adolescente, por falta de espaço. Atrofia do LP.
Considerações terapêuticas e anquilose alveolodentária e reabsorção por substituição
O dente com reabsorção por substituição vai ser perdido, podendo ser retardado. A extrusão ortodôntica não é um tratamento alternativo, pois pode resultar em inclinação do dente adjacente, prejudicando o outro dente.
Medicamento via canal: HC retarda a perda do dente. Ele possui efeitos favorecedores do processo de reparo, contribuem para reversão do processo, com neoformação e deposição do tecido mineralizado nas áreas reabsorvidas.
Decoronação como alternativa terapêutica
Quando essa reabsorção é identificada, podemos tirar a coroa e manter as raízes para serem substituidas por osso e instalados inplantes. Se o canal for obturado, deve-se remover a guta percha. 
· CAUSAS DAS REABSORÇÕES DENTARIAS INFLAMATÓRIAS 
CORRELAÇÕES CLINICAS, RADIOGRÁFICAS E TERAPEUTICAS
Causas: Peripicopatias crônicas; Caries e pulpites como causa de reabsorção interna; Carie oculta e ou carie eruptiva ; Dentes não irrompidos ; Cistos e tumores 
PERIAPICOPATIAS CRÔNICAS	
Principal causa biológica especialmente: granulomas periapicais 
Características: o terço apical apresenta vários pontos de reabsorções, inclusive no canal cementarios. Em análise de elementos com granuloma periapical quase sempre serão detectados áreas de reabsorções. Radiograficamente as reabsorções acabam com a nitidez do contorno dos limites da raiz 
Com isso os limites de trabalho ficam comprometidos, dificultando a odontometria, travamento do cone e obturação (pode ocorrer extravasamento de material inesperadamente), nesses casos os instrumentos e medicamentos dificilmente conseguirão chegar a todos os locais devido as irregularidades provocadas pelos clastos. 
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO 
É um agente muito importante na terapia endodôntica, tendo um ótimo efeito sobre as bactérias e sobre os tecidos afetados. Atingem os LPSs, que são mediadores locais da osteoclasia das reabsorções dentarias. Eles agem por ação indireta aumentando a síntese e a liberação de citocinas. 
CARIE E PULPITE COMO CAUSA DA REABSORÇÃO INTERNA
Existem dois fatores que predispõem a etiopatogenia das reabsorções internas: pulpite previamente instalada, com longa duração, associada a carie primaria ou recidivante; ou restaurações profundas, muitas vezes inadequadas.
A partir de uma inflamação prolongada, áreas focais de odontoblastos podem morrer, deixando exposta a dentina: local onde a reabsorção interna terá o seu inicio. Esse processo dura até o momento em que a polpa lesada não resiste e sofre necrose, paralisando o processo de reabsorção interna.
Quando realizamos uma pulpotomia, causamos processos inflamatórios e reparatórios que levam a uma inflamação transitória acelerando momentaneamente o processo reabsortivo. 
Cárie oculta e/ou cárie “eruptiva”:
Dentes não irrompidos 
A proximidade da coroa do dente irrompido com a raiz do dente vizinho pode promover reabsorção de áreas, inicialmente pela necrose de cementoblastos por hipóxia e anoxia ou por inflamação associada. 
Cistos e Tumores
FATORES QUÍMICOS
São divididos entre clareadores dentários e outros agentes químicos.
O peroxido de hidrogênio causa a esse tecido (junção amelocementária) uma lesão química, um processo inflamatório que estimula a motilidade dos clastos, uma agressão letal aos fibroblastos, consequentemente levando a reabsorção externa.
Prevenção para a não reabsorção:
Colocação de um tampão á base de fosfato de zinco ou de ionômero de vidro na região da câmara pulpar e do canal radicular correspondente aos tubulos dentinarios que se abririam na altura da junçao amelocementaria, impedindo a saída do peroxido de hidrogênio na altura do compartimento periodontal.
Algumas limitações estão implicadas nessas condutas preventivas como a infiltração do produto nas margens do tampão bem como a anatomia do dente e o contorno da junçao amelocementaria no colo do dente que não é uniforme, sendo assim, não vedando em todos os sentidos a penetração do agente clareador.
Riscos: Quando o profissional optar pela realização do procedimento há a necessidade de proservação para longos período (checar integridade)
CAUSAS FÍSICAS DAS REABSORÇÕESDENTARIAS INFLAMATÓRIAS 
Calor excessivo 
Pode levar a reabsorção cervical externa por ação dos clareadores e potencializado pelo calor;
Pode levar a reabsorção interna por contato de materiais quentes na polpa viva, por isso deve-se ter cuidado com brocas sem refrigeração.
Traumatismo sem fratura radicular sem avulsao 
Ocorre uma lesão tecidual e periodontal podendo observar uma área de necrose que vai sendo substituída por um infiltrado inflamatório que é extremamente importante para o reparo tecidual. No reparo tecidual ocorre fenômenos simultâneos muito importantes que são migração e diferenciação celular
Avulsão e reimplante 
Ocorre em 10% dos casos, se amplifica com o traumatismos tendo áreas grandes desnudas, pode ocorrer infeção via pulpar ou periodontal para um bom prognóstico é necessário manter viáveis o cemenóoblastos..
TRAUMATISMO COM FRATURAS RADICULARES
· A separação da parte radicular com a coroa, faz a parte coronária ficar móvel e ali acumular osteoclastos. Com a fratura nos temos uma lesão na camada dos cementoblastos.
· O que é preciso para um bom prognóstico? Tipo da fratura (horizontal ou vertical), ausência de necrose, uso de material de reparo no local, boa condição periodontal.
TRAUMATISMO DENTAL E MOVIMENTAÇÃO ORTODÔNTICA 
· Podemos fazer movimentação ortodôntica em dentes com traumatismo desde que sob algumas condições:
· Traumatismo leve a moderado (esperar 3 a 4 meses), condições periodontais normais e rx normal;
· Traumatismo severo, são os casos de avulsão e luxação (esperar 1 ano), condição periodontal normal, rx normal e acompanhamento;
· Fraturas radiculares (esperar 2 anos), reparo completo, condição do periodonto normal e rx normal;
· Fratura for horizontal e perpendicular ao longo eixo do dente (pode fazer a movimentação mais seguindo as regras de cima);
· Fratura for em plano inclinado (se for a favor da fratura não fazer a movimentação, por que irá ocasionar reabsorção);
· Radiografias periódicas (a cada mês de manutenção do aparelho)
· Movimentação lenta e força mínima 
TRANSPLANTE DENTÁRIO
· Vitalidade do cementoblasto aderido, precisa estar integro e sem lesão;
· Infecção bacteriana via pulpar ou periodontal constitui a principal fator de complicação, principalmente infecções secundárias;
· Abertura do alvéolo 7 a 14 dias antes do transplante, favorece uma melhor adaptação desse dente.
· RADIOGRAFIA APLICADA A ENDODONTIA
· Reconhecimento da anatomia endodontica por meio da radiografia
Muitos dentes podem ter duas raizes e/ou dois canais radiculares as vezes posiciondos de vestibular e lingual numa imagem radiografica frontal podem estar sobrepostos e não visiveis na radiografia. Um dente portador de apenas um canal radicular a imagem é translucida tanto no aspecto mesiodistal ou vestibulolingual e apresenta-se centralizada, e vai se estreitando uniformemente em direção ao apice sendo visivel em toda sua extensão. Quando a bifurcação do canal acontece no sentido vestobulolingual originando um canal vestibular e um lingual os fatores são alterados,assim deve-se observar:
A :CENTRALIZAÇÃO DA IMAGEM RADIOLUCIDA
Dente uniradicular: imagem bem centralizada na imagem da raiz. 
Bifurcação: a imagem na radiografia mostra os canais descentralizados dando a impresão deque se trata de um mesial e outro distal ou simplesmente um único canal, deslocado para mesial ou distal da raiz. No ponto que ocorre esse deslocamento é onde se inicia a bifurcação.
B: PROPORÇÃO ENTRE IMAGEM DO CANAL E O DIAMETRO MESIO DISTAL DA RAIZ
Dente portador de apenas um canal: imagem radiolucida guarda um proporção com o diametro mesio distal da raiz, em toda sua extensão ate atingir o apice. 
Bifurcação: no terço cervical essa proporção é respeitada, porem a partir do terço medio e apical ela já não existe. É nesse local que se inicia a bifurcação.
C: ESTREITAMENTO UNIFORME E PROGRESSIVO DA IMAGEM DO CANAL RADICULAR
Dente portador de apenas um canal: exibe uma imagem radiolucida que vai se estreitando uniforme e progressivamente em direção ao apice. 
Bifurcação: nesse nivel o canal sofre um estreitamento marcante que é bem visivel na radiografia. 
D: VISIBILIDADE DA IMAGEM EM TODA SUA EXTENSÃO DA RAIZ
- Dente apresenta apenas um canal: sua imagem é nitida em toda extensão da raiz.
Bifurcação: principalmente nos dentes portadores de canais naturalmente atresicos, ele deixa de ser visualizado na radiografia.
- Alem desses desses fatores outros dois são importantes para suspeitar se o dente é portador de duas raizes e/ou dois canais: presença de linhas radiolucidas dispostas longitudinal e lateralmente a raiz e imagem de dois ápices
· VARIAÇÃO ANGULAR
· TÉCNICA DE CLARK
- Utilizada para dissociar imagens do lado vestibular ou lingual. 
- Descrição: o objeto que está para lingual/palatino se desloca para o mesmo lado que foi feita a incidência do raio.
- Radiografias – ortorradial, mesiorradial, distorradial.
	Pre molare superior
	Molares inferiores
	Molares superiores
	Melhor incidência é a mesiorradial
	ortorradial é suficiente
	A incidência pode ser feita tanto para distal quanto para mesial, porem a melhor é a distorradial
	
	se há suspeita de um quarto canal: incidência distorradial
	Se houver raiz suplementar ao lado da raiz dista: ortorradial e a mesiorradial
· TÉCNICA DE HECKEL ALMEIDA
- Esta técnica consiste em obter, em uma mesma película duas imagens radiográficas, com ângulos horizontais ou verticais diferentes.
- Passo a passo: 1. Película radiográfica dobrada ao meio, no sentido do seu maior comprimento, fazendo com que a película de chumbo fique internamente; 2. leva-se o filme a boca do paciente utilizando um dos lados da película e fazendo uma incidência mesiorradial; 3. troca-se o lado da película e altera a angulação do cone posicionador.
- IDENTIFICAÇÃO DO ÂNGULO DE INCIDENCIAL HORIZONTAL UTILIZADO
	FATOR
	POSIÇÃO
	INTERPRETAÇÃO
	Asa do grampo do dique de borracha
	Mais perto do ápice é palatina
	Desloca para o lado da incidência do raio X
	Ponta das cúspides
	Mais perto do ápice(menor) é a palatina
	Desloca para o lado da incidência do raio X
	Sobreposição das raízes os molares superiores
	Ortorradial; Mesiorradial; Distorradial
	A raiz vestibular que sobrepõe à palatina é o lado da incidência do raio X
	Sobreposição dos pontos de contato
	Ortorradial; Mesiorradial; Distorradial
	O lado que as coroas não mostram sobreposição é o lado da incidência do raio X
	Nitidez das imagens
	Ortorradial; Mesiorradial; Distorradial
	O lado e eu as imagens(contorno da raiz, espaço periodontal, trabeculado ósseo) estão nítidas é o lado da incidência o raio X
1.2 VARIAÇÃO DO ÂNGULO VERTICAL
· TÉCNICA DE LE MASTER
Útil para evitar sobreposição do processo zigomático com o ápice dos molares superiores. Para evitar: diminuir o ângulo vertical dos raios X, porem pode causar alongamento da imagem.
· VISUALIZAÇÃO DE ÁPICES RADICULARES
Dentes com raízes longas e ápices afilados, como caninos e pré-molares superiores, podem não aparecer bem nas radiografias. Nesse caso, aumentar o ângulo de incidência vertical encurtará a imagem podendo visualizar o ápice desses dentes.
· FRATURAS RADICULARES TRANSVERSAIS
Se o objetivo for observar a característica da fratura, o ângulo não deve coincidir com o plano da fratura, sendo assim, aparecerá em todo seu contorno. Se o objetivo for observar se os fragmentos estão adaptados para que coloque uma contenção, o ângulo deve coincidir com o plano de fratura.
· PRESENÇA DE PINO NOS CANAIS
Dependendo do ângulo de incidência não é possível analisar a presença do pino, pois a borda da coroa, na radiografia periapical, pode ser projetada sobre o pino, mascarando-o, sendo assim, é necessário diminuir o ângulo de incidência vertical.
· RADIOGRAFIA DE MOLAR INFERIOR COM GRAMPO
Dependendo da posição do molar e da presença de um grampo, pode causar uma sobreposição da asa com o ápice do dente, desta forma, por método de tentativas, deve-se buscar um ângulo vertical que seja paralelo com as asas do grampo.
1.3TECNICA TRIANGULAR DE RASTREAMENTO
- Identificarreabsorções, perfurações e curvatura de canais
- Radiografias analisadas em conjunto:ortorradial, dissociação mesial e dissociação distal
2.TECNICA DA BISSETRIZ
- Feixe de raios-X para a área apical de modo que fique perpendicular ao filme e ao dente. 
3.TECNICA DO PARALELISMO
- Deixar o filme radiográfico mais paralelo: imagem sem distorções quanto à forma e ao tamanho.
4. RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL
- Acessos endodônticos complicados, pois mostra a relação assoalho-teto. auxilia na avaliação da direção dos canais radiculares, identificação de nódulos de calcificação na câmara pulpar
5.RADIOGRAFIA PANORAMICA
- Identificar lesões e suas extensões, defeitos ósseos, cirurgia perirradicular para visualizar estruturas anatômicas
- Desvantagem: distorção, nitidez comprometida, custo elevado e necessidade de equipamentos especiais