LCR - LPI - Consciência, Percepção e Emoção 2020.1

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Consciência, Percepção e Emoção​ 🧠 ​Karen Oliveira 
 Resumo LPI - Líquido Cefalorraquidiano 
Líquido Cefalorraquidiano 
Sua função primordial é a de proteger o tecido cerebral e a medula espinhal. Assim, ele serve de 
amortecedor diante de impactos do sistema nervoso central e do crânio, ou dos ossos circundantes. 
Em condições normais, o LCR soma um volume entre 100 e 150 ml. Recém nascidos: 40-60 mL É 
transparente e o seu conteúdo químico é diferente daquele do soro, mas similar ao do plasma 
sanguíneo. Ele tem a mesma consistência que a água e está composto essencialmente por H2O, 
minerais (sódio, potássio, cálcio e cloro), sais inorgânicos (fosfatos) e vitaminas (especialmente do 
complexo B). Também contém eletrólitos, leucócitos, aminoácidos, colina e ácido nucléico, entre 
outros componentes. 
 
Localização e circulação 
✓Espaço subaracnóideo​: é o que existe entre a meninge intermediária (aracnoides) e a mais 
interna (pia-máter). A pia-máter está em contato com a superfície cerebral, e por um pequeno espaço 
pelo qual circula o líquido cefalorraquidiano, separa o crânio do encéfalo. 
 
✓Ventrículos cerebrais: são quatro cavidades anatômicas situadas no cérebro, que estão 
interconectadas entre si. Em conjunto, eles formam o sistema ventricular, pelo qual circula o LCR. 
 
✓Canal ependimário: é um conduto que percorre toda a medula espinhal. Contém mais de 140 ml 
de líquido cefalorraquidiano do corpo de um indivíduo médio. Ocupa o centro da medula espinhal, 
situando-se no centro da comissura cinzenta, e dividindo-a em uma parte anterior e outra posterior. 
 
Síntese e percurso do LCR (± 20 mL/hora) 
A maior parte do LCR é criado através do plasma sanguíneo, nos plexos coroides dos ventrículos 
cerebrais. Uma vez sintetizado, passa aos ventrículos laterais, situados em ambos os hemisférios 
cerebrais, e, posteriormente, através dos orifícios interventriculares, no terceiro ventrículo (situado no 
nível do diencéfalo). A partir daí ele percorre o aqueduto de Sylvius e vai parar no quarto ventrículo, 
que tem forma triangular e se encontra no rombencéfalo, muito próximo ao tronco do encéfalo e ao 
cerebelo. Uma vez realizado esse percurso, sai para o espaço subaracnóideo através de orifícios 
conhecidos como o de Magendie e de Luschka, e banha toda a superfície do sistema nervoso 
central. Finalmente, é reabsorvido nos seios venosos, em um processo passivo que não requer 
energia. Em condições normais, o LCR se reabsorve de forma muito rápida, quase na mesma 
velocidade com a que se forma nos plexos coroides, o que faz com que a pressão intracraniana se 
mantenha sempre constante. 
 
O LCR se renova a um ritmo de 6 ou 7 vezes ao dia, aproximadamente, e seu ciclo médio de vida 
não costuma ultrapassar as 3 horas. Quando se obstruem as vias pelas quais circula o líquido 
cefalorraquidiano, e ele fica acumulado em algum compartimento cerebral e causa a hidrocefalia. A 
consequência imediata é um aumento de pressão intracraniana. 
 
Funções do líquido cefalorraquidiano 
✓Protege o sistema nervoso central contra possíveis traumatismos, pancadas e impactos. Pode-se 
dizer que ele é capaz de amortecer o movimento intracraniano em até 97%. 
 
✓Assume uma dupla função biológica. Por um lado, de nutrição, já que se encarrega de transportar 
hormônios, anticorpos, linfócitos ao tecido nervoso. Por outro, de eliminação, já que se desfaz dos 
resíduos metabólicos neurais. 
 
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Consciência, Percepção e Emoção​ 🧠 ​Karen Oliveira 
✓Age como um isolante elétrico da medula espinhal. 
 
✓Permite diagnosticar uma série de doenças neurológicas, alterações nas meninges, hemorragias 
subaracnóideas ou tumores cérebro-espinhais. 
 
✓É a via de entrada para a anestesia epidural. 
 
Importância Medicamentosa 
•Administração de anestesias: 
- Raquidianos 
- Epidural 
 
• Infusão de medicamentos: 
- Quimioterápicos 
- Antibióticos 
 
 ​Importância na Identificação de Patologias 
• Diagnóstico de doenças infecciosas: 
- Meningite, encefalite, mielites 
 
• Diagnóstico de doenças inflamatórias: 
- Esclerose múltipla, Guillain-Barré 
 
• Diagnóstico de doenças oncológicas: 
- Leucemias 
 
• Diagnóstico de doenças metabólicas 
 
Indicações 
• Neoplasia (tratamento); 
• Imunodeficiências; 
• Doenças desmielinizantes; 
• Doenças granulomatosas; 
• Neurocisticercose; 
• Doenças infecciosas (Meningites) 
• Descompressão do sistema; 
• Infusão de medicamentos; 
• Diagnóstico laboratorial 
 
Contraindicações 
• Insuficiência cardíaca congestiva grave 
- Agravamento por causa da posição de realização do exame (decúbito lateral) 
 
• Sinais de herniação cerebral 
 
• Pressão intracraninana (PIC) aumentada associada a sinais neurológicos focais 
- Perda de movimento, sensação ou função localizada 
 
• Problemas de coagulação ou utilização de 
anticoagulantes 
- Formação de hematoma espinal 
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•Cirurgias prévias para colocação de próteses/pinos 
na região lombar 
- Avaliação radiológica 
Punção 
Existem quatro vias clássicas para coleta de amostra de LCR para exame laboratorial: lombar, 
subocciptal, ventricular e cervical lateral. As mais utilizadas na rotina de neurodiagnóstico são a 
lombar, ao nível do fundo do saco dural, e a subocciptal ou cisternal, ao nível da cisterna magna. 
 
A punção ventricular é sempre um procedimento neurocirúrgico, não é o local de escolha para coleta 
de LCR. E realizada principalmente em crianças com fontanelas abertas, em pacientes 
neurocirúrgicos ou com derivação ventricular. 
 
• ​Punção subocciptal (cisternal) 
– Feita pouco acima da atlas (C1) 
– Cisterna cerebromedular ou magna 
Tem que ter cuidado ao fazer a punção, por causa da proximidade com o cerebelo 
– Repouso 10-15 minutos 
- Não tem registro de cefaléia 
- Alterações osteoarticulares da região cervical não interfere na punção 
- Rápido e simples 
- Risco menor de herniação cerebelar/cerebral 
 
• ​Punção lombar​ (principal) 
– L3/L4 
– L4/L5 
-- Repouso 24-48 horas 
- Menos danos ao paciente 
- Não há risco de lesāo vascular grave, ao contrário do que pode ocorrer na punção cisternal, 
especialmente com o envolvimento da artéria cerebelar póstero-inferior e de seus ramos 
- Pode-se diagnosticar com maior acurácia patologias que acometem exclusiva ou preferencialmente 
estruturas abaixo da cisterna magna; 
- A possibilidade de detecção de células neoplásicas ao exame de LCR, mesmo em processos que 
acometem estruturas acima da cisterna magna, é significativamente mais elevada 
- A capacidade discriminatória no diagnóstico de processos inflamatórios e/ou infecciosos crônicos, 
especialmente em doenças desmielinizantes, é substancialmente maior, devido à concentração 
protéica ser 30% superior àquela observada no LCR cisternal, inclusive no que tange às globulinas 
gama 
- Os testes imunológicos, especialmente aqueles que utilizam técnicas mais refinadas e atuais, têm 
sido padronizados para amostras obtidas da região lombar. 
 
• ​Punção Ventrícular​ (procedimento neurocirúrgico) 
- 3° Ventriculo em crianças 
- Neonatos e crianças (fontonelas abertas) 
- Derivação ventriculo-sinusal (drenagem p/ hidrocefalia) 
 
Avaliação do LCR 
1. Frase pré-analitica​ (se relaciona com o tipo deexame que se pede) 
✓ Indicação do exame 
✓ Preparação do paciente 
✓ Coleta, armazenamento e transporte 
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✓ Cadastro do paciente 
● Nome; idade; médico; tipo de amostra, data e hora de coleta; justificativa do pedido exame; 
TCLE 
 
✓ Cadastro dos exames 
● “Entender a necessidade do solicitante” 
● Exames (Bioquímica, Sorologia, MMicrobiologia, Citologia) 
 
✓ Separação do material necessário 
● Agulha para coleta espinhal 
- Possuir estilete; Calibre entre 20G ou 22G; Adulto: 8,9cm; Criança: 6,3cm; Infantil: 
3,8cm) 
● Material para degermação do local da punctura 
- Assepsia e antissepsia: Solução alcoólica de clorexidina (0,5%) e Solução aquosa de 
povidine 10% com 1% de iodo livre 
- Campos cirúrgicos estéreis (Isolamento da área) 
● Tubos para coleta 
- Estéreis 
- Completamente translúcidos/transparentes 
- Com marcação de volume 
- Tampa com rosqueamento 
- De fundo cônico com apoio 
- Volume entre 8 a 15 mL 
 
● Em alguns casos, manômetro (Acompanhamento da PIC) 
● Luvas estéreis 
 
✓ Separação e identificação dos tubos 
● primeiro tubo é destinado ao setor de análise bioquímica e sorológica 
● o segundo para o setor de microbiologia 
● o terceiro para o setor de citologia 
 
✓ Coleta do material 
1. Colocar o paciente em decúbito lateral 
2. Flexionar os joelhos em direção ao tórax (posição fetal) 
3. Identificação das cristas ilíacas superiores e associação com processos espinhosos das 
vértebras 
4. Fazer assepsia e antissepsia do local 
- Movimentos em círculos concêntricos (do centro para a extremidade) 
5. Aplicar os campos cirúrgicos estéreis 
6. Anestesiar região (cutânea e subcutânea) com xilocaína 2% sem vasoconstrictor 
7. Fazer a punção da região de interesse com a agulha com estilete 
● A agulha com o estilete deve perfurar o tecido em um ângulo de aproximadamente 15 graus 
com relação ao plano sagintal, mirando a direção do umbigo do paciente 
● Independente do tipo de agulha, a seu bisel deve também seguir o plano sagital 
- Permite que as fibras sejam empurradas para lateral ao invés de cortadas 
- Diminui a possibilidade de extravasamento de LCR pós-punção 
8. Após a penetração no ligamento amarelo o profissional sentirá um leve estalo na agulha 
(semelhante a uma agulha furando uma folha de papel) 
9. Inserir a agulha por mais 2 milímetros 
10. Retirar o estilete para verificar o fluxo 
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11. Aparar a amostra em tubos estéreis 
● Quantidade de amostra necessária 
● Gotejamento 
12. Após a coleta, recolocar o estilete e retirar a agulha 
13. Fazer pressão no local da punção por alguns minutos 
14. Armazenar a amostra adequadamente 
15. Descartar cada material utilizado em recipientes adequados 
16. Pedir ao paciente repouso por algumas horas (8 até 48 horas) 
 
✓ Armazenamento e transporte do material 
 
● Bioquímica e sorologia 
- Congelados (-20°C) 
● Microbiologia 
- Temperatura ambiente (25°C) 
● Citologia 
- Análise de preferência imediata 
- Refrigerado (4°C) se não analisar dentro de 1 hora 
 
2. Analítica​ (Realização do exame) 
✓ Exame físico 
● Cor: incolor 
● Aspecto: fluido aquoso e límpido 
 
 
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✓ Pressão liquórica (90 a 150 mL - renovação diária três vezes) 
 
✓ Bioquímico 
● Proteínas​: 
 
● Proteínas aumentadas podem ter como causa: 
- Permeabilidade aumentada (meningite, encefalite, lesões traumática) 
- Produção de IgG 
- Pressão intracraniana elevada (hemorragia, lesões traumáticas, tumores) 
- O aumento de proteínas no LCR é observado em infecções, hemorragias 
intracranianas, esclerose múltipla, Guillain-Barré, malignidades, algumas 
anormalidades endócrinas, uso de alguns medicamentos e uma variedade de 
condições inflamatórias 
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- O aumento de proteínas é a mais comum anormalidade encontrada no exame de 
LCR, porém é um achado inespecífico e deve ser interpretado em correlação à 
apresentação clínica e outros achados laboratoriais 
● Eletroforese de proteínas (fração de proteínas) 
- Relação IgG/Albumina IgG com maior produção no líquor ou aumento nos níveis 
séricos 
- Albumina não é produzida no SNC 
- IgG + albumina barreira hematoencefálica 
- Aumento ou diminuição na fração de IgG/Albumina indica alteração na 
permeabilidade das barreiras. 
● Glicose 
- VR: 60 a 70 % da glicose plasmática (ex: glicose plasmática: 100mg/dL LCR 
65mg/dL) 
- Coleta 2 horas antes do LCR 
- Análise pelos mesmos métodos 
- Elevações geralmente resultado do aumento no plasma. 
- Redução por meningites (leucócitos glicose) 
- Grande redução alterações no mecanismo de transporte e grande utilização por 
células encefálicas. 
- Diminuição indica infecção bacteriana 
- A concentração de glicose no LCR é dependente da idade. 
- Os níveis de glicose no LCR são utilizados para diferenciar meningite bacteriana de 
viral 
- Os níveis de glicose se normalizam antes dos níveis de proteínas e da contagem de 
células durante a recuperação da meningite, tornando-se um parâmetro útil na 
avaliação de resposta ao tratamento 
● Glutamina 
- Produzida no SNC pelas células do encéfalo amônia e alfa-cetoglutarato. 
- Não analisa no sangue 
- VR: 8 a 18 mg/dL. 
- Elevados em distúrbios hepáticos (aumento de amônia -> tóxico) 
- Mais estável que amônia 
- Distúrbios de consciência acima de 35 mg/dL. 
- Diagnóstico de coma desconhecido 
● Lactato 
- Os níveis de lactato no LCR, diferentes dos níveis de glicose, não estão vinculados à 
concentração sanguínea, e sim à sua produção intratecal 
 
- O lactato no LCR se correlaciona inversamente com o valor da relação de glicose no 
LCR/soro. 
 
- Um aumento do nível de lactato pode ser detectado mais cedo do que uma 
concentração reduzida de glicose 
 
- Para a diferenciação de meningite bacteriana de uma meningite asséptica, a 
concentração de lactato é um melhor indicador comparado a outros marca​​dores 
convencionais 
 
- Os níveis de lactato é particularmente importante quando a coloração de Gram é 
negativa e há um predomínio de polimorfonucleares, com glicose baixa 
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- A produção de níveis aumentados de lactato no LCR ocorre devido a uma destruição 
do tecido dentro do SNC, causado pela privação de oxigênio 
● Enzimas 
- Desidrogenase Láctica e Creatina-cinase. 
- LD1, LD2, LD3, LD4 e LD5 destruição celular 
- LD1 e LD2 - Tecido encefálico 
- LD2 e LD3 - Linfócitos 
- LD4 e LD5 - Neutrófilos 
- Dosagem de CK-BB prognóstico de recuperação de parada cardíaca quando inferior a 17 
mg/mL. 
● Adenosina Deaminase (ADA) 
- ADA é uma enzima que está amplamente distribuída em quase todos os tecidos(26) 
e que participa no metabolismo das purinas, onde ela degrada a adenosina 
produzindo inosina. O seu papel crítico e ação fisiológica básica é a proliferação, 
maturação e funcionamento de células linfoides. Sua atividade aumenta em 
pacientes com deficiência na imunidade celular. 
 
- Numerosos estudos têm demonstrado que a dosagemde ADA no LCR é útil no 
diagnóstico de meningite tuber​culosa, embora não seja patognomônico desta 
doença, podendo ocorrer também aumento da atividade de ADA em pacientes com 
linfomas e leucemias (especialmente de células T), em neurosarcoidose, em 
meningites bacterianas graves ou complicadas, em neurobrucelose, em 
neuro​criptococose e no soro de pacientes infectados com o vírus HIV (human 
immunodeficiency virus). 
✓ Microbiológico 
● Consiste na coloração de Gram e a cultura para bactérias piogênicas e, caso haja a suspeita 
de meningite tuberculosa, a coloração de Ziehl-Nielsen e cultura em meio específico. 
 
✓ Citológico 
● Deve ser iniciado rapidamente pois as células em suspensão sofrem rápida degeneração. 
● Contam-se as células por milímetro cúbico com o uso de uma câmera de Fuchs-Rosental ou 
com a câmera de Neubauer. 
● A diluição não é necessária a menos que alta celularidade seja detectada. 
● Contagem celular total: 
– Lise de Hemácias e leucócitos em 1 hora 
– 40% se desintegram em 2 hora 
– Metodologia 
• Adulto : 0 a 5 leucócitos por microlitro 
• Crianças e recém-nascido: até 30 leucócitos por microlitro 
● Hemácias e leucócitos 
- A contagem total de leucócitos no LCR representa o mais sensível parâmetro para 
caracterização de uma doença inflamatória do sistema nervoso central (SNC). 
 
- Identificar o tipo ou tipos de células presentes no LCR é uma ajuda valiosa de 
diagnóstico, pois, conforme a linhagem celular predominante nessa contagem, é 
possível se estabelecer uma conduta terapêutica adequada de acordo com o 
significado clínico desse resultado. 
 
- Em um LCR de um adulto normal, há uma predominância de linfócitos (60%-70%), 
seguido de monócitos (30%-50%), e, em menor quantidade, de neutrófilos (1%-3%). 
Em crianças há uma maior proporção de monócitos, nos quais até 80% podem ser 
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observados em um LCR normal. Ocasionalmente, pode-se observar isoladamente 
eosinófilo ou neutrófilo no LCR normal. 
 
- Para uma melhor conduta médica, a contagem global e diferencial de leucócitos no 
LCR não deve ser usada isoladamente, na tentativa de se distinguir entre meningite 
viral, bacteriana, fúngica ou tuberculosa. A condição clínica do paciente, assim como 
outros parâmetros do LCR, devem ser levados em consideração na formulação do 
diagnóstico e do tratamento. 
 
- A linfocitose é vista em infecções virais, fúngicas e tuberculosas do SNC,(14) embora 
um aumento de neutrófilos possa ser observado nas fases iniciais (24 a 48 horas) 
dessas infecções.(10) Em meningite bacteriana, o LCR apresenta tipicamente o 
predomínio de neutrófilos, entretanto mais de 10% dos casos de meningite 
bacteriana apresentam predominância de linfócitos, especialmente no início do curso 
clínico e quando há menos de 1.000 leucócitos/mm3.(14) 
 
- O LCR normal não apresenta hemácias.(6) A presença isolada de hemácias é 
frequentemente associada ao resultado de uma punção traumática.(33) Se presente 
em grandes quantidades (com exceção da punção traumática), é provável que haja 
um processo patológico.(5) 
 
- Quando há presença de hemácias no LCR, a distinção de uma punção traumática de 
uma hemorragia patológica é de vital importância. Embora a presença de hemácias 
crenadas não seja útil, três exames visuais do LCR podem usualmente determinar se 
o sangue é resultado de uma hemorragia ou uma punção traumática: prova dos três 
tubos, formação de coágulo e sobrenadante xantocrômico após centrifugação ou 
sedimentação espontânea. 
 
- A prova dos três tubos se fundamenta no fato de que o sangue proveniente de uma 
hemorragia cerebral estará uniformemente distribuído ao longo dos três tubos de 
LCR, enquanto que em uma punção traumática haverá uma maior concentração de 
sangue no primeiro tubo. Entretanto, esse método de diferenciação não é sempre 
confiável, principalmente quando há presença de um alto número de hemácias. 
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✓ Imunológico 
● Neurossífilis: FTA-Abs e VDRL 
● Neurocisticercose: IF 
● Neurotoxoplasmose: IF e ELISA 
● Citomegalovírus e Epstein-Barr: ELISA 
● HTLV e HIV: ELISA 
 
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3. Fase Pós-Analitica 
- Análise dos resultados 
- Liberação do laudo do exame 
 
 
RESUMINDO... 
● Bioquímico: Proteínas totais, Glicose, Lactato, Adenosina Deaminase (Meningite 
tuberculósica) 
● Microbiológico:​ Gram, cultura, látex (Ag Bacteriano), Ziehl Neelsen 
● Citológico:​ Tinta da China (Cryptococcus) 
● Imunológico:​ IgG, Sífilis 
 
 
 
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