liquido cefalorraquidiano

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INTRODUÇÃO
O líquido cefalorraquidiano (LCR) é um fluido biológico que está em íntima relação com o sistema nervoso central (SNC) e seus envoltórios (meninges). É um ultrafiltrado produzido pelos plexos coróides e está presente nos ventrículos cerebrais e no espaço subaracnóideo. Por isso, sua análise laboratorial é de grande importância para o diagnóstico e acompanhamento das doenças neurológicas. A principal função do LCR é a proteção mecânica que amortece o encéfalo e a medula espinhal contra choques e pressão. 
O LCR também tem a capacidade de flutuação, de defesa do SNC contra agentes infecciosos, de remover resíduos e de circular nutrientes. O LCR é constituído de pequenas concentrações de proteína, glicose, lactato, enzimas, potássio, magnésio e concentrações relativamente elevadas de cloreto de sódio. Além disso, apresenta composição celular de até cinco células por milímetro cúbico, é límpido e incolor.
Em condições patológicas, o LCR pode apresentar aspecto turvo devido ao aumento do número de células e/ou proliferação de bactérias ou fungos. Quanto à cor, o LCR pode ser classificado como xantocrômico ou eritrocrômico. Já a eritrocromia indica coloração avermelhada decorrente da hemólise das hemácias, que pode ser causada por um acidente de punção ou uma hemorragia subaracnóidea.
LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
O líquido cefalorraquidiano é um fluido aquoso que circula pelo espaço intracraniano, preenchendo o sistema ventricular, o canal central da medula e os espaços subaracnoides craniano e raquiano, representando a maior parte do fluido extracelular do sistema nervoso central . Esse líquido apresenta diversas funções, entre elas, o fornecimento de nutrientes essenciais ao cérebro, a remoção de produtos da atividade neuronal do SNC e a proteção mecânica das células cerebrais. Estudos demonstram que um mecanismo homeostático eficiente do LCR é essencial para a atividade neuronal. O plexo coroide é responsável por dois terços da produção total de LCR. Essa produção ocorre nos ventrículos laterais e no 3º e no 4º ventrículo, por uma combinação de processos de difusão, pinocitose e transporte ativo. A formação do líquor ocorre em duas etapas. A primeira consta de uma filtração passiva do sangue pelo endotélio capilar coroidal, a qual é proporcional ao gradiente da pressão hidrostática entre o sangue e o fluido intersticial coroide; a segunda consta de uma secreção ativa pelo epitélio monoestratificado, envolvendo bombas, co-transportadores e antiportadores, canais iônicos e aquaporinas ,sendo esse um processo submetido à modulação neuroendócrina e hormonal. Outra pequena parcela de LCR é produzida por células ependimais, as quais se localizam na região ventricular. O fluxo do LCR é pulsátil e essa pulsação depende da hemodinâmica arterial no plexo. Esse fluxo ocorre dos ventrículos laterais para o 3º e o 4º ventrículo, segue até as cisternas basais e, posteriormente, aos espaços subaracnoides espinhal e cortical. Além da macrocirculação através do espaço ventricular subaracnoide, há uma limitada microcirculação, que segue do espaço subaracnoide até o espaço subpial de Virchow-Robin, que, por sua vez, permite a eliminação de parte do LCR presente no cérebro por vias de drenagem .
ANÁLISE BIOQUÍMICA
Glicose
A glicose entra no LCR após saturação cinética através de um mecanismo de transporte facilitado. Esse mecanismo não é totalmente funcional até quatro a oito semanas após o nascimento, por isso que, juntamente com a barreira hematoencefálica imatura nesse momento, a concentração de glicose no LCR é dependente da idade. Os níveis de glicose no LCR são utilizados para diferenciar meningite bacteriana de viral. A hipoglicorraquia no LCR é causada principalmente por alterações nos mecanismos de transporte de glicose através da barreira hematoencefálica e por sua grande utilização por parte das células encefálicas. Os níveis de glicose no LCR são interpretados em relação à glicose no soro. A glicose no soro e no LCR equilibram-se após um período de aproximadamente quatro horas, de modo que a concentração de glicose no LCR em um dado momento reflete os níveis de glicose no soro durante essas últimas quatro horas. O sangue para exame de glicemia deve ser colhido pelo menos duas horas antes da punção do LCR, a fim de que haja tempo para esse equilíbrio, ou os resultados devem ser comparados com os níveis. Os níveis de glicose se normalizam antes dos níveis de proteínas e da contagem de células durante a recuperação da meningite, tornando-se um parâmetro útil na avaliação de resposta ao tratamento.
Proteína 
 As proteínas do LCR são constituídas em grande parte de albumina e em muito menor quantidade de globulinas. A análise da quantidade total de proteínas no LCR é utilizada principalmente para detectar doenças do SNC, associadas com o aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica ou à produção intratecal de imunoglobulinas. Valores anormalmente baixos estão presentes quando há perda de fluido no SNC. O aumento de proteínas no LCR é observado em infecções, hemorragias intracranianas, esclerose múltipla, Guillain-Barré, malignidades, algumas anormalidades endócrinas, uso de alguns medicamentos e uma variedade de condições inflamatórias.
O aumento de proteínas é a mais comum anormalidade encontrada no exame de LCR, porém é um achado inespecífico e deve ser interpretado em correlação à apresentação clínica e outros achados laboratoriais.
Uma punção traumática pode introduzir células sanguíneas no LCR, assim como o mesmo pode ocorrer com as proteínas plasmáticas. Por isso, para se avaliar o nível de proteínas, utiliza-se um cálculo de correção. Quando o hematócrito sanguíneo e os níveis séricos de proteínas forem normais, é aceitável subtrair 1 mg/dL de proteínas para cada 1.200 hemácias contadas. Em RN, o LCR geralmente é xantocrômico devido à elevação frequente dos níveis de bilirrubina e proteína nessa faixa etária, em razão da imaturidade da barreira hematoencefálica nos RN.
Lactato
Os níveis de lactato no LCR, diferentes dos níveis de glicose, não estão vinculados à concentração sanguínea, e sim à sua produção intratecal. Com exceção da doença mitocondrial, o lactato no LCR se correlaciona inversamente com o valor da relação de glicose no LCR/soro. Um aumento do nível de lactato pode ser detectado mais cedo do que uma concentração reduzida de glicose.  Por isso, para a diferenciação de meningite bacteriana de uma meningite asséptica, a concentração de lactato é um melhor indicador comparado a outros marca​​dores convencionais. Os níveis de lactato é particularmente importante quando a coloração de Gram é negativa e há um predomínio de polimorfonucleares, com glicose baixa.
A produção de níveis aumentados de lactato no LCR ocorre devido a uma destruição do tecido dentro do SNC, causado pela privação de oxigênio. Por isso, a elevação de lactato no LCR não se limita à meningite e pode ser resultante de qualquer quadro clínico que reduza o fluxo de oxigênio para os tecidos, apesar de ser utilizada principalmente no diagnóstico diferencial entre as meningites bacterianas e virais. Os níveis de lactato são frequentemente utilizados para monitoramento de graves lesões na cabeça, considerado um marcador estabelecido de traumatismo crânio-encefálico (TCE).
Lactato Desidrogenase (LD)
A LD é uma enzima citoplasmática presente em praticamente todos os principais sistemas de órgãos. Estudos têm demonstrado que pacientes com patologia intra​craniana, como malignidade ou infecção bacteriana, apresentam níveis de LD no LCR maiores comparados a pacientes saudáveis. A LD é útil na diferenciação de uma punção traumática de uma hemorragia intracraniana, já que, em uma punção traumática com hemácias não hemolisadas, não há um aumento significante da LD. Em condições normais, a atividade da LD no LCR é bem menor do que a encontrada no soro sanguíneo. Em RN, elevações da LD são observadas em hemorragias intra​cranianas e estão de forma significativa associadas com distúrbios neurológicos, com convulsõese hidro​encefalia.
Adenosina Deaminase (ADA)
ADA é uma enzima que está amplamente distribuída em quase todos os tecidos e que participa no metabolismo das purinas, onde ela degrada a adenosina produzindo inosina. O seu papel crítico e ação fisiológica básica é a proliferação, maturação e funcionamento de células linfoides. Sua atividade aumenta em pacientes com deficiência na imunidade celular. Numerosos estudos têm demonstrado que a dosagem de ADA no LCR é útil no diagnóstico de meningite tuber​culosa, embora não seja patognomônico desta doença, podendo ocorrer também aumento da atividade de ADA em pacientes com linfomas e leucemias (especialmente de células T), em neurosarcoidose, em meningites bacterianas graves ou complicadas, em neurobrucelose, em neuro​criptococose e no soro de pacientes infectados com o vírus HIV.
Nos últimos anos têm sido realizadas várias pesquisas com o objetivo de investigar o aumento dos níveis de ADA em pacientes infectados com HIV. Foi verificado que nesses pacientes há um aumento progressivo da atividade de ADA, acompanhando a evolução natural da doença. O mecanismo fisiopatológico não está bem definido, mas os linfócitos CD4 e macrófagos são apontados como sendo responsáveis por aumento da atividade da enzima.
ANÁLISE CITOLÓGICA
A contagem total de leucócitos no LCR representa o mais sensível parâmetro para caracterização de uma doença inflamatória do sistema nervoso central. Identificar o tipo ou tipos de células presentes no LCR é uma ajuda valiosa de diagnóstico, conforme a linhagem celular predominante nessa contagem, é possível se estabelecer uma conduta terapêutica adequada de acordo com o significado clínico desse resultado. Em um LCR de um adulto normal, há uma predominância de linfócitos (60%-70%), seguido de monócitos (30%-50%), e, em menor quantidade, de neutrófilos (1%-3%).  Em crianças há uma maior proporção de monócitos, nos quais até 80% podem ser observados em um LCR normal. Ocasionalmente, pode-se observar isoladamente eosinófilo ou neutrófilo no LCR normal.
Para uma melhor conduta médica, a contagem global e diferencial de leucócitos no LCR não deve ser usada isoladamente, na tentativa de se distinguir entre meningite viral, bacteriana, fúngica ou tuberculosa. A condição clínica do paciente, assim como outros parâmetros do LCR, devem ser levados em consideração na formulação do diagnóstico e do tratamento. A linfocitose é vista em infecções virais, fúngicas e tuberculosas do SNC, embora um aumento de neutrófilos possa ser observado nas fases iniciais (24 a 48 horas) dessas infecções. Em meningite bacteriana, o LCR apresenta tipicamente o predomínio de neutrófilos, entretanto mais de 10% dos casos de meningite bacteriana apresentam predominância de linfócitos, especialmente no início do curso clínico e quando há menos de 1.000 leucócitos/mm3.
O LCR normal não apresenta hemácias. A presença isolada de hemácias é frequentemente associada ao resultado de uma punção traumática. Se presente em grandes quantidades (com exceção da punção traumática), é provável que haja um processo patológico. Quando há presença de hemácias no LCR, a distinção de uma punção traumática de uma hemorragia patológica é de vital importância. Embora a presença de hemácias crenadas não seja útil, três exames visuais do LCR podem usualmente determinar se o sangue é resultado de uma hemorragia ou uma punção traumática: prova dos três tubos, formação de coágulo e sobrenadante xantocrômico após centrifugação ou sedimentação espontânea.
A prova dos três tubos se fundamenta no fato de que o sangue proveniente de uma hemorragia cerebral estará uniformemente distribuído ao longo dos três tubos de LCR, enquanto que em uma punção traumática haverá uma maior concentração de sangue no primeiro tubo, entretanto, esse método de diferenciação não é sempre confiável, principalmente quando há presença de um alto número de hemácias. A formação de coágulo pode acontecer em casos de punção traumática devido à introdução de fibrinogênio do plasma; já um LCR hemorrágico causado por hemorragia não contém fibrinogênio suficiente para coagular. Xantocromia é uma coloração amarelada, laranja ou rosa do LCR, mais frequentemente causada pela lise de hemácias, resultando em quebra de hemoglobina para meta-hemoglobina oxi-hemoglobina, e bilirrubina. As hemácias permanecem cerca de duas horas no LCR antes de se ter uma hemólise visível, por isso, um sobrenadante xanto​crômico seria o resultado de sangue que está presente por mais tempo do que o introduzido pela punção traumática.A xantocromia está presente em mais de 90% dos pacientes no período de 12 horas do início da hemorragia intra​craniana.
Embora a contagem de hemácias tenha um valor diagnóstico limitado, pode ser útil na interpretação do valor real de leucócitos ou proteína total na presença de uma punção traumática, já que, nessa situação, o LCR tem um aumento das células e das proteínas devido à introdução no LCR desses elementos a partir do sangue. Em termos práticos, considera-se que a cada 700 a 1.000 hemácias/mm³ aumenta 1 leucócito/mm³. Esta correção é válida apenas para punção lombar traumática. 
ANÁLISE MICROBIOLÓGICA
Os exames microbiológicos são complementares aos diagnósticos e normalmente são realizados se os exames de rotina (exames físicos e bioquímicos) revelarem necessidades específicas que impliquem na continuidade da investigação laboratorial. A visualização e descrição morfológica do microrganismo é possível quando existem mais de 105 microrganismos/mL de LCR não centrifugado. Nesta etapa podem ser realizadas culturas para vírus, bactérias e fungos. Os exames bacterioscópicos normalmente utilizam a coloração de Gram, e este procedimento é imediato quando a contagem diferencial da celularidade apresentar número elevado de granulócitos (neutrófilos), ou quando a contagem global feita na câmera de Fuchs Rosenthal for superior a 5 células/mm3 . É importante salientar que todos os fungos são corados como Gram positivos, portando, está metodologia de coloração não visa à identificação dos microrganismos, mas a discriminação dos elementos fúngicos de artefatos no LCR; neste caso a tinta da china pode ser utilizada para a identificação de Cryptococcus neoformans. Quando ocorre predominância de linfócitos ou monócitos na contagem diferencial, é necessária a coloração de Ziehl-Neelsen para bactérias ácido-álcool resistentes para pesquisa de meningite tuberculosa.
COLETA DO LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
Uma vez que a coleta do LCR é um procedimento invasivo, o exame só pode ser realizado após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelo paciente ou por seu representante legal (Resolução n. 196 do Conselho Nacional de Saúde, de 10 de outubro de 1996), seguindo as recomendações de procedimentos de convalescência para a reestruturação postural pós-coleta. 
A coleta de amostra de LCR só pode ser realizada por um profissional especializado, evitando a ocorrência de acidentes imprevisíveis ou fatais como; cefaléia por diminuição abrupta do líquor ou por hipertensão liquórica, infecção pelo uso de utensílios não estéreis, sufusões hemorrágicas espontâneas ou sangramento excessivo após a extração persistente de LCR em pacientes com distúrbio da coagulação, ou lesão do plexo venoso acarretando hemorragia, que pode interferir nos diagnósticos físico e analítico promovendo falsas interpretações. 
A coleta do LCR pode ser realizada na maioria das cavidades do SNC, porém, existem vias preferenciais que propiciam segurança na extração, como a punção lombar entre L3 e L4, L4 e L5 ou L5 e S1 (espaços entre as vértebras lombares), a punção suboccipital feita na região cisterna magna entre o occipital e a 1ª vértebra cervical (na região das vértebras occipitais), e a punção ventricular feita diretamente em um dos ventrículos laterais através da trepanação da calota craniana.
A punção lombar é a mais empregada, porém, não sendo realizada de forma correta pode levar a herniação das amígdalas cerebelares, gerando morte por compressãorepentina dos centros bulbares cardiorrespiratórios. A punção suboccipital exige maior segurança técnica para evitar lesão do tronco cerebral, porém, é menos dolorosa e mais simples, diminuindo o risco de perda de material. Uma vez que o LCR é um material biológico com alto potencial de contaminação durante sua coleta e manuseio, é fundamental a utilização de equipamentos de proteção individual, e sua manipulação in vitro feita em câmara de fluxo laminar vertical sempre que possível. Para a realização das coletas do LCR, o paciente deve ser submetido a posições posturais usuais; na punção lombar o paciente deve estar sentado ou em decúbito lateral e na punção suboccipital, sentado ou em decúbito dorsal. Essas posturas facilitaram a retirada do material e propiciaram conforto ao paciente. Essas posições de coletas além de facilitarem todo o processo de extração, impedem erros de cálculos, pois igualam as pressões embaixo (coluna espinal) com a de cima (cérebro). Na presença de pressão normal de abertura, pode-se remover até 20 mL de LCR.
Para a coleta do LCR são utilizados três frascos estéreis sem anticoagulantes onde, um será utilizado para análises bioquímicas e sorológicas, outro para exames microbiológicos e o terceiro para contagem celular. Dessa foram o primeiro tubo é destinado ao setor de análise bioquímica e sorológica, o segundo para o setor de microbiologia e o terceiro para o setor de citologia. Se a coleta for efetuada apenas em um frasco, deve-se realizar primeiro os exames bacteriológicos, seguido do hematológico/citológico e por último o sorológico. Os frascos utilizados devem conter o nome, número de registro do paciente, data e local de coleta (onde foi puncionada a amostra), pois os parâmetros citológicos podem variar de acordo com o local da punção. Amostras hemorrágicas por erro de punção devem sofrer centrifugação para diferenciar de amostras com suspeita de hemorragia cerebral. A amostra de LCR coletada deve ser enviada em até duas horas no máximo ao laboratório para as análises, e sua temperatura de armazenamento é de 5° a 12°C.
MENINGITES
Sintomatologia
Os sintomas da meningite bacteriana incluem início súbito de febre, dor de cabeça e rigidez do pescoço, além de outros sintomas como mal estar, náusea, vômito, sensibilidade à luz e confusão mental. Com o passar do tempo, alguns sintomas mais graves podem aparecer como convulsões, delírio, tremores e o coma. Em recém-nascidos e bebês os sintomas descritos podem estar ausentes ou difíceis de serem percebidos, o bebê pode ficar irritado, vomitar, alimentar-se mal ou parecer letargico ou irresponsivo a estímulos. Também podem apresentar a fontanela (moleira) protuberante ou reflexos anormais. Na septicemia meningocócica (também conhecida como meningococemia) que é uma uma infecção na corrente sanguínea causada pela bactéria Neisseria meningitidis, também podem aparecer outros como fadiga, mãos e pés frios, calafrios, dores severas ou dores nos músculos, articulações, peito ou abdômen, respiração rápida, diarreia e manchas vermelhas pelo corpo.
Os sintomas iniciais da meningite viral são semelhantes aos da meningite bacteriana. No entanto, a meningite bacteriana é geralmente mais grave. Os sintomas incluem: febre, dor de cabeça, rigidez no pescoço, náusea, vômito, falta de apetite, irritabilidade, sonolência ou dificuldade para acordar do sono, letargia, sensibilidade à luz.
A meningite também tem causa parasitária, tal como acontece com a meningite causada por outras infecções, as pessoas que desenvolvem este tipo de meningite podem apresentar dores de cabeça, rigidez no pescoço, náuseas, vomitos, sensibilidade à luz e/ou estado mental alterado (confusão).
Os sinais e sintomas de meningite fúngica são parecidos com os causados por outros tipos de agentes etiológicos, como segue: febre, dor de cabeça, rigidez no pescoço, nausea, vomitos, fotofobia (sensibilidade à luz), e status mental alterado (confusão).
Diagnostico das meningites 
Os principais exames para o esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos de meningite são: 
-Exame quimiocitológico do líquor; 
-Bacterioscopia direta (líquor); 
-Cultura (líquor, sangue, petéquias ou fezes); 
-Contra-imuneletroforese cruzada – CIE (líquor e soro); 
-Aglutinação pelo látex (líquor e soro);
O aspecto do líquor, embora não considerado um exame, funciona como um indicativo. O líquor normal é límpido e incolor, como “água de rocha”. Nos processos infecciosos, ocorre o aumento de elementos figurados (células), causando turvação, cuja intensidade varia de acordo com a quantidade e o tipo desses elementos.
Tratamento 
Devido à gravidade do quadro clínico, os casos suspeitos de meningite sempre são internados nos hospitais, por isso, ao se suspeitar de um caso, é urgente a procura por um pronto-socorro hospitalar para avaliação médica.
Para tratamento das meningites bacterianas, faz-se uso de antibioticoterapia em ambiente hospitalar, com drogas de escolha e dosagens terapêuticas prescritas pelos médicos assistentes do caso.
Para as meningites virais, na maioria dos casos, não se faz tratamento com medicamentos antivirais. Em geral as pessoas são internadas e monitoradas quanto a sinais de maior gravidade, e se recuperam espontaneamente. Porém alguns vírus como herpesvírus e influenza podem vir a provocar meningite com necessidade de uso de antiviral específico. A devida conduta sempre é determinada pela equipe médica que acompanha o caso.
Nas meningites fúngicas o tratamento é mais longo, com altas e prolongadas dosagens de medicação antifúngica, escolhida de acordo com o fungo identificado no organismo do paciente. A resposta ao tratamento também é dependente da imunidade da pessoa, e pacientes com história de HIV/AIDS, diabetes, câncer e outras doenças imunodepressoras são tratados com maior rigor e cuidado pela equipe médica.
Nas meningites por parasitas, tanto o medicamento contra a infecção como as medicações para alívio dos sintomas são administrados por equipe médica em paciente internado. Nestes casos, os sintomas como dor de cabeça e febre são bem fortes, e assim a medicação de alívio dos sintomas se faz tão importante quanto o tratamento contra o parasita.
CONCLUSÃO
 O líquido cefalorraquidiano é um fluido biológico que está em íntima relação com o sistema nervoso central e seus envoltórios (meninges). O liquido auxilia o diagnostico de patologias como as meningites fazendo dosagens bioquímicas, exame citológico e microbiológico. O material e coletado na medula espinal seguindo rigorosos padrões que garantem a qualidade da amostra e segurança ao paciente. Com os teste laboratoriais o tipo de meningite pode ser evidenciado garantindo assim um tratamento eficaz. 
REFERENCIAS 
DIMAS, Luciana Ferreira; PUCCIONI-SOHLER, Marzia. Exame do líquido cefalorraquidiano: influência da temperatura, tempo e preparo da amostra na estabilidade analítica. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, [s.l.], v. 44, n. 2, p.97-106, abr. 2008. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/s1676-24442008000200006.
GNUTZMANN, Laísa Vieira et al. Análise dos valores de referência do líquido cefalorraquidiano. Revista Brasileira de Análises Clínicas, Rio de Janeiro, p.189-197, 2006.
LEITE, Alberto Andrade et al. ANÁLISE DO LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO. REVISÃO DE LITERATURA. Atlás de Ciências da Saúde, Sâo Paulo, p.1-24, 2016.
SAðDE, Ministerio de. Meningite: o que é, causas, sintomas, tratamento, diagnóstico e prevenção. Disponível em: <http://saude.gov.br/saude-de-a-z/meningites>. Acesso em: 20 nov. 2019.