ANATOMIA DA PELVE E PERÍNEO

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ANATOMIA DA PELVE E PERÍNEO 
 
A pelve é a parte mais inferior do tronco. Composta pela cintura pélvica e pelo períneo, ela sustenta os órgãos dos sistemas urinário e reprodutivo. Os humanos usam os órgãos pélvicos tanto para o prazer quanto para a reprodução, e nós apostamos que depois de ler sobre eles pela primeira vez em um livro , você provavelmente perdeu o interesse por ambos. Sabemos que entender a anatomia da pelve, especialmente a anatomia do períneo, pode ser muito desafiador. 
 
PELVE 
O arcabouço ósseo da pelve é chamado de cintura pélvica. É composto pelos dois ossos do quadril (anca) e pelo sacro. Os ossos pélvicos são mantidos juntos pelas duas articulações principais da pelve: a sínfise púbica e a articulação sacroilíaca, que são reforçadas pelos músculos pélvicos. A cavidade pélvica se abre superiormente e é contínua com a cavidade abdominal através da abertura superior pélvica. Enquanto a abertura inferior pélvica é fechada pelo assoalho pélvico, composto pelo diafragma pélvico. Existem duas partes da pelve; pelve maior (falsa) e pelve menor (verdadeira). A pelve maior é encontrada superiormente à abertura superior pélvica e contém as partes inferiores dos órgãos abdominais. A pelve menor está localizada entre a abertura superior pélvica e a abertura inferior pélvica, e inclui os órgãos urinários distais, os órgãos reprodutores internos e o períneo. 
ASSOALHO PÉLVICO 
O assoalho pélvico é formado pelo diafragma pélvico, que possui um formato de funil. O diafragma pélvico é composto por um par de músculos e suas fáscias; o músculo levantador do ânus e o músculo coccígeo. A função do diafragma pélvico é sustentar os órgãos pélvicos e prevenir o seu prolapso. 
PERÍNEO é a parte da pelve que contém a genitália externa e o ânus. É inferior ao diafragma pélvico. Em relação à anatomia de superfície, a área perineal é a região entre as coxas, estendendo-se desde a sínfise púbica anteriormente até os sulcos interglúteos posteriormente. O períneo tem um formato de diamante, e as pontas desse diamante são: sínfise púbica anteriormente, sacro e cóccix posteriormente, tuberosidades isquiáticas de cada lado e o diafragma pélvico forma o teto, enquanto a pele perineal forma o assoalho. 
Pelve feminina é mais ampla e mais larga do que a pelve masculina para proporcionar um ambiente confortável para o desenvolvimento do feto. Apenas observe que o íleo terminal e o cólon sigmoide são encontrados dentro da pelve maior em ambos os sexos. A pelve feminina menor contém: partes distais dos sistemas urinário e digestório: ureter, bexiga urinária, uretra e reto; genitália interna: ovários, tubas uterinas, útero e vagina; genitália externa, contida pelo períneo. Na vista medial, de anterior para posterior, vemos o reto imediatamente anterior ao cóccix, a bexiga urinária posterior à sínfise púbica e o útero entre os dois. O peritônio recobre as superfícies superiores desses órgãos, criando duas bolsas peritoneais: a bolsa reto-uterina de Douglas, entre o reto e o útero, e a bolsa vesico-uterina, entre o útero e a bexiga. Esses três órgãos se comunicam com o exterior do corpo, estendendo-se através do períneo: a uretra se estende da superfície inferior da bexiga e se abre no orifício externo da uretra; a vagina se estende do colo do útero e se abre no óstio vaginal; o reto continua como canal anal que se abre no ânus. Períneo feminino: O trígono urogenital nas mulheres inclui a genitália interna e os músculos perineais. Em comparação ao masculino, tem dois músculos adicionais na bolsa perineal profunda. Pelve masculina em comparação com a pelve feminina, a pelve masculina é mais estreita. A pelve menor nos homens contém: partes distais dos sistemas urinário e digestório: ureter, bexiga urinária, uretra e reto; genitália interna: testículos, epidídimo, ducto deferente, vesícula seminal, ductos ejaculatórios, próstata, glândulas bulbouretrais; genitália externa dentro do períneo. O reto é encontrado anteriormente ao cóccix. Anteriormente está a bexiga urinária. Entre o reto e a bexiga estão as vesículas seminais superiormente e a próstata inferiormente. O reto continua como canal anal e depois se abre pelo ânus. A uretra masculina se estende da parede inferior da bexiga, penetra na próstata e então entra no períneo. Passa através do pênis e se abre no orifício uretral externo. Cada vesícula seminal tem também o seu próprio canal, chamado de ducto ejaculatório. Esses ductos também penetram na próstata, e desembocam no ureter. Assim, é aqui que os sistemas reprodutivo e urinário masculinos se encontram. Os testículos e os epidídimos são encontrados no escroto. Eles são considerados órgãos genitais internos devido ao seu desenvolvimento na cavidade abdominopélvica. O ducto deferente é a continuação do epidídimo, que une os ductos da vesícula seminal na formação do ducto ejaculatório. Finalmente, as glândulas bulbouretrais são pequenas glândulas imediatamente inferiores à próstata, que se abrem na uretra peniana. Períneo masculino: O trígono urogenital no homem contém os músculos perineais e a genitália externa. 
VASOS SANGUÍNEOS Existem quatro artérias principais da pelve: Um par de artérias ilíacas internas, que suprem as vísceras pélvicas; um par de artérias gonadais (testicular e ovariana), que suprem a genitália interna fora da cavidade pélvica (testículos, epidídimos, ovários, tubas uterinas); uma única artéria sacral mediana que irriga o sacro e o cóccix; uma única artéria retal superior que irriga o reto. O vaso sanguíneo mais significativo é a artéria ilíaca interna. Seus ramos são agrupados nas divisões anterior e posterior. As vísceras da pelve verdadeira são irrigadas pelos muitos ramos da divisão anterior. O ramo pudendo interno é a principal artéria do períneo. O restante inclui as artérias umbilical, obturadora, vesical inferior (masculino), uterina (feminino), retal média e glútea inferior. A divisão posterior da artéria ilíaca interna supre os músculos pélvico e glúteo. O sangue venoso da pelve é drenado pelos plexos venosos que circundam os órgãos pélvicos. Incluem os plexos venosos retal, vesical, prostático, uterino e vaginal. A maioria deles se esvazia na veia ilíaca interna, que é uma afluente da veia cava inferior. Além da veia cava, parte do sangue venoso flui para a veia mesentérica inferior e depois para o sistema porta hepático. Se você chegou aqui confuso sobre a vasculatura pélvica, temos um set de estudos para ajudá-lo a aprender este tópico de forma eficiente. 
INERVAÇÃO existem quatro estruturas nervosas principais encontradas na pelve: tronco lombossacral; plexo sacral; plexo coccígeo; nervos pélvicos autonômicos. Esses nervos suprem as vísceras pélvicas, os músculos do assoalho pélvico e do períneo, a região glútea e o membro inferior. O tronco lombossacral é um feixe nervoso formado pelos ramos anteriores dos nervos lombares L4L5. É uma raiz que contribui para o plexo sacral. O tronco lombossacral e os ramos anteriores de S1-S4 se interligam para formar o plexo sacral. Enquanto isso os ramos anteriores de S4, S5 e Co (nervo coccígeo) se unem para formar o plexo coccígeo. Em relação aos nervos pélvicos autonômicos, existem estímulos simpáticos e parassimpáticos. Ambos são fornecidos pelos nervos esplâncnicos lombar, sacral e pélvico. Os nervos esplâncnicos lombar e sacral suprem a pelve com inervação simpática, enquanto o suprimento parassimpático é dado pelos nervos esplâncnicos pélvicos. Os nervos esplâncnicos contribuem para a formação de plexos pélvicos adicionais, como o plexo hipogástrico inferior. Esse plexo é a fonte de todos os plexos subsequentes que inervam as vísceras pélvicas: plexo prostático (masculino), plexo uterovaginal (feminino) e plexo retal médio. Plexo lombar e sacral O plexo lombar (L1-L4) é formado pelos ramos anteriores de L1-L4 e uma contribuição do ramo anterior de T12. O plexo se espalha sobre a superfície anterior do músculo psoas maior. Formando seis ramos principais, fornece inervação para os músculos da parede abdominal posterior e da coxa,bem como para a pele do escroto, lábios, região inguinal e coxa. O plexo sacral é formado pelo tronco lombossacral (L4, L5), pelos ramos anteriores de S1-S4 e por uma parte do ramo anterior de S5. O plexo é encontrado inferiormente ao plexo lombar, na superfície anterior do músculo piriforme. A maioria dos seus ramos inerva os músculos glúteos e os músculos dos membros inferiores. O períneo é suprido pelo nervo pudendo. 
 
VOCÊ PRECISA SABER!!! 
1. Defina pelve e descreva suas subdivisões.
 Defina pelve (Moore Pag. 325).
No uso comum, pelve é a parte do tronco póstero-inferior ao abdome e é a área de transição entre o tronco e os membros inferiores. Anatomicamente, a pelve é a parte do corpo circundada pelo cíngulo do membro inferior (pelve óssea) parte do esqueleto apendicular do membro inferior. A cavidade pélvica é a parte inferior da cavidade abdominopélvica. 
A pelve divide-se em duas regiões: 
• A região superior é a pelve falsa (pelve maior) e, em geral, é considerada parte do abdome. É circundada pela parte superior do cíngulo do membro inferior e é ocupada pelas vísceras abdominais inferiores, protegendo-as mais ou menos como a parte inferior da caixa torácica protege as vísceras abdominais superiores. É superior à abertura superior da pelve. Limitada pelas asas do ílio posterolateralmente e a face anteroposterior da vértebra S1 posteriormente.
• A pelve verdadeira (pelve menor) está relacionada com as partes inferiores dos ossos pélvicos, sacro e cóccix e tem uma entrada e uma saída. É circundada pela parte inferior do cíngulo do membro inferior, que forma a estrutura óssea dos compartimentos da cavidade pélvica e do períneo no tronco, separados pelo diafragma da pelve, uma estrutura musculo-fascial.
2. Descreva o que é períneo e quais estruturas encontramos nesta região. 
O termo períneo refere-se tanto à área de superfície do tronco entre as coxas e as nádegas, que se estende do cóccix até o púbis, quanto ao compartimento de pequena profundidade situado profundamente (superior) a essa área, mas inferior ao diafragma da pelve. O períneo inclui o ânus e os órgãos genitais externos: o pênis e o escroto do homem, e a vulva da mulher.
3. Quais estruturas compõem o cíngulo do membro inferior? Quais são as principais funções do cíngulo do membro inferior? 
O cíngulo do membro inferior é um anel ósseo, em forma de bacia, que une a coluna vertebral aos dois fêmures. As principais funções do cíngulo do membro inferior são: Sustentar o peso da parte superior do corpo nas posições sentada e ortostática transferir o peso do esqueleto axial para o esqueleto apendicular inferior para ficar de pé e caminhar proporcionar fixação aos fortes músculos da locomoção e postura, bem como àqueles da parede abdominal, resistindo às forças geradas por suas ações. Consequentemente, o cíngulo do membro inferior é forte e rígido, principalmente em comparação com o cíngulo do membro superior. Outras funções do cíngulo do membro inferior são: Conter e proteger as vísceras pélvicas (partes inferiores do sistema urinário e dos órgãos genitais internos) e as vísceras abdominais inferiores (intestinos) e, ao mesmo tempo, permitir a passagem de suas partes terminais (e, em mulheres, de um feto a termo) via períneo Proporcionar sustentação para as vísceras abdominopélvicas e o útero grávido Proporcionar fixação para os corpos eréteis dos órgãos genitais externos Proporcionar fixação para os músculos e membranas que auxiliam as funções citadas anteriormente, formando o assoalho pélvico e preenchendo espaços existentes nele ou ao seu redor
4.Descreva as principais características dos ossos ílio, ísquio e púbis (Moore Pag. 326). 
O ílio é a parte superior, em forma de leque, do osso do quadril. A asa do ílio corresponde à abertura do leque; e o corpo do ílio, ao cabo. Em sua face externa, o corpo do ílio participa da formação do acetábulo. A crista ilíaca é a borda do leque, tem uma curva que segue o contorno da asa entre as espinhas ilíacas anterossuperior e pósteros-superior. A face côncava anteromedial da asa forma a fossa ilíaca. Posteriormente, a face sacro-pélvica do ílio tem uma face auricular e uma tuberosidade ilíaca, para articulação sinovial e sindesmótica com o sacro, respectivamente. 
 O ísquio tem um corpo e um ramo - ajuda a formar o acetábulo e o ramo do ísquio forma parte do forame obturado. A grande protuberância posteroinferior do ísquio é o túber isquiático. A pequena projeção posteromedial pontiaguda perto da junção do ramo e do corpo é a espinha isquiática. A concavidade entre a espinha isquiática e o túber isquiático é a incisura isquiática menor. A incisura isquiática maior é superior à espinha isquiática e parcialmente formada pelo ílio.
O púbis é um osso angulado que tem um ramo superior, o que ajuda a formar o acetábulo, e um ramo inferior, que ajuda a formar o forame obturado. Um espessamento na parte anterior do corpo do púbis é a crista púbica, que termina lateralmente como uma elevação proeminente, o tubérculo púbico. A parte lateral do ramo superior do púbis tem uma estria oblíqua, a linha pectínea do púbis. 
5. Identifique os limites da pelve maior (falsa) e menor (verdadeira). 
A pelve é dividida em pelves maior (falsa) e menor (verdadeira) pelo plano oblíquo da abertura superior da pelve (entrada pélvica). A margem (orla) óssea que circunda e define a abertura superior da pelve é a margem da pelve, formada por:
· Promontório e asa do sacro (face superior de sua parte lateral, adjacente ao corpo do sacro). 
· As linhas terminais direita e esquerda formam juntas uma estria oblíqua continua, composta por:
a) Linha arqueada na face interna do ílio
b) Linha pectínea do púbis e crista púbica, formando a margem superior do ramo superior e o corpo do púbis. 
6. Descreva as diferenças existente entre pelve óssea masculina da feminina. 
7. Quais estruturas encontramos na cavidade pélvica? Descreva os limites da cavidade pélvica.
A cavidade pélvica - o espaço limitado perifericamente pelas paredes e assoalho ósseos, ligamentares e musculares da pelve – é a parte inferoposterior da cavidade abdominopélvica. É contínua com a cavidade abdominal na abertura superior da pelve, mas angulada posteriormente em relação a ela. 
A cavidade pélvica contém as partes terminais dos ureteres, bexiga urinária, reto, órgãos genitais pélvicos, vasos sanguíneos linfáticos e nervos. Além das vísceras pélvicas distintas, contém o que poderia ser considerado um transbordamento de vísceras abdominais: alças de intestino delgado (principalmente o íleo) e, muitas vezes, intestino grosso (apêndice vermiforme e colo transverso e/ou sigmoide).
A cavidade é limitada inferiormente pelo diafragma da pelve musculofascial, que está suspenso acima (mas desce centralmente até o nível) da abertura inferior da pelve, formando um assoalho pélvico semelhante a uma tigela. A cavidade pélvica é limitada posteriormente pelo cóccix e a parte inferior do sacro, e a parte superior do sacro forma um teto sobre a metade posterior da cavidade. 
Os corpos dos púbis e a sínfise púbica, que os une, formam uma parede anteroinferior cuja profundidade é muito menor (mais curta) do que a parede posterossuperior e o teto formados pelo sacro e cóccix. Consequentemente, o eixo da pelve (uma linha do plano mediano definida pelo plano central da cavidade pélvica a cada nível) é curvo, girando em torno da sínfise púbica. 
8. O que é o eixo pélvico e qual a sua importância? 
O eixo da pelve é uma linha no plano mediano definida pelo ponto central da cavidade pélvica a cada nível. É curvo, girando em torno da sínfise púbica. A forma curva do eixo e a desigualdade na profundidade entre as paredes anterior e posterior da cavidade são fatores importantes no mecanismo de passagem fetal através do canal pélvico. 
9. Descreva as estruturas que compõe as paredes anteroinferior, laterais e posterior da pelve , assoalho pélvico (diafragma da pelve) e sua formação.
A cavidade pélvica tem uma parede anteroinferior,duas paredes laterais, uma parede posterior e um assoalho. Os músculos que formam as paredes e o assoalho da cavidade pélvica.
PAREDE ANTEROINFERIOR DA PELVE 
•	Osso púbis (Moore Pag. 327). 
•	Ramo superior do púbis 
•	Ramo inferior do púbis 
•	Sínfise púbica (Moore Pag. 331).
PAREDES LATERAIS DA PELVE
· Osso ílio (Moore Pag. 327). 
· Asa do ílio, Corpo do ílio, Crista ilíaca, Fossa ilíaca, Face glútea 
· Forame obturado 
· Membrana obturadora 
· Mm. Obturadores internos (Descreva a principal ação e a fixação próxima e distal deste músculo). 
· Forame isquiático menor 
 
 PAREDE POSTERIOR (PAREDE POSTEROLATERAL E TETO) 
· Sacro e cóccix 
· Art. Sacroilíaca 
· Lig. Sacroilíaco anterior 
· Lig. Sacroespinal 
· M. Piriforme (Descreva a principal ação e a fixação próxima e distal deste músculo) (Moore Pag. 337).Os músculos piriformes originam-se da parte superior do sacro, lateralmente a seus forames pélvicos. Os músculos seguem lateralmente, deixando a pelve menor através do forame isquiático maior para se fixarem na margem superior do trocanter maior do fêmur. Esses músculos ocupam grande parte do forame isquiático maior, formando as paredes posterolaterais da cavidade pélvica. Imediatamente profundos (anteromediais) a esses músculos (muitas vezes incrustados nas fibras carnosas) estão os nervos do plexo sacral. Uma abertura na margem inferior do músculo piriforme permite a passagem de estruturas neurovasculares entre a pelve e o membro inferior (região glútea). Suas principais ações são a rotação lateral da coxa; a abdução da coxa e o auxílio na manutenção da cabeça do fêmur no acetábulo.
 
assoalho pélvico (diafragma da pelve) e sua formação. 
O assoalho da pelve é formado pelo diafragma da pelve, em forma de tigela ou funil, que consiste nos músculos coccígeo e levantador do ânus e das fáscias, que recobrem as faces superior e inferior desses músculos. O diafragma da pelve situa-se na pelve menor, separando a cavidade pélvica do períneo, ao qual serve como teto.
Assoalho e paredes da pelve. A. O assoalho da pelve é formado pelo diafragma da pelve, circundado e parcialmente suspenso da sínfise púbica e ossos púbicos anteriormente, os ílios lateralmente, e o sacro e cóccix posteriormente. As partes B a D mostram a reconstrução em estágios das estruturas parietais da hemipelve direita. B. Posterolateralmente, o cóccix e a parte inferior do sacro estão fixados ao túber isquiático pelo ligamento sacrotuberal e à espinha isquiática pelo ligamento sacroespinal. A membrana obturadora, formada por fortes fibras entrelaçadas, preenche o forame obturado. C. São acrescentados os músculos da pelve menor. O músculo obturador interno acolchoa a parede lateral da pelve, suas fibras convergem para sair posteriormente através do forame isquiático menor (ver parte B). D. O músculo levantador do ânus é acrescentado, suspenso em um espessamento na fáscia obturatória (o arco tendíneo), que se estende do corpo do púbis até a espinha isquiática.
12. Identifique as estruturas que encontramos no diafragma pélvico: (Moore Pag. 337).
· M. isquiococcígeo 
· M. coccígeos(M. isqui -ococcígeo)
· Hiato urogenital (quais estrutura passa por este hiato?)
· M. Levantadores do ânus (Descreva a principal ação e a fixação próxima e distal deste músculo)
· M. Puborretal (qual importância deste músculo) (Moore Pag. 337).
· M. Pubococcígeo
· M. Iliococcígeo 
· Corpo (ligamento) anococcígeo
13. Qual a importância funcional do m. levantador do ânus? 
O músculo levantador do ânus forma um assoalho dinâmico para sustentar as vísceras abdominopélvicas. Na maior parte do tempo, mantém contração tônica para sustentar as vísceras abdominopélvicas e ajudar a manter a continência urinária e fecal. Há contração ativa desse músculo em situações como expiração forçada, tosse, espirro, vômito e fixação do tronco durante fortes movimentos dos membros superiores (p. ex., ao levantar objetos pesados), basicamente para aumentar a sustentação das vísceras durante períodos de aumento da pressão intra-abdominal e talvez também para contribuir para o aumento da pressão (para ajudar a expulsão).
14. Qual a importância da contração e o relaxamento do m. levantador do ânus? 
O músculo levantador do ânus é afunilado e perfurado no centro pelo canal anal, e o músculo puborretal, que tem formato de U, forma uma alça ao redor do “bico do funil”. A contração tônica do M. levantador do ânus causa o encurvamento anterior do canal anal. A contração ativa da porção puborretal (voluntária) é importante para a manutenção da continência fecal imediatamente após o enchimento do reto ou durante a peristalse, quando o reto está cheio e o músculo esfincteriano involuntário é inibido (relaxado). O músculo levantador do ânus tem de relaxar para permitir a micção e a defecação. O aumento da pressão intra-abdominal para defecação é garantido pela contração do diafragma (torácico) e dos músculos da parede anterolateral do abdome. Agindo juntas, as partes do músculo levantador do ânus elevam o assoalho pélvico após seu relaxamento e a consequente descida do diafragma da pelve que ocorre durante a micção e a defecação
15. Defina os limites do períneo e identifique as estruturas que envolva esta região 
O períneo é um compartimento pouco profundo, limitado pela abertura inferior da pelve e separado da cavidade pélvica pela fáscia que reveste a face inferior do diafragma da pelve. É formado pelos músculos levantador do ânus e coccígeo. Na posição anatômica, a região perineal, é a região estreita entre as partes proximais das coxas ; e quando os membros são abduzidos, é uma área romboide que se estende do monte do púbis anteriormente em mulheres, das faces mediais (internas) das coxas lateralmente, e as pregas glúteas e a extremidade superior da fenda interglútea posteriormente.
16. Identifique as estruturas osteofibrosas que marcam os limites do períneo. 
· Sínfise púbica, anteriormente;
· Ramos isquiopúbicos (ramos inferiores do púbis e ramos do ísquio associados), anterolateralmente;
· Túberes isquiáticos, lateralmente;
· Parte inferior do sacro e cóccix posteriormente.
17. Defina e identifique o trígono anal e o trígono urogenital. 
 Uma linha transversal que une as extremidades anteriores dos túberes isquiáticos divide o períneo romboide em dois triângulos, cujos planos oblíquos se cruzam na linha transversal. O trígono anal situa-se posteriormente a essa linha. O canal anal e seu orifício, o ânus, são os principais pontos de referencia profundo e superficial do triângulo, situados no centro e circundados pelo corpo adiposo isquioanal. O trígono urogenital situa-se anteriormente a esta linha. Ao contrário do trígono anal, aberto, o trígono urogenital é “fechado” por uma fina lâmina de fáscia profunda e resistente, a membrana do períneo, que se estende entre os dois lados do arco púbico, cobrindo a parte anterior da abertura inferior da pelve.