Resumo S da Mulher I Unidade

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SAÚDE DA MULHER
Programa de Assistência Integral a Saúde da Mulher- PAISM
a) Saúde da mulher nas décadas de 50 e 60:
Baseou-se em três pressupostos:
1. As mulheres como beneficiárias passivas do desenvolvimento ao invés de participantes;
2. A maternidade como papel mais importante da mulher;
3. A criação dos filhos é o aspecto mais relevante para a mulher em relação ao desenvolvimento econômico;
A partir disso desenvolveram medidas de combate a desnutrição e de planejamento familiar
b) Década de 70:
Tinham como objetivo integrar as mulheres no processo de desenvolvimento
Preocupação com a autonomia política e econômica da mulher e a redução da desigualdade com os homens;
Identificam a subordinação da mulher no espaço privado e no mercado;
Muitos governos do “terceiro mundo” não incorporaram este enfoque as suas políticas por identificar ainda fortemente a importância do papel biológico da mulher.
b.1) Programa materno-infantil:
Criado em 1975;
· Buscava englobar cuidados ao período pré-concepcional, pré-natal, parto e puerpério
· Considerava-se que a mulher era a principal responsável pela limitação do tamanho da família;
· O programa assume que a pobreza poderia ser reduzida mediante a limitação da fecundidade.
Entretanto eram programas verticais, sem integração com outros programas e ações propostas pelo governo federal, ou seja, causavam uma fragmentação da assistência;
Baixo impacto nos indicadores de saúde da mulher.
c) Década de 80 no Brasil:
· Revelaram as desigualdades; 
· Problemas associados à sexualidade e à reprodução
· Dificuldades relacionadas à anticoncepção e à prevenção de IST 
· Sobrecarga de trabalho das mulheres
· Demandava ações para melhoria das condições de saúde em todas os ciclos de vida extrapolar a gestação e parto
Isso considerando as particularidades dos diferentes grupos populacionais, e as condições sociais, econômicas, culturais e afetivas, em que estivessem inseridos.
As manifestações feitas pelos movimentos feministas, que posteriormente se associaram ao MS, conseguiram que fosse criado um plano de assistência para as mulheres
· Elaboração do PAISM em 1984;
Incluía ações educativas, preventivas, de diagnóstico, tratamento e recuperação;
O PAISM procurou oferecer assistência em clínica ginecológica, no campo da reprodução, planejamento familiar, IST, doenças crônicas ou agudas e outras necessidades identificadas no perfil populacional.
Em 2003 foi identificada a necessidade de articular o plano para que ele conseguisse atender melhor outras áreas, como: presidiárias, negras, rurais lésbicas, deficientes, saúde da mulher e meio ambiente
Em 2004 o MS propôs as diretrizes para humanização e qualidade do atendimento.
1985: Inaugurada a primeira Delegacia de Defesa da Mulher e criado o Conselho Nacional dos Direitos da Mulher (CNDM)
1986: Primeira Casa-Abrigo para mulheres em situação de risco de morte do país 
Em 2002 foi criado o Programa Nacional de Combate a Violência Contra a Mulher, e em 2003 a Secretaria de Políticas para Mulheres
Programa Nacional de Assistência Integral à Saúde da Mulher
PNAISM é uma política que visa o cuidado ao gênero feminino (sob o enfoque da mulher). Baseia-se nos princípios do SUS. Sua ênfase ocorre nos campos dos direitos sexuais e reprodutivos, no combate a violência doméstica e sexual, prevenção e direito de mulheres vivendo com HIV/AIDS, portadoras de doenças crônicas não transmissíveis, além de doenças cardiovasculares, crônico degenerativas e desnutrição.
a) Prioridades:
· Promover a saúde sexual e reprodutiva de mulheres e adolescentes;
· Promover a atenção obstétrica e neonatal qualificada e humanizada;
· Promover a atenção de violência sexual;
· Promover a atenção integral as mulheres no climatério;
· Reduzir a morbimortalidade por CA na população feminina;
· Aumento da cobertura/acesso aos métodos contraceptivos;
· Expansão e qualificação dos serviços de esterilização cirúrgica de acordo com os critérios da Lei nº 9.263/96;
· Elaboração de material educativo – álbum seriado para 130 mil ACS- (PSF);
· Cartilha informativa sobre PF para usuários/as do SUS;
· Promover atenção á saúde das mulheres negras, rurais, quilombolas, indígenas e homossexuais.
· Acesso a serviços de diagnóstico e tratamento da infertilidade implantação de centros de referência
· Normatização da atenção (Publicação de portarias);
· Elaboração da Norma Técnica da Atenção Humanizada ao Abortamento Inseguro - Prevenção e tratamento 
· Atenção humanizada ao abortamento inseguro como uma das prioridades do pacto nacional de redução da mortalidade materna e neonatal 
b) Áreas estratégicas de atuação:
Promoção da Atenção obstétrica e neonatal
· Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal
· Formação dos profissionais de Maternidades na Atenção Obstétrica e Neonatal baseada em evidências científicas
a) Elaboração da Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal:
· Propõe novas diretrizes para o Programa de Humanização do Parto e Nascimento
· Define diretrizes para a Atenção Obstétrica e Neonatal em todos os níveis de complexidade.
Dentre os desafios atuais:
· Aumentar participação dos(as) enfermeiros(as) obstetras nas salas de parto;
· Qualificar o trabalho das parteiras tradicionais e melhorar sua inserção no sistema de saúde;
· Reduzir as taxas de aborto inseguro e humanizar o atendimento nos hospitais.
b) Prevenção e Tratamento dos Agravos Decorrentes da Violência Sexual e Doméstica:
· Ampliação dos serviços de atenção às mulheres e adolescentes vítimas de violência sexual e doméstica
· Regulamentação através de decreto da Lei nº 10.778/2003 obriga a notificação pelos serviços de saúde
c) Atenção as Mulheres no Climatério:
· Elaboração da Norma Técnica para atenção às mulheres no climatério/menopausa
· Sensibilização dos profissionais de saúde da atenção básica para o atendimento 
· Introdução de hormônios na lista de medicamentos
d) Promoção da Atenção a Saúde das Mulheres Negras, Rurais, Quilombolas, Indígenas e Homossexuais:
· Elaboração da cartilha sobre a Atenção às Mulheres Negras;
· Introdução na triagem neonatal de exame para a detecção do traço falciforme;
· Atenção às especificidades das mulheres negras no cenário obstétrico (hipertensão, anemia falciforme, etc.)
· Elaboração da cartilha de Saúde das Mulheres homossexuais;
· Introdução, nos documentos da Área Técnica e de outros departamentos do MS, do recorte racial/étnico;
· Capacitação em Saúde da Mulher para agentes comunitários e lideranças das populações quilombolas;
· Formação, em parceria com a FUNASA, dos distritos de saúde indígena, na atenção á saúde da mulher.
e) Redução da mortalidade por câncer na população feminina:
Prevenção e rastreamento do câncer de mama e câncer de colo uterino
Política Nacional de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos e Política Nacional de Planejamento Familiar
· Ampliação de métodos (diafragma, AE e injetável)
· Ampliação da oferta de contraceptivos (Farmácias/Postos de saúde)
· Ampliação de serviços credenciados para esterilização
· Liberação do teto para pagamento da vasectomia
Fatores de Agravos e Violência do Gênero Feminino
a) Teoria da multicasualidade: 
Onde o agente, o hospedeiro e o meio ambiente se relacionam em um ciclo
b) Teoria da determinação social no processo saúde-doença: 
A qualidade de vida dos agentes sociais é determinada pelo processos de produção e reprodução (trabalho e forma de vida)
A categoria de gênero pretende explicar diante das relações de poder as manifestações sociais das mulheres e entre elas o seu processo de saúde-doença
c) Gênero, identidade e orientação sexual:
1-Identidade de gênero: como você se enxerga
· Homem 
· Mulher 
· Pessoas que se identificam com mais de um (travestis)
· Nenhum 
Trans= também se enquadra na identidade de gênero
2- Orientação sexual: o que você escolhe para se relacionar
· Homossexual
· Heterossexual 
· Bissexual
3- Sexo biológico: o que você é
· Macho
· Fêmea
· Intersexo 
L G B T Q I A +
Q: queer - qualquer expressão da sexualidade discordante da heteronormatividade,não se identificam como homem ou mulher (elx)
I: intersexuais - grupo que por questões de variações genitais naturais não se encaixam perfeitamente nas definições tradicionais de “sexo masculino” ou “sexo feminino”.
A: assexuais - não tem interesse sexual
 +: adicionado ao final para representar qualquer outra pessoa que não seja coberta pelas outras sete iniciais
Lei Maria da Penha: contra a violência doméstica, independente da orientação sexual
d)Violência de gênero:
As mulheres ainda se encontram na base da pirâmide, e isso envolve diversos fatores, como financeiros, emocionais e físicos
d.1) Características da violência de gênero:
· Decorre de uma relação de poder de dominação do homem e de submissão da mulher; 
· Esta relação de poder advém dos papéis impostos às mulheres e aos homens, reforçados pela ideologia patriarcal, os quais induzem relações violentas entre os sexos (hierarquia de poder); 
· A violência perpassa a relação pessoal entre homem e mulher, podendo ser encontrada também nas instituições, nas estruturas, nas práticas cotidianas, nos rituais, ou seja, em tudo que constitui as relações sociais;
· A relação afetivo-conjugal, a proximidade entre vítima e agressor e a habitualidade das situações de violência tornam as mulheres ainda mais vulneráveis dentro do sistema de desigualdades de gênero, quando comparado a outros sistemas de desigualdade (classe, geração, etnia).
d.2) Leis que protegem as vítimas:
· Lei específica para coibir a violência doméstica e familiar contra a mulher (Lei nº 11.340, de 07 de agosto de 2006);
· Crimes devem ser julgados nos Juizados Especializados de Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher;
· Criação de um Sistema Nacional de Dados e Estatísticas sobre a Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher;
· Lei n° 10.778/2003: Notificação compulsória dos casos de violência contra a mulher na saúde.
Essas leis tem como objetivo garantir e proteger os direitos das mulheres em situação de violência considerando as questões raciais, étnicas, geracionais, de orientação sexual, de deficiência e de inserção social, econômica e regional; além de proporcionar atendimento humanizado e qualificado nos serviços especializados e na Rede de Atendimento.
e) Tipos de violência:
· Violência Doméstica;
· Violência Sexual;
· Violência Física;
· Violência Psicológica;
· Violência Patrimonial;
· Violência Moral; 
(menosprezar, diminuir, calúnia e difamação no geral)
· Violência Institucional;
(ocorre dentro das empresas)
· Tráfico de Mulheres;
· Exploração Sexual de Mulheres;
· Exploração Sexual Comercial de Crianças e Adolescentes (Turismo Sexual);
· Assédio Sexual;
· Assédio Moral;
· Cárcere Privado.
· Parentalidade
(quando um parente tenta diminuir o outro por motivos pessoais, ex: pai que ofende a mãe do filho por serem separados)
f) Rede de atendimento as mulheres em situação de violência:
· Centros de Referência de Atendimento à Mulher Núcleos de Atendimento à Mulher;
· Casas-Abrigo;
· Casas de Acolhimento Provisório;
· Delegacias Especializadas de Atendimento à Mulher (DEAMs);
· Núcleos ou Postos de Atendimento à Mulher nas Delegacias Comuns;
· Central de Atendimento à Mulher – Ligue 180;
· Ouvidoria da Mulher da Secretaria de Políticas para as Mulheres;
· Serviços de Saúde voltados para o atendimento dos casos de violência sexual e doméstica;
Entre outros...
g) Política Nacional de Enfrentamento à Violência Contra as Mulheres:
Segue 4 eixos:
1- Prevenção: com ações educativas e culturais que interfiram nos padrões sexistas
2- Enfrentamento e combate: ações punitivas e cumprimento da Lei Maria da Penha
3- Assistência: através do fortalecimento da rede de atendimento e capacitação de agentes públicos
4- Acesso e garantia de direitos: cumprimento da legislação nacional/internacional e iniciativas para o empoderamento das mulheres.
Com essa política se espera:
· Produzir e sistematizar dados e informações sobre a violência contra as mulheres; 
· Garantir o enfrentamento da violência contra as mulheres, vítimas do tráfico e da exploração sexual e que exercem a atividade da prostituição;
· Promover os direitos humanos das mulheres;
· Combater as distintas formas de apropriação e exploração mercantil do corpo e da vida das mulheres;
· Implementar medidas preventivas nas políticas públicas; 
· Capacitação de profissionais para o enfrentamento à violência contra as mulheres;
· Estruturar a Redes de Atendimento à mulher em situação de violência;
Anatomia e fisiologia do aparelho genital
a) Órgãos externos:
1-A vulva é rica em:
· Folículos pilosos;
· Glândulas sebáceas;
· Glândulas sudoríparas
2- Monte pubiano:
· Também chamado de monte de Vênus ou pênil ou monte púbico;
· Elevação mediana anterior a sínfise púbica;
· Constituída principalmente de tecido adiposo;
3- Grandes lábios:
· Delimitam a rima vulvar;
4- Pequenos lábios:
· Forma o freio e prepúcio do clitóris.
5- Vestíbulo da vagina:
· Óstio externo da uretra;
Glândulas parauretrais (Skene); responsáveis pela ejaculação feminina
· Óstio da vagina;
· Ductos das glândulas de Bartholin;
Glândulas responsáveis pela lubrificação vaginal
6- Clitóris
7- Hímen
8-Períneo
b) Órgãos internos:
1- Ovários:
· Semelhante a amêndoas;
· Localizados bilateralmente ao útero;
· Produção dos gametas femininos.
2- Tubas uterinas:
· Parede tubária: tecido mucoso, muscular, seroso.
· Dividido em região uterina/intramural (entre útero e tuba), ístmo, ampola e infundíbulo (fímbrias)
3- Útero:
· Cavidade uterina
· Fundo do útero
· Colo do útero 
No colo do útero: istmo (orifício interno anatômico e orifício interno histológico); orifício externo do útero
· Perimétrio
· Miométrio
· Endométrio
3.1- Má formações uterinas:
4- Vagina: 
· Órgão tubular;
· Colo do útero ao vestíbulo da vagina;
· 8 a 10 cm;
· pH ácido (4 a 4,5)
c) Ciclo menstrual:
· Varia de mulher para mulher
· Dura entre 25 a 35 dias para mulheres com + ou – 40 anos 
· Dura de 25 a 28 dias em mulheres por volta dos 25 anos
c.1) Hormônios do ciclo:
-Atuantes no ovário: 
· FSH
· LH 
-Atuantes no endométrio:
· Estrogênio
· Progesterona 
Os folículos primários tendem a diminuir a medida que a mulher envelhece. O FSH vai estimular a produção dos folículos, enquanto o LH os amadurece
Quando se tem um pico de FSH a hipófise precisa entender que é hora de diminuir o FSH e aumentar o LH, que vai amadurecer o folículo e deixar ele amarelo (corpo amarelo= corpo lúteo)
Quando o corpo lúteo está preparado para receber o espermatozoide acontece outro feedback, onde a hipófise entende que precisa aumentar a progesterona e estrogênio para fixar o embrião
Caso não ocorra a fecundação, há uma queda nesses hormônios e o útero descama
Consulta Ginecológica
Na identificação da paciente é imprescindível que se tenha o nome e a idade da mulher, uma vez que o fator idade vai alterar o “roteiro” da consulta
a) Anamnese:
· Sintomas subjetivos e histórico de saúde da paciente
· Queixas e duração
· História da doença: evidenciar as causas, o tempo de duração, velocidade e intensidade da evolução dessa doença
· Antecedentes familiares
Se antecedentes doentes- indagar qual foi a doença
· Antecedentes e hábitos pessoais: patologias pregressas e identificação de situações de risco
Atenção especial para: diabetes, IST (infertilidade) e cirurgias pélvicas por via baixa
· Antecedentes menstruais (DUM, menarca/menopausa, características dos ciclos)
Atenção a STPM- síndrome da tensão pré-menstrual
· Antecedentes sexuais
-Sexarca/coitarca
-Quantidade de parceiros
-Métodos contraceptivos utilizados
-Libido, orgasmo
-Dispareunia (dor durante o ato sexual) - deve ser afastada a hipótese de defeitos congênitos e processos inflamatórios; considerar a relação da patologia com motivos psicológicos
Vaginismo: medo da penetração, como consequência ocorre a diminuição da lubrificação, medo do toque, lesões, etc
· Sinusiorragia (sangramentos após relações sexuais)
· Antecedentes obstétricos 
· GPA
· Puerpério
· Infecção puerperal
· Corrimento ou leucorreia
· Sintomas mamários
-Investigar fatores relacionados a amamentaçãoe nutrição
-Período pré-menstrual 
-Data e resultado do último exame de imagem
· Sintomas urinários
· Sintomas intestinais
b) Exame clínico das mamas:
· Inspeção estática 
· Inspeção dinâmica 
Pedir que levante os braços devagar
· Simetria mamária
· Circulação venosa superficial
· Abaulamentos, retrações ou alterações de pele, ou das papilas (descamação ou erosão
· Papilas mamárias salientes ou invertidas
· Palpação das mamas
Abrange os linfonodos das cadeias axilares, supra e infraclaviculares
A palpação começa pela axila e só depois segue para a mama
· Expressão mamária (só é feita quando há queixa de perda de secreção pelo mamilo)
Também deve ser feito o exame das mamas nos pacientes homens, onde a presença de edema pode ser um indicativo de patologia
c) Exame ginecológico:
Avaliação do abdômen, órgãos genitais internos e externos, toque e exame especular.
· Manobra de Valsalva (pedir para que a paciente force como se fosse defecar)
· Colpocele (prolapso da vagina) anterior= cistocele
· Colpocele posterior= retocele
· Colpocele anterior e posterior= retocistocele 
· Exercício de Kegel
· Roturas perineais (rompimento não intencional do períneo)
-Grau I
-Grau II
-Grau III
-Grau IV (nesse caso, todas as fezes que passarem terão contato com o canal vaginal
Colposcópio: aparelho utilizado no exame citopatológico que amplia “a visão” funcionando como um microscópio
Auxilia no rastreamento de câncer de colo uterino
c.1) Perguntas frequentes: 
-Quem realiza o exame? Médico ou enfermeiro
-Quando deve ser feito? Em mulheres com vida sexual ativa, feito anualmente
-Onde fazer? UBS ou consultórios particulares
-Precauções? Não ter relações sexuais nos 3 dias q antecedem o exame; deve ser feito pelo menos 10 dias após o fim do período menstrual; não estar utilizando creme vaginal; não estar usando hormônios; não ter feito ducha vaginal
Mesmo em caso de casais lésbicos a abstinência de 3 dias persiste como critério
d) Exames complementares:
· Colposcopia 
· Vulvoscopia
· Teste de Schiller
· Biópsias
· Histeroscopia
· Mamografia
· Outros
e) Características do colo uterino:
· Colo trófico
Colo cheio, “gordinho”, rosado
· Colo atrófico
Visto principalmente em mulheres na menopausa, o colo fica retraído
-Manchas acetobrancas: manchas esbranquiçadas, quando presentes, é importante realizar o teste de Schiller 
-JEC: aparência diferente do óstio externo pode ser a JEC, junção escamosa-cervical; na borda da JEC é onde fica a zona de transformação.
-Pólipos: estrutura formada por células que pode levar ao fechamento do óstio externo e geralmente é retirado cirurgicamente
· Identificação de alterações no colo uterino
· Colo friável; é aquele que sangra a cada vez que se passa a espátula
· Teste de Schiller:
Feito em manchas esbranquiçadas que indicam alterações nas células do colo. O teste será + quando algumas áreas não forem coradas pelo iodo; será – quando não houver alterações e todo o colo for corado pelo iodo
P.S: ao visualizar o colo e ver uma zona central avermelhada, onde em volta há uma mancha esbranquiçada, muito provavelmente será uma área de alteração
Planejamento Reprodutivo
a) Aconselhamento reprodutivo:
Informar sobre os métodos, explicar as falhas desses, entender condições clínicas, etc. Em resumo, é preparar o casal.
Processo de escuta ativa e individualizada, centrada no indivíduo
· Identificação e acolhimento da demanda do indivíduo ou casal
· Avaliação de risco individual ou do casal- HIV e IST
O sucesso do planejamento depende da ação conjunta- profissional + indivíduo/casal
b) Atividades clínicas do planejamento reprodutivo:
· Consulta de enfermagem (ginecológica) completa para a mulher, e para o homem, se ele quiser 
Nas consultas subsequentes: atendimento contínuo, prevenção, identificação e tratamento de possíveis intercorrências
c) Características dos métodos:
· Eficácia
· Efeitos secundários
· Aceitabilidade
· Disponibilidade
· Facilidade de uso
· Reversibilidade
· Proteção a IST e infecções pelo HIV
Pode haver a indicação de uma proteção dupla/ proteção combinada, onde se usa um método contraceptivo + camisinha
d) Métodos: 
d.1- Comportamentais:
d.1.1- Ogino-Knaus (tabelinha):
A tabelinha funciona da seguinte forma: deve-se anotar a data do 1º dia da menstruação durante 6 meses- 1 ano, após isso se subtrai a duração do maior ciclo pelo menor. Se o resultado for ≥10, a mulher não está apta a utilizar esse método.
Determinação do período fértil: se usa o ciclo mais longo e o mais curto
Se subtrai a quantidade de dias do ciclo mais curto por 18 e da quantidade de dias do ciclo mais longo por 11
Ex: Ciclo mais longo= 34 dias
Ciclo mais curto 25 dias
Inicio do período fértil: 
25- 18= 7, ou seja, no 7º dia se inicia o período de ovulação
Fim do período fértil:
34- 11= 23, no 23º dia se encerra o período fértil
Fora do período entre o 7º e 23º dia não há risco de gravidez
Esse período de ovulação é contado a partir do último dia da menstruação
d.1.2- Temperatura basal corporal
d.1.3- Billings: muco cervical
d.1.4- Coito interrompido
d.2) Método barreira:
d.2.1- Preservativo
d.2.2- Diafragma 
d.3) Hormonais:
d.3.1- ACHO: anticoncepcional hormonal oral
21, 24, 28 e 35 dias
Caso a mulher vomite sempre após a ingestão da pílula e esses episódios durarem +30 dias- suspender o uso e encaminhar para o médico
3 comprimidos do ACHO= quase a dosagem de uma pílula do dia seguinte
ACHO isolado: raramente indicado, quando sim, será para puérperas
Algumas mulheres em pós-parto já saem da maternidade com o isolado
d.3.2- ACHI: anticoncepcional hormonal injetável
Pós-parto não lactente: são casos como abortamento, mãe HIV, etc (condições que não permitam a amamentação)
De 1 ou 3 meses
Deve ser tomado no mesmo dia, tendo um prazo de 3 dias para mais ou para menos
Passando os 3 dias de segurança: usar preservativo e aguardar até a próxima injeção
d.3.3- Adesivo
d.3.4- DIU:
Pode ser de cobre ou hormonal
e) Esterilização: 
Vasectomia ou laqueadura- ambos são métodos contraceptivos definitivos
e.1) Disposições legais:
1- Capacidade civil plena e + 25 anos, com pelo menos 2 filhos vivos + observado prazo mínimo de 60 dias entre manifestação da vontade e o ato cirúrgico
2- Quando há risco de vida ou saúde da mulher, testemunhado ou assinado pelo médico
3- Vontade expressa em documento escrito, lido e firmado após informações do procedimento
4- Não ser realizado antes do 42º dia após o parto ou abortamento
5- Para mulheres: no mínimo duas cesáreas anteriores
f) Pós-parto:
A contracepção no pós-parto terá influência da amamentação
· Amenorreia relacionada a amamentação
· Taxa baixíssima de gravidez (0,5-2%)
· A amamentação só serve como método contraceptivo se for exclusiva, de livre demanda e com sucção
*ACHO combinado:
· Risco de trombose
· Redução da produção láctea
· Hormônio não metabolizado pelo RN
Se a mulher afirmar que não vai amamentar de forma alguma o ACHO combinado pode ser usado
g) Anticoncepção de emergência:
· De 1 ou 2 comprimidos
· Tomado antes de completar 72 horas após a relação sexual desprotegida
· Atuam inibindo/adiando a ovulação
· Não interrompe uma gravidez em andamento
Levonorgestrel-poslov (distribuído pelo sus)
Método YURSPE: quando se usa o anticoncepcional habitual, em maior quantidade (4 ou 2 pílulas, a depender da dosagem)
Orientações:
· Pode ser usada em qualquer momento do ciclo menstrual
· O mais próximo possível da relação desprotegida
· Após o uso da pílula, a menstruação poderá ocorrer até 10 dias antes ou depois da data esperada
· Não protege contra IST
· Aconselha retorno a unidade caso a menstrual venha muito diferente da usual
· Seu efeito “diminui” a medida que é muito utilizada
· Se a mulher vomitar em até 2 horas- repete a dose
· Se passou de 2 horas- não repete a dose
h) Pré-concepção:
· Consulta do casal antes da gravidez
· Objetiva identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar a evolução normal da uma futura gestação
· Orientação nutricional
· Oferecer testes rápidos e solicitar exame histopatológico
· Orientação quanto ao uso de medicamentos- realizarsubstituição para drogas com menores efeitos para o feto
· Administração preventiva de ácido fólico (B9)
· Investigação para rubéola e hepatite B, no casal. Em caso negativo providenciar a imunização prévia à gestação, para ambos
· Investigação para toxoplasmose
· Avaliar questões emocionais e socioeconômicas do casal
Diagnóstico da Gravidez
Quais os sinais?
Sinais de presunção; probabilidade e certeza
a) Sinais de presunção:
São baseados em alterações de ordem geral. Geralmente, são estes sintomas que levam a mulher supor que está grávida.
· Amenorreia (a partir da 4ª semana)
· Náuseas/pica ou malácia (5ª semana)
· Congestão mamária (5ª semana)
· Aumento da pigmentação da aréola (8ª semana)
Sinal de Hunter (cor intermediária)
Tubérculo de Montgomery
· Secreção amarelada- colostro (16ª semana) 
Secreção eliminada pela mama, uma espécie de pré-leite
· Polaciúria
· Fadiga
b) Sinais de probabilidade:
· Amenorreia 
· Aumento do volume uterino
· Sinal de Hegar/Goodel 
· Sinal de Piscacek
Aumento assimétrico do útero
· Sinal de Nobile Budin
Introdução do dedo no canal vaginal e identificação do preenchimento do fundo do saco de Douglas 
Nem sempre será usado como critério, uma vez que esse preenchimento pode ser dado por miomas
· Sinal de Jacquemier/Klugel/Chadwick
Alteração da coloração da vulva/vagina/colo uterino
· Aumento do volume abdominal (16ª semana)
c) Sinais de certeza:
· Sinal de Puzos
Onde o avaliador, por meio do toque vaginal, empurra o útero carregado e ele volta, batendo no dedo (como o brinquedo João Bobo)
· Percepção e palpação dos movimentos ativos do feto (18ª semana)
· Palpação dos segmentos fetais 
· Ausculta do BCF (batimentos cardiofetais)
d) Diagnósticos diferenciais:
· Mioma
· Neoplasia de ovário
· Hematométrio (orifício do colo uterino fechado)
· Pseudociese (gravidez psicológica) 
A pseudociese pode ser causada por estímulos do sistema nervoso e endócrino; além de estresse e ansiedade
e) Diagnóstico laboratorial:
Pelo Beta-HCG 
Os valores vão crescer até a 10ª semana e posteriormente vão baixando até se estabilizar no fim da gestação
Entre a 7ª e 10ª semana= pico do Beta-HCG
O diagnóstico também pode ser dado por USG:
· Transvaginal
· 4ª semana: saco gestacional
· 5ª semana: saco vitalínico
· Após a 5ª semana: visualização do feto
Na 4ª e 5ª semana praticamente não mostra o feto
f) Nomenclatura:
As palavras com final “gesta” se referem as que ainda estão gestantes
· Secundi, terci, quartigesta;
· Multípara;
· Paucípara;
Em algumas literaturas paucípara significa até 3 partos
· Nulípara (0 partos);
Palavras com final “para” se referem a parto
· Nuligrávida (nunca engravidou);
Ex: G6 P5 A1: multípara
G7 P5 A1: multigesta (ela ainda está grávida)
· Paridade
· Pré-termo (-38 sem)
· Pós-termo (+42 sem)
· Termo (entre 38 e 42 sem)
· Viabilidade
A gestação pode ser viável ou não viável
· Prenhez, gestação ou gravidez
· Primigesta/ primigrávida
· Primípara
· Multigesta ou multigrávida
g) Idade Gestacional:
· Utrassonografia;
· Aumento do volume uterino;
· Ausculta fetal;
· Movimentos fetais;
· Última menstruação
h) Como calcular idade gestacional pela DUM:
Considerando DUM: 18/06/19
Jun: 12
Jul: 31
Ago: 31
Set: 30
Out: 31
Nov: 30
Dez: 31
Jan: 31
Fev: 18
Total: 245 dias
245/7= 35 semanas
Considerando DUM: 09/05/19, e hoje sendo: 18/02/20
Mai: 22
Jun: 30
Jul: 31
Ago: 31
Set: 30
Out: 31
Nov: 30
Dez: 31
Jan: 31
Fev: 18
Total: 285 dias
285/7= 40 semanas e 5 dias (pelo dia da semana)
i) Calculando idade gestacional pela USG:
USG: 05/12/2019, onde informava que o feto tinha 10 semanas e 6 dias
Considerando que a conta foi feita no dia 18/02/2020
Dez: 26 (31-05)
Jan: 31
Fev: 18
Total: 75
75/7= 10 semanas e 5 dias
Agora é feita a soma:
10 sem 5 dias
10 sem 6 dias
Totalizando: 20 sem e 11 dias= 21 sem e 4 dias
Obs: na USG a idade vai ser avaliada pelo comprimento cabeça-nádega, a partir do 2º trimestre o critério muda e a avaliação é feita pelo comprimento da cabeça ou do fêmur 
j) Idade gestacional pela AU (altura uterina):
Regra de McDonald:
k) Data provável do parto (DPP):
Vai ser a data quando a gestante vai fechar exatamente 40 semanas (considerando que o parto pode ocorrer 15 dias antes ou depois, estando dentro de uma gestação a termo, de 38-42 semanas)
Considerando DUM: 09/02/2020
09 02 2020
+7 +9 = 16 11 2020
Considerando DUM: 05/07/2019
05 07 19
+7 -3 +1 = 12 04 2020
De abril até dezembro- os bebês só vão nascer no ano seguinte
Nos casos onde ao adicionar 7 dias o mês virar- acrescenta +1 no mês
Por exemplo, não tem como uma mulher engravidar no fim de dezembro e ter o filho no início de setembro, a gestação só teria 8 meses 
Ex: considerando DUM: 25/10/2019
25 10 19
+7 -3 +1=
32 07 20
Não existe um mês com 32 dias, então seria: 01/08/2020
ATENÇÃO: tomar cuidado com a quantidade de dias de cada mês
IST
a) Formas de abordagem:
1-Diagnóstico etiológico:
Baseado nos resultados de exames laboratoriais
Tem custos altos, e exige aquisição de materiais, suprimentos e profissionais especializados
2- Diagnóstico clínico: 
Baseado na experiência clínica do profissional
O problema dela é que desconsidera infecções mistas e é mais provável a erros, uma vez que uma mesma doença pode se manifestar de diversas formas
b) Notificações compulsórias:
A portaria 204, de 17 de fevereiro de 2016 define as doenças de notificação compulsória:
· Sífilis: adquirida, gestacional e congênita
· Hepatites B e C
· Aids
· Infecção pelo HIV
c) Prevenção:
A prevenção pode ser feita por meio de ações de 3 conjuntos: biomédico, comportamental e adquirido; juntos formam a prevenção combinada
· PEP
· PrEP
· Vacina HPV
Vacina quadrivalente (tipos 6, 11, 16 e 18)
Indicada para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos com um esquema de duas doses, com intervalo de seis meses. 
Para PVHIV, pessoas transplantadas de órgãos sólidos ou medula óssea e pacientes oncológicos, a faixa etária indicada para imunização é de 9 a 26 anos, sendo o esquema de vacinação composto por três doses (0, 2 e 6 meses) 
· Vacina HBV (hepatite B)
Para qualquer faixa etária. 3 doses da vacina induzem títulos protetores de anticorpos
· Vacina HAV (hepatite A)
Fecal-oral com transmissão sexual infrequente.
A magnitude da transmissão da hepatite A por via sexual é provavelmente subestimada 
Uso exclusivo de preservativos, higienização das mãos, genitália, períneo e região anal antes e depois do ato sexual; o uso de barreiras de látex durante o sexo oral-anal e de luvas de látex para dedilhado; higienização de vibradores e outros acessórios/ brinquedos eróticos 
A presença de anti-HAV IgG reagente imunidade definitiva nenhuma medida adicional se faz necessária 
· Diagnosticar e tratar as pessoas com IST
· Preservativos
· Tratar todas as pessoas com HIV/AIDS
· Testagem regular para HIV/IST/Hepatites
d) Rastreamento:
A enfermagem deve fazer perguntas específicas quanto a:
· Vida sexual
· Identificação (como se vê, de qual sexo gosta, qual o sexo de nascimento)
· Parcerias 
· Práticas sexuais
· História de IST
· Proteção
· Planejamento reprodutivo
e) Sintomas gerais das IST:
· Corrimento vaginal/cervical
· Corrimento uretral
· Úlceras genitais
· DIP
· Verrugas anogenitais
f) Abordagem sindrômica:
A abordagem sindrômica é aquela onde o tratamento é feito a partir de sinais e sintomas
Tem como vantagens: satisfação do cliente; redução de custo; redução do tempo de espera para o início do tratamento
Limitações: pacientes assintomáticos; pacientes sintomáticos que não procuram os serviços de saúde
g) Corrimento vaginal:
Exige uma investigação minuciosa
· Avalia comportamentos e práticas sexuais
· Características do corrimento (consistência, cor e odor)
· Práticas de higiene
· Agentes irritantes locais
· Medicamentos tópicos ou sistêmicos utilizados
A percepção de até onde o corrimento é fisiológico ou não varia de mulher para mulher
Em casos de corrimento, se considera: vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase; onde das 3, a única IST é a tricomoníase
Caso seja tricomoníase- tratar o parceiroh) Candidíase:
Causada pelo C. albicans, um fungo
1- Sinais e sintomas:
· Prurido vulvovaginal 
· Disúria
· Dispareunia
· Leucorreia branca, grumosa, com aspecto caseoso (leite coalhado)
· Hiperemia
· Edema vulvar
· Fissuras e maceração da vulva
2- Fatores que predispõem o surgimento:
· Gravidez
· Calça jeans
· Sobrepeso
· Diabetes
· HIV
· Bolinhas com cheiro
· Sabonetes íntimos
· Medicamentos
3- Tratamento:
Com antifúngicos
Tratamento em gestantes e lactantes: somente por via vaginal. O tratamento oral está contraindicado. 
i) Vaginose bacteriana:
Caracterizada por um desequilíbrio da microbiota vaginal normal; onde o pH vaginal é >4,5
Diminuição acentuada ou desaparecimento de lactobacilos acidófilos e aumento de bactérias anaeróbias (que causam as bolhas presentes no corrimento)
Também conhecida como gardenerela
1- Sinais e sintomas:
· Leucorreia fétida, mais acentuada após a relação sexual sem o uso do preservativo, e durante o período menstrual; (peixe podre)
· Corrimento vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso; 
· Dispareunia (dor na relação sexual) (pouco frequente)
2- Diagnóstico:
Teste de Whiff: lâmina ou chumaço de gaze, acrescentar uma gota de KOH 10% sobre o conteúdo vaginal coletado
3- Tratamento:
Recomendado para mulheres sintomáticas e assintomáticas grávidas
j) Tricomoníase:
Causada pelo T. vaginalis (protozoário flagelado), tendo como reservatório o colo uterino, a vagina e a uretra
1- Sinais e sintomas:
· Leucorréia abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso; 
· Prurido e/ou irritação vulvar; 
· Dor pélvica (ocasionalmente); 
· Sintomas urinários (disúria, polaciúria); 
· Colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa
Geralmente cervicolpite
2-Tratamento:
Deve-se tratar e repetir a citologia após 3 meses
O parceiro também deve ser tratado, e durante o período de tratamento as relações sexuais devem ser suspensas 
Não é necessário interromper o uso da medicação mesmo se a paciente menstruar
k) Corrimento uretral:
Os agentes microbianos das uretrites podem ser transmitidos por relação sexual vaginal, anal e oral. 
Aspecto que varia de mucoide a purulento, com volume variável, estando associado a dor uretral (independentemente da micção), disúria, prurido uretral e eritema de meato uretral. 
As duas patologias que podem levar ao corrimento uretral: gonorreia e clamídia
l) Gonorreia e clamídia: 
a gonorreia é frequentemente assintomática em mulheres, e apresenta corrimento purulento ou mucopurulento frequente
A clamídia é transmitida por contato sexual;
Na ausência de tratamento o quadro evolui para DIP
Presença de corrimento mucoides, discretos, com disúria leve e intermitente
1- Sinais e sintomas:
· Dor a mobilização do colo uterino
· Material mucopurulento no orifício externo do colo 
· Sangramento ao toque da espátula ou swab
2-Complicações:
A cervicite por clamídia e gonorreia dor pélvica, DIP, gravidez ectópica e infertilidade. 
3- Tratamento:
m) DIP: doença inflamatória pélvica:
É uma síndrome clínica; ocorre com a ascensão de microrganismos do trato genital inferior, espontânea ou devido a manipulação (DIU, biópsia de endométrio, curetagem, etc)
O diagnóstico é clínico
Comprometimento do endométrio (endometrite), trompas de Falópio, anexos uterinos e/ou estruturas contíguas
Está associada a sequelas importantes infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica
Entre os microrganismos sexualmente transmissíveis, merecem destaque C. trachomatis (clamídia) e N. gonorrhoeae
1- Critérios para internação:
· Abcesso tubo-ovariano
· Gravidez
· Ausência de resposta após 72h do tratamento
· Intolerância a ATB oral
· Estado geral grave (náuseas, vômitos e febre)
· Dificuldade na exclusão de emergência cirúrgica
2- Critérios para diagnóstico:
	Critérios maiores
	Dor no hipogástrio
	Dor a palpação dos anexos
	Dor a mobilização de colo uterino
	Critérios menores
	Tax >37,5°c ou temperatura retal >38,3°c
	Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal
	Massa pélvica
	+ de 5 leucócitos por campo de imersão em material de endocérvice
	Leucocitose em sangue periférico
	Proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada
	Comprovação laboratorial de infecção por clamídia, gonococo ou micoplasmas
	Critérios elaborados
	Evidência histopatológica de endometrite
	Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem
	Laparoscopia com evidência de DIP
Para a confirmação clínica de DIP, é necessária a presença de: 
· Três critérios maiores MAIS um critério menor, OU;
· Um critério elaborado
3- Tratamento:
n) Sífilis adquirida:
Infecção bacteriana sistêmica, crônica, curável e exclusiva do ser humano. 
· Treponema pallidum, subespécie pallidum
Transmissão por contato sexual ou vertical, para o feto durante a gestação
Maioria assistomática
Na gestação: abortamento, prematuridade, natimortalidade, manifestações congênitas precoces ou tardias e/ou morte do recém-nascido (RN). 
Possui uma maior transmissibilidade quando há lesões:
· Comuns na sífilis primária- cancro duro
· Na sífilis secundária- lesões muco-cutâneas
Classifica-se em:
· Recente (- de 2 anos de infecção)
Primária, secundária e latente recente
· Tardia (+ de 2 anos de infecção)
Latente tardia ou terciária
Quando não tiver informação sobre quanto tempo aquele paciente possui a sífilis, deve ser tratado como tardia
o) Sífilis primária:
Possui um período de incubação de 10 a 90 dias 
1- Sinais:
· Cancro duro
Úlcera, geralmente única, indolor, com borda bem definida e regular, com base endurecida e fundo limpo
· Linfadenopatia regional
Acometendo linfonodos localizados próximos ao cancro duro
2- Duração:
De 3 a 8 semanas, independente de ter realizado tratamento ou não
p)Sífilis secundária:
surge entre 6 semanas e 6 meses após a cicatrização do cancro duro
1-Sinais:
· Erupção macular eritematosa pouco visível 
Afeta principalmente o tronco e a raiz dos membros
· Comuns as placas mucosas, assim como lesões acinzentadas e pouco visíveis nas mucosas
Habitualmente, atingem a região plantar e palmar, com um colarinho de escamação característico, em geral não pruriginosa. 
Podem haver casos oculares e de uveítes (inflamação da úvula)
Pode também existir a neurossífilis meningovascular diagnóstico especialmente em pacientes com imunodepressão. 
q) Sífilis latente:
Não se observa nenhum sinal ou sintoma
Diagnóstico exclusivamente pela reatividade dos testes treponêmicos e não treponêmicos. 
r) Sífilis terciária:
A sífilis terciária corresponde a 15% a 25% das infecções não tratadas, após um período variável de latência, podendo surgir entre 2 e 40 anos depois do início da infecção
1- Sinais:
· Inflamação que provoca destruição tecidual
· Acometimento do sistema nervoso e do sistema cardiovascular
· Formação de gomas sifilíticas (tumorações com tendência a liquefação) na pele, mucosas, ossos ou qualquer tecido. 
s) Diagnóstico para sífilis:
1- Testes treponêmicos:
Utilizados para identificar. São importantes para o diagnóstico, mas não servem para monitoramento.
· Testes rápidos
· Testes de hemaglutinação
· Teste de imunofluorescência indireta (FTA-Abs)
· Ensaios imunoenzimáticos e quimiluminescência
2- Testes não treponêmicos:
Utilizados para diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento e controle de cura
· Detectam anticorpos não específicos para os antígenos do T. pallidum (VDRL)
Expresso em títulos: 1:2, 1:4, 1:8,... (lê-se: 1 para 2, 1 para 4, etc).
Títulos baixos (<1:4) podem persistir por meses ou anos. Pessoas com títulos baixos em testes não treponêmicos, sem registro de tratamento e sem data de infecção conhecida, são consideradas como portadoras de sífilis latente tardia, devendo ser tratadas. 
t) Tratamento da Sífilis:
· Benzilpenicilina benzatina por via intramuscular (IM)
A região ventro-glútea é a via preferencial, podendo ser administrada no vasto lateral da coxa e o dorso glúteo. 
Toda gestante com sífilis receberá o tratamento de sífilis tardia
· Reação de Jarish-Herxheimer 
Pode ocorrerdurante as 24 horas após a primeira dose de penicilina, 
Exacerbação das lesões cutâneas – com eritema, dor ou prurido, mal-estar geral, febre, cefaleia e artralgia, que regridem espontaneamente após 12 a 24 horas 
Não é preciso descontinuar o tratamento
Gestantes que apresentam essa reação podem ter risco de trabalho de parto prematuro, logo, devem ter um acompanhamento
Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL/ RPR) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população, a cada três meses até o 12º mês do acompanhamento do paciente (3, 6, 9 e 12 meses)
u) HPV:
Papilomavírus humano de DNA-vírus de cadeia dupla
Infecta epitélios escamosos e pode induzir uma grande variedade de lesões cutaneomucosas
 Mais de 200 tipos de HPV +/- 40 tipos acometem o trato anogenital
1- Transmissão:
Por qualquer tipo de atividade sexual
Incomum a transmissão durante o parto
Raramente por meio de fômites (qualquer objeto inanimado capaz de absorver, reter e transportar organismos contagiantes ou infecciosos de um indivíduo para outro
2-Sinais:
Tipicamente assintomática
Nos adolescentes geralmente tem resolução espontânea
Alto risco oncogênico: tipos 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73 e 82
3- Patogenia:
Os tipos que causam verrugas genitais são quase sempre diferentes daqueles que causam câncer;
Infecção pelo HPV e desenvolvimento do câncer cervical pode demorar até 20 anos, variando de acordo com:
 -Tipo do vírus, sua carga viral, persistência e o estado imunológico 
 -Tabagismo e deficiências imunológicas (HIV, desnutrição, cânceres e drogas imunossupressoras)
Baixo risco oncogênico lesões escamosas de baixo grau (low grade intraepithelial lesions – LSIL) quadro histopatológico de displasia leve ou neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (NIC 1) 
Alto potencial oncogênico lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (high grade intraepithelial lesions – HSIL) histopatologia com displasia moderada, grave ou carcinoma in situ (NIC 2 / NIC 3)
As lesões de baixo grau conseguem ser tratadas
4- Prevenção:
Vacina quadrivalente contra HPV tipos 6 e 11 (de baixo risco oncogênico) e 16 e 18 (de alto risco oncogênico).
A vacina é dada em duas doses (0 e 6 meses) para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos.
No caso de PVHIV, transplantados de órgãos sólidos, de medula óssea ou pacientes oncológicos: 3 doses (0,2 e 6 meses) na faixa etária entre 9 e 26 anos
v) Herpes:
Causado pelo vírus do herpes humano 8
1- Sinais e sintomas:
· Queimação, mialgia e fisgadas
· Lesões eritemo papulosas
· Vesículas dolorosas e ulcerativas
2- Tratamento:
A medicação será Aciclovir, a alteração será somente na sua dosagem, dependendo do quadro apresentado
w) LGV (linfogranuloma venéreo):
Causado pela Chlamydia trachomatis
Linfadenopatia inguinal/femoral
Os sorotipos L1, L2, L3 são invasivos para tecidos moles
1- Fases:
1.1- Fase de inoculação:
· Pápula, pústula ou exulceração indolor, que desaparece sem sequelas e pode passar despercebido 
1.2- Fase de disseminação linfática regional:
· No homem se desenvolve entre 1 e 6 semanas após a lesão inicial; unilateral; na mulher depende do local da lesão
1.3- Fase de sequelas:
· Comprometimento ganglionar onde evolui com supuração e fistulização com muitos orifícios
· Proctolite (região anal) hemorrágica e glossite ulcerativa
· Febre
· Mal estar
· Anorexia
· Estiomene (elefantíase genital)
A diferença da LGV para o cancro é que a LGV não apresenta borda regular, fica localizada na região inguinal e atinge os linfonodos
2- Tratamento:
x) Donovanose:
1- Sinais e sintomas:
Causa ulceração de borda plana ou hipertrófica, bem delimitada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fácil. 
Geralmente as lesões são múltiplas
Podem ocorrer granulações subcutâneas na região inguinal, quase sempre unilaterais 
2- Diagnóstico diferencial:
Sífilis, cancroide, tuberculose cutânea, amebíase cutânea, neoplasias ulceradas, leishmaniose tegumentar americana e outras doenças cutâneas ulcerativas e granulomatosas. 
3- Tratamento:
A doxaciclina não será utilizada para tratar gestantes, independente de qual IST seja
Pré-natal de baixo risco
a) Rede cegonha:
1- Objetivos:
I- fomentar a implementação de novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criança de 0-24 m;
II- organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil garantindo acesso, acolhimento e resolutividade;
III- reduzir a mortalidade materna e infantil com ênfase no componente neonatal.
2- Componentes:
2.1- Pré-natal:
Realização de pré-natal na UBS com captação precoce da gestante e qualificação da atenção;
Acolhimento às intercorrências na gestação com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade;
Acesso ao pré-natal de alto de risco em tempo oportuno;
Realização dos exames de pré-natal de risco habitual e de alto risco e acesso aos resultados em tempo oportuno;
Vinculação da gestante desde o pré-natal ao local em que será realizado o parto;
Qualificação do sistema e da gestão da informação;
Implementação de estratégias de comunicação social e programas educativos relacionados à saúde sexual e à saúde reprodutiva;
Prevenção e tratamento das DST/HIV/Aids e Hepatites; e
Apoio às gestantes nos deslocamentos para as consultas de pré-natal e para o local em que será realizado o parto, os quais serão regulamentados em ato normativo específico.
2.2- Parto e nascimento:
· Suficiência de leitos
· Ambiência (local adequado)
· Direito a acompanhante
· Acolhimento com classificação de risco
· Segurança
· Práticas de gestão: cuidado horizontal e conselho gestor
2.3- Puerpério e atenção integral à saúde da criança:
· Aleitamento materno
· Acompanhamento da criança
· Visita da primeira semana
· Busca ativa de crianças vulneráveis
· Planejamento reprodutivo
2.4- Transporte sanitário e regulação:
· Transporte seguro
· Vaga sempre
· Central de regulação de leitos
Por exemplo, caso uma gestante chegue em uma maternidade e o plantão esteja fechado, é obrigação da rede cegonha encontrar um meio de transporte seguro e encaminhá-la para outra maternidade onde o parto possa ser realizado
OBS: Maternidade de Alto Risco em Sergipe- MNSL (Maternidade Nossa Senhora de Lurdes)
3- Avaliação do pré-natal:
Realização da avaliação para definir se o pré-natal é de alto ou baixo risco:
· Avaliação pré-concepcional (planejamento familiar)
· Acolhimento da gestante
4- Pré-natal do parceiro:
· Disseminar imagens e mensagens positivas sobre pais e paternidade;
· Explicar para a gestante e para o pai/parceiro os benefícios da participação dele em todas as etapas da gestação;
· Incentivar e orientar pais e mães sobre a importância do registro civil de nascimento;
· Divulgar amplamente a Lei do Acompanhante nº 11.108/2005;
· Valorizar a participação do pai/parceiro em ações simples durante todo o trabalho de parto;
· Destacar a presença do pai/parceiro incluindo o nome dele na placa de identificação dos recém-nascidos;
· Ressaltar que o pai/parceiro nunca deve ser visto como uma “visita”;
· Convidar o pai/parceiro a engajar-se no método canguru;
· Orientar como o pai/parceiro pode estimular e favorecer a amamentação de sua parceira, além de dividir as atividades domésticas e tarefas de cuidado com a criança.
4- Atividades durante o pré-natal:
· Escuta ativa da mulher e de seus(suas) acompanhantes;
· Atividades educativas a serem realizadas em grupo ou individualmente;
· Estímulo ao parto normal e resgate do parto como ato fisiológico;
· Anamnese e exame clínico-obstétrico da gestante;
· Exames laboratoriais
· Imunização;
· Avaliação do estado nutricional da gestante
· Prevenção e tratamento dos distúrbios nutricionais;
· Prevenção ou diagnóstico precoce do câncer de colo uterino e de mama;
· Tratamento das intercorrências da gestação
5- Principais ações de enfermagem:
Os pontos citados no tópico anterior serão realizadas pelo enfermeiro, além de diversas outras coisas, como:
·Encaminhar gestantes de risco para o médico
· Realizar visita domiciliar
· Fornecer o cartão da gestante atualizado a cada consulta
· Realizar a coleta do exame citopatológico
A consulta de enfermagem a gestantes é restrita a enfermagem e medicina, de forma que a equipe de técnicos não pode realizar a consulta
Caso a gestante não compareça as consultas é obrigação da enfermagem realizar a visita domiciliar
6- Critérios para realização do pré-natal pela EAB (atenção básica):
· Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos;
· Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse;
· Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez;
· Situação conjugal insegura;
· Baixa escolaridade;
· IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade;
· Anemia.
· Macrossomia fetal (RN com + de 4kg);
· Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas;
· Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos;
· Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos);
· Cirurgia uterina anterior;
· Três ou mais cesarianas.
· Ganho ponderal inadequado;
· Infecção urinária
7- Critérios para acompanhamento de pré-natal de alto risco:
· Cardiopatias;
· Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica);
· Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados);
· Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo); 
· Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia);
· Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-hipertensivo 
(PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional – IG);
· Doenças neurológicas (como epilepsia);
· Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento
Psicoses, depressão grave etc;
· Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses);
· Alterações genéticas maternas;
· Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;
· Hanseníase;
· Tuberculose;
· Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
· Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado.
· Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de causa desconhecida;
· História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal;
· Abortamento habitual;
· Esterilidade/infertilidade;
· Restrição do crescimento intrauterino;
· Polidrâmnio ou oligoidrâmnio (excesso ou insuficiência de líquido amniótico);
· Gemelaridade;
· Malformações fetais ou arritmia fetal;
· Distúrbios hipertensivos da gestação 
· Ginecopatias;
· Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma);
· Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite;
· Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso;
· Infecções como a rubéola e a citomegalovírus adquiridas na gestação atual;
· Evidência laboratorial de proteinúria;
· Diabetes mellitus gestacional;
· Desnutrição materna severa;
· Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliação nutricional);
· NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista);
· Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com Birads III ou mais (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista);
· Adolescentes com fatores de risco psicossocial
8- Critérios para urgência obstétrica:
· Suspeita/diagnóstico de abdome agudo em gestantes;
· Suspeita/diagnóstico de pielonefrite;
· Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes;
· Investigação de prurido gestacional/icterícia;
· Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento, com comprometimento sistêmico com menos de 20 semanas;
· Vômitos inexplicáveis no 3º trimestre;
· Restrição de crescimento intrauterino;
· Oligoidrâmnio;
· Casos clínicos que necessitem de avaliação hospitalar: cefaleia intensa e súbita, sinais neurológicos, crise aguda de asma etc. 
9- Primeira consulta:
9.1- Anamnese:
· Aspectos epidemiológicos
· Antecedentes familiares e pessoais
Hipertensão arterial
Diabetes mellitus
Doenças congênitas
Gemelaridade
Câncer de mama e/ou do colo uterino
Hanseníase
Tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco)
Doença de Chagas
Parceiro sexual portador de infecção pelo HIV
· Antecedentes ginecológicos e obstétricos (PGA)
· Situação da gravidez atual
9.2- Exame físico:
· Determinação do peso e da altura;
· Medida da pressão arterial;
· Inspeção da pele e das mucosas;
· Palpação da tireoide e de todo o pescoço, região cervical e axilar. 
· Ausculta cardiopulmonar;
· Exame do abdômen;
· Exame dos membros inferiores;
· Pesquisa de edema (face, tronco, membros)
· Exame clínico das mamas (ECM).
· Palpação obstétrica;
· Medida da altura uterina;
· Ausculta dos batimentos cardíacos fetais;
· Inspeção dos genitais externos;
· Exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade;
Nas consultas seguintes a anamnese deve ser sucinta e devemos ouvir os questionamentos do casal e orientá-los corretamente
9.2- Roteiro da primeira consulta:
A primeira consulta é longa e conta com diversas perguntas que devem ser respondidas para que se possa ter um conhecimento amplo sobre aquela gestação e possíveis riscos; para facilitar esse primeiro contato existe uma ficha, que facilita o trabalho da enfermagem, nessa ficha encontraremos alguns questionamentos importantes como:
· Grau de instrução
· Profissão/ocupação
· Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico)
· Renda familiar
· Condições de moradia (tipo, nº de cômodos)
· Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo)
· Distância da residência até a unidade de saúde
· Cardiopatias, diabetes, doenças renais
· Anemias
· Viroses (atenção para ZIKA)
· Infecção por HIV
· Doenças neurológicas
· Ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade)
· Uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);
· Infecções sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro)
· Mamas (alteração e tratamento)
· última colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo”, data e resultado).
· Início da atividade sexual
· Prática sexual na gestação ou em gestações anteriores
· Número de gestações, partos e abortamentos
· DUM
· Peso prévio e altura
· Hábitos alimentares
· Medicamentos usados na gestação
· Fumo, álcool e drogas ilícitas
9.3- Exames complementares:
· Dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht)
· Grupo sanguíneo e fator Rh
· Sorologia para sífilis (VDRL): repetir próximo à 30ª semana
· Glicemia em jejum: repetir próximo à 30ª semana
· Exame sumário de urina (Tipo I): repetir próximo à 30ª semana
· Sorologia anti-HIV, repetir próximo à 30ª semana, sempre que possível
· Sorologia para hepatite B (HBsAg), de preferência próximo à 30ª semana de gestação, onde houver disponibilidade para realização
· Sorologia para toxoplasmose, onde houver disponibilidade
Outros exames também podem ser solicitados:
· Protoparasitológico
· Colpocitologia oncótica
· Bacterioscopia da secreção vaginal
· Sorologia para rubéola
· Urocultura para o diagnóstico de bacteriúria assintomática
· Eletroforese de hemoglobina
· Ultrassonografia obstétrica.
9.4- Condutas:
· Cálculo da idade gestacional e data provável do parto;
· Orientação alimentar e acompanhamento do ganho de peso;
Ácido fólico nos primeiros 3 meses e sulfato ferroso pelo menos nos 3 primeiros meses, conforme recomendação do Ministério da Saúde
· Referência para atendimento odontológico;
· Encaminhamento para imunização;
· Referência para serviços especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade, quando indicado. 
· Revisão da ficha pré-natal;
· Anamnese atual sucinta;
· Verificação do calendário de vacinação.
10- Consultas subsequentes:
· Cálculo e anotação da idade gestacional
· Determinação do peso para avaliação do índice de massa corporal(IMC)
· Medida da pressão arterial
· Palpação obstétrica e medida da altura uterina
· Pesquisa de edema
· Avaliação dos resultados de exames laboratoriais e instituição de condutas específicas
· Verificação do resultado do teste para HIV e, em casos negativos, repetir próximo à 30ª semana de gestação, sempre que possível. Em casos positivos, encaminhar para unidade de referência
· Ausculta da FCF e investigação sobre a movimentação fetal.
Como condutas:
Tratamento de alterações encontradas, ou encaminhamento, se necessário;
Orientação alimentar;
Acompanhamento das condutas adotadas em serviços especializados;
Realização de ações e práticas educativas;
Agendamento de consultas subsequentes.
11- Exames laboratoriais:
Em resumo:
12- USG no pré-natal de baixo risco:
12.1- No primeiro trimestre:
· US de rotina nas gestantes de baixo risco não confere benefícios à mãe ou ao recém-nascido 
· Quando indicada, a US precoce pode auxiliar no diagnóstico oportuno das gestações múltiplas, na datação mais acurada da idade gestacional (1ª USG)
· Via transvaginal
O feto ainda está muito pequeno, uma US obstétrica não é útil
12.2- No segundo trimestre:
· Apesar de aumentar a taxa de detecção das malformações congênitas, não existem evidências de que a USG em gestantes de baixo risco melhore o prognóstico perinatal (grau de recomendação A). 
· Entre 18 e 22 semanas, os órgãos fetais já estão formados e são de visualização mais precisa, de modo que este é o momento mais adequado para fazer o rastreamento de malformações, caso se opte por fazê-lo.
12.3- No terceiro trimestre:
· Uma revisão sistemática disponibilizada pela biblioteca Cochrane sugere que não há benefícios da ultrassonografia de rotina em gestações de baixo risco após a 24ª semana de gravidez (grau de recomendação A).
· Em caso de suspeita da alteração do crescimento fetal, por exemplo, quando a medida da AFU está diferente do esperado, a USG pode ser ferramenta útil na avaliação.
13- Testes não recomendados:
· Vaginose bacteriana
A identificação e o tratamento dessa condição não diminuem o risco de parto prematuro e outros problemas reprodutivos
· Chlamydia trachomatis
Não há evidência da sua efetividade e do custo/efetividade
· Cytomegalovirus
A evidência disponível não embasa o rastreamento de rotina
· Estreptococos do grupo b
A evidência de sua efetividade clínica permanece incerta
· Hepatite C
Não é efetivo no rastreamento de rotina mas deve ser oferecido em situações especiais de alto risco, como uso de drogas injetáveis e/ou parceiro usuário, transfusões de sangue ou múltiplos parceiros de um ou ambos
14- Vacinas para gestantes:
· DT
· DTPa
A partir da 20ª semana de gestação ou até 45 dias após o parto
· Infuenza
· Hepatite B
15- Queixas comuns entre as gestantes:
· Dor nas mamas
· Dor lombar 
· Cefaleia 
· Sangramento nas gengivas
· Varizes
· Câimbras
· Cloasma gravídico (manchas escuras no rosto)
· Estrias
· Náuseas, vômitos e tonturas
· Pirose 
· Sialorréia 
· Dor abdominal, cólicas, flatulência e obstipação intestinal
· Hemorroidas
· Corrimento vaginal
· Queixas urinárias
· Falta de ar e dificuldade para respirar
Modificações no organismo materno
Durante a gestação, o organismo materno irá sofrer alterações em diversos sistemas: sanguíneo, cardiovascular, osteoarticular, respiratório, digestivo, urinário, além de pele e modificações locais
1- Sistema osteoarticular:
· Articulações hiperêmicas e arroxeadas;
· A sínfise púbica relaxamento na primeira metade da gestação (4,0 mm nas primíparas e 4,5 mm nas multíparas);
· A articulação sacroilíaca também sofre a embebição gravídica;
Embebição gravídica: elevação do sódio e do teor aquoso dos tecidos
· As modificações mais proeminentes são nas articulações pélvicas;
· A motilidade aumentada das articulações da pelve alteração postural materna desconforto na região lombar
2- Postura e deambulação:
· O aumento do volume uterino modifica o centro de gravidade do corpo; com isso surge a lordose lombar;
· Ampliação da base de sustentação;
· Projeção das espáduas;
· Fadiga;
· Dores cervicais e lombares; 
· Relaxamento e hiperemia das articulações devido ação do estrógeno, da progesterona e da relaxina (hormônio que prepara o corpo para o parto)
· Marcha anserina 
3- Pele:
3.1- Aumento da perfusão da pele:
· Eritema palmar e angioma / nervos / telangiectasias aracniforme;
· Face, pescoço, tórax e MMSS.
3.2- Pigmentação (90% das gestantes):
· Acúmulo de progesterona, estrogênio e melanina (MSH);
· Linha nigra / linea nigra;
· Cloasmas (70% das gestantes), aréola secundaria (Sinal de Hunter)
3.3- Estrias abdominais gravídicas:
Sobredistensão tissular, obesidade, tendência familiar, rotura de fibras elásticas e colágeno, atividade do estrogênio e relaxina.
3.4- Hirsutismo leve na face, braços, pernas e abdome (1º trimestre);
Lanugem no couro cabeludo- sinal de Halban;
Pode ocorrer alopecia após o parto, retornando ao normal em torno de 6 a 15 meses após o parto.
3.5- Unhas quebradiças
4- Sistema digestivo:
· Modificações do apetite (aumento do apetite e sede; pica ou malácia)
· Náuseas e vômitos (50 a 90% das gestantes);
No início da gestação os vômitos são causados pelo pico de Beta HCG
· Hiperêmese gravídica
Condição onde ocorre uma desidratação devido a frequência dos vômitos
· Gengivas edemaciadas, hiperemiadas e sangrantes;
· Cárie dentária? Sialorreia ou ptialismo (produção excessiva de saliva);
Indicado que a gestante tenha um acompanhamento odontológico para conferir se as alterações na gengiva não são causadas pela cárie ou outros problemas odontológicos
· Pirose (azia);
· Refluxo gastroesofágico (80% das mulheres);
Aumento do teor de progesterona;
Diminuição progressiva da resistência do esfíncter esofágico inferior;
Hérnia de hiato;
Retardo no esvaziamento do estômago;
Aumento do volume uterino;
Diminuição do tônus e motilidade em todo o trato gastrointestinal (progesterona);
· Constipação
Tomar cuidado com a gestante, a desnutrição pode favorecer partos prematuros, abortos ou má formações 
O uso de álcool e drogas pode induzir a partos prematuros e sequelas (no que se refere ao tamanho do feto, alterações endócrinas, circulatórias e etc).
5- Sistema cardiovascular:
· Elevação da FC (10 a 15 bpm);
· Aumento do débito cardíaco (30 a 50%) e do volume sistólico;
· Síndrome da hipotensão supina;
· Decréscimo da resistência vascular periférica = redução da pressão arterial;
· Aumento da pressão venosa nos MMII;
É recomendado que no procedimento para aferir a pressão, as gestantes estejam sentadas ou em DLE, para que o feto vire um pouco para o lado esquerdo e não haja compressão da veia cava (que é mais voltada para o lado direito)
O aumento da pressão venosa nos MMII ocorre pela compressão realizada nos vasos da região inguinal (pelo crescimento do útero e o peso que ele possui) e isso auxilia na formação de edemas e outras alterações
Edema dos MMII, hipotensão, varicosidades, lipotomia ortostática (hipotensão ortostática), hemorroidas.
6- Sistema sanguíneo:
· Aumento da volemia em 50%:
Aumento do volume plasmático;
Decréscimo da contagem de hemácias, hematócrito, concentração de hemoglobina;
O aumento total é da ordem de 1250 a 1500 ml;
Anemia fisiológica da gravidez: o volume plasmático aumenta mas no geral os componentes sanguíneos permanecem iguais, isso faz com que o sangue fique mais diluído, por isso a anemia é fisiológica
· Concentração aumentada dos leucócitos:
3º trimestre – 9 mil/mm3
Puerpério imediato – 20 mil/mm3
· Diminuição da concentração de plaquetas – 75 a 320 mil/mm3.
· Hipercoagulabilidade (+fibrinogênio).
· Ocorre anemia ferropriva e megaloblástica (ac. fólico).
7- Sistema urinário:
· Dilatação dos ureteres e pelves renais - (fatores mecânicos e hormonais) 
· Dextrorrotação do útero grávido
Compressão bexiga e ureter D
Pressão no sigmóide
· Polaciúria Compressão de bexiga 
· Estase urinária
· Hipercalciúria (aumento da absorção do cálcio intestinal), glicosúria, proteinúria (300mg/24h)
8- Sistema respiratório:
8.1- Alterações anatômicas:
Eritema e edema damucosa do sistema respiratório superior: congestão nasal, epistaxe e alterações de voz.
Diâmetro anteroposterior da caixa torácica;
Elevação do diafragma
8.2- Alterações fisiológicas:
· Volume de reserva expiratório, volume residual e capacidade residual funcional – reduzido em 20%;
· Consumo de O2 aumentado entre 15-20%;
· Dispneia – 60 a 70% apresentam;
· Hiperventilação > alcalose respiratória > compensada pela excreção urinária de bicarbonato.
9- Sistema endócrino- tireoide:
· Produção hormonal aumentada em 40-100%;
· Aumento moderado do volume;
1º trimestre: diminuição do TSH (hormônio estimulador da tireoide) por ação da hCG (gonadotrofina coriônica humana, produzido pela placenta)
10- Metabolismo:
Do ponto de vista metabólico a gestação é dividida em duas fases:
· Anabólica materna e fetal- até a 27ª semana
Armazenamento de gordura no tecido adiposo e queima proteínas ingeridas.
· Catabólica materna e anabólica fetal: 
Crescimento fetal máximo;
Queima de depósitos gordurosos para usar como fonte energética própria;
O feto usa a glicose como fonte de energia
Além disso, também temos o metabolismo glicídico e hidroeletrolítico:
10.1- Metabolismo glicídico
Aumenta a demanda de glicose
A placenta produz hormônios contra insulares – hPL (hormônio lactogênio placentário humano), progesterona, estrogênios e cortisol; que poupam a utilização de glicose
Tendência a hipoglicemia materna;
10.2- Metabolismo hidroeletrolítico:
-Retenção de 8 a 10 litros intra e extracelular;
10.2.1- Retenção de líquido:
Retenção de sódio;
Diminuição do limiar de sede;
10.2.2- Consequências da retenção de líquido:
Redução na concentração de hemoglobina;
Redução do hematócrito;
Diminuição da concentração de albumina;
Aumento do débito cardíaco;
Elevação do fluxo plasmático renal;
Edema periférico. 
11- Mamas:
· Hipersensibilidade
· Turgidez
· Rede de Haller (rede venosa)
· Sinal de Hunter
· Tubérculos de Montgomery
· Colostro - 16ª semana.
12- Vagina:
· Apresenta hipertrofia;
· Aumenta a vascularização;
· Adquire cor vinhosa - Sinal de Jacquemier/ Chadwick;
· Aumenta a vascularização – cor arroxeada – Sinal de Kluge
· Aumenta a embebição gravídica;
· Hipertrofia da musculatura lisa vaginal;
· Percepção, ao toque, da pulsação da artéria vaginal- Sinal de Osiander
· pH ácido – proteção
13- Útero:
· Pesa cerca de 60g, tem capacidade de 6 a 7 ml e mede 7cm de altura, fora da gravidez. 
· Final da gestação: até 1000g, alcança 4 a 5 litros 
14- Colo uterino:
· Amolecimento do colo uterino 
· Posição: posterior e centralizada
· Fica arroxeado
· O canal do colo uterino é tamponado- Rolha de Shöeder
A saída da rolha de Shöeder é indicativo de dilatação do útero
O tampão pode sair todo de uma vez ou aos poucos, mas não é formado novamente após sair 
Semiologia obstétrica
Nesse momento iremos determinar um roteiro básico para a consulta obstétrica
1- Anamnese:
· Paridade
Primigrávida ou primigesta; primípara; multigesta ou multigrávida; secundi, terci ou quartigesta; multípara; paucípara; nulípara
2- Exame físico obstétrico:
· Palpação:
Altura uterina; consistência uterina; regularidade da superfície uterina (tentar palpar o feto); conteúdo uterino;
Utiliza a técnica alemã: manobra de Leopold Zweifel
A parte onde fica o dorso do feto é sempre uma região mais regular, mais lisa, quando comparada a região onde é possível palpar os membros
Na terceira imagem o avaliador vai tentar segurar esse feto pela cabecinha ou bumbum, e vai jogar o corpo, levemente, de um lado para o outro; dessa forma é possível identificar se a cabeça do bebê está solta, flutuando dentro da cavidade uterina, ou se ele já está encaixado; caso esteja encaixado, já consegue saber se ele vai ter uma apresentação cefálica ou pélvica.
A quarta imagem mostra a busca das escavas; para realizar essa busca é necessário encontrar a crista ilíaca, porque o útero cresceu e agora está ocupando todo o baixo ventre, ele agora começa a encostar na borda da bacia, nesse momento iremos forçar a mão nesse baixo ventre, entre a estrutura óssea e a parede uterina. Se nessa palpação a escava for larga, significa que o bebê ainda não está encaixado, ou, caso esteja encaixado, significa que essa bacia é larga e favorece o parto vaginal.
· Ausculta:
Reconhecer os ruídos fetais e maternos
BCF, ruído de choque e sopro funicular
Na mãe é possível ouvir: sopro uterino, sinal de Boero e ruídos acessórios
Permite verificar a vitalidade do feto/sofrimento fetal, gravidez única ou múltipla, além de dar informações sobre a posição do bebê
A ausculta pode ser direta: com o ouvido no abdômen da gestante
Indireta: com o intermédio do estetoscópio de Pinard, sonar de Doppler, cardiotocografia e cardioscópio da ultrassonografia. Podendo ser, ainda, contínua ou intermitente
Realizar a ausculta imediatamente após uma contração, por pelo menos 1 minuto, e a cada 30 minutos, em período expulsivo pode ser feita de 10 em 10 ou de 15 em 15 minutos
Registrar acelerações ou desacelerações, caso ouvidas
É importante observar a frequência, ritmo e intensidade do BCF, e possíveis taquicardias ou bradicardia
Na ausculta intermitente se utiliza um tacógrafo
Nas duas primeiras telas é possível ver os batimentos do feto (o aparelho consegue observar o BCF de até 2 fetos) e na terceira tela ele vai dar a intensidade da contração em mmHg
Nessa faixa branca do meio pode ser marcado um * para identificar o momento em que a equipe, de alguma forma, estimulou a movimentação do bebê, pode ser identificado uma alteração no BCF, que é esperado
Também existe um terceiro sensor que a gestante fica segurando e é orientada a apertar a cada vez que sentir o bebê mexendo, no exame, onde fica a faixa branca, irá aparecer o número 1 a cada vez que ela apertar o sensor
Fatores que dificultam a ausculta: 
Excesso de líquido amniótico; implantação anterior da placenta; grande espessura da parede abdominal; contração uterina
Tentar fazer a ausculta sempre no dorso fetal 
· Toque vaginal:
Pode ser unidigital, bidigital ou manual; com a paciente posicionada preferencialmente na posição litotômica ou ginecológica, para que facilite o toque no colo
Não é necessário usar a luva estéril
Permite:
· O diagnóstico da gravidez
Pelo amolecimento do colo
· Avaliar as condições do colo
· Relação entre a apresentação e a bacia
Pelo toque é possível ver a posição do feto e palpar uma estrutura dentro da bacia que pode impedir o parto vaginal
· Características do trajeto ósseo
· Diagnóstico do trabalho de parto
· Dilatação cervical
· Progressão fetal
· Apresentação
· Variedade de posição
O toque vaginal deve ser realizado em casos de: trabalho de parto, suspeita de dilatação cervical, sangramentos ou perda de líquidos; ou seja, o toque não pode ser realizado sem que haja necessidade.
Estática fetal
1- Situação:
É a relação do eixo da coluna do feto com o eixo materno
· Longitudinal
· Transverso
· Oblíquo ou inclinado
Nas duas primeiras imagens ele está longitudinal, na última ele está transverso
2- Apresentação:
2.1-Cefálica:
A apresentação é o que vai estar voltado para o baixo ventre, o que vai sair primeiro
· Totalmente fletido
· Deflexão grau I (sente a fontanela bregmática)
· Deflexão grau II (sente a testa do bebê)
· Deflexão grau III (o rosto)
Em algumas literaturas pode ser encontrado o grau IV, que corresponde ao III, nesse caso
2.2- Córmica:
Também conhecida como apresentação de membros
É uma urgência obstétrica; nesses casos tem que empurrar o membro de volta e tentar reposicionar esse bebê
2.3- Pélvica:
3- Posição:
A posição é sempre o lado para onde o dorso do bebê está, baseando-se na posição da mãe
· Esquerda
· Direita
· Anterior
· Posterior
Alguns exemplos:
Mecanismos do Parto
1-Contralidade uterina:
a) Funções:
· Movimentação do fluxo sanguíneo
· Ajudar na expulsão do feto e da menstruação;
· Dilatação do colo uterino
· Descolamento da placenta
· Manutenção da gravidez (bloqueio progesterônico)
· Hemostasia puerperal
A hemostasia puerperal é quando após a saída do feto e da placenta, as contrações ajudam a fechar os pequenosvasos que antes supriam as necessidades sanguíneas da placenta e do bebê
b) Características das células musculares miométricas:
· Sensibilidade dolorosa
· Excitabilidade
Terá uma resposta a eventos estressantes. Por exemplo, alisar a barriga da gestante, principalmente na região onde fica o fundo do útero, pode estimular algumas contrações e cólicas
· Elasticidade (extensibilidade e retratilidade)
· Tonicidade
O útero consegue aumentar sua tonicidade para realizar as contrações
· Contralidade
c) Tipos de contração durante a gestação:
· Até a 28ª semana: Tipo A
Intensidade de 2 a 4 mmHg
São de alta frequência, baixa amplitude e geralmente localizadas
· Após a 28ª semana: Tipo B (Braxton Hicks)
São as chamadas contrações de treinamento. À medida que a gestação evolui as contrações aumentam em frequência, essas contrações de treinamento induzem a dor, mas não induzem o parto
Intensidade de 10 a 20 mmHg
Podem ser de forma parcial ou total pelo útero
A frequência aumenta ainda mais nas 4 semanas que precedem o parto
 Podem ser administrados uterolíticos, que são medicações que reduzem as contrações
d)Contração durante o TP:
Chamada de tríplice gradiente descendente, uma vez que começam de cima para baixo e tem maior intensidade em fundo de útero 
Na fase de dilatação: 2-3/10’
Na fase expulsiva: 5-10/10’
Nessa imagem é possível ver as diversas fases:
· Fase latente
Pode perder o tampão mucoso nessa fase
Pode aguardar em casa até que tenha 3/10’
· Parto ativo
Quando a gestante apresenta 3/10’/40’’ (3 contrações, em dez minutos, com 40 segundos de duração)
· Transição
O organismo entende que ela está com muita ocitocina endógena e começa a cessar um pouco as contrações
· Fase de descanso
Nesse momento, geralmente com 7 cm de dilatação, as contrações diminuem um pouco, o que permite que a gestante possa descansar 
· Segunda etapa
Ela vai dilatar os últimos centímetros
· Terceira etapa
Expulsão do feto
e) Contrações no puerpério:
· Ajudam na dequitação: expulsão da placenta
· Hemostasia
· Globo de segurança de Pinard: quando o útero se mante contraído durante todo o puerpério
· Estímulo com amamentação
f) Mecanismo de parto:
O mecanismo de parto depende dos chamados 4 P’s:
· Passagem
Trajeto- pelve e canal vaginal
· Passageiro
Posição do feto
· Potência
Contrações uterinas, dolorosas ou não
· Psique 
Envolvimento da mulher com o parto
Tem também a participação dos tecidos moles:
· Segmento uterino inferior
· Cérvix
· Músculos do assoalho pélvico
· Vagina
· Introito vaginal
g) Diagnóstico do trabalho de parto:
Podemos dizer que a mulher está em TP quando:
Contrações 3/10’/40’’ associado a dois dos seguintes: apagamento cervical, dilatação de 3-4 cm, ruptura espontânea da bolsa das águas
Posteriormente começa o período de insinuação:
Quando o bebê desce e passa pela estrutura óssea, ele faz uma rotação interna e começa a procurar um caminho para sair, é quando ocorre o coroamento, ele nasce com a cabeça olhando para baixo ou para cima, e aí se faz a rotação externa, quando viram a cabeça dele para um dos lados e ajuda a desprender os ombros para que ele possa sair por completo
Na multigesta o bebê não ficará tão preso, tão encaixado como no caso da primigesta, por isso deve ter cuidado quando for fazer a manobra de Leopold, o bebê pode ficar mais solto
g.1) Mecanismos que favorecem a insinuação:
g.1.1) Acavalgamento:
Adaptação que ocorre naturalmente para facilitar a passagem, após o parto ele deve demorar cerca de 1 semana para ficar normal
g.1.2) Sinclitismo:
Quando os ossos parietais ficam perpendiculares a estrutura óssea
Na segunda imagem ele está em sinclitismo anterior, que é mais frequentes nas multíparas, enquanto na terceira ele está em sinclitismo posterior, mais comuns nas primíparas
h) Fenômenos do parto:
· Bossa serossanguínea
Infiltração serossanguínea do tecido subcutâneo; o local fica arroxeado
· Cefaloematoma
Coleção de sangue entre o osso do crânio e o periósteo
Normalmente tem causa traumática e demora mais a desaparecer
Os médicos podem fazer um acompanhamento por raio x para avaliar se há necessidade de drenar esse conteúdo ou não
Boas Práticas Obstétricas
Essas boas práticas promovem a redução da morbi-mortalidade materna e neonatal, promoção da saúde materna e infantil, maior satisfação das mulheres
a) As mulheres devem ser informadas sobre os benefícios e riscos dos locais de parto
Maternidade, centro de parto normal ou domicílio. 
Com a realização do acolhimento e classificação de risco em todas as maternidades
b) O parto de baixo risco pode ser realizado pelo médico obstetra, enfermeira obstetra e obstetriz
c) Mulheres em trabalho de parto devem ser tratadas com respeito, ter acesso às informações e serem incluídas na tomada de decisão
Elaboração e discussão do Plano de Parto entre a mulher e a equipe da maternidade/pré-natal
d) Todas as gestantes no parto devem ter apoio contínuo e individualizado, incluindo pessoa que não seja membro da maternidade
Lei do acompanhante (Lei 11.108/2005) além da presença de doulas
Doulas: profissional qualquer que seja capacitado e entenda o funcionamento do parto
e) Mulheres em trabalho de parto podem ingerir líquidos e dieta leve
f) Métodos não farmacológicos de alívio de dor devem ser oferecidos à mulher antes da utilização de métodos farmacológicos
Banhos quentes, massagens, técnicas de relaxamento, entre outros
Sempre que necessário, a analgesia deve ser oferecida
g) As mulheres devem ser encorajadas a se movimentarem e adotarem posições diferentes da deitada
h) Garantir o contato pele-a-pele imediato da mãe e do bebê após o nascimento e estímulo à amamentação
Assegurar que a assistência e qualquer intervenção leve em consideração esse momento e, assim, minimizar a separação entre mãe e filho
i) Mulheres em trabalho de parto devem ser tratadas com respeito
Profissionais devem estabelecer uma relação com a mulher, perguntando sobre seus desejos e expectativas. Devem estar cientes da importância de sua atitude, do tom de voz e das palavras usadas; além de ler e discutir com a mulher o plano de parto
j) Restrição às intervenções que hoje são rotineiras:
· Episiotomia (corte no períneo)
· Aceleração do parto
· Fórceps: uso de instrumento para retirada do bebê 
· Enema (lavagem intestinal)
· Tricotomia pubiana e perineal
· Amniotomia precoce (rompimento da bolsa) nas mulheres que estão progredindo bem
· Corte precoce do cordão umbilical: aguardar de 1 a 5 minutos ou até cessar a pulsação
· Aspiração de secreções do recém-nascido saudável
k) DIU nas maternidades:
Todas as maternidades do Brasil poderão ofertar o DIU de cobre em duas situações: pós-parto e pós-abortamento
Homens
Relações violentas entre os sexos
Mulheres