Semiologia Ginecológica

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2 Ginecologia e Obstetrícia I – Júlia Galuppo 
SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA 
Peculiaridades na consulta ginecológica: método clinico centrado na paciente 
• Investigação de doenças 
• Aspectos psicológicos 
• Aspectos familiares 
• Questões familiares 
• Questões culturais/sociais 
• Tentar sempre estabelecer um relacionamento de confiança 
• Oferecer praticas preventivas e educativas 
• Boa comunicação médico-paciente 
• Não fazer julgamentos a práticas e preferências sexuais 
• Permitir à paciente discutir integralmente seus problemas 
Método clinico centrado na paciente: 
1. Dar abertura para a paciente falar 
2. Obtenção de informações 
3. Construção de um relacionamento 
4. Explicação 
5. Planejamento de um tratamento 
ANAMNESE 
Identificação: 
Dados pessoais e demográficos: idade, raça, níveis socioeconômicos e social 
Idade: é um dado importante visto que a incidência das doenças varia de acordo com a faixa etária. 
− Infância e puberdade: predominam infecções genitais baixas, tais como as vulvovaginites. Neste 
caso deve-se investigar a presença de corpos estranhos introduzidos na vagina. 
− Adolescência: evidentes alterações relacionadas com a maturidade sexual (distúrbios da função 
sexual, infecções genitourinárias e gravidez indesejada) 
− Adultas: distúrbios menstruais, dor pélvica, vulvovaginites e alterações relacionadas à gravidez e 
infertilidade. 
Raça: na raça negra parece haver maior incidência de leiomiomas uterinos. 
Profissão e procedência: profissionais do sexo e mulheres encarceradas tem maior risco para ISTs. Já mulheres 
da área da saúde tem maior risco de contaminação por acidentes biológicos. Mulheres de zona rural 
possuem maior tendência a apresentar distopias pélvicas. 
Nível socioeconômico e cultural: maior disseminação do HIV em mulheres brasileiras, de baixa renda, pouca 
escolaridade e, em sua maioria, casadas. 
HMA: 
As queixas devem ser investigadas com atenção e profundidade, caracterizando seu início, a duração, as 
situações e condições associadas. As queixas mais frequentes serão listadas abaixo: 
Sangramentos genitais: deve-se procurar determinar sua relação com o ciclo menstrual, sua duração, 
intensidade, se possui coágulos ou produtos gestacionais, se houve trauma pélvico, volume, uso de 
medicações, presença de DIU, história pregressa de sangramentos agudos. Esses sangramentos podem ser 
 
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funcionais (relacionados a anovulação) ou orgânicos (infecções, tumores, gravidez). Abaixo alguns 
conceitos de sangramento: 
− Eumenorréia: ciclos menstruais normais. Com duração entre 24 e 32 dias, fluxo de um a oito dias e 
volume estimado entre 30 a 70ml; 
− Hipermenorréia: sangramento menstrual prolongado (mais de oito dias) 
− menorragia: sangramento menstrual com volume aumentado (acima de 80ml); 
− Hipomenoréia: sangramento diminuído; 
− Polimenorréia: sangramento menstrual a cada 15 a 20 dias; 
− Oligomenorréia: sangramento com intervalo maior que 35 dias; 
− Metrorragia: hemorragia genital atípica, sem obedecer a nenhuma periodicidade; 
− Sinusorragia; sangramento genital de pequeno volume após o coito. 
Dor pélvica: deve ser pesquisado se a dor está associada ao período menstrual; duração da dor; época de 
aparecimento; dispareunia (dor eu coito); sintomas associados (náuseas, vômitos, irritabilidade, instabilidade 
emocional0; intensidade. 
Corrimentos genitais: são todos resíduos não hemorrágicos presentes na vagina. É importante pesquisar a 
cor, a consistência, o volume; se há presença de odor, prurido e/ou dor; se existem sintomas urinários; qual 
a relação com o ciclo menstrual; utilização previa de microbianos. 
− Corrimentos claros, viscosos, inodoros e exacerbados no meio do ciclo são provavelmente 
fisiológicos. 
− Corrimentos amarelados, purulentos, acinzentados e de forte odor sugerem processo infeccioso. 
− Corrimento sanguinolentos e intermitentes, podem estar associados a neoplasias do TGU. 
História Gineco-obstétrica: 
(História menstrual e desenvolvimento sexual) 
Puberdade: deve começar a investigação com a descrição e entendimento da puberdade da paciente. 
Geralmente, o primeiro sinal de puberdade na mulher é a telarca (desenvolvimento da mama), seguida da 
pubarca (desenvolvimento de pelos) e por fim da menarca (primeira menstruação, acontece normalmente 
entre os 09 e 16 anos). A sequência e idade desses eventos é importante para identificação de distúrbios da 
puberdade. 
Ciclo menstrual: 
− Regularidade - para conferir regularidade, se a paciente não sabe, perguntar se vem todo mês, se 
vem a cada dois meses... 
− Duração 
− Intensidade do fluxo - olhar quantidade de absorventes usado (perguntar se levanta a noite para 
trocar absorvente) 
− Cólica - Se a paciente tem cólica, o que você toma para cólica. 
− Sintomas associados 
− DUM 
− Menopausa – idade, sintomas associados, uso de terapia hormonal 
− Uso de hormonioterapia (não só atualmente, mas história previa também) 
− Presença de alterações menstruais 
História sexual: 
− Início da atividade sexual 
− Número de parceiros – abordar com muita naturalidade, saber se a relação é protegida ou não. 
− Libido / orgasmos – muitas vezes no climatério deve ser perguntado. A paciente pode não reclamar, 
mas depois do climatério costuma diminuir. 
− Lubrificação vaginal 
 
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− Frequência de coito – principalmente se ela deseja engravidar, se quiser engravidar tem que 
aumentar a frequência. 
− Dispareunia – dor na relação sexual. Perguntar se é quando começa ou durante todo processo. 
Sinusorragia: sangramento durante a relação, é sinal de infecção. 
− História de IST – sífilis, hepatite b, hepatite c. Uma boa forma de abortar é perguntar se já fez algum 
tratamento ginecológico. 
− Uso de contracepção – método, se faz proteção contra IST, tempo de uso, efeito colateral. Uso de 
pílula a mais de 5 anos, proteção ao câncer de ovário. Acima de 15 anos, predisposição para câncer 
de mama. Contraceptivos hormonais orais podem causar cefaleia, náuseas, dor em MMII; 
contraceptivos a base de progestágenos, podem dar sangramento irregular, manchas 
intermenstruais; DIU de cobre pode levar a menorragia, fluxo genital, dismenorréira leve. 
− Cirurgias prévia 
GPA: gestação, parto, aborto. 
− Parto: normal, cesariana, quantos vivem, natimorto, morreram na 1° semana 
− Aborto: espontâneo ou provocado. Deve saber para considerar sinéquia, infecção... gravidez 
ectópica, doença trofoblástica gestacional 
− Peso dos RN 
− Gemelaridade 
− Intercorrência na gestação e parto 
− Idade na primeira e última gestação 
− Amamentação – para saber o desenvolvimento mamário, considerar risco de câncer de mama. 
História pregressa: 
− Uso de contraceptivos hormonais orais – relação com trombose venosa profunda 
− Cirurgia pélvica – pode levar a formação de aderências 
− Mamoplastia redutora/prótese de mamas 
− Intolerância a glicose, diabetes mellitus – pode estar relacionado à infertilidade 
− Tireoidopatias 
− HAS 
− Doenças renais/hepáticas – pode levar a anovulação crônica 
− Câncer 
Uso de medicações x efeitos colaterais: 
− Psicofármacos – hiperprolactinemia 
− Antibióticos – candidíase 
− Tamoxifeno – hiperplasia do endométrio 
− Corticoide – osteoporose 
− Hormônio tireoidiano – osteoporose 
− Anticonvulsivante – osteoporore e redução da eficácia dos COC 
− Heparina – osteoporose 
História social e hábitos de vida: 
− Condições sanitárias do lar e local de trabalho 
− Atividade física. Atletas tendem a apresentar graus variáveis de alterações do eixo hipotálamo-
hipófise-ovário que podem se manifestar por oligoamenorréia/amenorreia e/ou retardo puberal 
− Alimentação, se toma derivados do leite. No climatério é indicado aumentar a ingesta de leite. 
Adulto costuma ter menos lactase. Aumentar a ingesta de verdura verde escura. Além disso, 
anorexia pode provocaralterações no ciclo menstrual. Sedentarismo e obesidade contribuem para 
o aumento da incidência de alterações endometriais (hiperplasias) 
 
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− Fuma/ Bebe – bebida está associada a osteoporose, menor absorção do cálcio. 
História familiar: 
Parente de primeiro e segundo grau (pai, mãe, irmãos, avos e filhos) 
o Hipertensão 
o Dislipidemia 
o Diabetes 
o Coronarianopatia 
o Osteoporose 
o Câncer de mama 
o Câncer de ovário 
o Doença tromboembólica, principalmente em candidatas a uso de contraceptivos hormonais. 
EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO 
Exame físico geral 
Antes do exame físico especial (ginecológico), deve ser feito o exame físico geral. Deve ser observado: 
− Marcha da paciente 
− Tomada de peso e altura, IMC (observar o estado nutricional) 
− Medida dos dados vitais (PA, pulso e temperatura corporal) 
− Ectoscopia geral minuciosa (alterações na pele, distribuição de pelos, sinais de ISTs, circulação 
colateral) 
− Distribuição de pelos: índice de Feriman. Na imagem abaixo. Acima de 08 indica hiperandrogenismo 
clínico. 
− Palpação das cadeias ganglionares 
− Aparelho cardiovascular e aparelho respiratório 
− Exame do abdome 
Exame físico especial 
 Orientar a colocar a camisola com a abertura para a frente e sem nenhuma peça de roupa. 
Exame das mamas: 
Inspeção estática: a paciente deve estar assentada, com tórax desnudo e mãos na lateral do corpo. Olhar 
simetria, o volume, formato, contorno, presença de abaulamentos, retração e cicatrizes. Se está na 
puberdade olhar tanner. Alterações possíveis: 
− Amastia: ausência congênita bilateral ou unilateral da mama 
− Atelia: ausência congênita de mamilo 
 
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− Amasia 
− hipomastia 
− politelia: encontro de mamilo extranumerário 
− polimastia: presença de tecido mamário extranumerário 
 
Inspeção dinâmica: tem o intuito de, com a movimentação dos músculos peitorais, evidenciar alguma 
alteração não perceptível à inspeção estática, como abaulamentos, retrações ou assimetrias, o objetivo é 
ver a movimentação da mama. Para tanto solicita-se que a paciente movimente os braços para cima e 
para baixo. 
Palpação axilar e da região supraclavicular: avaliação de linfonodos que tem drenagem da mama. 
Axilares, supra e infraclaviculares. Se algum gânglio estiver palpável, devem ser avaliados número, tamanho, 
consistência, sensibilidade, mobilidade, fusão e fixação. 
Palpação mamária: A paciente deve ser instruída a se posicionar em decúbito dorsal, com as mãos atrás 
da cabeça, esta posição distribui melhor o tecido mamário sobre o gradil costal e propicia a palpação 
mamária mais detalhadamente. Deve ser feita a palpação da mama inteira. Palpação com a mão 
espalmada, depois fazer com a ponta dos dedos. Enquanto uma mama está sendo palpada a outra está 
coberta pela camisola. Todos os quadrantes devem ser minunciosamente palpados e quaisquer alterações 
devem ser registradas. 
Exame dos órgãos genitais externos: 
Para avaliação da genitália externa a paciente deve ser orientada a urinar previamente, a não ser que 
apresente queixas urinárias, como incontinência. A posição da paciente deve ser a ginecológica (posição 
de litotomia). 
Inspeção estática: de frente para a genitália o examinador avaliara a vila e a região perianal (monte 
pubiano, pequenos e grandes lábios, clitóris, vestíbulo (mais bem observado com afastamento dos 
pequenos lábios), membrana himenal, meato uretral, corpo perineal, e anus.) Deverá ser observado a 
distribuição dos pelos pubianos, desenvolvimento dos pequenos e grandes lábios, presença de lesões (toda 
lesão deve ser palpada, medida e anotada). 
Inspeção dinâmica: distopias genitais, prolapso uterino, cisto e retocele, perda de urina. 
Exame dos órgãos genitais internos: 
O exame se inicia com o exame especular, sua finalidade é a visualização da cavidade vaginal e do colo 
uterino. Não será realizado diante de contra indicações: estenose vulvar, atresia vaginal, integridade do 
hímen e vaginismo. A escolha do espéculo de tamanho apropriado é fundamental (menor desconforto da 
paciente, e melhor visualização do examinador). 
Introdução de especulo de Collins: no momento da introdução o espéculo deve estar fechado, será 
introduzido com angulação de aproximadamente 75° e inclinado para baixo, após completada a 
introdução as lâminas do especulo são afastadas, as paredes vaginais evidenciadas e o colo uterino 
exposto. Não deve ser feita lubrificação do espéculo pois interfere no preparo dos esfregaços. 
Exame especular: 
− Avaliação do conteúdo vaginal: presença de secreções (muco, leucorréia ou sangue. Não é 
ideal que se use o nome secreção, apesar de estar no livro, porque secreção é só o que sai e 
glândula e o conteúdo vaginal é bem mais denso, possui outras substancias. 
− Avaliação da estrutura vaginal: coloração das paredes, que possuem coloração rosa na 
menacme e é pálida na infância e após a menopausa; pregueamento. 
 
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− Avaliação do colo do útero: o orifício externo do colo possui configuração puntiforme nas 
nulíparas, enquanto nas multíparas se apresenta em fenda transversal. É mais incomum, mas 
pode ter nulípara com o orifício em fenda também. 
− Coleta de material para exame colpocitológico: Citologia oncótica, reduz na incidência e 
mortalidade por câncer de colo uterino. É necessário espéculo, espátula de Ayre (para colheita 
ectocervical), escovinha (para colheita endocervical). 
− Visualização direta com ácido acético. Inspeção a olho nu sob iluminação após aplicação ácido 
acético 3-5%. Utilizado também para limpar o excedente de secreções vaginais. 
Teste de Schiller: o intuito deste teste é identificar regiões de 
epitélio estratificado pavimentoso da extocérvice apresentando 
depleção de glicogênio celular (áreas iodo-negativas, teste de 
Schiller positivo), estas áreas podem indicar a presença de lesões 
percussoras do câncer de colo uterino. Coloca o lugol 
(suplemento iodado) na ectocérvice, onde ficar preto ta Ok, 
uma vez que o iodo cora o glicogênio. Nas células com lesões 
há depleção de glicogênio, o que faz com que a célula não se 
core, ou seja, fica uma área branca. 
Toque bimanual ou toque genital: Serve para ver o formato do útero, tamanho, mobilidade e dor. O toque 
é realizado bimanualmente, ou seja, enquanto a mão mais hábil é introduzida na vagina, a outra realiza 
palpação simultânea da pelve baixa, através da parede abdominal. Quando o toque bimanual não é 
possível de ser feito, ou em suspeita de algo que está interferindo no reto se faz o toque retal. 
Exames laboratoriais 
Exames que devem ser sempre/com frequência solicitados na prática ambulatorial ginecológica são para 
investigação de: 
− DM 
− Avaliação tireoidiana 
− Dislipidemia 
− Osteoporose 
− Sorologia IST/AIDS. Oferecer para toda menina acima de 25 anos sexualmente ativa. 
− Câncer de colo uterino 
− Câncer de mama 
− Câncer colorretal 
Rastreamento do câncer de mama 
50 a 69 anos – anualmente 
40 e 49 anos – a cada dois 
Rastreamento do câncer de colo do útero 
A partir de 25 anos em todas as mulheres que iniciaram atividade sexual, a cada três anos, se os dois primeiros 
exames forem normais. Fazer três anos seguidos, se no terceiro está tudo normal, fazer a cada três anos. Um 
dos motivos de se fazer acima de 25 anos é que, apesar de ter mais incidência de HPV nas faixas etárias 
abaixo de 25 anos, a mulher tem um clearance de HPV mais rápido abaixo dos 25 anos. 
O que se questiona: as relações sexuais têm iniciado cada vez mais cedo. Uma mulher que iniciou aos 14 
anos de idade, quando chegar aos 24 anos, por exemplo, já pode ter uma lesão de 10 anos. 
Exames devem seguir até os 64 anos. 
ATENÇÃO A MULHER EM SITUAÇÃO DE VIOLENCIA DOMÉSTICA!!!!