Bifosfonatos em implantodontia

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| PRO-ODONTO IMPLANTE. 2011;5(4):59-94 | 59
Angelo Menuci Neto 
Alexandre da Silveira Gerzson 
Eduardo Poester Fetter 
André Luís Vieira Cortez 
Rafaela Guidi
BIFOSFONATOS EM 
IMPLANTODONTIA
INTRODUÇÃO
O conhecimento sobre cada um dos tipos de bifosfonatos, sua composição, apresentação, me-
canismo de ação, posologia, benefícios e efeitos adversos é importante para o entendimento 
a respeito do comportamento dos bifosfonatos e sua implicação na implantodontia. 
Na atualidade, é amplamente discutido o risco de osteonecrose dos maxilares associada ao 
uso desses medicamentos.
Os bifosfonatos são conhecidos desde a metade do século XIX e sua primeira síntese farma-
cêutica foi realizada na Alemanha, em 1865.1 Os bifosfonatos são compostos farmacológicos 
caracterizados pelo alto tropismo ao tecido ósseo com grande afinidade pelo cálcio e pela 
hidroxiapatita.
60 BIFOSFONATOS EM IMPLANTODONTIA
Basicamente, os bifosfonatos agem no metabolismo ósseo pela inibição da proliferação dos 
osteoclastos,2 sendo utilizados, principalmente, para o tratamento de condições osteo-
metabólicas, tais como:2
� osteoporose;
� doença de Paget;
� mieloma múltiplo;
� tumores sólidos com metástases ósseas.
A eficácia dos bifosfonatos em reduzir os sintomas e as complicações de doenças ósseas 
metastáticas tem sido extensamente documentada.3-8 Esses medicamentos, portanto, têm 
intenso impacto na qualidade de vida de pacientes oncológicos, apesar de não terem 
mostrado melhora na sobrevivência específica ao câncer.
OBJETIVOS
Após a leitura deste artigo, o leitor poderá:
� reconhecer as principais características da composição dos bifosfonatos;
� identificar os tipos de bifosfonatos, seus mecanismos de ação, absorção e excreção;
� reconhecer os efeitos adversos relacionados ao uso de bifosfonatos em implantodontia;
� identificar os efeitos da descontinuação do uso de bifosfonatos em implantodontia.
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Tipos
Efeitos adversos
Caso clínico: tratamento conservador
Conclusão
Composição
Mecanismo de ação
Mecanismos de absorção e excreção
ESQUEMA CONCEITUAL
Osteonecrose dos maxilares associada 
ao uso de bifosfonatos
Incidência de osteonecrose dos maxilares 
associada ao uso intravenoso de bifosfonatos
Incidência de osteonecrose dos maxilares 
associada ao uso de bifosfonatos orais 
Prevenção
Fatores de risco
Evidências de osteonecrose dos maxilares 
associada ao uso de bifosfonatos
Tratamento
Bifosfonatos intravenosos
Bifosfonatos orais
Telopeptídeo carboxiterminal do colágeno tipo I
Descontinuação do uso
COMPOSIÇÃO
 Os bifosfonatos são análogos sintéticos não metabólicos dos pirofosfatos. Os 
bifosfonatos previnem a formação e a agregação dos cristais de fosfato de cálcio e 
bloqueiam a transformação de fosfato de cálcio amorfo dentro da hidroxiapatita,9 
apresentando, em sua estrutura, dois grupos fosfatos (PO3) ligados covalentemente 
a um carbono central, acrescidos de duas cadeias denominadas genericamente de 
R1 e R2.
62 BIFOSFONATOS EM IMPLANTODONTIA
A cadeia R1, curta, é responsável pelas propriedades químicas e farmacocinéticas, além de 
proporcionar, junto aos grupamentos fosfatos, alta afinidade ao tecido ósseo. A cadeia R2 
é responsável pela potência antirreabsortiva e pelo mecanismo de ação farmacológico.10
A Figura 1 ilustra as cadeias de pirofosfato (hidrolisável) e de bifosfonato (não hidrolisável).
 
 
 O = P – O – P = O O = P – C – P = O
 
 
 
Pirofosfato (hidrolisável) Bifosfonato (não hidrolisável)
Figura 1 – Cadeias de pirofosfato (hidrolisável) e bifosfato (não hidrolisável).
Fonte: Arquivo de imagens dos autores
As modificações nas estruturas químicas dos bifosfonatos aumentam as diferenças entre as 
concentrações necessárias de atividade de antirreabsorção e de inibição da mineralização da 
matriz óssea. Na prática clínica, implicam o uso de concentrações de bifosfonatos apenas 
para inibição de reabsorção óssea.11
O recrutamento e a atividade de osteoclastos são reduzidos, e a interatividade osteoblasto-
-osteoclasto é alterada. Como os bifosfonatos não são metabolizados, eles são mantidos 
dentro do osso por um período de até 10 anos.
 Os bifosfonatos também apresentam potentes propriedades antiangiogênicas 
pela sua habilidade em reduzir significativamente os níveis circulantes do fator de 
crescimento endotelial vascular, pelo menos em pacientes com câncer de tórax com 
metástase óssea.
A substituição do oxigênio pelo carbono, no centro da molécula, torna os bifosfonatos resis-
tentes à hidrólise, resultando em uma longa meia-vida e causando o acúmulo na matriz 
óssea. Além disso, as cadeias laterais de nitrogênio aumentam a potência e provavelmente 
a sua toxicidade.12 
OH
|
OH
|
OH
|
R1
|
OH
|
|
OH
|
OH
|
OH
|
R2
|
OH
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TIPOS
Os bifosfonatos podem ser divididos em três classes:
��primeira geração – utilizada inicialmente para inibir calcificações ósseas ectópicas e, 
mais tarde, como medicamento inibidor da reabsorção do osso, como, por exemplo, 
o etidronato;
��segunda geração – utilizada principalmente para inibir a reabsorção óssea, e não na 
prevenção da mineralização do osso, como, por exemplo, o tiludronato;
��terceira geração – composta pelos aminobifosfonatos, que são caracterizados por 
maior potência do que as gerações anteriores, como, por exemplo, o alendronato, o 
pamidronato, o risedronato e o zolendronato.
A Tabela 1 lista os principais bifosfonatos utilizados, bem como suas indicações, dosagens 
recomendadas, vias de administração e respectivas potências relativas.
Tabela 1 
TIPOS DE BIFOSFONATOS
Bifosfonatos Indicações Dose Via de 
administração
Potência 
relativa
Presença de 
nitrogênio
Etidronato
Tiludronato
Alendronato
Risendronato
Ibandronato
Pamidronato
Zolendronato
Doença de Paget
Doença de Paget
Osteoporose
Osteoporose
Osteoporose
Metástase óssea
Metástase óssea
300-750mg/dia, 
durante 6 meses
400mg/dia, 
durante 3 meses
10mg/dia, 
70mg/semana
5mg/dia, 
35mg/semana
2,5mg/dia,
150mg/mês
90mg a
cada 3 a 4 
semanas
4mg a cada 
3 a 4 
semanas
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Endovenosa
Endovenosa
1
50
1.000
1.000
1.000
1.000 - 
5.000
10.000 +
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Fonte: Modificado de Marx RE (2006).
64 BIFOSFONATOS EM IMPLANTODONTIA
O etidronato de sódio foi o primeiro bifosfonato a surgir na década de 1980, ele era utilizado 
no tratamento de calcificações hipertróficas desenvolvidas por meio de injúrias ósseas e para a 
limitação da produção de tecido ósseo pela doença de Paget. O etidronato é um bifosfonato 
que não contém hidrogênio em sua fórmula, sendo o de menor potência relativa do grupo.
Assim como o etidronato, o tiludronato é um bifosfonato não hidrogenado, mas um pouco 
mais potente. Ele tem sua prescrição, que é menos frequente, limitada à doença de Paget.
O alendronato de sódio possui nitrogênio em sua composição, o que aumenta relativa-
mente a potência dos bifosfonatos hidrogenados. A sua permanência no tecido ósseo chega 
a 10 anos.
 O alendronato de sódio é o fármaco mais utilizado para o tratamento de osteopenia 
e osteoporose.
O risedronato é um bifosfonato hidrogenado e é a segunda medicação mais utilizada 
para o tratamento de osteopenia e osteoporose. Assim como o alendronato de sódio, 
ele pode permanecer aproximadamente 10 anos no tecido ósseo. 
O ibandronato é um medicamento relativamente novo no mercado. Também é um bifosfona-
to hidrogenado. Ao contrário das outras medicações prescritas por via oral, ele apresentauma 
formulação de 150mg que permite sua utilização uma única vez no mês. O ibandronato 
também pode ser utilizado diariamente em outra apresentação, a de 2,5mg. 
O pamidronato foi introduzido no mercado no início da década de 1990, sendo o primeiro 
bifosfonato administrado por via endovenosa para o tratamento de pacientes com câncer 
no tecido ósseo com múltiplos mielomas, pacientes com metástases de câncer de seio e de 
próstata e no controle de hipercalcemia maligna.13 O pamidronato é um bifosfonato hidro-
genado de alta potência usualmente administrado no consultório do médico oncologista 
na dose de 90mg durante infusão de 15 minutos a cada 3 a 4 semanas.
O zolendronato, também conhecido como ácido zolendrônico, é o bifosfonato hidrogenado 
para uso endovenoso mais potente do mercado. É administrado na dose de 4mg pela via 
endovenosa a cada 3 a 4 semanas. Sua potência relativa é estimada em aproximadamente 
10 mil vezes a do etidronato (primeiro bifosfonato a surgir na década de 1980). Apresenta 
uma permanência no osso superior a 10 anos.
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MECANISMO DE AÇÃO
Os bifosfonatos possuem uma afinidade muito grande com o tecido ósseo. Unem-se aos 
cristais de cálcio, formando, assim, complexos com hidroxiapatita, o que acarreta modificação 
na estrutura cristalina e inibe a dissolução dos cristais.
 
Os bifosfonatos são absorvidos principalmente em locais de remodelação óssea ativa. A 
retenção no osso depende dos locais de ligação com a hidroxiapatita.11,14
 Os bifosfonatos possuem a capacidade de inibir a quebra da hidroxiapatita, 
suprimindo efetivamente a reabsorção óssea.11
Sugere-se que os bifosfonatos possam agir em nível celular, limitando a apoptose – morte 
celular não seguida de autólise – de osteoblastos e causando a apoptose de osteoclastos;15 
porém, a aplicação dessa função é atualmente incerta.11,14,16
A máxima supressão da reabsorção óssea ocorre depois de três meses de uso do medica-
mento por via oral, seja diário, semanal ou mensal, mantendo-se constante durante todo o 
tratamento.
 A supressão da reabsorção ocorre mais rapidamente quando o bifosfonato é 
administrado por via endovenosa.11,17,18
De maneira geral, o mecanismo de ação dos bifosfonatos é a inibição da reabsorção óssea. 
A razão de sua ação antiosteoclástica é causada pela inibição ou irreversível morte celular 
dos osteoclastos. Os bifosfonatos unem-se rapidamente aos cristais de minerais presentes 
em cada estrutura óssea. As repetidas doses de bifosfonatos acumulam-se na matriz óssea. 
Durante a remodelação óssea, os osteoclastos reabsorvem o tecido ósseo e ingerem certa 
quantidade de bifosfonato, como se fossem os lipídios difosfatos. Contudo, os lipídios 
difosfatos são essenciais para a formação de enzimas que previnem a morte celular dos 
osteoclastos. Sem a presença dos lipídios difosfatos, os osteoclastos morrem e não se inicia 
a reabsorção óssea. 
Consequentemente, não ocorre a indução de proteínas ósseas, como as proteínas morfoge-
néticas (BMPs) e os fatores de crescimento (ILG1 e ILG2), o tecido ósseo antigo não é removido 
e novos osteoides não são formados. Uma vez que os osteoides (matriz óssea ainda não 
mineralizada) eventualmente morrem, deixando o tecido ósseo necrosado para trás, pode 
se iniciar um processo de sequestro ósseo asséptico. 
66 BIFOSFONATOS EM IMPLANTODONTIA
A função dos osteócitos não é a formação de novo tecido ósseo (essa é a função dos osteo-
blastos), mas sim a de mecanorreceptor para a manutenção da matriz mineral existente no 
tecido ósseo. Entretanto, se a sobrevida do osteócito é maior do que em uma condição de 
remodelação óssea normal, ele pode aumentar a quantidade de matriz mineral no tecido. Essa 
hipermineralização é observada em associação com a toxicidade dos bifosfonatos, como 
uma esclerose da lâmina dura seguida de uma osteoesclerose generalizada no osso alveolar.
O mesmo efeito biológico é observado no tratamento da osteoporose com a utilização de 
bifosfonatos de uso oral, sendo mensurado por meio de exame de imagem (DEXA) que calcula 
a densidade de mineral ósseo (BMD).
 A alteração na densidade de minerais é o ponto de partida para a avaliação da 
eficácia da medicação no tratamento da osteopenia e da osteoporose.
MECANISMOS DE ABSORÇÃO E EXCREÇÃO
Os bifosfonatos são pobremente absorvidos nos intestinos. Se forem ingeridos com alimentos, 
a absorção é ainda mais reduzida.
 Os bifosfonatos devem ser administrados na ausência de alimentos ou medicamentos 
que contenham cálcio, magnésio e ferro. Caso contrário, poderá ocorrer uma ligação 
entre o fármaco e as substâncias citadas, diminuindo a absorção do bifosfonato. Os 
bifosfonatos devem ser ingeridos com água e em jejum. Não se deve ingerir alimentos 
por pelo menos 30 minutos após a administração. Também não é recomendável 
deitar-se após a administração do medicamento.
Tais cuidados visam a diminuir o desconforto gastrintestinal, como náuseas, vômitos e esofagi-
te, e possibilitar o aproveitamento do fármaco, que é afetado pela ingestão de alimentos.19, 20 
 Os bifosfonatos não incorporados ao tecido ósseo são rapidamente removidos da 
circulação por meio de excreção renal.11
A meia-vida dos bifosfonatos orais ou endovenosos varia de 0,5 a 2 horas, o que demonstra 
a sua rápida absorção pela matriz óssea, sendo 30 a 70% acumulados no tecido ósseo. 
O restante é excretado, sem metabolização, pela urina.
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Repetidas doses são acumuladas no tecido ósseo e podem ser removidas apenas mediante a 
reabsorção mediada pelos osteoclastos como parte do ciclo de remodelamento ósseo. Uma 
vez que os bifosfonatos limitam a ação dos osteoclastos e previnem o remodelamento ósseo, 
eles se acumulam no tecido ósseo.
 A liberação dos bifosfonatos do osso é muito lenta e foi detectada em amostras de 
urina de pacientes jovens até 8,5 anos após o término do tratamento.21
EFEITOS ADVERSOS
Entre os efeitos adversos dos bifosfonatos, estão, em especial, aqueles da esfera gastrintestinal:
��náuseas;
��vômitos;
��diarreia;
��dor abdominal.
 A esofagite é um efeito colateral importante, com possível evolução para o 
aparecimento de úlceras esofágicas, além de dores ósseas, musculares, articulares 
e reações alérgicas.
De grande interesse em cirurgia bucomaxilofacial e implantodontia, a osteonecrose associ-
ada ao uso de bifosfonatos (BRONJ – do inglês, bisphophonate-related osteonecrosis 
of the jaw) é uma complicação importante que acomete os maxilares, podendo provocar 
grande destruição tecidual.22 Essa complicação será discutida de forma detalhada no decorrer 
deste artigo.
A administração intravenosa (IV) de bifosfonatos pode gerar uma resposta local nos sítios 
de infusão, ou uma resposta inflamatória sistêmica,23 com pacientes apresentando:24,25
��febre;
��fadiga;
��artralgia;
��mialgia;
��náuseas;
��dor óssea aumentada.
Os níveis de citocinas, como fator de necrose tumoral D (TNF-D), interferon-J e interleucina-6 
aumentam substancialmente após a infusão e promovem manifestações inflamatórias 
sistêmicas.25,26
68 BIFOSFONATOS EM IMPLANTODONTIA
Efeitos visuais adversos podem ocorrer com o uso de bifosfonatos.27 Na dose padrão, o 
pamidronato tem capacidade de causar esclerite e está relacionado a sintomas oculares, tal 
como uveíte e conjuntivite.25,27 Também foram relatadas complicações oculares com o ácido 
zolendrônico.28
 A hipocalcemia é a anormalidade mais comum com o uso de bifosfonatos.23,25 
Clinicamente, pacientes podem parecer apáticos e fracos ou podem ter tetania. 
O risco parece ser maior em pacientes com função da tireoide comprometida ou 
resposta compensatória da paratireoide comprometida.
Quanto à toxicidade renal, bifosfonatos devem ser usados cautelosamente em pacientes 
com câncer avançado que fazem uso de medicamentos nefrotóxicos ou que tenham com-
prometimento renal.29 Os bifosfonatos costumam causar necrose tubular aguda, que resulta 
em aumento gradual da creatinina,lentamente revertida após a descontinuação do medica-
mento.30 O desenvolvimento de efeitos renais leva meses.25,31 
 O efeito adverso mais discutido na odontologia, principalmente na implantodontia, 
tem sido a BRONJ.
OSTEONECROSE DOS MAXILARES ASSOCIADA AO USO DE BIFOSFONATOS
 A BRONJ é definida como uma área de exposição óssea por mais de oito semanas 
de duração, sem cicatrização espontânea, em paciente que fez ou está fazendo uso 
de bifosfonato, que não recebeu radioterapia na região nem apresenta malignidade 
no mesmo sítio.32,33A BRONJ pode variar de um reparo prolongado sem dor a uma 
condição seriamente dolorosa e debilitante que dura muitos anos sem resolução.
Os dados iniciais na efetividade e na segurança dos bifosfonatos são impressionantes, com 
estudos envolvendo um mínimo de 20 milhões de pacientes por ano, que não demonstram 
nenhum problema relacionado à maxila.33 Contudo, em 2003, Marx identificou, pela primeira 
vez, necrose óssea avascular associada com o uso de pamidronato em pacientes com mieloma 
múltiplo.32 Desde esse relato inicial, inúmeros casos de necrose dos maxilares associada ao 
uso de bifosfonatos (de uso IV) têm sido publicados.22,33-47
| PRO-ODONTO IMPLANTE. 2011;5(4):59-94 | 69
Em setembro de 2004, a empresa Novartis, fabricante dos bifosfonatos IVs, pamidronato e 
ácido zolendrônico, notificou os profissionais da área da saúde quanto à relação do uso desses 
medicamentos com o desenvolvimento de osteonecrose dos maxilares.48 Isso foi seguido, em 
2005, como um alerta dessa complicação em uma ampla classe de medicamentos para todos 
os bifosfonatos, inclusive orais.49,50
Ruggiero sugeriu que o mecanismo no qual o bifosfonato poderia comprometer a vasculariza-
ção óssea estaria relacionado com o seu efeito sobre os osteoclastos. Osteócitos mortos não 
são substituídos, e o sistema capilar ósseo não é mantido, resultando em necrose vascular.51 
Evitando a ação dos osteoclastos, com consequente cessação da atividade dos osteoblastos, 
o turnover (remodelamento) ósseo é reduzido ou interrompido.33
A redução do suprimento sanguíneo em áreas necróticas pode também ser correlacionada 
com as propriedades antiangiogênicas bem estabelecidas dos bifosfonatos.52,53 Nos ossos 
longos, essa ação tem o efeito desejado de progressivamente aumentar a densidade do osso 
osteoporótico.
Com relação à malignidade óssea, os bifosfonatos previnem a reabsorção óssea progressiva, 
reduzindo a extensão de metástase óssea e dor. Um efeito similar ocorre nos ossos maxilares, 
mas, como o remodelamento ósseo do osso alveolar é 10 vezes maior do que o dos ossos 
longos, há uma redução maior do turnover ósseo.52,53
Bertoldo sugeriu que os bifosfonatos induzem a apoptose de osteoclastos.54 Uma vez removido 
da via de ativação óssea dos osteoclastos após uma extração dentária ou após um procedi-
mento periodontal, o medicamento acarreta a inibição de osteoclastos (reabsorção óssea), o 
que prejudica o reparo ósseo pela reduzida produção de citocinas derivadas da matriz óssea. 
O osso é então exposto ao risco de osteomielite e necrose.
Essa teoria é baseada na consideração de que os ossos maxilares e mandibulares submetem-
-se a um alto remodelamento para manter a competência mecânica, e uma cirurgia oral 
tende a reduzir o turnover ósseo local. Reid, por outro lado, propôs que os bifosfonatos 
acumulam-se no osso em concentrações suficientes para ser diretamente tóxicos ao epitélio 
oral, resultando na falta de reparo dos tecidos moles e conduzindo à infecção secundária 
do osso subjacente.55
70 BIFOSFONATOS EM IMPLANTODONTIA
INCIDÊNCIA DE OSTEONECROSE DOS MAXILARES ASSOCIADA 
AO USO INTRAVENOSO DE BIFOSFONATOS
A eficácia clínica dos bifosfonatos IVs para o tratamento de hipercalcemia e metástase óssea 
está bem estabelecida.
 A exposição ao bifosfonato IV no manejo de malignidade permanece como o maior 
fator de risco para osteonecrose.
De acordo com uma série de casos e estudos, a incidência estimada de BRONJ varia de 0,8 
a 12% quando o ácido zolendrônico é utilizado.56-62
 O ácido zolendrônico administrado anualmente para o tratamento da osteoporose 
foi aprovado, pela Administração Federal de Alimentos e Medicamentos dos Estados 
Unidos (United States Food and Drug Administration – FDA), em agosto de 2007.63
Um estudo estabeleceu a eficácia do ácido zolendrônico para essa indicação em três anos 
de tratamento.64 Dois casos de osteonecrose foram relatados, um no grupo em tratamento 
e outro no grupo-controle, sugerindo um baixo risco de BRONJ com essa modalidade de 
tratamento no período de três anos.
INCIDÊNCIA DE OSTEONECROSE DOS MAXILARES ASSOCIADA AO USO DE 
BIFOSFONATOS ORAIS
A eficácia clínica de bifosfonatos orais para o tratamento de osteoporose e osteopenia está 
bem estabelecida e é refletida no fato de que mais de 190 milhões de prescrições têm sido 
dispensadas pelo mundo. Diversos casos de BRONJ relacionada com bifosfonatos orais têm 
sido identificados.39,65 
De acordo com dados do fabricante do alendronato de sódio, a incidência de BRONJ foi 
estimada em 0,7/100.000 pessoas por ano de exposição. Dados da vigilância da Austrália 
estimaram a incidência de BRONJ espontânea para pacientes tratados semanalmente com 
alendronato de sódio por via oral em 0,01 a 0,04% e associada a procedimento dentário 
invasivo (extração dentária) em 0,09 a 0,34%.66-68 Em outro estudo de sobrevivência, a pre-
valência de BRONJ em pacientes recebendo bifosfonatos orais a longo prazo foi relatada em 
0,06% dos casos.69 
| PRO-ODONTO IMPLANTE. 2011;5(4):59-94 | 71
 A partir dos dados disponíveis, o risco de BRONJ para pacientes em uso de 
bifosfonatos IVs é significativamente maior do que o risco de BRONJ para pacientes 
recebendo bifosfonatos orais.
Não obstante, dado o grande número de pacientes tratados com bifosfonatos por via oral 
para o tratamento de osteoporose/osteopenia, é possível encontrar alguns pacientes com 
BRONJ na clínica diária.
1. Para qual tipo de doenças está indicado o uso do bifosfonato?
Resposta no final do artigo
2. Quanto à composição dos bifosfonatos, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Os bifosfonatos são análogos sintéticos não metabólicos dos pirofosfatos.
( ) A cadeia R1 dos bifosfonatos é responsável pela potência antirreabsortiva e pelo 
mecanismo de ação farmacológico.
( ) Os bifosfonatos não são metabolizados e são mantidos dentro do osso por um 
período de até seis meses.
( ) Os bifosfonatos são utilizados na prática clínica para a inibição de reabsorção óssea.
 
Escolha a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) F – V – V – F
B) V – F – F – V
C) V – V – F – F
D) F – F – V – V
Resposta no final do artigo
72 BIFOSFONATOS EM IMPLANTODONTIA
3. Relacione as colunas considerando o tipo de bifosfonato e sua potência relativa.
(1) Alendronato de sódio ( ) 1
(2) Etidronato ( ) 50
(3) Tulidronato ( ) 1.000
(4) Zolendronato ( ) 1.000
(5) Pamidronato ( ) 1.000
(6) Ibandronato ( ) 1.000-5.000
(7) Risendronato de sódio ( ) 10.000 +
Resposta no final do artigo
4. Quanto ao mecanismo de ação dos bifosfonatos, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Os bifosfonatos possuem uma afinidade muito grande com o tecido ósseo, unindo-se 
aos cristais de cálcio.
( ) Os bifosfonatos são absorvidos principalmente em locais de remodelação óssea ativa, 
e a retenção no osso depende dos locais de ligação com a hidroxiapatita.
( ) A inibição da reabsorção óssea é causada basicamente pela inibição ou irreversível 
morte celular dos osteoblastos.
Escolha a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V – V – F
B) V – F – V
C) F – V – V
D) V – F – F
Resposta no final do artigo
5. Quais cuidados se deve ter na administração dos bifosfonatos para melhorar a absorção 
do fármaco e para evitar efeitos colaterais?
Resposta no final do artigo
6. Cite os efeitos adversos relacionados ao uso de bifosfonatos.
Resposta no final do artigo
| PRO-ODONTO IMPLANTE. 2011;5(4):59-94 | 737. Defina BRONJ.
Resposta no final do artigo
8. Qual foi o primeiro bifosfonato associado à BRONJ citado na literatura?
A) Etidronato.
B) Zolendronato.
C) Alendronato.
D) Pamidronato.
Resposta no final do artigo
9. Analise as afirmativas a seguir, considerando as causas possíveis de BRONJ citadas na 
literatura.
I – Turnover (remodelamento) ósseo interrompido pela redução da ação dos osteoclastos 
e posterior cessação da atividade dos osteoblastos.
II – Propriedades antiangiogênicas dos bifosfonatos.
III – Dificuldade de reparo frente a um procedimento cirúrgico seguido de infecção 
secundária.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a I e a III.
D) A I, a II e a III.
Resposta no final do artigo
10. Por que a BRONJ acomete somente os maxilares e não os ossos longos do corpo?
Resposta no final do artigo
74 BIFOSFONATOS EM IMPLANTODONTIA
11. Quanto à incidência de BRONJ, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) A incidência de BRONJ espontânea para pacientes tratados semanalmente com 
alendronato de sódio por via oral é de 0,01 a 0,04% e associada a procedimento 
dentário invasivo (extração dentária) é de 0,09 a 0,34%.
( ) O risco de BRONJ para pacientes em uso de bifosfonatos IVs é significativamente 
menor do que o risco de BRONJ para pacientes recebendo bifosfonatos orais.
( ) De acordo com uma série de casos e estudos, a incidência estimada de BRONJ varia 
de 0,8 a 12% quando é utilizado o ácido zolendrônico.
( ) O risco de BRONJ com o uso de bifosfonatos orais aumenta já no primeiro ano de 
administração.
Escolha a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) F – V – V – F
B) V – F – V – F
C) V – F – F – V
D) F – F – V – V
Resposta no final do artigo
PREVENÇÃO
Manter uma boa higiene oral é de extrema importância para prevenir doenças dentárias e 
periodontais que possam necessitar de cirurgia dentoalveolar. Procedimentos que envolvam 
injúria óssea devem ser evitados.
 A colocação de implantes dentários deve ser evitada em pacientes oncológicos 
expostos aos bifosfonatos mais potentes (ácido zolendrônico e pamidronato) e em 
uma dosagem frequente (4 a 12 vezes anualmente).
A eficácia da suspensão temporária do fármaco (drug holiday) para pacientes recebendo te-
rapia com ácido zolendrônico e o apropriado tempo de cirurgia dentoalveolar (se necessário) 
não são sabidos e requerem estudos adicionais.
 O risco do desenvolvimento de BRONJ associado com bifosfonatos orais, embora 
pequeno, parece aumentar quando a duração da terapia excede três anos. Se 
condições sistêmicas permitem, o clínico deve considerar a descontinuação do 
bifosfonato oral por três meses antes e três meses depois de uma cirurgia dental 
invasiva para diminuir os riscos de BRONJ.68
| PRO-ODONTO IMPLANTE. 2011;5(4):59-94 | 75
 Recomenda-se que nenhum medicamento não prescrito pelo cirurgião-dentista que 
irá fazer o procedimento seja suspenso sem o consentimento/a anuência do médico/
dentista que prescreveu o medicamento.
O risco de o paciente desenvolver BRONJ associado ao uso de bifosfonatos de via oral existe; 
porém, em grau muito menor do que aqueles pacientes tratados com bifosfonatos IVs.22,39,65 
Para indivíduos que vêm tomando bifosfonatos orais por menos de três anos e não têm 
nenhum fator de risco clínico, não é necessário alteração ou atraso no planejamento de 
cirurgias.65
Para aqueles pacientes que vêm tomando bifosfonatos por menos de três anos e têm recebido 
corticosteroides concomitantemente, o fornecedor da prescrição deve ser contatado para 
considerar a descontinuação do bifosfonato oral por, pelo menos, três meses antes 
de cirurgia oral, se as condições sistêmicas permitirem.68 A mesma medida deve ser tomada 
em relação aos pacientes que têm tomado algum bifosfonato oral por mais de três anos sem 
outro esteroide concomitantemente.
FATORES DE RISCO
Como fatores de risco ao desenvolvimento de BRONJ, podem ser incluídas as cirurgias 
dentoalveolares, a saber:
� exodontia;
� instalação de implante dentário;
� cirurgia paraendodôntica;
� cirurgia periodontal envolvendo tecido ósseo.
 A extração dentária é considerada a intervenção simples responsável pela maior 
parte dos casos de BRONJ, em mais de 86% dos casos.70
Separadamente de cirurgias orais e maxilofaciais, outros fatores que podem ser um risco 
para a osteonecrose são:22,71
� terapia com corticosteroides;
� diabetes;
� fumo;
� uso de álcool;
� higiene oral pobre;
� fármacos quimioterápicos.
76 BIFOSFONATOS EM IMPLANTODONTIA
EVIDÊNCIAS DE OSTEONECROSE DOS MAXILARES 
ASSOCIADA AO USO DE BIFOSFONATOS
É incontestável que a exposição óssea é a marca da BRONJ e que a evidência de osso ne-
crótico transmucoso ou transcutâneo é observada na maioria dos pacientes com BRONJ 
por longo tempo. Pouco é sabido, no entanto, sobre as primeiras características clínicas e 
sua progressão em direção à BRONJ.
Em recente estudo de pacientes com BRONJ,72 o osso exposto foi o sinal apresentado em 
apenas 55,4% dos casos (56/101). Os 45 pacientes restantes (44,5%) mostraram pelo 
menos uma das seguintes características clínicas macroscópicas, apresentando ausência de 
exposição óssea: 
� comunicação bucossinusal ou pelefacial com fístula purulenta;
� inchaço gengival ou expansão óssea;
� dor maxilar.
Achados radiográficos foram normais em alguns casos, mas, na maioria dos pacientes, houve 
evidência de anormalidade óssea compatível com BRONJ.73 
TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento de um paciente com um diagnóstico estabelecido de BRONJ 
são:68
� eliminar a dor;
� controlar a infecção dos tecidos moles e duros;
� minimizar a progressão ou a ocorrência de necrose óssea. 
 O tratamento cirúrgico deve ser adiado, se possível, e reservado para aqueles 
pacientes com a doença no estágio 3 (citado a seguir) ou naqueles casos com 
sequestro bem definido.
 Áreas de osso necrótico, que são uma fonte constante de irritação dos tecidos 
moles, devem ser removidas ou recontornadas sem exposição óssea adicional. Os 
segmentos de sequestro ósseo perdidos devem ser removidos sem expor o osso 
envolvido.74 A extração de dente sintomático com osso exposto e necrótico deve 
ser considerada, pois parece improvável que a extração vá exacerbar o processo 
necrótico estabelecido.
| PRO-ODONTO IMPLANTE. 2011;5(4):59-94 | 77
Pacientes com BRONJ estabelecida devem evitar procedimentos cirúrgicos dentoalveolares 
eletivos, pois esses sítios cirúrgicos podem resultar em áreas adicionais de osso necrótico 
exposto. Pacientes sintomáticos com estágio 3 da doença podem necessitar de ressecção e 
reconstrução imediata com uma placa de reconstrução ou obturador. Uma recente série de 
casos tem descrito resultados aceitáveis após terapia cirúrgica de pacientes com estágios 2 e 3.75
Tem sido descrita, na literatura, a utilização de laser de alta potência (ER YAG) para o 
tratamento da BRONJ, demonstrando algumas vantagens no tratamento e permitindo uma 
cirurgia menos traumática, caracterizada por:76
� ausência de vibração;
� cura mais rápida dos tecidos;
� recuperação menos dolorosa.
O Quadro 1 apresenta os estágios da BRONJ.
Para o estágio 0, recomenda-se tratamento sintomático e manejo conservador de outros 
fatores locais, como cáries e doença periodontal. Pode incluir medicação para dor crônica 
ou antibióticos, quando indicados.
Quadro 1 
ESTÁGIOS DA BRONJ
Estágio 0 Pacientes sem evidência clínica de osso necrótico, mas que apresentem 
sintomas não específicos ou achados clínicos e radiográficos
incluindo sintomas.
Osso exposto e necrótico em pacientes assintomáticos e sem 
evidência de infecção.
Estágio 1
Estágio 2 Osso exposto e necrótico em pacientes com dor e evidências clínicas de 
infecção.
Estágio 3 Osso exposto e necrótico em pacientes com dor, infecção e um ou mais 
dos seguintes sinais:
� osso exposto necrótico estendendo-se além da região do osso 
alveolar (borda inferior da mandíbula, seio maxilar e zigoma da 
maxila);
� fratura patológica;
� fístula extraoral;� comunicação bucossinusal/buconasal;
� osteólises estendendo-se à borda inferior da mandíbula ou seio 
maxilar.
Fonte: Adaptado de AAOMS Consensus paper (2009).68
78 BIFOSFONATOS EM IMPLANTODONTIA
Pacientes em estágio 1 beneficiam-se com o uso de enxaguatórios antimicrobianos, tal como 
a clorexidina 0,12%. O tratamento cirúrgico não é indicado.
Para o estágio 2, recomenda-se enxaguatório antimicrobiano oral combinado com terapia 
antimicrobiana sistêmica. Penicilinas são os antimicrobianos de excelência. Quinolonas, eri-
tromicina, doxiciclina, clindamicina e metronidazol têm apresentado bons resultados para 
pacientes alérgicos a penicilinas. A cultura microbiana deve ser também analisada para um 
tratamento mais eficiente.
Para o estágio 3, recomenda-se tratamento cirúrgico, incluindo debridamento e ressecção, 
combinado com antibioticoterapia.
DESCONTINUAÇÃO DO USO
A seguir, são descritos os efeitos decorrentes da descontinuação do uso de bifosfonatos IVs 
e orais, bem como o papel do telopeptídeo carboxiterminal do colágeno tipo I (CTX) em 
prognosticar o risco de desenvolver BRONJ.
BIFOSFONATOS INTRAVENOSOS
Pacientes oncológicos beneficiam-se bastante dos efeitos terapêuticos dos bifosfonatos, 
pois eles controlam a dor óssea e a incidência de fraturas patológicas. A descontinuação de 
bifosfonatos IVs não oferece benefícios a curto prazo.
 Se as condições sistêmicas permitirem, a descontinuação a longo prazo de 
bifosfonatos IVs pode ser benéfica em estabilizar os sítios de BRONJ, reduzindo o 
risco de desenvolvimento de novo sítio e os sintomas clínicos.77,78
BIFOSFONATOS ORAIS
A descontinuação da terapia com bifosfonatos orais em pacientes com BRONJ tem sido 
associada com uma melhora gradual da doença clínica.79 A descontinuação do bifosfonato 
oral por 6 a 12 meses pode resultar em sequestro espontâneo ou em resolução após o de-
bridamento cirúrgico.
 Se condições sistêmicas permitirem, a modificação ou a interrupção da terapia com 
bifosfonatos por via oral deve ser feita em consulta com o médico e o paciente.
| PRO-ODONTO IMPLANTE. 2011;5(4):59-94 | 79
TELOPEPTÍDEO CARBOXITERMINAL DO COLÁGENO TIPO I
 O CTX é um marcador bioquímico do metabolismo ósseo e tem sido utilizado 
na medicina para avaliar e proporcionar tratamento aos pacientes com doenças 
metabólicas do osso, tais como osteoporose.
Recentemente, foi proposto que os níveis séricos de CTX podem prognosticar o risco sub-
sequente de desenvolver BRONJ após procedimentos de cirurgia bucal para pacientes que 
fazem uso de bifosfonatos orais. 
Artigos mostram evidências de que, após descontinuação de bifosfonatos orais, os níveis de 
CTX aumentam ao longo do tempo, sugerindo a recuperação da função óssea metabólica 
e, hipoteticamente, uma associada diminuição do risco de BRONJ.79 Deve-se tomar cuidado 
na interpretação dos níveis de CTX para cada paciente.80
 A dependência excessiva de um simples biomarcador pode gerar um entusiasmo 
não comprovado em procedimento com tratamento eletivo, resultando em 
desenvolvimento de BRONJ não esperado.80
12. Quais são os cuidados que devem ser tomados para prevenir a BRONJ?
Resposta no final do artigo
80 BIFOSFONATOS EM IMPLANTODONTIA
13. Quanto à prevenção da BRONJ com o uso de bifosfonatos orais, assinale V (verdadeiro) 
ou F (falso).
( ) Indivíduos que vêm tomando bifosfonatos orais por menos de três anos e não têm 
nenhum fator de risco clínico não necessitam de alteração ou atraso no planejamento 
de cirurgias.
( ) Pacientes que vêm tomando bifosfonatos por menos de três anos e têm recebido 
corticosteroides concomitantemente não necessitam de alteração ou atraso no pla-
nejamento de cirurgias.
( ) Em caso de pacientes que têm tomado algum bifosfonato oral por mais de três anos 
com ou sem outro esteroide concomitantemente, o provedor da prescrição deve ser 
contatado para considerar a descontinuação do bifosfonato oral por três meses antes 
de cirurgia oral, se as condições sistêmicas permitirem.
Escolha a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V – V – F
B) F – V – F
C) V – F – V
D) V – F – F
Resposta no final do artigo
14. Qual das seguintes alternativas NÃO é um fator de risco para o desenvolvimento de 
BRONJ?
A) Cirurgias dentoalveolares.
B) Terapia com corticosteroides.
C) Hipertensão.
D) Uso de medicamentos quimioterápicos.
Resposta no final do artigo
15. Cite as evidências clínicas de BRONJ.
Resposta no final do artigo
| PRO-ODONTO IMPLANTE. 2011;5(4):59-94 | 81
16. Quanto ao tratamento da BRONJ, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) No estágio 0, os pacientes beneficiam-se com o uso de enxaguatórios antimicrobia-
nos, tal como a clorexidina 0,12%.
( ) No estágio 1, os pacientes beneficiam-se com o uso de enxaguatórios antimicrobia-
nos, tal como a clorexidina 0,12%, e tratamento cirúrgico.
( ) No estágio 2, além do uso de enxaguatórios antimicrobianos orais, deve-se utilizar 
a terapia antimicrobiana sistêmica.
( ) No estágio 3, o tratamento cirúrgico deve ser adiado.
Escolha a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) F – F – V – F
B) F – V – V – F
C) V – F – V – F
D) F – F – V – V
Resposta no final do artigo
17. De que forma a literatura sugere que o exame de CTX possa auxiliar no manejo da BRONJ?
Resposta no final do artigo
82 BIFOSFONATOS EM IMPLANTODONTIA
Paciente do sexo feminino, 59 anos, com câncer de mama e metástases para ossos e 
fígado, está em tratamento quimioterápico em doses semanais e em uso de zolendro-
nato há cerca de um ano, com doses mensais.
Pela história relatada, a paciente referiu ter sido submetida à cirurgia para remoção 
de tórus mandibular bilateralmente há seis meses, e as áreas operadas evoluíram com 
cicatrização total da mucosa à esquerda e manutenção do osso exposto à direita.
Ao exame físico intrabucal, a paciente apresentava duas áreas de osso necrótico em 
região lingual da mandíbula, no lado direito, sendo uma em região do dente 45 e coroa 
protética do dente 46, medindo cerca de 2cm de diâmetro, e outra posterior ao dente 
47, com 1cm de diâmetro (Figuras 2 e 3). Há queixa de dor local.
CASO CLÍNICO: TRATAMENTO CONSERVADORCASO CLÍNICO
Figura 2 – Osteonecrose na região lingual do dente 
46 com cerca de 2cm de diâmetro.
Fonte: Arquivo de imagens de André Luís Vieira Cortez 
e Rafaela Guidi.
Figura 3 – Osteonecrose na região posterior à 
região lingual dente 47 com cerca de 1cm de 
diâmetro.
Fonte: Arquivo de imagens de André Luís Vieira Cortez 
e Rafaela Guidi.
| PRO-ODONTO IMPLANTE. 2011;5(4):59-94 | 83
Ao exame radiográfico panorâmico, a lesão apresentava aspecto de reabsorção 
óssea (osteólise), com aspecto sugestivo de formação de sequestro ósseo envolvendo 
regiões dos dentes 44, 45 e 46 (Figuras 4A-B).
Figura 4 – Radiografia panorâmica (A) e em maior aumento (B) de imagem sugestiva de osteólise e 
formação de sequestro ósseo.
Fonte: Arquivo de imagens de André Luís Vieira Cortez e Rafaela Guidi.
Foi planejado tratamento conservador com bochecho e escovação da região com 
clorexidina, como colutório, 0,12%, duas vezes ao dia. O paciente evoluiu clinicamen-
te bem, com fechamento total da lesão posterior (Figura 5) e manutenção da lesão 
anterior (Figura 6).
Figura 5 – Cura da lesão mais posterior após 
tratamento conservador.
Fonte: Arquivo de imagens de André Luís Vieira Cortez 
e Rafaela Guidi.
Figura 6 – Manutenção da lesão em região 46 
após a primeira etapa do tratamento.
Fonte: Arquivo de imagens de André Luís Vieira Cortez 
e Rafaela Guidi.
A B
84 BIFOSFONATOS EM IMPLANTODONTIA
Foi proposta decorticação sob profilaxia antibiótica, antibioticoterapia e manutenção 
dos cuidados locais, que foram repetidos após um mês (Figuras 7A-B).
Figura 7 – A) e B) Decorticação, antibioticoterapia 
e manutenção dos cuidados locais, que foram 
repetidos após um mês.
Fonte: Arquivo de imagens de André Luís Vieira Cortez 
e Rafaela Guidi.A
B
A paciente evoluiu com melhora do aspecto dos tecidos moles e exteriorizaçãodo se-
questro ósseo três meses após a última decorticação, com leito mantido sem queixas 
por 10 meses de acompanhamento e sem novas exposições (Figuras 8A-D).
| PRO-ODONTO IMPLANTE. 2011;5(4):59-94 | 85
O início das exposições ósseas desse caso indicou falta de conhecimento a respeito do 
paciente que faz uso de bifosfonatos, uma vez que foi realizada cirurgia de remoção 
de tórus bilateralmente sem ter uma indicação protética local.
Figura 8 – A) e B) Aspecto dos tecidos moles e 
exteriorização do sequestro ósseo três meses após 
a última decorticação, com leito mantido sem 
queixas por 10 meses de acompanhamento e sem 
novas exposições. C) e D) Imagem radiográfica 
após 10 meses de acompanhamento.
Fonte: Arquivo de imagens de André Luís Vieira Cortez 
e Rafaela Guidi.A
B
DC
86 BIFOSFONATOS EM IMPLANTODONTIA
CONCLUSÃO
Os bifosfonatos são medicamentos utilizados extensamente para o tratamento das disfunções e 
das doenças do metabolismo ósseo, como osteoporose, doença de Paget e mieloma múltiplo, 
além de ter imenso impacto na qualidade de vida de pacientes oncológicos.
 Apesar de estudos sugerirem bons resultados para tratamentos odontológicos nas 
áreas de endodontia, cirurgia e periodontia, não há nenhuma comprovação científica 
que indique o uso de bifosfonatos na área odontológica.
Pacientes que fazem uso de bifosfonatos por via IV, geralmente para tratamento de neoplasias, 
apresentam um alto risco de desenvolver osteonecrose dos maxilares (até 12%). Sugere-
-se que esses pacientes sejam encaminhados para adequação do meio bucal previamente ao 
início da terapia com bifosfonatos IVs. 
Pacientes que fazem uso oral a longo prazo para tratamento de osteoporose possuem um baixo 
risco de osteonecrose dos maxilares (0,01 a 0,04%), mesmo quando submetidos a tratamento 
odontológico invasivo (0,09 a 0,34%). Essa possibilidade deve ser informada ao paciente.
Ressalta-se que nenhum medicamento prescrito por outro profissional pode ser suspenso pelo 
dentista, devendo o dentista fazer contato e discutir uma eventual interrupção do tratamento.
 Os laços entre o dentista e a classe médica devem ser estreitados para que seja 
possível discutir o tratamento em conjunto e melhorar a qualidade no atendimento 
e na sobrevida dos pacientes.
RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: O uso do bifosfonato está indicado para doença de Paget, osteoporose, mie-
loma múltiplo e tumores sólidos com metástase óssea.
Atividade 2
Resposta: B
Comentário: A cadeia R2 dos bifosfonatos é responsável pela potência antirreabsortiva e 
pelo mecanismo de ação farmacológico. Como os bifosfonatos não são metabolizados, 
eles são mantidos dentro do osso por um período de até 10 anos.
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Atividade 3
Resposta: 2 – 3 – 1 – 7 – 6 – 5 – 4
Atividade 4
Resposta: A
Comentário: A inibição da reabsorção óssea é causada basicamente pela inibição ou pela 
irreversível morte celular dos osteoclastos.
Atividade 5
Resposta: Os bifosfonatos devem ser administrados na ausência de alimentos ou de 
medicamentos contendo cálcio, magnésio e ferro. Devem ser ingeridos com água e em 
jejum. Não se devem ingerir alimentos por, pelo menos, 30 minutos após a administração. 
Também não é recomendável deitar-se após a administração do medicamento.
Atividade 6
Resposta: Os bifosfonatos apresentam efeitos adversos gastrintestinais, como náuseas, 
vômitos, diarreia e dor abdominal. Os bifosfonatos também podem causar esofagite, 
com possível evolução para o aparecimento de úlceras esofágicas, além de dores ósseas, 
musculares, articulares, reações alérgicas, BRONJ, febre, fadiga, artralgia, mialgia, náuseas 
e dor óssea aumentada. Efeitos visuais adversos também podem estar presentes, tais 
como uveíte e conjuntivite, além de hipocalcemia. Em função de sua ação nefrotóxica, 
os bifosfonatos podem, ainda, causar necrose tubular aguda.
Atividade 7
Resposta: A BRONJ consiste em uma área de exposição óssea por mais de oito semanas de 
duração sem cicatrização espontânea, em paciente que fez ou está fazendo uso de bifosfo-
nato, que não recebeu radioterapia na região nem apresenta malignidade no mesmo sítio.
Atividade 8
Resposta: D
Comentário: Em 2003, Marx identificou, pela primeira vez, necrose óssea avascular associa-
da com o uso de pamidronato em pacientes com mieloma múltiplo. O pamidronato foi o 
primeiro bifosfonato administrado por via endovenosa, sendo, na época, o bifosfonato mais 
potente utilizado.
Atividade 9
Resposta: D
88 BIFOSFONATOS EM IMPLANTODONTIA
Atividade 10
Resposta: A BRONJ acomete somente os maxilares porque o remodelamento ósseo do osso 
alveolar é 10 vezes maior do que o dos ossos longos, havendo uma redução maior do turnover 
ósseo em pacientes que fazem uso de bifosfonatos.
Atividade 11
Resposta: B
Comentário: O risco de BRONJ para pacientes em uso de bifosfonatos IVs é significativamente 
maior do que o risco de BRONJ para pacientes recebendo bifosfonatos orais. O risco de BRONJ 
com o uso de bifosfonatos orais não aumenta no primeiro ano de administração.
Atividade 12
Resposta: Para prevenir a BRONJ, é preciso manter uma boa higiene oral. Procedimentos que 
envolvam injúria óssea devem ser evitados. Se condições sistêmicas permitem, o clínico deve 
considerar a descontinuação do bifosfonato oral por três meses antes e três meses depois 
de uma cirurgia dental invasiva.
Atividade 13
Resposta: C
Comentário: Pacientes que vêm tomando bifosfonatos por menos de três anos e têm recebido 
corticosteroides concomitantemente necessitam de alteração ou atraso no planejamento de 
cirurgias.
Atividade 14
Resposta: C
Comentário: Todas as demais alternativas são fatores de risco para a BRONJ e devem ser 
observadas com cautela na anamnese.
Atividade 15
Resposta: Exposição óssea, comunicação bucossinusal ou pele facial com fístula purulenta, 
inchaço gengival ou expansão óssea e dor maxilar são evidências clínicas de BRONJ.
Atividade 16
Resposta: A
Comentário: No estágio 1, os pacientes beneficiam-se com o uso de enxaguatórios antimi-
crobianos, tal como a clorexidina 0,12%. No estágio 3, os pacientes beneficiam-se com o 
uso de enxaguatórios antimicrobianos, tal como a clorexidina 0,12%, e tratamento cirúrgico. 
No estágio 1, o tratamento cirúrgico deve ser adiado.
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Atividade 17
Resposta: Foi proposto que os níveis séricos de CTX podem prognosticar o risco subsequente 
de desenvolver BRONJ após procedimentos de cirurgia bucal para pacientes que fazem uso 
de bifosfonatos orais.
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