BIBLIA DE SEMIOLOGIA

Prévia do material em texto

ÍNDICE:
INTRODUÇÃO À SEMIOLOGIA 17
MÉTODO CLÍNICO 17
1. INTRODUÇÃO 17
2. MÉTODO CLÍNICO 18
2.1.SUBDIVISÃO DO MÉTODO CLÍNICO 19
2.1.1. ANAMNESE 19
● IDENTIFICAÇÃO 19
● QUEIXA PRINCIPAL 19
● HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 20
● ANTECEDENTES: AF., A.FAM, AS. E A.P.P. 20
● ANTECEDENTES FAMILIARES 21
2.1.2. EXAME FÍSICO 21
● INSPEÇÃO 21
● PALPAÇÃO 21
● PERCUSSÃO 21
● AUSCULTA 22
EXAMES COMPLEMENTARES 22
● DIAGNÓSTICO 22
● PROGNÓSTICO 23
SOMATOSCOPIA 23
● REVISÃO SOBRE MÉTODO CLÍNICO 23
● EXAME FÍSICO GERAL/SOMATOSCOPIA 24
INTRODUÇÃO 24
● ETAPAS DA SOMATOSCOPIA 24
1. ESTADO GERAL 24
2. PESO 25
● VARIAÇÕES DO PESO 25
3. ALTURA 26
● ALTERAÇÕES NO DESENVOLVIMENTO ESTATURAL 26
4. BIÓTIPO 26
5. MARCHA 28
6. TEMPERATURA CORPORAL 31
● FEBRE 32
7. POSTURA 34
CIRCULAÇÃO COLATERAL VENOSA SUBCUTÂNEA 39
1. CONCEITO 39
TIPOS DE CIRCULAÇÃO COLATERAL VENOSA SUBCUTÂNEA 39
A) CAVA SUPERIOR 39
● ETIOLOGIA 40
● DADOS CLÍNICOS 40
B) BRAQUIOCEFÁLICA 40
À ESQUERDA 40
● ETIOLOGIA 40
● DADOS CLÍNICOS 40
À DIREITA 41
● ETIOLOGIAS 41
● DADOS CLÍNICOS 41
C) PORTA 41
● ETIOLOGIAS 41
● DADOS CLÍNICOS 41
● SENTIDO DO SANGUE 41
D) CAVA INFERIOR 41
● ETIOLOGIA 41
● DADOS CLÍNICOS 42
● SENTIDO DO FLUXO 42
E) CIRCULAÇÃO PORTO-CAVA INFERIOR 42
● ETIOLOGIA 42
EDEMA SUBCUTÂNEO 43
1. INTRODUÇÃO 43
2. CARACTERÍSTICAS PROPEDÊUTICAS DO EDEMA 43
3. FENÔMENOS CLÍNICOS ASSOCIADOS 44
4. FISIOPATOLOGIA DO EDEMA 44
5. ENFISEMA SUBCUTÂNEO 46
6. MIXEDEMA 46
SEMIOLOGIA DO APARELHO RESPIRATÓRIO 47
1. REVISÃO ANATÔMICA 47
1.1. VIAS AÉREAS SUPERIORES 47
1.2. VIAS AÉREAS INFERIORES 47
1.3. PLEURAS 47
1.4. CIRCULAÇÃO PULMONAR 47
2. REVISÃO FISIOLÓGICA 47
3. ANATOMIA CLINICA 48
3.1. PONTOS DE REFERÊNCIA ANATÔMICA 48
3.2. LINHAS TORÁCICAS 49
● LINHAS VERTICAIS 50
● LINHAS HORIZONTAIS 50
3.3. REGIÕES TORÁCICAS 51
4. EXAME CLÍNICO 51
4.1. ANAMNESE 51
4.2. HDA 52
4.3. HISTÓRIA FAMILIAR 53
4.4. ANTECEDENTES PESSOAIS 53
4.5. HÁBITOS DE VIDA 53
5. SINAIS E SINTOMAS 53
5.1. DOR TORÁCICA 54
5.1.1. DOR PLEURÍTICA 54
5.1.2. DOR DIAFRAGMÁTICA 55
5.2. TOSSE 55
5.3. EXPECTORAÇÃO 56
5.4. HEMOPTISE 57
5.5. VÔMICA 57
5.6. DISPNÉIA 58
5.7. ROUQUIDÃO 58
6. EXAME FÍSICO DO TÓRAX 58
6.1. INSPEÇÃO DO APARELHO RESPIRATÓRIO 58
● FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA 59
● TIPO RESPIRATÓRIO 59
● RITMOS RESPIRATÓRIOS 59
٭ CHEYNE-STOKES 60
٭ BIOT 61
٭ KUSSMAULL 61
٭ RESPIRAÇÃO SUSPIROSA 61
6.2. PALPAÇÃO DO APARELHO RESPIRATÓRIO 62
● DAS BASES 62
● DOS ÁPICES (MANOBRA DE RUAULT) 62
● FACE ANTERIOR DO TÓRAX 63
● EXAME DA ELASTICIDADE 63
● VIBRAÇÕES 63
٭ FRÊMITO TÓRACO-VOCAL 63
٭ TORACOMETRIA 64
٭ FRÊMITO BRÔNQUICO 64
٭ FRÊMITO PLEURAL 64
6.3. PERCUSSÃO DO APARELHO RESPIRATÓRIO 64
● TÉCNICA 65
6.4. AUSCULTA DO APARELHO RESPIRATÓRIO 65
● ALTERAÇÕES DO MV 66
● TEMPO RESPIRATÓRIO 66
● RUÍDOS ADVENTÍCIOS 66
● ESTERTORES SECOS 66
● ESTERTORES BOLHOSOS 67
● ATRITO PLEURAL 67
● SOPROS 67
7. EXAMES COMPLEMENTARES 68
7.1. EXAME DE ESCARRO 68
7.2. RADIOGRAFIA 68
7.3. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 69
7.4. ANGIOGRAFIA 69
7.5. CINTILOGRAFIA PULMONAR 69
7.6. ULTRA-SONOGRAFIA 69
7.8. BRONCOSCOPIA 70
7.9. PROVAS DE FUNÇÕES DO APARELHO RESPIRATÓRIO 70
7.10. BRONCOESPIROMETRIA 70
7.11. EXAME DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS 70
7.12. EXAME DO LÍQUIDO PLEURAL 70
7.13. BIÓPSIA PULMONAR 70
7.14. TORACOTOMIA EXPLORADORA 70
8. SÍNDROMES CLÍNICAS 70
8.1 DERRAME PLEURAL 70
● SINAIS 70
● ETIOLOGIA 71
● SINTOMAS 71
● EXAMES COMPLEMENTARES 71
● COMPLICAÇÕES 71
● TIPOS DE DERRAMES 72
8.2- PNEUMOTÓRAX 72
● ETIOLOGIA 72
● TIPOS DE PNEUMOTÓRAX 72
● SINTOMAS 72
● SINAIS 73
● EXAMES COMPLEMENTARES 73
● COMPLICAÇÕES 73
8.3 SÍNDROMES PNEUMÔNICAS 73
● TIPOS 73
● ETIOLOGIA 73
● SINTOMAS 73
● SINAIS 73
● EXAMES LABORATORIAIS 74
● COMPLICAÇÕES DA PNEUMONIA 74
8.4 ATELECTASIAS 74
● ETIOLOGIA 74
● TIPOS DE ATELECTASIAS 74
● SINTOMAS 74
● SINAIS DA ATELECTASIA 75
● EXAMES COMPLEMENTARES 75
● COMPLICAÇÕES 75
8.5 ENFISEMA PULMONAR 75
● ETIOLOGIA 75
● SINTOMAS DO ENFISEMA PULMONAR 75
● SINAIS DO ENFISEMA 75
● EXAMES COMPLEMENTARES 76
● COMPLICAÇÕES 76
8.6. ABSCESSO PULMONAR 76
● ETIOLOGIA 76
● CONDIÇÕES PARA O DESENVOLVIMENTO DO ABSCESSO 76
● EXAMES LABORATORIAIS 76
● COMPLICAÇÕES DO ABSCESSO 77
8.7.HIPERTENSÃO PULMONAR 77
● ETIOLOGIA 77
● TIPOS DE HIPERTENSÃO PULMONAR 77
● SINTOMAS E SINAIS 77
● EXAMES COMPLEMENTARES 77
8.8. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 77
● TIPOS DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 77
● ETIOLOGIA 78
● SINTOMAS 78
● SINAIS 78
● EXAMES COMPLEMENTARES 78
SEMIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR 79
SINAIS E SINTOMAS 79
1. INTRODUÇÃO 79
2. SINAIS E SINTOMAS 79
2.1. DISPNÉIA 80
2.1.1. CAUSAS FISIOPATOLÓGICAS 80
2.2. DOR TORÁCICA 81
2.2.1. ANGINA 81
2.2.2. INFARTO DO MIOCÁRDIO 81
2.3. PALPITAÇÃO 82
2.4. SÍNCOPE 82
2.5. EDEMA 82
2.6. CIANOSE 83
2.7. HEMOPTISE 83
EXAME FÍSICO DA REGIÃO PRECORDIAL 84
1. LIMITES DA REGIÃO 84
2. INSPEÇÃO 84
2.1. ABAULAMENTOS 85
2.2. RETRAÇÕES 85
2.3. PULSAÇÕES VISÍVEIS 85
3. PALPAÇÃO 88
3.1. FRÊMITO 88
3.2. ATRITO PERICÁRDICO 88
3.3. CHOQUE VALVAR 89
3.4. ICTUS CORDIS 89
3.4.1. LOCALIZAÇÃO 89
3.4.2. EXTENSÃO 89
3.4.3. MOTILIDADE 89
4. AUSCULTA 90
4.1. RITMO 90
4.2. FREQÜÊNCIA CARDÍACA 91
4.3. BULHAS CARDÍACAS 91
4.3.1. PRIMEIRA BULHA (B1) 91
● MECANISMO DE FECHAMENTO DAS VALVAS MITRAL E TRICÚSPIDE 92
4.3.2. SEGUNDA BULHA (B2) 93
4.3.3. FONESES 93
● HIPERFONESE DA 1º BULHA 93
● HIPOFONESE DA 1º BULHA 93
● HIPERFONESE DA 2ª BULHA 94
● HIPOFONESE DA 2ª BULHA 94
4.4. DESDOBRAMENTO 94
4.5. 4a BULHA 96
● CAUSAS 96
4.5. 3a BULHA 96
4.6. ESTALIDOS 97
● ESTALIDOS SISTÓLICOS DE EJEÇÃO 97
● ESTALIDOS DIASTÓLICOS 97
4.7. SOPROS 97
4.7.1. CLASSIFICAÇÃO 98
● SOPROS SISTÓLICOS 98
● SOPROS DIASTÓLICOS 99
● SOPROS SITODIASTÓLICOS OU CONTÍNUOS 99
● SOPROS INOCENTES 100
● VENOUS HUM (RUMOR VENOSO) 100
4.8. CARACTERÍSTICAS DE AUSCULTA DAS PRINCIPAIS LESÕES OROVALVARES 100
● ESTENOSE MITRAL 100
● ESTENOSE TRICÚSPIDE 101
● INSUFICIÊNCIA MITRAL 102
● INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE 102
● ESTENOSE AÓRTICA 102
● ESTENOSE PULMONAR 103
● INSUFICIÊNCIA AÓRTICA 103
● INSUFICIÊNCIA PULMONAR 103
LESÕES OROVALVULARES ADQUIRIDAS 104
1. GENERALIDADES 104
2. ESTENOSE AÓRTICA 104
2.1. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 104
2.2. EXAME FÍSICO 105
2.3 EXAMES COMPLEMENTARES 105
3. INSUFICIÊNCIA AÓRTICA 105
3.1. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 105
3.2. EXAME FÍSICO 105
● NO CORAÇÃO 106
● SINAIS PERIFÉRICOS 106
3.3. EXAMES COMPLEMENTARES 106
4. ESTENOSE MITRAL 107
4.1. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 107
4.2. EXAME FÍSICO 107
4.3. EXAMES COMPLEMENTARES 107
5. INSUFICIÊNCIA MITRAL 108
5.1. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 108
5.2. EXAME FÍSICO 108
5.3. EXAMES COMPLEMENTARES 109
6. ESTENOSE TRICÚSPIDE 109
6.1. EXAME FÍSICO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 109
7. INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE 109
7.1. EXAME FÍSICO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 109
EXAMES COMPLEMENTARES 110
1. INTRODUÇÃO 110
2. ELETROCARDIOGRAMA 110
2.1. ELETROCARDIÓGRAFO 111
2.2. O ECG NORMAL 111
● DESPOLARIZAÇÃO ATRIAL 111
● DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR 111
● REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR 111
2.3. IMPORTÂNCIA DO ECG 112
3. EXAME RADIOLÓGICO 113
3.1. INTERPRETAÇÃO DE UMA RADIOGRAFIA 114
3.2. CONFIGURAÇÃO OU SILHUETA CARDÍACA 114
3.3. CIRCULAÇÃO PULMONAR 114
4. ECOCARDIOGRAMA 115
5. TESTE ERGOMÉTRICO 115
6. CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO 116
7. HOLTER 116
8. CATETERISMO CARDÍACO 116
SÍNDROMES 117
1. INTRODUÇÃO 117
2. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 117
2.2. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC) 118
● SINAIS E SINTOMAS DECORRENTES DA DIMINUIÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO 118
● MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 119
● EXAMES COMPLEMENTARES 119
3. HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 120
3.1. ÓRGÃOS ALVO ACOMETIDOS PELA HIPERTENSÃO 120
3.2. EXAME FÍSICO 121
3.3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 121
3.4. EXAMES COMPLEMENTARES 121
4. DOENÇAS ISQUÊMICAS 122
4.1. ANGINA DO PEITO 122
4.2. INFARTO 122
● CARACTERÍSTICAS 122
● EXAMES COMPLEMENTARES 122
● MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 123
● PROGNÓSTICO DO INFARTO 123
SEMIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO 124
1. INTRODUÇÃO 124
1.1. NEURÔNIO 125
1.2. NEURÓGLIA 125
1.3. MICRÓGLIA 125
VIAS DAS MOTRICIDADES E DAS SENSIBILIDADES 125
2. VIAS MOTORAS 125
2.1. VIA PIRAMIDAL 126
2.2. VIA EXTRAPIRAMIDAL 126
3. SENSIBILIDADE 127
3.1. SENSIBILIDADE ELEMENTAR 127
3.1.1. SENSIBILIDADE SUPERFICIAL OU CUTÂNEA 127
3.1.2.SENSIBILIDADE PROFUNDA 127
3.2. SENSIBILIDADE COMPLEXA 127
3.3. VIAS DA SENSIBILIDADE 128
3.3.1. NEURÔNIO I OU PRIMEIRA ORDEM (SENSITIVO PERIFÉRICO) 128
3.3.2. NEURÔNIO II OU SEGUNDA ORDEM 128
3.3.3. NEURÔNIO III OU DE TERCEIRA ORDEM 128
4. VIAS 128
4.1. FEIXES GRACIAIS E CUNEATUS OU CUNEIFORME 128
4.2. FEIXES ESPINO-TALÂMICOS 129
4.2.1. FEIXE ESPINO-TALÂMICO LATERAL 129
4.2.2. FEIXE ESPINO-TALÂMICO VENTRAL OU ANTERIOR 129
4.2.3. FEIXES ESPINO-CEREBELARES 129
5. LESÕES MOTORAS E SENSITIVAS 130
5.1. LESÕES MOTORAS 130
● LESÕES PIRAMIDAIS E EXTRAPIRAMIDAIS 130
A) SÍNDROME DO NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR OU CENTRAL 131
B) SÍNDROME DO NEURÔNIO MOTOR INFERIOR OU PERIFÉRICO 131
5.2. LESÕES SENSITIVAS 132
5.2.1. NERVOS PERIFÉRICOS E RAÍZES POSTERIORES 132
5.2.2. MEDULA 132
5.2.3. LESÕES DO FEIXE ESPINO-TALÂMICO LATERAL 133
5.2.4. CEREBRAIS 133
6. EXAME DOS MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS 133
● FORÇA MUSCULAR 134
7. EXAME DO TÔNUS MUSCULAR 134
7.1. HIPERTONIA 134
● HIPERTONIA PIRAMIDAL (EPASTICIDADE) 134
● HIPERTONIA OU RIGIDEZ EXTRAPIRAMIDAL 135
7.2. HIPOTONIA 135
8. REAÇÕES MUSCULARES PATOLÓGICAS 139
9. CONTRAÇÕES E MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS 140
● MOVIMENTOS CORÉICOS 140
● TIQUES 140
● MOVIMENTOS ATETÓTICOS 141
● MIOCLONIAS 141
● CÃIBRAS 141
● CONVULSÕES 141
● EXAME DO TROFISMO MUSCULAR E DA MARCHA 141
● DIFERENÇA DOS SINAIS PRESENTES NAS SÍNDROMES PIRAMIDAL E EXTRAPIRAMIDAL 141
– SÍNDROME PIRAMIDAL 141
– SÍNDROMES EXTRAPIRAMIDAIS 142
10. COORDENAÇÃO MOTORA E EQUILÍBRIO 142
10.1. ATAXIA ESTÁTICA 142
● ALTERAÇÕES NA COORDENAÇÃO 143
10.2. ATAXIA CINÉTICA 144
10.3. ATAXIA LOCOMOTORA 145
11. EXAME DA SENSIBILIDADE 145
11.1. SENSIBILIDADE ELEMENTAR 146
11.1.1. SENSIBILIDADE DOLOROSA 146
11.1.2. SENSIBILIDADE À PRESSÃO (BARESTÉSICA) 146
11.2.SENSIBILIDADE COMPLEXA 146
11.2.1. ESTATESIA 146
11.2.2. CINESTESIA 146
11.2.3. ESTEREOGNÓSIA 146
12. REFLEXOS 146
12.1. REFLEXOS SUPERFICIAIS (CUTÂNEO – MUCOSOS) 147
● REFLEXO CUTÂNEO-PLANTAR 147
● REFLEXOS ABDOMINAIS 147
● REFLEXO CREMASTÉRICO 148
● REFLEXO CÍNIO-ESPINHAL 148
● REFLEXO CORNEAL 148
● REFLEXO PALATINO 148
● REFLEXO FARÍNGEO 148
12.2. REFLEXOS PROFUNDOS OU OSTEOTENDINOSOS 148
● REFLEXO PATELAR 148
● REFLEXO BICIPITAL 149
● REFLEXO TRICIPITAL 149
● REFLEXO AQUILEU 150
● REFLEXO ESTILO RADICAL (OU BRAQUIORADIAL) 150
● REFLEXO CUBITAL (OU DOS PRONADORES) 150
● REFLEXO MANDIBULAR (OU MASSETÉRICO) 151
12.3. REFLEXOS DE DEFESA 151
12.4. REFLEXOS POSTURAIS 151
12.5. REFLEXO DA PREENSÃO 151
12.6. REFLEXO PILOMOTOR 151
12.7. REFLEXOS VAGAIS 151
ESTUDO DOS PARES CRANIANOS – PRINCIPAIS ALTERAÇÕES 152
1º PAR: NERVO OLFATÓRIO 153
2º PAR: NERVO ÓPTICO 153
3º PAR: NERVO OCULOMOTOR, 4º PAR: NERVO TROCLEAR, 6º PAR: NERVO ABDUCENTE 153
5º PAR: NERVO TRIGÊMIO 153
6º PAR: NERVO ABDUCENTE 153
7º PAR: NERVO FACIAL 153
8º PAR: NERVO AUDITIVO 154
9º PAR: NERVO GLOSSOFARÍNGEO 154
10º PAR: NERVO VAGO 154
11º PAR: NERVO ESPINHAL 154
12º PAR: NERVO HIPOGLOSSO 154
ROTEIRO DA AULA PRÁTICA 155
1. FORÇA MOTORA 155
2. SENSIBILIDADE 155
A) ELEMENTAR 155
B) COMPLEXA 155
C) SENSIBILIDADE PALESTÉSICA E BARESTÉSICA 155
3. COORDENAÇÃO MOTORA E EQUILÍBRIO (ATAXIA) 155
4. REFLEXOS 155
A) SUPERFICIAIS 155
B) PROFUNDOS 155
5. EXAME DOS PARES CRANIANOS 156
6. EXAME DO PACIENTE COMATOSO 156
SEMIOLOGIA DO APARELHO DIGESTIVO 156
SINAIS E SINTOMAS DO APARELHO DIGESTIVO 157
1- INTRODUÇÃO 157
2- DOR ABDOMINAL 157
● ORIGEM INTRA-ABDOMINAL 157
a) DOR PROTOPÁTICA 157
b) DOR EPICRÍTICA 157
c) DOR DEVIDA AO REFLEXO PERITÔNIO-CUTÂNEO DE MORLEY 157
● ORIGEM EXTRA-ABDOMINAL 158
a) PARIETAL 158
b) CENTRAL 158
c) METABÓLICA 158
d) DOR REFERIDA 158
● CARACTERÍSTICAS DA DOR ABDOMINAL 158
– LOCALIZAÇÃO DA DOR ANATOMICAMENTE 159
1- ABDOME ANTERIOR 159
A- LIMITES 159
B- DIVISÃO 162
● QUADRANTES: 162
● ANDARES 163
● REGIÕES 163
C- PROTEÇÃO NA PAREDE DOS ÓRGÃOS ABDOMINAIS 163
2- ABDOME POSTERIOR 164
3- DISFAGIA 164
4-ODINOFAGIA: DISFAGIA DOLOROSA 165
5-DISTÚRBIOS DO APETITE 165
6- AGEUSIA OU HIPOGEUSIA: 166
7- HALITOSE 166
8- PIROSE 166
9- NÁUSEAS E VÔMITOS 167
● CAUSAS 167
10- REGURGITAÇÃO 167
● CAUSAS 167
11- CONSTIPAÇÃO 168
● CAUSAS 168
12- DIARRÉIA E DISENTERIA 168
13- HEMATÊMESE, MELENA, ENTERORRAGIA, SANGUE OCULTO 168
14- ICTERÍCIA 168
EXAME FÍSICO DO ABDOME 169
1- ESTABELECER OS LIMITES DO ABDOME 169
2- DIVISÃO DO ABDOME EM QUADRANTES E EM REGIÕES 169
A) INSPEÇÃO 169
A) FORMA E VOLUME DO ABDOME 169
B) CARACTERÍSTICAS DA PELE 172
C) ALTERAÇÕES DA CICATRIZ UMBILICAL 172
D) CIRCULAÇÃO VENOSA SUBCUTÂNEA 172
E) MOVIMENTOS PERISTÁLTICOS 173
F) PULSAÇÕES 173
G) MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS 173
H) ABAULAMENTOS LOCALIZADOS 173
B) PALPAÇÃO DO ABDOME 173
٭ PALPAÇÃO SUPERFICIAL 174
1- ESPESSURA DA PAREDE 174
2- SENSIBILIDADE 174
3- TEMPERATURA 174
4- TENSÃO DA PAREDE 174
5- SOLUÇÕES DE CONTINUIDADE DA PAREDE 174
6- ABAULAMENTO DA PAREDE 174
7- REFLEXOS CUTÂNEOS ABDOMINAIS 175
٭ PALPAÇÃO PROFUNDA 175
1- SENSIBILIDADE 175
2- MASSA 175
3- TUMORAÇÃO 175
4- FRÊMITOS 176
5- SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONIAL 176
6- EXAME DOS ÓRGÃOS 176
● FÍGADO 176
● VESÍCULA E VIAS BILIARES 178
● BAÇO 179
● CÓLON E APÊNDICE 179
C) PERCUSSÃO DO ABDOME 180
● MACICEZ MÓVEL DE DECÚBITO 181
● PALPAÇÃO/PERCUSSÃO: SINAL DE PIPAROTE 182
D) AUSCULTA DO ABDOME 182
1- RUÍDOS HIDROAÉREOS 182
2- SOPROS 182
3- ATRITO PERITONIAL 182
4- BATIMENTOS CARDIO-FETAIS 182
HIPERTENSÃO PORTAL 183
1) CONCEITO 183
2) CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO PORTAL 183
A) SUPRA HEPÁTICA 183
● ETIOLOGIAS 183
– CARACTERÍSTICAS DA H.P. SUPRA-HEPÁTICA 183
B) INTRA-HEPÁTICA 184
● ETIOLOGIAS 184
C) SUB-HEPÁTICAS 185
● ETIOLOGIAS 185
3) SINAIS E SINTOMAS DA HIPERTENSÃO PORTAL 185
A) HEMATÊMESE, MELENA E ENTERORRAGIA 185
B) ASCITE 186
C) CIRCULAÇÃO COLATERAL COM OU SEM CAPUT MEDUSAE 186
D) HEPATOMEGALIA 186
E) ESPLENOMEGALIA CONGESTIVA 186
F) HIPERESPLENISMO 186
G) EDEMA 186
H) HEMORRÓIDEA 187
4) EXAMES COMPLEMENTARES 187
ASCITE 187
1) CONCEITO 187
2) FATORES FISIOPATOLÓGICOS 188
3) ETIOPATOGENIA 188
4)EXAME FÍSICO DO PACIENTE 188
A) INSPEÇÃO 188
B) PALPAÇÃO 188
C) PERCUSSÃO 189
D) AUSCULTA 189
5) NATUREZA DO LÍQUIDO ASCÍTICO 189
6- EXAMES COMPLEMENTARES 189
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA 190
1) CONCEITO 190
2) ETIOLOGIA: 191
3) SINAIS E SINTOMAS 191
4) PROGNÓSTICO 192
5) COMPLICAÇÕES 192
– ENCEFALOPATIA PORTO-SISTÊMICA 193
6) EXAMES COMPLEMENTARES 194
ICTERÍCIA 194
1) CONCEITO 194
2) TIPOS DE BILIRRUBINA 195
3) GRUPO DAS ICTERÍCIAS 195
4) CARACTERÍSTICAS PROPEDÊUTICAS 195
A) INÍCIO 195
B) COR DA URINA 195
C) COR DAS FEZES 195
D) INTENSIDADE DE COLORAÇÃO 196
E) DISPEPSIA BILIAR (PRECEDE A CÓLICA HEPÁTICA) 196
F) PRURIDO 196
G) VÍRUS 196
H) PERDA DE PESO 196
I) REGRA DE COURVOISIER-TERRIER 196
5) CLASSIFICAÇÃO 196
I) HIPERBILIRRUBINEMIA NÃO CONJUGADA: IC. HEMOLÍTICA 196
II) HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA (IC. COLESTÁTICA) 197
6) EXAMES COMPLEMENTARES 197
DIARRÉIAS 197
1) CONCEITO 197
2) MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS 198
3) CARACTERÍSTICAS DA DIARRÉIA 198
A) QUANTO À LOCALIZAÇÃO DA DOR 199
B) QUANTO AO NÚMERO DE EVACUAÇÕES 199
C) QUANTO À CONSISTÊNCIA 199
D) QUANTO AOS COMPONENTES 199
E) QUANTO AO VOLUME 199
F) QUANTO À URGÊNCIA 199
4) PRINCIPAIS CAUSAS DE DIARRÉIA 199
5) CLÍNICA 200
6) EXAMES COMPLEMENTARES 200
SÍNDROME DE MÁ ABSORÇÃO 201
1) CONCEITO 202
2) ETIOPATOGENIA 202
A) PRÉ-ENTÉRICA OU EXTRA-INTESTINAL 202
B) ENTÉRICAS 202
C) PÓS-ENTÉRICA 202
3) CLINICA 203
4) EXAMES COMPLEMENTARES 203
HEMORRAGIA DIGESTIVA 203
1) CONCEITO 204
2) CLASSIFICAÇÃO DAS H.P. 204
– CONSIDERAÇÕES PARA AS PERDAS SANGÜÍNEAS MÍNIMAS 204
3) VOLUME DE SANGUE PERDIDO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 204
4) CLASSIFICAÇÃO EM GRAUS 205
5) ETIOPATOGENIA 205
– HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 205
– HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 206
6) EXAMES COMPLEMENTARES 207
ABDOME AGUDO 208
1) CONCEITO 208
2) CLÍNICA (SINAIS E SINTOMAS) 208
A) DOR 208
B) DEFESA ABDOMINAL 208
C) DISTENSÃO ABDOMINAL 208
D) SINAL DE BLUMBERG 208
E) SINAL DE JOBERT 209
F) HIPERESTESIA CUTÂNEA. 209
G) PARADA DO TRÂNSITO INTESTINAL 209
H) PARADA DOS RUÍDOS HIDROAÉREOS 209
I)SINAIS GERAIS 209
3) ETIOPATOGENIA 209
4) EXAMES COMPLEMENTARES 209
SEMIOLOGIA DO SISTEMA URINÁRIO 210
1. INTRODUÇÃO 210
2. SINAIS E SINTOMAS210
A) DOR 210
B) EDEMA 211
C) AUMENTO DA TEMPERATURA  FEBRE 211
D) ALTERAÇÕES DA URINA 211
● ALTERAÇÕES DO VOLUME 212
● ALTERAÇÕES DA COR 212
● DISTÚRBIOS DA MICÇÃO 213
3. EXAME FÍSICO 213
3.1. RINS 213
● INSPEÇÃO 214
● PALPAÇÃO 214
● PERCUSSÃO 214
● AUSCULTA 214
3.2. URETER 214
3.3. BEXIGA 214
● PALPAÇÃO 214
3.4. URETRA 214
● PALPAÇÃO 215
4. EXAMES COMPLEMENTARES 215
4.1. EXAME DE URINA 215
● CARACTERÍSTICAS DA URINA 215
A) FÍSICAS 215
B) QUÍMICAS 216
C) SEDIMENTAÇÃO 216
4.2. EXAME DE SANGUE 216
4.3. MÉTODOS DE IMAGEM 216
A) UROGRAFIA EXCRETORA 216
B) PIELOGRAFIA ASCENDENTE 216
C) ARTERIOGRAFIA RENAL 217
D) CISTOGRAFIA 217
4.4. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 217
4.5. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 217
4.6. ULTRA-SONOGRAFIA 217
4.7. BIÓPSIA RENAL 217
SÍNDROMES 218
1. GLOMERULOPATIAS 218
1.1. SÍNDROME NEFRÍTICA 218
1.2. SÍNDROME NEFRÓTICA 219
1.3. FORMAS ASSINTOMÁTICAS 219
1.4. FORMAS SECUNDÁRIAS 219
2. INFECÇÕES URINÁRIAS 219
3. INSUFICIÊNCIA RENAL 220
3.1. AGUDA – IRA 220
3.2. CRÔNICA – IRC 220
SEMIOLOGIA DO APARELHO GENITAL FEMININO 221
1. INTRODUÇÃO 221
2. CICLO MENSTRUAL (SANGRAMENTOS) 221
A) ALTERAÇÕES NO CICLO MENSTRUAL 222
3. SINTOMAS 222
● DOR 222
● CORRIMENTO VAGINAL 223
● PRURIDO 223
● INFERTILIDADE 223
● SÍNDROME DE TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL 224
4. EXAME FÍSICO 224
A) INSPEÇÃO 224
B) TOQUE VAGINAL 224
SEMIOLOGIA DO APARELHO GENITAL MASCULINO 225
1. SINTOMAS 225
A) DOR 225
● TESTICULAR 225
● PERINEAL 225
B) CORRIMENTO URETRAL (URETRITES) 225
C) ARDOR 225
D) IMPOTÊNCIA 226
E) PRIAPISMO 226
F) EJACULAÇÃO: PRECOCE; ESCASSA 226
G) ECTOPIA TESTICULAR 226
2. PÊNIS 226
A) FIMOSE 226
3. EXAME FÍSICO 227
SEMIOLOGIA DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO 228
1. INTRODUÇÃO 228
2. ANAMNESE 228
3. CARACTERES PROPEDÊUTICOS INQUIRIDOS 229
4. EXAME FÍSICO DO S.M.E. 229
● EXAME DAS ARTICULAÇÕES 229
● PROPEDÊUTICA FÍSICA DOS MEMBROS SUPERIORES 230
I - INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DAS MÃOS E SEUS SEGMENTOS 230
II - PROPEDÊUTICA FÍSICA DO PUNHO, COTOVELO E OMBRO 231
● PROPEDÊUTICA FÍSICA DOS MEMBROS INFERIORES 231
● EXAME DA COLUNA VERTEBRAL 234
1. INSPEÇÃO 234
1.1. INSPEÇÃO ESTÁTICA 234
1.2. INSPEÇÃO DINÂMICA 236
2. PALPAÇÃO 237
● MUSCULATURA PARAVERTEBRAL 237
● COMPRESSÃO DAS APÓFISES ESPINHOSAS 237
SÍNDROMES LOCOMOTORAS 240
1. SÍNDROMES TRAUMÁTICAS 240
2. FIBROSITES 240
3. ARTROPATIAS: ARTROSES E ARTRITES 241
3.1. ARTROSE 241
3.2. ARTRITE 243
3.2.1. MONOARTRITES 243
3.2.2. POLIARTICULAR 243
● DOENÇA REUMÁTICA 243
● ARTRITE REUMATÓIDE (AR) 244
● LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 245
● ESPONDILITE ANQUILOSANTE 246
SEMIOLOGIA DAS ANEMIAS 247
1. INTRODUÇÃO 247
2. MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO DA ANEMIA 247
2.1. INTRAERITROCITÁRIOS 247
2.2. EXTRAERITROCITÁRIOS 247
3. QUEDA DA OXIGENAÇÃO TECIDUAL 248
4. CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS 248
4.1. CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA 248
4.1.1. ANEMIAS POR PERDAS E POR DEFICIÊNCIA NA PRODUÇÃO DAS HEMÁCIAS 248
4.1.2. ANEMIAS POR DESTRUIÇÃO DAS HEMÁCIAS 250
4.2. CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA 251
4.2.1. VOLUME (VCM) 251
4.2.2. CONTEÚDO HEMOGLOBÍNICO (CHCM) 251
4.3. CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA 252
4.3.1. ANEMIA ARREGENERATIVA 252
4.3.2. ANEMIA REGENERATIVA 252
5. VALOR NORMAL DO RETICULÓCITO 253
● ORIENTAÇÃO À TERAPÊUTICA SEGUNDO O RETICULÓCITO 253
SEMIOLOGIA DAS LEUCEMIAS 254
1. ETIOPATOGENIA 254
2. FISIOPATOLOGIA 254
3. ASPECTOS CLÍNICOS 255
A) LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA 255
B) LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA 255
C) LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA 255
D) LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA 255
4. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E FREQÜÊNCIA 256
5. ASPECTOS IMUNOLÓGICOS 257
6. ASPECTOS LABORATORIAIS 257
7. ASPECTOS DO TRATAMENTO 257
8. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA 258
– TIPOS DE TMO 258
– PROTOCOLO PARA REALIZAÇÃO DO TMO 258
9. PROGNÓSTICO 258
SEMIOLOGIA DAS DOENÇAS HEMORRÁGICAS 260
1. HEMOSTASIA 260
1.1 FASES DA HEMOSTASIA 260
1.1.1. TEMPO PARIETAL OU HEMOSTASIA PRIMÁRIA 260
1.1.2. TEMPO PLASMÁTICO OU COAGULAÇÃO 260
1.1.3. TEMPO TROMBODINÂMICO 262
2. DOENÇAS HEMORRÁGICAS 262
2.2. CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS HEMORRÁGICAS 262
2.2.1. PÚRPURAS 262
2.2.2. COAGULOPATIAS 262
● HISTÓRIA CLÍNICA 262
● IDENTIFICAÇÃO 263
● QUEIXAS PRINCIPAIS 263
● HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 263
● EXAME FÍSICO 264
SEMIOLOGIA DO SISTEMA ENDÓCRINO 265
1. INTRODUÇÃO 265
2. GLÂNDULAS ENDÓCRINAS 265
3. ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS 265
● HIPÓFISE 266
٭ ADENO-HIPÓFISE 266
1. HORMÔNIO SOMATOTRÓFICO 266
2. PROLACTINA 266
3. CORTICOTRÓFICOS 267
4. GONADOTRÓFICOS 267
5. TIREOTRÓFICAS (TSH) 267
٭ NEURO-HIPÓFISE 267
1. ANTI-DIURÉTICO (ADH) 267
2. OCITOCINA 268
● OUTROS HORMÔNIOS 268
1. TIREÓIDE 268
2. PARATIREÓIDE 268
3. SUPRA-RENAIS 269
4. PÂNCREAS 269
5. OVÁRIOS 269
6. TESTÍCULOS 269
● SINDROMES 269
٭ HIPÓFISE 269
– DESCRIÇÃO DAS SÍNDROMES 270
٭ TIREÓIDE 271
1. HIPOTIREOIDISMO 272
2. HIPERTIREOIDISMO 272
3. DOENÇAS DA TIREÓIDE 273
٭ PARATIREÓIDE 273
1. HIPOPARATIREOIDISMO 273
2. HIPERPARATIREOIDISMO 273
٭ SUPRA-RENAIS 274
1. EXCESSO DE GLICOCORTICÓIDE 274
2. DIMINUIÇÃO DOS GLICOCORTICÓIDES E MINERALOCORTICÓIDES 275
3. HIPERALDOSTERONISMO 275
٭ PÂNCREAS 277
A) HIPOFUNÇÃO GLANDULAR 277
B) HIPERFUNÇÃO GLANDULAR 278
٭ OVÁRIOS 278
٭ TESTÍCULOS 279
INTRODUÇÃO À SEMIOLOGIA
MÉTODO CLÍNICO
(Anadélia de França)
1. INTRODUÇÃO
A disciplina INICIAÇÃO AO EXAME CLÍNICO é uma disciplina chamada de CLÍNICA MÉDICA, a qual, fazendo-se uma avaliação a partir da gênese, significa: aquilo que se ensina preliminarmente à beira do leito, pois, naturalmente, a estrutura de ensino consiste em uma enfermaria, originando esta denominação.
A evolução influenciou de tal forma que hoje já se fala na propedêutica de tal doença e a disciplina evoluiu para o que se chama hoje de SEMIOLOGIA MÉDICA, que seria nada mais do que o estudo dos sinais e sintomas, ou mais profundamente, o estudo do conhecimento, pois não existe semiologia apenas em medicina, daí porque quando passou a ser semiologia, se acresceu médica, que consiste no conhecimento médico.
Conhecendo as manifestações sintomáticas, as manifestações clínicas, a fisiopatologia desses sinais e sintomas e tendo acesso também a outra parte que é a quitação de exames físicos e complementares, seria aí o primeiro passo que é dado na formação do profissional, ou seja, o aluno de medicina.
Há em termos médicos uma expressão de um psiquiatra brasileiro que diz: ‘ninguém procura médico por felicidade’; na realidade só se procura um médico quando existe algum problema que está tirando a felicidade de quem o procura, ou seja, quando se sente um agravo à integridade passa-se a ter algo diferente, que é o que se chama de sintoma.
O sintoma que estatisticamente leva mais pacientes à procura de médico é a DOR, segundo alguns autores a intensidade está na razão direta do nível intelectual das pessoas; chega-se a dizer que a dor de um intelectual é muito mais intensa do que a dor de um trabalhador braçal.
Pode-se dizer que o sintoma é algo subjetivo, pois, quem sente é o paciente e o médico apenas imagina, tendo que acreditar. O médico pode até o duvidar ao fazer o raciocínio, porém, jamais poderá discordar, nem muito menos dizer que o paciente está mentindo, pela subjetividade dos próprios sintomas, pois, caso isto ocorra, estará quebrando os princípios elementares da relação médico/paciente.
Muitas vezes, entretanto, os sintomas embora subjetivos, dão margem para que se perceba alguma alteração, por ex: o indivíduo tem uma dor forte; esta dor forte pode dar lugar ao aparecimento do choro, ou ainda haver uma modificação na expressão facial, como também o paciente pode modificar a sua posição; há determinadas posições que são chamadas POSIÇÕES ANTALGICAS, onde o paciente adota determinada posição porque a mesma alivia a dor, tentando melhorar seu sofrimento. Então, dentro dessa subjetividade, existem alguns elementos que podem confirmar que o paciente esta sentindo aquele agravo.
Outras vezes a manifestação do agravo é de tal forma que existem elementos para identificá-lo, isto passa isso passar a constituir um SINAL.
Logo, o trabalho é fundamentado, praticamente, a partir dessas duas coisas: sinal e sintoma, que é o que o paciente sente subjetivamente e aquilo que o paciente manifesta do seu agravo,que é o que se observa. Por ex: uma criança com asma, logo se percebe a sua dificuldade respiratória; então, se observa, caracterizando o agravo sob forma de sinal.
Há do ponto de vista fisiopatológico, em determinado momento um ligamento entre o sinal e o sintoma, na razão porque isto é chamado de sinal-sintoma; a própria dispnéia é um sinal-sintoma; na criança com asma se observa a dificuldade de respirar caracterizando o sinal, entretanto a criança ou o adulto numa crise de asma informa que não está conseguindo respirar bem, caracterizando uma manifestação sintomática.
O conjunto de sinais e o conjunto de sintomas serve para que, se agrupando, seja diagnosticado determinadas condições, condições estas que podem ser chamadas de SÍNDROME ou simplesmente ser estabelecida como DOENÇA. A síndrome é um conjunto de sinais e sintomas que aparecem em mais de uma condição, por ex: a síndrome da insuficiência cardíaca, ou ainda a síndrome do choque, que possui várias etiologias.
Outras vezes o destaque é de tal maneira que aquele conjunto de sinais e sintomas definem uma doença, por ex: um paciente portador de uma úlcera péptica, ele possui manifestações sintomáticas de tal ordem que ao serem obtidas as informações sobre a queixa, não haverão suspeitas com relação ao diagnóstico.
2. MÉTODO CLÍNICO
A partir da noção preliminar de sinal e sintoma, entra-se, então, numa etapa um pouco mais avançada. Aceita-se a opinião de vários autores quando eles postulam esta situação como MÉTODO CLÍNICO.
Retroagindo ao longo do tempo vê-se que o método clínico começou a desenvolver-se por volta de 1927. Desenvolveu-se em condições extremamente difíceis, mas, que na verdade, o faziam com brilhantismo em função da falta de recursos da época e até mesmo por falta de conhecimento, uma vez que não dispunham de conhecimento anatômico e fisiológico para entender esses agravos.
Não obstante, o método clínico foi evoluindo com até mesmo a descoberta de algumas pequenas coisas que passaram a ter um valor inestimável, como o estetoscópio que permitiu a adoção de um método de avaliação física, no qual se utiliza a audição para captar determinados sons produzidos por algumas estruturas, que se alteram na doença, ou mesmo em função de modificações fisiológicas: a partir daí as coisas chegaram até os dias atuais com uma facilidade bem maior.
2.1.SUBDIVISÃO DO MÉTODO CLÍNICO
O método clínico subdivide-se, praticamente, em três situações: uma primeira que é chamada Anamnese, uma Segunda que é o Exame físico e uma terceira que vai consistir na realização de Exames complementares para auxílio na formulação do diagnóstico.
2.1.1. ANAMNESE
Nesta primeira consideração, fazendo-se uma avaliação a partir da própria origem da palavra, verifica-se que anamnese significa: através da memória (ana = através e mnese = memória).Isto significa que através da anamnese o paciente faz uma rememoração dos fatos, onde se quer que o paciente traga uma rememoração daquilo que está ocorrendo, para que assim seja possível fazer um raciocínio. Na anamnese constam alguns itens importantíssimos, tais como:
● IDENTIFICAÇÃO
Neste primeiro item existem dados que passam a ter relevante importância na identificação do paciente; além do nome, que seria o fator mais importante para se saber com quem lida, encontra-se também a idade, estado civil, nacionalidade e naturalidade, cor, endereço, e procedência do paciente.
A diferença nestes dois últimos itens consiste em saber onde o paciente reside atualmente e de onde ele veio anteriormente, uma vez que esta procedência pode trazer algum dado importante na resolução do diagnóstico.
O sexo também é importante, pois, há doenças que atingem mais as mulheres e outras que atingem mais os homens. Por exemplo: a estenose mitral, que é uma lesão valvular de origem reumática, ela estatisticamente é mais freqüente no sexo feminino do que no masculino na proporção de dois para um, ou seja, duas mulheres para cada homem afetado. Isto implica dizer que 66,6% dos pacientes portadores de estenose mitral são mulheres e 33,4% são homens.
Entretanto a insuficiência aórtica, que é uma lesão da mesma etiologia, é mais freqüente no sexo masculino do que no sexo feminino.
É importante saber também a profissão, uma vez que há determinadas profissões que expõem ao risco de contrair doenças.
Ex.1: um radiologista está sujeito a Ter problemas dermatológicos de graves proporções devido às radiações; daí porque a legislação exige a proteção do trabalhador com aventais de chumbo.
Ex.2: na zona da mata, trabalhadores da cana-de-açúcar inalam partículas da própria folha seca, capazes de produzir alterações histopatológicas, constituindo um quadro que hoje está bem conhecido com o nome de bagaçose. Quadro este que consiste em hipertensão pulmonar, que se manifesta por dificuldade respiratória.
● QUEIXA PRINCIPAL
Logo após a identificação entra-se na queixa principal que é aquela manifestação que o paciente refere como uma coisa que mais uma perturba; tanto é que quando se pergunta ö que é que lhe traz aqui? O paciente responde que é uma dor, ou falta de ar, etc.
Às vezes ocorre de o paciente dizer coisas que não são tão importantes no conjunto fisiopatológico da doença do mesmo, mas que, na verdade, é o que mais o perturba.
Alguns autores afirmam que a QP é única, outros afirmam que pode haver mais de uma QP; em termos de paciente, deve-se ter uma maior habilidade, pois, não é por registrar uma queixa que se tenha um problema triado. E assim, não nos levaria a lugar nenhum se o paciente refere duas ou três queixas, pois elas serão, na verdade, o elemento que se vai ter como base para o passo difícil que é a coleta da história da doença atual (HDA). A QP deve ser anotada com as próprias palavras do paciente, evitando expressões grosseiras.
● HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
A HDA é um conjunto de informações muito importante na anamnese, uma vez que é feita uma rememoração e o paciente vai referir todo aquele agravo vem sentindo, onde se terá que defini-lo bem, a fim de que com essa história seja possível começar a formular, a idealizar a HIPÓTESE DIAGNÓSTICA.
Então precisa-se ouvir o paciente pormenorizadamente; deixa-lo falar e não interferir naquilo que o paciente está dizendo. Entretanto, há uma certa tendência de se querer interromper, em querer participar pretensamente ajudando, mas às vezes atrapalhando. Então, se corre o risco de até induzir, de forçar um caminho, onde, na realidade não é aquele. Logo, torna-se necessário que se deixe o paciente falar.
Não obstante, existem pacientes excessivamente faladores e chega então o momento em que o médico, sendo um profissional consciente, terá que mostrar ao paciente, tirá-lo do desvio e trazê-lo para a história dele.
Logo, é importante que se verifique o início da doença, como evoluiu, há quanto tempo ocorre, o que é que alivia, o que é que modifica (ou aliviando ou piorando), etc. Ex.: imaginando-se um paciente portador de insuficiência coronariana, ele chegará queixando-se de uma dor no peito. Então deve-se perguntar: se a dor é fraca ou forte (intensidade), se a dor vai para algum lugar (irradiação), sem no entanto forçar o caminho, pois a ansiedade é tal que ele quer uma solução para o problema e assim pode omitir informações.
Deve-se ainda procurar saber se a doença o afastou do trabalho, se houve perda de peso, enfim, se a doença modificou a sua estrutura corpórea, uma vez que as neoplasias malignas chegam ao ponto de fazer com que o paciente perca grandes quantidades de quilos e quase sempre falece numa condição onde seu estado geral encontra-se extremamente debilitado.
No modelo de observação, existem alguns tópicos a serem observados, como por exemplo, se o paciente já faz tratamento, pois é necessário fazer o registro de onde foi feito, com que tipo de droga , se ainda usa aquele tipo de droga ou não, porque isto pode ajudar.
Precisará ainda ser feito um inquérito no qual se interroga sobre os vários sistemas (revisão de sistemas) e aparelhos. Nesta interrogação se procurará saberdo paciente se houve ou se está havendo alguma alteração nos vários sistemas e aparelhos do mesmo. Isto dará uma informação global sobre o estado de saúde do paciente.
É natural que tudo isto demande tempo, tanto é que sempre é bom que se tenha em mente que as coisas mais importantes, deverão ser as mais pesquisadas, embora se deva sabê-las, para na necessidade do caso, realmente se pode recorrer. Por ex.: uma dor epigástrica poderá ser problema circulatório, respiratório, digestivo, etc.
● ANTECEDENTES: AF., A.FAM, AS. E A.P.P.
Logo em seguida vem outra importante parte da anamnese que são os antecedentes: fisiológico, familiar, social e patológico pregresso.
O paciente será interrogado sobre os seus antecedentes fisiológicos, quais foram as condições de nascimento do mesmo, por exemplo. Isto é importante para quem faz pediatria. Ex.: um jovem de 15 anos com uma monoplegia, será indagado e discutido sobre as condições de parto, para se saber se aquele problema é decorrente de um traumatismo.
Portanto, as vezes se faz necessário até mesmo em clínica de adulto se obter algumas informações que digam respeito ao nascimento e a primeira infância. ( A.fisiológicos).
Deve-se ainda indagar sobre a questão das vacinas, quando e como começou a caminhar (antecedentes fisiológicos), problemas que digam respeito ao aprendizado, se fez cirurgias anteriormente (APP), o problema da condição de vida, padrão de alimentação daquele paciente, moradia, etc. (AS)
Tudo isto porque, se a OMS conceitua saúde como o total estado de bem estar físico, mental e social, ver-se que este conceito é bastante amplo e para alcança-lo existem envolvimentos os mais variados, pois não se pode falar em saúde esquecendo saneamento, habitação, alimentação, etc., pois, isto tudo poderá trazer problemas capazes de aprovar a estrutura somática e psicológica de uma pessoa.
Exemplo: na zona da mata, às margens dos rios Mundaú e Paraíba muita gente se contamina com equistossomose por falta de condição sanitária adequada em sua habitação.
Deve ser indagado também sobre as questões de hábitos como o tabagismo, alcoolismo, drogas, etc. Fazendo a pergunta com bastante habilidade para obter informações corretas. O problema do homossexualismo deve ser abordado em função da AIDS e em função das DSTs (história social).
Um cuidado especial deve ser dado no que diz respeito à abordagem sobre a existência de mais alguém doente na família (história familiar). Lembrando também os problemas de ordem alérgica (medicamentos, drogas ou substância).
Quando se faz uma anamnese em pacientes do sexo feminino, é importante cuidar da história menstrual da mulher; da menarca à menopausa, pois, durante este período poderão haver ciclos menstruais normais, mas que podem sofrer influências das mais variadas, desde problemas de ordem física até problemas de ordem emocional, terapêutico ou hormonal que altere estes ciclos menstruais e se constituam em problema para a paciente. Sabendo-se, entretanto, que existe uma condição fisiológica que altera este ciclo, que é a gravidez. Logo, é necessário que se conheça a história geral da paciente: quantas vezes engravidou, se levou a gravidez a termo, se houve interrupção e porque, (se houve aborto e se foi espontâneo ou provocado). Enfim, tudo isto para compor a história menstrual da mulher, que é importantíssima para avaliação (história fisiológica).
● ANTECEDENTES FAMILIARES
Com relação aos antecedentes familiar há necessidade de correlacionar os problemas do paciente com problemas familiares, pois, sabe-se que determinadas doenças atingem vários membros da mesma família. Ex.: doença coronariana, hipertensão arterial, as neoplasias malignas, etc. conclui-se que é importante que o caráter familiar seja investigado.
Outro exemplo importante de doença que pode atingir vários membros de uma mesma família é a diabetes, que, pelas alterações vasculares que ela é capaz de produzir, pode afetar várias estruturas orgânicas.
Então com estes antecedentes se encerra, praticamente a anamnese, entra portanto, a segunda etapa do chamado MÉTODO CLÍNICO que é a realização do:
2.1.2. EXAME FÍSICO
O exame físico nada mais é do que uma avaliação do paciente com metodologia própria, na qual se utiliza os sentidos para proceder esta avaliação. No exame físico, portanto, tem-se quatro métodos de avaliação, que são:
● INSPEÇÃO
É um método de avaliação no qual se utiliza a visão, onde, num olhar diferenciado tentar-se-á identificar algum tipo de doença.
Em alguns momentos esta inspeção é puramente estática, ou seja, o paciente permanece parado diante da observação do médico. Em outros momentos a inspeção é dinâmica: seja o paciente andando para ser identificado o seu tipo de marcha; se a movimentação do tórax durante a respiração está normal ou anormal; se o tórax se expande bem ou mal; se existem movimentos anormais no paciente, uma vez que existem pessoas que traduzem a sua instabilidade emocional com aqueles tiques. Outras vezes um movimento anormal é capaz de traduzir um problema do SNC, por ex.: uma convulsão tônica. Exemplo: pálpebra trêmula é indicativo de manifestação epiléptica ou distonia neurovegetativo.
● PALPAÇÃO
A palpação é um método de avaliação no qual se aproveita a sensibilidade que se dispõe para trazer benefícios quando se examina um paciente. Exemplo: paciente encontra-se com tumoração amolecido e flutuante; a conduta médica neste caso é drenar este tumor.
Então, tudo isto é a utilização do tato para interpretação de alterações que podem ocorrer, ou ainda para a identificação da normalidade
● PERCUSSÃO
É outro método de avaliação, muito próprio sobretudo para delimitar áreas a partir de modificações de sons produzidos.
Como se sabe, existem estruturas capazes de produzir sons quando se percute. Um exemplo é o sistema respiratório, o qual pela presença de ar no seu interior, permite vibração dessas moléculas produzindo sons; mecanismo que poderia até ser comparado com um pandeiro.
O som maciço é característico de alguns órgãos como por exemplo o fígado, que é um órgão maciço; as vísceras do tubo digestivo tem um componente aéreo maior do que o próprio pulmão, então produz um som áudio-timpânico, ou seja, um som abafado. Então, pode-se delimitar o que é pulmão e fígado fazendo a diferença de sons entre ambos.
Logo, a percussão é um método que permite fundamentalmente a delimitação de áreas, estabelecendo-se também as condições diversas dos sons produzidos em determinadas áreas orgânicas.
● AUSCULTA
É outro método de exame físico no qual se utiliza também a audição, entretanto, na ausculta a audição torna-se mais importante.
Como se sabe, quando se inspira ocorre a penetração de ar na árvore respiratória. Este ar, à medida Que vai passando ao longo de toda árvore respiratória vai produzindo som, (som que tem intensidade diferente), até chegar no mais interno que é o alvéolo. No alvéolo ocorrem mecanismos fisiológicos que fazem com que haja distensão da própria cavidade e distensão da membrana, ocorrendo mecanismo de aposição e processando-se o que se chama de hematose. Tudo isto produz um som que é conhecido como ruídos respiratórios. Em condições normais aprende-se a defini-lo, e, desta forma, se saberá quando ele estiver alterado.
Com relação ao coração, no trabalho deste órgão, sabe-se que existe como resultante de um trabalho físico, físico-químico e químico puramente, uma contração muscular, e, nesta contração muscular existem abertura e fechamento de válvulas, aumento e diminuição da cavidade, etc. tudo isso pode gerar ruído normal (bulhas); uma primeira bulha cujo componente maior está nas válvulas mitral e tricuspide, embora haja também componentes musculares. A segunda bulha com responsabilidade maior para os sigmóides aórticas e pulmonares. Pode ainda existir uma 3a e 4a bulha, onde se terá que entendê-las como patológicas ou não.
Outras coisas podem aparecer na ausculta de um coração, assim como a presença de um sopro simplesmente pela modificação daquele fluxo laminar da corrente circulatória, ou seja, dofluxo sangüíneo dentro do coração, e, esta alteração é capaz de ser traduzida com ruído que se conhece como SOPRO, que é característico de algumas alterações.
OBS: existem ainda os chamados sopros inocentes, os quais não têm representatividade patológica.
Neste tipo de avaliação há necessidade do uso de alguns aparelhos, tais como o estetoscópio, utilizado na ausculta, em outras ocasiões pode-se usar o oftalmoscópio, que é um aparelho no qual se visualiza o fundo do olho, para verificação do comportamento dos vasos da retina, e assim poder informar e orientar melhor o paciente, por exemplo, um diabético com lesões de fundo de olho já se pode observar uma gravidade bem maior no quadro, pois já existem lesões definidas em vasos da retina.
EXAMES COMPLEMENTARES
Como o próprio nome já diz, os exames complementares servem para complementar o que foi visto na anamnese e no exame físico, isto é, servem para definir um diagnóstico quando existe alguma dúvida.
Com isso, chega-se portanto, naquilo que se chama observação clínica ou história clínica. Ao alcançar este ponto restam duas coisas a serem feitas:
● DIAGNÓSTICO
O diagnóstico nada mais é do que decidir, através do conhecimento, o que é que o paciente tem. O médico pode, ao longo da observação fazer suspeita diagnóstica, antes mesmo dos exames complementares, é o que se chama de HIPÓTESE DIAGNÓSTICA; podendo-se ter para o mesmo exame físico mais de uma hipótese.
O diagnóstico é importantíssimo para a orientação terapêutica, pois se não há um diagnóstico correto, não existe condição de tratar o paciente.
● PROGNÓSTICO
Logo após a conclusão do diagnóstico, segue-se para uma etapa seguinte que se chama prognóstico, que consiste na evolução do próprio paciente em relação a um agravo. Para se saber como o paciente vai evoluir com relação à doença é necessário que se conheça a história natural da doença, para que assim seja possível informar ao paciente sobre a duração da doença. O prognóstico pode ser subdividido em:
1. Prognóstico quanto à cura que pode ser com:
٭ restituição integral
٭ restituição parcial
2. Prognóstico quanto à vida que pode ser:
٭ sombrio
٭ grave: com iminente perda da vida
٭ bom: quando há grandes possibilidades de cura
Finalmente vem o tratar que é o capítulo especial do exercício médico, que é a terapêutica; devendo ser tanto quanto possível a mais específica, para que assim se possa evitar problemas de toda ordem.
SOMATOSCOPIA
● REVISÃO SOBRE MÉTODO CLÍNICO
O exercício do diagnóstico deve ser bastante respeitado, este exercício, segue um caminho, o qual será assimilado no decorrer da disciplina. Portanto, é necessário que seja seguida uma seqüência bem disciplinada do exercício do diagnóstico, sem no entanto fazer diagnósticos imediatistas, pois, agindo dessa forma, corre-se o risco de errar mais.
E, para se alcançar este objetivo diagnóstico, fica-se na dependência de alguns detalhes fundamentais como:
1. Qualidade médica
2. Recursos tecnológicos disponíveis
3. A doença
Com relação a este último item, existem doenças cujo diagnóstico é simples, e outras cujo diagnóstico não é fácil de ser identificado.
Então, na procura do diagnóstico, a primeira coisa que deve ser observada é a história clínica do paciente. Como foi observado na aula anterior, a anamnese que é constituída da identificação e da história clínica do paciente, consiste numa conversa do médico com o paciente a qual contribui em 60% do diagnóstico a respeito da patologia; quando se faz o exame físico bem feito, ter-se-á um acréscimo de 10%. Então 70% das doenças são diagnosticadas através da anamnese e do exame físico.
Como foi visto a anamnese constitui-se da identificação e da história clínica. A identificação é importante, pois as doenças incidem de acordo com a idade, sexo, profissão etc. A história clínica que compreende a queixa principal, a história da doença atual, história patológica pregressa, história fisiológica, história familial, história familiar e história social, é de fundamental importância pois através dela são colhidos dados essenciais para se chegar ao diagnóstico.
Em seguida, entra-se numa parte muito delicada, que exige muito profissionalismo e respeito, consistindo na essência do relacionamento médico/paciente que é o exame físico. Entretanto, nem todas as vezes chega-se ao diagnóstico a essa altura (hipóteses diagnosticas); neste caso, reconhece-se à terceira etapa do método clínico que são os exames complementares.
Não distante, existem patologias onde não se obtém diagnóstico em vida, neste caso recorre-se as necropsias.
Quando se chega ao diagnóstico, a evolução da conduta médica é estipular o tratamento, o qual pode ser profilático que é o tratamento preventivo que são as vacinas, por ex., como também orientação de higiene dietética para os hipertensos e diabéticos; o tratamento pode ainda ser ainda curativo ou paliativo, neste último caso, tem-se a maioria das doenças degenerativas e como também a maioria das doenças cardiovasculares.
● EXAME FÍSICO GERAL/SOMATOSCOPIA
INTRODUÇÃO
Somatoscopia é a denominação que se dá à analise global do doente; é também chamada ECTOSCOPIA (visão do que está por fora). Logo, a somatoscopia é a primeira impressão que se tem de determinado paciente.
● ETAPAS DA SOMATOSCOPIA
1. ESTADO GERAL
Esta primeira etapa da somatoscopia é a impressão que se tem a respeito das condições gerais de saúde do paciente. Onde se verifica se a doença é crônica ou aguda, se o doente é eupnéico, acianótico, etc. Engloba também na análise a verificação do estado de nutrição, condições de higiene e modo pelo qual se apresenta para o exame se é deambulando normalmente, sentado em cadeira de rodas, deitado numa maca, consciente ou inconsciente, etc.
Existem situações onde não é possível se fazer anamnese, neste caso verifica-se se as condições vitais estão boas: coração, pressão, respiração. Geralmente esta medicina é executada em pronto socorro, porque nas enfermarias e nos ambulatórios, começa-se justamente pela anamnese. Não se pode chegar nas enfermarias e checar as condições vitais sem no entanto, conhecer aquele paciente.
Quando o paciente está em coma que é um estado clínico no qual ocorre uma perda parcial ou total da vida de relação (consciência, sensibilidade), conservando no entanto as funções vegetativas que são a circulação e a respiração. Então um paciente chegando em coma num PS diagnostica-se checando a perda :
1. consciência (total ou parcial)
2. perda ou diminuição das sensibilidades térmica, dolorosa e tátil
3. movimentos
Há perda parcial ou total dos reflexos e habitualmente relaxamento dos esfíncteres.
Na maioria das vezes, as causas do coma são de ordem neurológica, quer seja por traumas, vasculares ou infecciosos (meningite por ex.). entretanto há outros comas cujas causas são endócrinas (diabetes, tireoideopatias), virêmicas, infecciosas (septicemias). E outras causas como intoxicação por envenenamento (hidróxido de carbono, alogenados, anestésicos).
O coma no paciente pode se instalar de várias formas:
٭ instalação rápida (AVCh, embolias cerebrais)
٭ instalação lenta (AVCI, ingestão de álcool)
٭ instalação progressiva (coma diabético, distúrbios hidroeletrolíticos, uremia).
Então, no estado geral, onde se faz uma primeira avaliação do paciente, é descrito da seguinte forma: normalmente se o paciente está bem: BOM ESTADO GERAL, ou o contrário: MAU ESTADO GERAL, ou ainda: REGULAR E PÉSSIMO.
Entretanto, não há limite entre o regular e o péssimo, pois, pode haver divergência, neste sentido de um médico para outro; só não pode, portanto, é haver discordância entre o mau estado geral e o bom estado geral.
2. PESO
O peso é outro dado importante na somatoscopia; pode ser medido pela balança comum ou por intermédio do leito-balança (para os pacientes impossibilitados de deambular).
Sabe-se que o peso normal de uma pessoa depende da raça da mesma, onde o peso ideal corresponde ao número de centímetros que excede um metro na altura do paciente e expresso em quilos. Exemplos: pacientecom 1,70cm de altura, seu peso ideal corresponde a 70kg.
Considera-se dentro do peso ideal as variações de 5% para o homem e as variações de 1 a 2% nas mulheres.
A questão do peso é fundamental, pois, conforme as estatísticas, as doenças incidem mais em obesos e além da dificuldade de tratamento, independente da contribuição que o peso traga na administração de uma conduta clínica, a evolução é mais desfavorável nos obesos. Exemplos: a resistência à insulina é maior nos gordos que nos magros e; a resposta a medicamentos nos gordos é desfavorável.
Então, a obesidade desfavorece em relação à sobrevida, onde em certas doenças ela pode ser insignificante e em outras doenças ela pode ser extremamente importante, como nas doenças cardíacas, endócrinas, nas síndromes renais, etc.
● VARIAÇÕES DO PESO
Nas variações do peso existem a magreza (constitucional, patológica e carencial) e a obesidade (endógena e exógena).
Na magreza constitucional o indivíduo é magro pela própria constituição, não por doença; alimenta-se bem, mas, tem um catabolismo muito ativo, e assim, serão sempre magras e comumente mais sadias.
A magreza patológica é conseqüente a doenças; por exemplo: nas diabetes, hipertireoidismo, câncer, infecções, arteriosclerose, psicopatias, etc.
A obesidade endógena: neste tipo de obesidade existem os gordos constitucionais os quais não possuem nenhum problema endócrino ou hipotalâmico, ou seja, são gordos pela própria constituição e; os gordos por problemas endócrinos, dos quais a pior situação com relação a prognóstico é o chamado gordo adrenogenital, onde a maior parte da gordura encontra-se na cintura e nas raízes das coxas; comumente apresenta o quarteto caracterizado por: hipertensão arterial, diabetes, doenças renais que se estabelecem e doenças coronarianas.
A obesidade hipotalâmica é outro caso de obesidade de ordem endógena.
A obesidade exógena: este tipo de obesidade normalmente é decorrente dos maus hábitos de vida e de alimentação, neuroses e condições afins.
3. ALTURA
É outra importante etapa da somatoscopia, a qual é uma medida antropométrica que deve ser verificada na prática médica, essencial no controle de crescimento e diagnóstico de patologias como o nanismo e o gigantismo.
● ALTERAÇÕES NO DESENVOLVIMENTO ESTATURAL
٭ GIGANTISMO: é uma alteração que se caracteriza por alta estatura, ou seja, por estaturas acima de 2 metros; o gigantismo pode ser:
a) constitucional: ocorre na ausência de doenças. Ex.: jogadores de bola ao cesto que chegam a ter mais de 2 metros.
b) patológico: ocorre, normalmente por hiperfunção pituitária.
٭ NANISMO: caracteriza-se por baixa estatura, ou seja, estaturas inferiores a 1,50 metro no adulto de ambos os sexos. Existem três formas de nanismo, as quais possuem causas distintas:
a) nanismo genético: dentro do nanismo de causa genética existem dois tipos diferentes, que são: - N. dismórfico ou acondroplásico caracterizado por uma notória desproporção entre os membros (pequenos) e o tronco (normal). Entretanto, os anões dessa natureza são indivíduos absolutamente normais no que diz respeito ao desenvolvimento mental. – N.eumórfico ou constitucional: este tipo genético de nanismo é caracterizado pela proporção entre cabeça, tronco e membros como também pelo retardo mental.
b) nanismo carencial: é o tipo de nanismo caracterizado pela desnutrição, como também pela carência de vitamina D: raquíticos.
c) nanismo endócrino: tem causa endócrina, cujas as razões podem ser:
1. Insuficiência pituitária
2. Insuficiência tireóidea
3. Hiperandrogenismo gonádico e supra-renal
OBS.: uma criança, de qualquer sexo, acometida de uma hiperfunção nas gônadas ou supra-renais, atinge a puberdade com uma idade pequena, e assim, amadurece as epífises ósseas precocemente, prejudicando o crescimento.
4. BIÓTIPO
Antigamente, dizia-se que certas doenças incidiam em certos tipos de biótipos, porém, hoje, através de trabalhos, já se sabe que o biótipo não interessa às doenças. Ex.: as doenças cardiovasculares tanto acomete os longilíneos quanto os brevilíneos, como também os normolíneos.
O biótipo também é denominado tipo constitucional e está classificado da seguinte forma:
1. LONGILÍNEO: são indivíduos altos, magros, pescoços finos e alongados; há predomínio dos membros sobre o tórax; possuem tórax afilado e chato; musculatura e panículo adiposo escassos e ângulo de Charpy menor que 90o.
2. BREVILÍNEO: são indivíduos do tipo curto, hiperestêmico e picnico, cujas as principais características são: membros curtos, tórax alargado, abdome globoso, pescoço curto e grosso, paniculo adiposo desenvolvido, ângulo de Charpy maior que 90o.
3. NORMOLÍNEO: é o indivíduo que assume um tipo intermediário e normal, cujas as características são: equilíbrio entre membros e tronco, desenvolvimento harmônico entre a musculatura e o panículo adiposo e ângulo de Charpy igual a 90o.
Biótipos: Longilíneo, brevilíneo e normolíneo.
5. MARCHA
Um dado importante na somatoscopia de um paciente é a atitude assumida por este, quer seja uma atitude estática (deitado, sentado ou de pé), quer seja uma atitude dinâmica, que são as marchas:
A marcha deve ser analisada solicitando-se que o doente caminhe por si mesmo, sempre que possível, fazendo-o percorrer uma distância de alguns metros, observando-se a marcha nos dois sentidos, ida e volta.
Principais tipos de marchas:
a)MARCHA ESPÁSTICA: que pode ser também chamada de ‘’Marcha em foice, Marcha helicoidal ou ainda de Marcha de Todd’’. Ao andar, o paciente arrasta a perna comprometida e traça por seu intermédio um semicírculo, sendo que o pé igualmente se arrasta e se apoia no chão pelo lado externo e ponta. Essa marcha é típica dos AVCs.
Marcha espástica.
b)MARCHA PARÉTICA: é também chamada de Marcha escavante. Consiste no tipo de marcha em que quando o paciente tenta caminhar, os pés pendem e arrastam a ponta no chão, fato que obriga a levantar excessivamente a perna a cada passo fazendo com que o pé, na descida, se apoie por intermédio da ponta e borda externa. Exemplos: lesões dos nervos periféricos dos membros inferiores; radiculites; polineurites; poliomielite.
Marcha parética.
c)MARCHA TABÉTICA: é caracterizada pelo aumento da base de sustentação, por perda do equilíbrio (pés muito afastados), olhar dirigido para o solo e, ao caminhar, o tabético eleva súbita e violentamente os membros inferiores, recolocando-os no chão por intermédio dos calcanhares, inicialmente. É encontrada nas lesões dos cordões posteriores da medula.
Marcha tabética.
d)MARCHA CEREBELOSA: é outra marcha relacionada às neuropatias, é uma marcha caracteristicamente em Zig-Zag, resultante das lesões de tumores no cerebelo.
e)MARCHA DO PATO: é um tipo de marcha que se assemelha ao pato quando anda. É encontrada nas miopatias, em que o doente, pela acentuada lordose lombar, vê-se obrigado a caminhar inclinando o tronco, para a direita e esquerda, alternadamente. É também, muito comum nas mulheres grávidas.
f)MARCHA DOS PASSOS MIÚDOS: neste tipo de marcha, o doente caminha em passos curtos. É a marcha característica dos pacientes idosos, pois é trôpega e difícil; pode ser encontrada na doença de Parkinson e nos processos avançados de arteriosclerose cerebral; onde o paciente apresenta tremores(movimento de contar moedas).
d)MARCHA HISTÉRICA: é a marcha característica dos indivíduos histéricos, neuróticos, que muitas vezes para a chamar a atenção de alguém sobre sua doença, adotam uma marcha bizarra, cambaleante, como se fosse cair, comumente com os braços em contratura e se possível dirigindo-se para locais que causem danos; entretanto, nunca ocorre nada pois a consciência está preservada, constituindo-se apenas num jogo emocional. são comuns no PS, chamado também de pitialismo.
6. TEMPERATURA CORPORAL
A temperatura no interior do corpo permanece quase constante, dentro de uma variação de mais ou menos 36oC, mesmo quando exposto a extremos de frio ou de calor, graças ao aparelho termorregulador localizado no hipotálamo.
Aceita-se como variação normala temperatura entre 35,5oC a 37oC; se o indivíduo estiver num estado em que está temperatura corporal caia abaixo de 35,5oC, isto é chamado de hipotermia, e acima de 37oC chama-se de hipertermia.
Várias situações poderão levar à hipotermia ou a hipertermia; na hipertemia, várias situações quer sejam fisiológicas, quer sejam patológicas poderão atingir este estágio. O maior exemplo de hipertermia fisiológica é o exercício físico.
Exemplos de hipertermia patológica: as infecções; os estados imuno-alérgicos; as neoplasias; os esmagamentos musculares e; a necrose tissular.
Estas situações liberam uma substância na corrente sangüínea chamada de Pirogênio que estimula o hipotálamo e este determina, através do centro termorregulador, o aumento da temperatura.
Nos casos de hipertermia fisiológicas como nas internações, insolações e nos exercícios físicos não existe substância pirogênica estimulando o hipotálamo.
Hipotermia: é uma diminuição da temperatura abaixo da média habitual. São causas de hipotermia: congelamento, tempo frio, choque, estados sincopais, estado isquêmico em algum segmento do corpo, psicopatias, etc.
● FEBRE
Ao contrário da hipertermia, que é apenas um sinal semiológico, a febre é uma síndrome, e como tal, um conjunto de sinais e sintomas cuja a principal manifestação é a hipertermia. Então, um paciente que tem febre, ele não só tem a hipertermia, este é apenas o principal constituinte.
Sinais e sintomas da febre: temperatura corporal acima de 37oC; cefaléia; anorexia; astenia; sudorese; taquicardia (aumento de 10 bat./min para cada grau de temperatura aumentado); taquifisimia; convulsões; dores musculares.
TIPOS DE FEBRE:
1. Quanto ao grau:
· Leve: é aquela onde a variação de temperatura é de 37oC a 37,5oC. Essa febre é também chamada de febrícula e existem médicos que chamam de estado febril. OBS.: a intensidade de temperatura, isto é, os graus de temperatura não necessariamente correspondem à gravidade da doença. Por exemplo, as neoplasias, colagenoses ou endocardites bacterianas são doenças seríssimas, onde o paciente pode ter apenas uma pequena variação de temperatura enquanto que numa simples amigdalite pode-se atingir 40oC.
· Moderada: é aquela febre cuja variação de temperatura está entre 37,5oC a 38,5oC.
· Alta ou elevada: é aquela cuja temperatura está acima de 38,5oC.
LOCAIS DE VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL:
O local mais utilizado para verificação da temperatura corporal é o oco axilar, entretanto, podem ser utilizados também a boca e o ânus.
Nas crianças, e na impossibilidade os locais anteriormente mencionados, a prega inguinal é outro recurso.
2. Quanto ao modo de evolução:
· Contínua: o paciente apresenta hipertermia diária, com variações de até 1oC, sem, contudo, haver períodos de apirexia. Ex.: infecções (gripe, pneumonia, febre tifóide, septicemias, etc.)
Febre contínua – Término em lise.
· Remitente: é aquele tipo de febre onde o paciente tem hipertermia diária, com variações de mais de 1oC, sem, como em febre contínua, haver períodos de apirexia. Esta variação superior a 1oC é por que em algum momento há uma maior penetração de bactéria no sangue, e, quando ocorre bacteremia a febre vem como conseqüência uma vez que o soro tem poderes bactericidas. Exemplos: os exemplos mais característicos ocorrem nos processos supurativos, ou seja, nos abcessos pulmonares e em empiema vesicular; nas tuberculoses, etc.
Febre remitente.
· Intermitente: é aquela em que a hipertermia é interrompida diariamente por um período de apirexia, ou seja, existem períodos de normalidade da temperatura corporal. A febre intermitente apresenta os seguintes subtipos:
1. Intermitente diária ou cotidiana: é quando o paciente apresenta somente um pico de febre por dia.
2. Intermitente bicotidiana: é quando o paciente apresenta dois acessos febris ao dia.
3. Intermitente terçã: neste caso, o paciente apresenta acessos febris em dias intercalados.
4. Intermitente quartã: o paciente tem acessos febris seguidos de dois dias de apirexia. Exemplos: malária, infecções urinárias, septicemias, neoplasias, colagenose (lupus eritematoso, artrite reumatóide, esclerodermia), etc.
Febre intermitente quartã – término em crise.
Febre intermitente terçã.
· Recorrente ou ondulante: caracteriza-se por períodos de apirexia prolongados (dias, semanas), intercalados com as crises febris. Exemplos: neoplasias e colagenoses.
Febre recorrente.
Febre intermitente – diária.
ANÁLISE DA FEBRE:
Diante de uma síndrome febril, analisa-se sempre:
1. início: súbito ou gradual
2. evolução: tempo de evolução (duração total da febre); modo de evolução (tipo de febre); terapêutica utilizada.
3. Término da febre:
· Em crise: cessação brusca da hipertermia, geralmente acompanhada de sudorese profusa e prostração. Ex.: malária
· Em lise: decréscimo gradual da hipertermia até atingir temperaturas normais. Ex.: viroses, endocardites infecciosas, etc.
OBSERVAÇÕES:
1. Nas endocardites infecciosas, o diagnóstico de certeza é dado pela hemocultura (cultura da bactéria em laboratório). Como o soro tem poder bactericida, para que se obtenha sucesso através da hemocultura, é necessário que o sangue seja colhido antes do pico febril que corresponde à elevação da bacteremia. Então, é necessário que as curvas térmicas dos pacientes internados sejam tomadas a fim de serem estudadas. Ex.: um paciente cujas crises febris sejam de 6 em 6 horas, isto somente será constatado mediante uma curva de temperatura, feita durante dois ou três dias.
2. Os laboratórios e as pesquisas diagnósticas excluíram outro tipo de febre chamada de Febre De Etiologia Desconhecida Ou Obscura, pois os avanços na tecnologia deram condições para que o diagnóstico chegue com mais facilidade.
3. É importante lembrar que não somente as doenças infecciosas, mas também as doenças sistêmicas levam à febre.
7. POSTURA
A postura e a posição adotada pelo paciente, seja do ponto de vista estático (deitado, sentado ou em pé), ou dinâmico (em marcha). A postura que do ponto de vista estático pode ser chamada de atitude, é dividida em dois grandes grupos: a atitude atípica ou indiferente e a atitude típica.
1. ATITUDE ATÍPICA OU INDIFERENTE:
Corresponde àquela em que o paciente pode adotar pode adotar várias posições sem que isto lhe cause qualquer desconforto, ou ainda alívio ou acentuação dos sintomas. É o paciente que hora é encontrado deitado, em decúbito dorsal, hora de lado, e comumente é visto sentado na cama.
Uma variante da atitude indiferente é a atitude preferencial que é aquela adotada pelo indivíduo por simples hábito ou preferência.
2. ATITUDE TÍPICA:
É aquela postura que o paciente assume para aliviar os seus sintomas, ou ainda para se adaptar a novas situações (gravidez).
As principais atitudes típicas são:
1. ATITUDE ORTOPNÉICA:
É também denominada ORTOPNÉIA. Esta atitude pode ser observada em qualquer doença que se acompanhe de dispnéia, onde, a primeira coisa que ele faz é aumentar o decúbito; então, comumente ele fica sentado em uma cadeira, pernas pendentes, tórax para frente e freqüências respiratórias bem elevadas.
É comum nos pacientes cardiopatas e nos pacientes pneumopatas; o paciente assume a atitude ortopnéica, no caso das doenças respiratórias, por que ela facilita a expansão do tórax, e também para colocar em trabalho a musculatura acessória da respiração. Neste caso, o paciente passa a maior parte do tempo acordado, uma vez que, o sono deprime o centro respiratório e os batimentos cardíacos, diminuindo a oxigenação.
A explicação fisiopatológica para o edema sendo pulmonar é a seguinte: do ponto de vista funcional, entre o coração direito e o coração esquerdo está o pulmão, ou seja, a rede alveolar, onde existem as grandes trocas.
Se houver um aumento da pressão veno-capilar ocasionada por insuficiência do coração esquerdo, provocará um aumento da pressão hidrostática capilar impedindo a reabsorção; dessa forma o líquido invade o alvéolo formando um edema, neste caso um edema pulmonar agudo ou alveolarprovocando insuficiência respiratória.
Esta fisiopatologia é refletida em clínica como uma intensa dispnéia, e, o fato do paciente assumir a atitude ortopnéica o ajuda a represar o sangue na periferia, dificultando o retorno venoso e diminuindo a situação de congestão pulmonar. Em outras palavras, o paciente faz uma verdadeira sangria branca ao assumir esta postura.
Obs.: o paciente cujo VE é deficiente, é preferível que o mesmo seja mantido sentado ou em pé, pois o fato dele está deitado facilita ainda mais o retorno venoso, levando ainda mais sangue para as vv. pulmonares, ocasionado pela dificuldade de bombeamento sangüíneo.
Atitude ortopnéica.
Atitude ortopnéica.
2. ATITUDES ANTÁLGICAS:
São atitudes assumidas pelo paciente para aliviar a dor. As variações da posição antálgica são diversas, onde a mais comum é a colocação da mão ou mãos no local que dói, como acontece nas cefaléias (mão na fronte), nas anginas do peito (mãos sobre o coração), nas cólicas biliares (mãos sobre o hipocôndrio direito), etc.
Outra posição antálgica freqüentemente encontrada é a do paciente em decúbito dorsal com as pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre a bacia, para alívio da dor dos processos irritativos pelviperitoneais.
Atitude antálgica.
OBS: outra posição antálgica bastante comum é no caso das pleuropneumopatias acompanhadas de dores pleuríticas, em que o paciente em certas ocasiões deita-se sobre o lado sadio para aliviar o comprometido ou o contrário; é denominada trepopnéia.
3. ATITUDE GENUPEITORAL:
Também chamada de atitude em prece maometana, onde o paciente permanece de joelhos e com o tórax encostado no chão; é também chamada travesseiro, uma vez que o paciente agarra o travesseiro. Essa atitude é bastante comum nos derrames pericárdicos (pericardites).
Atitude genupeitoral.
4. POSIÇÃO EM GATILHO:
N
Posição em gatilho.
esta posição contratural a cabeça do paciente fica hiperestendida, os braços fletidos e as coxas fletidas sobre o abdome. É mais encontrada nos processos de irritação meníngea (meningites).
5. ATITUDE DE CÓCORAS:
Esta atitude é mais comum nas crianças, e tem como causa mas freqüente uma doença chamada Tetralogia de Fallot, que consiste num defeito congênito de má formação no coração, e é constituída por: estenose ou atresia pulmonar, dextraposição da Aorta, comunicação interventricular e hipertrofia ventricular direita.
Tem-se, então, sangue do ventrículo direito entrando diretamente na Aorta, ou seja, sangue que não sofreu hematose e assim o paciente fica cianótico e dispnéico.
A atitude de cócoras é adotada, porque, nesta posição, as artérias que são ramos da artéria Aorta por estarem dobradas, provocam um aumento na sua resistência forçando o sangue a seguir pela artéria pulmonar aliviando a dispnéia. O tratamento, além de oxigênio, é providenciar um aumento na pressão arterial, para que assim o sangue seja desviado para a artéria pulmonar.
Atitude de cócoras ("squatting").
6. ATITUDES CONTRATURAIS:
As principais atitudes contraturais são:
· ORTÓTONO: nesta atitude, o paciente se encontra em decúbito dorsal e imóvel no leito. O simples toque pode revelar o estado contratural, provocando dor e convulsões.
· OPISTÓTONO: nesta atitude, o paciente se encontra num estado contratural tão intenso, que o corpo assemelha-se a um arco, apoiando-se na cabeça e nos calcanhares, conforme mostra a figura:
Opistótono.
· EMPROSTÓTONO: nesta atitude, vê-se o encurvamento de concavidade dirigida para cima, ou seja, é o contrário do opistótono é também mais rara do que essa posição.
· PLEUROTOTONO: o corpo acha-se encurvado lateralmente; é também bastante rara de ser observada.
OBS: as atitudes contraturais opistótono, ortótono, emprostótomo e pleurototono são vistas mais frequentementes no tétano, epilepsia, raiva, intoxicação por estricnina, etc.
CIRCULAÇÃO COLATERAL VENOSA SUBCUTÂNEA
1. CONCEITO
É quando se forma uma exuberante circulação venosa, quer seja profunda, quer seja superficial provocada por uma obstrução intrínseca, destruição interna do vaso, ou extrínseca, compressão externa de um tronco venoso profundo.
A importância em se estudar a circulação colateral venosa subcutânea é ser possível observar através da circulação colateral, qual o tronco venoso profundo que está obstruído, ou quais possíveis doenças podem comprometer aquele tronco venoso e assim ser possível formular uma hipótese diagnóstica, assumindo uma conduta terapêutica.
TIPOS DE CIRCULAÇÃO COLATERAL VENOSA SUBCUTÂNEA
A) CAVA SUPERIOR
Quando a cava superior é obstruída, há uma circulação auxiliar colateral da veia cava superior para a veia cava inferior , na tentativa de transportar a estase venosa que está ocorrendo no território superior do tórax para a veia cava inferior, com a finalidade de alcançar o ventrículo.
Localiza-se na face anterior do tórax e raiz dos membros superiores.
Então, caso ocorra uma obstrução na veia cava superior (a sede da obstrução está acima ou abaixo da desembocadura da v. ázigos na cava superior) o sangue segue pela v. ázigos e daí pelas vv. hemiázigos e v.hemiázigos acessória, alcançando a veia cava inferior. Está circulação colateral é chamada de azigótica, pois existe a participação da v. ázigos.
Entretanto, se a obstrução ocorrer ao nível da V. ázigos, o sangue será drenado pelas vv. hemiázigos e a hemiázigos acessória apenas, sem a participação da v.ázigos, por isto está circulação colateral é chamada de Anazigótica.
● ETIOLOGIA
Tumor no mediastino superior direito, geralmente por gânglios infartados, causando comumente por metástase ganglionar do câncer brônquico e linfomas (ocorre com mais freqüência o HODGKIN).
Pericardite com derrame volumoso.
Aneurisma da artéria aorta torácica.
● DADOS CLÍNICOS
Os dados clínicos são importantes na conclusão diagnostica, na identificação da obstrução da veia cava superior; os mais comuns são:
Estase jugular bilateral: isto é importante, pois, se for comprimido um tronco venoso profundo, as veias jugulares ficarão túrgidas e não pulsáteis. É importante lembrar que na insuficiência cardíaca direita, as jugulares também ficam túrgidas, porém pulsáteis;
Cianose, que ocorre devido à estase e a hematose prejudicada;
Edema da parte superior do tórax, pescoço e cabeça;
O fácies vultuoso e edemaciado, associado ao edema do tórax, caracteriza o edema En Pellerine;
Circulação colateral na parede anterior e lateral do tórax, nas espáduas, nas regiões supra e infra-ciamenlares (?) e algumas vezes ocupando até a metade superior do abdome, através da veia axilar, atingindo também o dorso.
Direção do fluxo sangüíneo de cima para baixo
B) BRAQUIOCEFÁLICA
Para provocar compressão na veia braquiocefálica é necessário é necessário que exista um aneurisma na crossa da aorta na sua parte convexa.
O tronco venoso braquiocefálico esquerdo é anatomicamente mais longo do que o direito, e este é mais verticalizado, enquanto que o esquerdo é mais horizontalizado, dessa forma, tem mais chance de sofrer compressão tanto pelo seu tamanho quanto pela sua horizontalidade.
Com isso, pode-se deduzir que a circulação colateral venosa braquiocefálica é mais freqüente no lado esquerdo, isto é, esta circulação colateral se assemelha a uma distribuição venosa em diagonal, predominando o lado esquerdo, mais precisamente na metade anterior esquerda do tórax.
À ESQUERDA
● ETIOLOGIA
Tumor ganglionar
Aneurisma na convexidade da croça da Aorta
Aneurisma do tronco arterial braquiocefálico.
● DADOS CLÍNICOS
Estase jugular esquerda, não pulsátil.
Edema na fossa supraclavicular esquerda
OBS: estes dados clínicos caracterizam o sinal de Dorendorff, salientando que há também a circulação colateral em esclavina, da esquerda para a direita.
OBS: paciente apresentando tumor pulsátil à direita ao nível da circulação esternoclavicular direita, e uma circulação colateral à esquerda, pode-se formular o diagnóstico de aneurisma no tronco arterial braquiocefálico (patognômico).
À DIREITA
● ETIOLOGIAS
Gânglio tumoral;
Aneurisma do joelhoanterior da croça da Aorta.
● DADOS CLÍNICOS
Estase jugular externa direita
Não pulsátil
Edema da fossa supraclavicular direita
Circulação colateral em esclavina direita para a esquerda.
OBS: esses dados clínicos caracterizam o sinal de Boinet.
C) PORTA
● ETIOLOGIAS
 Compressão e obstrução das vv. supra-hepáticas, isso é, a síndrome de Budd-Chiari.
 Por obstáculo venoso intra-hepático (cirrose hepática).
 Trombose da v. Porta (Piletromboflebite)
 Compressão da veia porta (tumores abdominais)
● DADOS CLÍNICOS
 Ascite;
 Circulação colateral venosa subcutânea nas regiões mesogástrica; epigástrica e parte inferior e anterior do tórax, podendo ser: supraumbilical, “caput medusae”, infraumbilical;
 Há também a circulação colateral venosa profunda (veias gástricas e esofágicas).
Síndrome de CRUVEILLIER-ISAUMGATTEN: recanalização da veia umbilical, evidenciando-se ao exame físico, o frêmito à palpação e o sopro à ausculta (patognômico).
● SENTIDO DO SANGUE
 Supraumbilical: de baixo para cima
 Infraumbilical: de cima para baixo.
D) CAVA INFERIOR
● ETIOLOGIA
 Compressão ou por obstrução da veia cava inferior ou das veias ilíacas.
● DADOS CLÍNICOS
 Circulação colateral no hemi-abdome inferior que se comunica com as veias longas torácicas abdominais.
 Não há ascite
● SENTIDO DO FLUXO
De baixo para cima.
E) CIRCULAÇÃO PORTO-CAVA INFERIOR
● ETIOLOGIA
Cirrose
Trombose da veia cava inferior
EDEMA SUBCUTÂNEO
1. INTRODUÇÃO
Edema é o acúmulo anormal de líquido no espaço intersticial proveniente dos compartimentos extracelular e intravascular. O estudo do edema na semiologia é de fundamental importância, uma vez que além de está presente nas enfermarias, é uma queixa muito freqüente nos pacientes, tendo, portanto, um valor propendêntico valiossísimo.
Na análise do edema, observa-se um conjunto de sinais e sintomas, os quais fornecem pistas para se formular um diagnóstico. Entretanto, é necessário que este conjunto de sinais e sintomas justifiquem-se entre si.
O fato de pesar o paciente é importante, pois, se há formação de edemas, torna-se fácil detectar, visto que um aumento de 10% no líquido intersticial corresponde a um aumento de 1Kg no peso corpóreo do paciente. Pode-se encontrar uma variação no peso na ordem de ½ a 1Kg em um tempo de 24 horas, isto já seria, no caso um paciente com edema sem que, no entanto, houvesse expressão do mesmo. Isto é o que se chama de Pré-edema.
Então se diz que um edema somente é visualizado, ou seja, só se diagnostica o edema através de somatoscopia, em inspeção, quando este ultrapassa 10% do valor total do líquido fisiológico no interstício.
2. CARACTERÍSTICAS PROPEDÊUTICAS DO EDEMA
2.1.Início: insidioso (gradativo) ou súbito, nos pés, pálpebras ou anasarca.
2.2.Localização: localizado ou generalizado (anasarca).
2.3.Tempo: matinal ou vespertino.
2.4.Região endemaciada: membros inferiores ou face; exacerba-se com gravidade ou não.
2.5.Temperatura: é um edema quente quando há processos inflamatórios, ou frio (insuficiência cardíaca congestiva direita).
2.6.Consistência: é um edema mole (ICC direita) ou duro (edema linfático).
2.7.Sensibilidade: é um edema doloroso ou indolor (na tromboflebite , que é um processo inflamatório na veia provocado por um trombo).
2.8.Intensidade: comprimindo-se com o polegar, algum seguimento do couro contra uma estrutura dura, óssea como maléolo, face anterior da tíbia, observa-se a intensidade do edema; a depressão que fica quando o edema é mole é chamada de sinal de Cacife, também chamado sinal de Godet (indica que a pele perdeu a sua elasticidade). A intensidade do edema é assinalada da seguinte forma:
Menos intenso: +/4+(4 elevado a mais)
Um pouco mais intenso: ++/4+
Intenso: +++/4+
Extremamente intenso: ++++/4+
2.9.Cor: palidez, cianose, rubor.
OBS: a cianose no edema pode-se afirmar que se trata de obstrução da veia cava superior, com exuberante circulação colateral tipo cava superior: edema en pellerine; um sinal evidente são as veias jugulares que se encontram túrgidas e não pulsáteis.
2.10.Evolução: pesa-se o paciente todos os dias para saber se o mesmo está envolvido com a terapêutica. Outro ponto relativo à terapêutica é medir a quantidade de urina expelida e a quantidade de líquido ingerido.
2.11.Textura da pele: se é lisa e brilhante indica edema agudo; se o edema é crônico a pele é espessa, esclerodérmica, muitas vezes tem ulcerações; hiperpigmentação e atrofia.
3. FENÔMENOS CLÍNICOS ASSOCIADOS
O paciente tem dispnéia, cansaço físico ao menor esforço físico (isto pode ser sugestivo de insuficiência cardíaca congestiva direita); quando ocorre a febre este paciente pode está acometido de processo inflamatório; oligúria nas insuficiências renais.
4. FISIOPATOLOGIA DO EDEMA
Todo edema está relacionado a um aumento da permeabilidade capilar, polarizando para um segmento veno-capilar.
De acordo com a fisiopatologia, cada edema vai sendo explicado e entendido por um desses itens abaixo relacionados em predominância, ou somando mais de um item coexistente.
1. AUMENTO DA PRESSÃO HIDROSTÁTICA: é característica de edema de estase central, ou seja de insuficiência cardíaca congestiva; neste paciente também há perda de proteína (proteína discretamente baixa e no líquido intersticial é encontrada uma percentagem de proteína de 0,5g por cento).
Um outro dado importante na insuficiência cardíaca congestiva é o hiperaldosteronismo secundário. A aldosterona que é um hormônio produzido pela córtex da supra-renal (camada glomerular), tem a função de absorver mais sódio e carrear mais água para o compartimento intersticial, aumentando o edema.
– A presença do hormônio anti-diurético (HAD) provocando oligúria.
2. DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO ONCÓTICA: ou diminuição dos PTNA no plasma; está presente na síndrome nefrótica.
3. ALTERAÇÃO DA OSMOLARIDADE INTRA E EXTRA CAPILAR: com a participação do HAD/bomba de sódio e potássio.
4. DIMINUIÇÃO DO FLUXO LINFÁTICO: filariose, edema linfático (tem consistência dura e o comprometimento dos vasos linfáticos), metastáse que manda células para os gânglios linfáticos provoca estase devido aos linfoedemas formados, linfoma etc.
5. TIPOS DE EDEMA:
a) EDEMA DE ESTASE DE ORIGEM CENTRAL: é o edema de estase de origem central, ou seja, ocorre na insuficiência cardíaca congestiva; o paciente tem como queixa a dispnéia, cansaço físico, turgência das veias jugulares com pulso venoso, fígado aumentado de volume (hepatomegalia) o qual é chamado de fígado cardíaco, que se apresenta congesto, de consistência mole e doloroso, oligúria (diminuição na quantidade de urina eliminada), que ocorre devido à hipóxia do túbulo distal do nefron, tosse pela própria irritação . É um edema que obedece a ação da gravidade.
– Característica: é um edema de consistência mole; é indolor; aparece à tarde (edema vespertino); pele discretamente fria, lisa e brilhante e uma discreta de PTN no espaço intersticial, cerca de 0,5g%.
b) EDEMA DE ESTASE PERIFÉRICA: é o edema que pode ter origem de uma hepatopatia crônica importante ex.: paciente com uma cirrose hepática; ele apresenta uma baixa produção de proteína (albumina), hipoproteinemia, pelo hepatócito, provocando uma diminuição da pressão oncótica que é a principal fisiopatologia, onde o paciente apresenta edema nos membros inferiores, observando que também a presença de ascite. Ocorre um aumento, também, na pressão hidrostática devido a pressão à pressão da veia porta aumentada; a presença secundária elevada do hormônio aldosterona (hiperaldosteronismo secundário); aumento do HAD produzido pela hipófise posterior, desencadeando uma oligúria no paciente.
O edema de estase periférica ocorre também devido a: a) tromboflebites: pode ocorrer uma tromboflebite na v.femoral, v.axilar; é um edema pálido porque ocorre trombose e diminui o fluxo venoso, provoca dor pela própria obstrução e processo inflamatório, o edema apresenta-se com temperatura discretamente aumentada devido ao processo inflamatório; é uma PHLEGMATIA ALSA DOLENS. b) obstrução da veia cava superior: