TCC FINAL BIOMEDICINA ESTÉTICA

Prévia do material em texto

CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 
BIOMEDICINA ESTÉTICA
HYGOR LIMA COSTA
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA: UTILIZAÇÃO DA TRETINOÍNA COMO OPÇÃO PARA O TRATAMENTO DO MELASMA
BELÉM-PA
2018
21
HYGOR LIMA COSTA
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA: UTILIZAÇÃO DA TRETINOÍNA COMO OPÇÃO PARA O TRATAMENTO DO MELASMA
Monografia apresentada à Faculdade Unyleya para a conclusão da pós-graduação em Biomedicina Estética 
Orientador: Prof. Juliana Tironi Machado
BELÉM-PA
2018
HYGOR LIMA COSTA
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA: UTILIZAÇÃO DA TRETINOÍNA COMO OPÇÃO PARA O TRATAMENTO DO MELASMA
Monografia apresentada à Faculdade Unyleya para a conclusão da pós-graduação em Biomedicina Estética 
Orientador: Prof. Juliana Tironi Machado
Aprovado pelos membros da banca examinadora em ____/____/____, com menção____(______________________)
Banca Examinadora
__________________________________
__________________________________ 
BELÉM-PA
2017
Resumo
A pele apresenta em sua composição células responsáveis pela pigmentação, são os chamados melanócitos, produtores de melanina. Estas células são sensíveis a vários fatores, endógenos e exógenos, onde, produções exacerbadas de melanina podem acometer grupos de pacientes submisso a estes fatores, como grávidas, ou indivíduos que sofrem exposição solar constante. Dentre as principais disfunções cutâneas, o melasma ou cloasma é um dos mais frequentes, sua instauração é caracterizada por manchas de cor acastanhada e com bordas bem delimitadas, que acometem diferentes regiões da face, e algumas regiões do corpo. Este tipo de dermatose é de caráter benigno, mas que pode representar danos psicossociais, de grande relevância aos pacientes acometidos. Histologicamente o melasma pode variar em epidérmico, dérmico ou misto, e para um diagnóstico mais preciso, aparelhos como a lâmpada de Wood, são fundamentais. O melasma não pode ser apenas caracterizado como uma hipercromia orgânica, a avaliação realizada precisa levar em conta vários fatores, como o genético, ambiental ou hormonal. O principal objetivo na terapêutica do melasma é o clareamento da mancha com o mínimo de agressão possível, agregando além do tratamento em consultório, produtos de uso home care, importantes para um tratamento completo e eficaz. Normalmente o uso de ácidos em dosagens elevadas são a primeira opção terapêutica, dentre os diversos protocolos, o uso da tretinoína é o mais empregado pelos especialistas, visando seus efeitos de renovação da camada córnea e aumento da produção de colágeno tipo I, além do aumento da deposição de gicosaminoglicanos na superfície dérmica e epidérmica. 
Palavras–chave: Melanócitos, Melasma, Tretinoína, Fotoprotetores 
Abstract
The skin in its composition cells responsible for pigmentation, are called melanocytes, producers of melanin. These cells are sensitive to several endogenous and exogenous factors, where exacerbated melanin production can affect groups of patients who are subject to these factors, such as pregnant women, or individuals suffering from constant sun exposure. Among the main cutaneous dysfunctions, melasma or chloasma is one of the most frequent, its onset is characterized by brownish spots and well-delimited borders that affect different regions of the face and some regions of the body. This type of dermatosis is of a benign nature, but can represent psychosocial damages, of great relevance to the patients affected. Histologically the melasma can vary in epidermal, dermal or mixed, and for a more accurate diagnosis, apparatuses like the lamp of Wood, are fundamental. Melasma can not only be characterized as an organic hyperchromia, the evaluation performed needs to take into account several factors, such as genetic, environmental or hormonal. The main objective in the treatment of melasma is the bleaching of the stain with the minimum of aggression possible, adding in addition to the treatment in the office, home care products, important for a complete and effective treatment. Usually the use of acids at high dosages is the first therapeutic option, among the several protocols, the use of tretinoin is the most used by specialists, aiming at its effects of renewal of the corneous layer and increase in the production of type I collagen, besides the increase of deposition of gicosaminoglycans on the dermal and epidermal surface.
Keywords: Melanocytes, Melasma, Tretinoin, Photoprotectors
 
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO	7
1.1 TEMA	8
1.2 PROBLEMA DA PESQUISA:	8
2. OBJETIVOS	8
2.1 Objetivo geral	8
2.2 Objetivos específicos	8
3. JUSTIFICATIVA	8
4. METODOLOGIA	9
4.1 Tipo de estudo	9
4.2 Critérios de inclusão	9
4.3 Critérios de exclusão	9
4.4 Instrumentos de coleta de informações	9
4.5 Análises das informações coletadas	10
5. REFERENCIAL TEÓRICO	11
5.1 Fisiopatologia do melasma	11
5.2 Tratamento	14
5.2.1 O uso do ácido retinóico	16
5.3 Fotoproteção	17
6. CONSIDERAÇÔES FINAIS	19
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	20
1. INTRODUÇÃO
O melasma é uma dermatose comum que ocasiona a alteração na tonalidade da pele, formando máculas acastanhadas, com variação de intensidade de cor e com bordas bem delimitadas (MIOT; SILVA; et al., 2009).
Caracterizada por ser uma hiperpigmentação comumente observada na população, o melasma apresenta uma maior predisposição em mulheres, especialmente em períodos gestacionais, todavia, após o parto elas podem desaparecer (PURIM; AVELAR, 2012). Em sua fisiopatologia, observa-se que sua origem está intimamente ligada à elevação sérica de hormônios melanotróficos, estrogênio e progesterona (HANDEL et al., 2014). 
Quanto à classificação clínica do melasma, autores divergem em seus parâmetros, mas, de forma ampla, são conhecidos dois principais padrões da face: centrofacial, que acomete região bucal, labial, região supralabial e mentoniana, e malar, que acomete zigomático (MIOT; SILVA; et al., 2009). Uma outra classificação quanto à histologia também é descrita utilizando a lâmpada de Wood, na qual o melasma pode ser do tipo epidérmico: caracterizado pelo aumento do número de melanócitos e o aumento de melanina nas camadas basais dos queratinócitos. O tipo dérmico: pode-se observar macrófagos com melanina em uma localização perivascular encontrados na derme superficial e mesoderme. E o tipo misto: em que a melanina é aumentada na epiderme e melanófagos na derme (STEINER et al., 2009; NICOLAIDOU; KATSAMBAS, 2014). 
Em consultório o leque de tratamentos pode ser variado, com a utilização de peelings químicos ou laser fracionado, que causam danos térmicos instantâneos, peelings de alta dosagem ou substâncias tópicas injetáveis, por meio de intradermoterapia (STEINER et al., 2009; HABIF, 2012; PURIM; AVELAR, 2012). Já na gravidez, o tratamento deve ser cauteloso, ou muitas vezes suspenso, pois a sua absorção dérmica pode levar a complicações na gestação. Neste sentido, a prevenção será o crucial e a utilização de fotoprotetores químicos ou físicos são de grande auxílio, principalmente aqueles com absorção de radiação UVA e UVB (PURIM; AVELAR, 2012).
1.1	TEMA
Analise do perfil etiológico do Melasma e as vantagens da aplicação de ácido retinóico em seu tratamento. 
1.2	 PROBLEMA DA PESQUISA:
Com base na etiologia, quais protocolos estéticos que tem como base o uso do ácido retinóico, correspondem a uma maior eficácia na terapêutica do melasma? 
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Analisar de forma sistemática estudos realizados no entorno da patogenicidade da hipermelanose adquirida (Melasma) e relacionar aos seus principais tratamentos. 
2.2 Objetivos específicos
· Avaliar a patogenicidade do melasma.
· Verificar quais as formas de prevenção.
· Listar os protocolos de tratamento baseados no uso do ácido retinóico.
3. JUSTIFICATIVA
Apesar de serem problemas comumente observados na população em geral, principalmente por estar relacionado a amplos fatores predisponentes, como genético, ambiental e hormonal, o melasma proporciona visível desconforto aos seus portadores, tendo em vista que uma de suas principais características está na formaçãode hipercromia de coloração acastanhada, com bordas bem delimitadas, atingindo principalmente a pele da face (MIOT; SILVA; et al., 2009; MORAIS et al., 2013).
O melasma corresponde a uma hipercromia complicada quanto relacionada ao seu tratamento, pois o objetivo principal é minimizar as lesões e prevenir seu retorno, com o mínimo de efeitos colaterais possíveis. Contudo dentre os tratamentos estéticos existentes hoje no mercado, poucos conseguem sucesso significante, sem que haja agressão à pele, além do cuidado home care, que, em muitos casos, passa despercebido, causando retrocesso ao tratamento.
4. METODOLOGIA 
4.1 Tipo de estudo
O projeto foi constituído por um estudo de revisão sistemática de artigos publicados entre 2009 a 2017, dos quais foram coletados dados que continham informações relevantes, quanto a etiologia destas hipercromias e as principais formas de tratamento, envolvendo principalmente a utilização do ácido retinóico.
As revisões sistemáticas procuram ser abrangentes na sua preparação, sendo uma boa classificação, trabalhos que evidencie tomadas de decisões. São consideradas estudos secundários, que tem no estudo primário suas fontes de pesquisa (GALVÃO; PEREIRA, 2014).
4.2 Critérios de inclusão
· Como critério de inclusão foram considerados artigos:
· Que contenham pesquisas envolvendo informações que ressaltem o processo patológico do melasma;
· Artigos que exponham dados recentes e objetivos sobre as principais formas de tratamento. 
· Artigos margeados em pesquisas sobre a utilização da tretinoína para fins estéticos.
· Redigido na língua espanhola, inglesa e portuguesa. 
4.3 Critérios de exclusão
· Como critério de exclusão serão considerados artigos:
· Que não englobam os assuntos relacionados a ideia de discussão do trabalho;
· Sem as devidas autorizações de publicação;
· Com dados fora do período citado para revisão. 
4.4 Instrumentos de coleta de informações
A coleta de informações foi realizada em bibliotecas da área de Ciências Biológicas, cosmiatria e estética, revistas eletrônicas e bases de dados virtuais, como: Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), Pubmed (National Library of Medicine) e Scielo (Scientific Eletronic Library Online). O trabalho irá dispor dos seguintes descritores: Melasma, Peeling Químico, Tretinoína e Qualidade de vida. 
4.5 Análises das informações coletadas
Após levantamento destas informações, houve a transcrição dos mesmos para o programa Microsoft Word 2010, que serão posteriormente formatados de acordo com as devidas normas da ABNT. 
5. REFERENCIAL TEÓRICO 
5.1 Fisiopatologia do melasma 
A pele corresponde ao órgão de maior extensão do corpo humano, representando 12% do peso total do nosso organismo, responsável por isolar todos os outros órgão do meio externo (MENDONÇA; RODRIGUES, 2011). Na pele encontramos células responsáveis pela pigmentação, chamadas de melanócitos, localizadas na epiderme, especificamente na camada basocelular (MIOT; MIOT; et al., 2009). 
Os melanócitos presentes são células importantes para a proteção cutânea, uma vez que são elas as produtoras de melanina, pigmento que confere coloração a pele e, por consequência, uma forma de proteção, principalmente quando exposta a raios UV. Este pigmento é distribuído para os queratinócitos, que englobam a porção dos melanócitos, na qual está presente a melanina (HEXSEL et al., 2013). 
Cada indivíduo produz uma quantidade delimitada de melanina durante a vida, contudo esta quantidade pode sofrer variação relacionada a fatores endógenos e exógenos. Um exemplo de fator exógeno é a exposição solar. Nestes casos, o melanócito pode passar a ter produções desniveladas, pois no citoplasma destas células são encontradas melanossomas, os quais apresentam estágios de evolução que caracterizam a coloração da pele e são sensíveis a exposições (MIOT; MIOT; et al., 2009; HEXSEL et al., 2013).
A denominação melasma tem origem grega, onde melas significa negro, devido ao caráter de sua morfologia e seu aparecimento em regiões do corpo, os quais podem variar de acordo com as condições do paciente. (HANDEL et al., 2014; NICOLAIDOU; KATSAMBAS, 2014)
Na sua instauração, o melasma apresenta caráter macular, de pigmentação escura. As manchas variam de acordo o fototipo e normalmente são observadas logo após os 20 anos de idade, sendo que quanto mais recente for a mancha, mais acastanhada ela se apresentará. Além da face elas podem ser vistas na parte interna das coxas, axilas e períneo (MIOT; SILVA; et al., 2009; GAEDTKE, 2011).
Clinicamente o melasma ou cloasma é uma tipo de disfunção que ocorre na melanogênese humana, causando o aparecimento de manchas acastanhadas, com bordas bem delimitadas de caráter crônico, que acometem principalmente regiões da face de maior exposição, como testa (FIG. 1) e malar (FIG. 2) (STEINER et al., 2009; HANDEL et al., 2014). 
 
Fonte: HANDEL et al., 2014
Figura 1. Melasma na Face, testa. 
Fonte: HANDEL et al., 2014
Figura 2. Melasma na região malar. 
Este tipo de dermatose é de caráter benigno, contudo seus danos psicossociais e emocionais são pontos também abordados com frequência, pois os pacientes portadores expõem uma baixa qualidade de vida, a qual está intimamente ligada ao aparecimento das manchas e principalmente devido a sua localização de regiões bastante expostas (MAGALHÃES et al., 2010; PURIM; AVELAR, 2012; HANDEL et al., 2014). De acordo com Handel et al. (2014), em sua pesquisa feita com 300 pacientes oriundos de todas as regiões do Brasil, 65% relataram desconforto devido às manchas, 55% relataram frustação quanto ao tratamento e 57% sentiam vergonha do aspecto da pele. 
A avaliação meticulosa dos pacientes acometidos representa maior sucesso na terapêutica e a classificação adequada destas hipercromias é essencial e deve ser dominada na prática pelos profissionais responsáveis. Quanto a sua localização na face (TAB. 1), ela pode ser dita como: centrofacial, malar e mandibular (LAZER; DAVID, 2014). 
Tabela 1. Incidência do melasma na face 
	Região da face
	%
	Zigomático 
	84
	Supralabial 
	51
	Frontal 
	50
	Nasal 
	40
	Mentoniana 
	29
	Mandibular
	18
Fonte: TAMEGA et al., 2013 
Do ponto de vista histológico, o melasma pode variar em três tipos diferentes, sendo eles o epidérmico, dérmico e o misto, classificados de acordo com o local de depósito de melanina, analisados com o auxílio da lâmpada de Wood (LAZER; DAVID, 2014). No epidérmico, a concentração maior de melanócitos e melanina ocorre na camada basal e epiderme, levando a uma tonalidade acastanhada. No melasma dérmico o pigmento encontra-se na derme, dentro dos melanófagos. Neste caso possui variantes acinzentado, em razão do aumento de melanina nos macrófagos da derme (NICOLAIDOU; KATSAMBAS, 2014). 
O diagnóstico desta disfunção das células produtoras de melanina, os melanócitos, pode ser feito por meio de avaliação clínica ou a utilização de aparelhos específicos, como a lâmpada de Wood (HABIF, 2012). O instrumento pode atuar também como auxiliar na identificação dos tecidos que apresentam patologias e os que estão em estado considerado sadio, sem infecções bacterianas ou alterações na coloração (PAULA, 2009).
A técnica deste diagnóstico baseia-se pela iluminação da área analisada, utilizando a luz negra da lâmpada de Wood, que demarca as áreas a serem tratadas. Esta luz emite temperatura reduzida e seu espectro é de 320-450nm, não causando danos nenhum à pele (PAULA, 2009; STEINER et al., 2009)
O aparecimento do melasma pode estar relacionado a diversos fatores, dentre estes podemos citar o étnico, genético, ambiental, hormonal, gravidez e endocrinopatias. Destes, os fatores genéticos e os fatores ambientais são os principais causadores de melasma (MIOT; SILVA; et al., 2009). Os fatores étnicos também representam uma taxa significativa, uma vez que foi observado que na população latina este tipo de dermatose é a mais comum (NICOLAIDOU; KATSAMBAS, 2014). 
Para os fatores ambientais, o de maior dano à pele é a exposição à radiação solar,a qual eleva a ação dos radicais livres, por meio de uma peroxidadação dos lipídeos presentes na bicamada das células, estimulando o excesso na produção do pigmento melanina, formando a coloração acastanhada (GAEDTKE, 2011). 
Alterações pigmentares ocorrem em até 90% das gestantes. Estas alterações fisiológicas são resultados de desarmonias na produção hormonal e dentre as alterações pigmentares a de maior destaque é o melasma, representando 70% das gestantes (PURIM; AVELAR, 2012). Nas mulheres a incidência deste tipo de hipercromia é maior do que em relação aos homens. Isso ocorre devido à elevação sérica dos hormônios estrogênio e progesterona, que são considerados melanotróficos. Esta elevação ocorre principalmente em períodos gestacionais (GAEDTKE, 2011; PURIM; AVELAR, 2012). 
O melasma não deve ser tratado apenas como uma hipercromia de caráter orgânico. A avaliação realizada precisa ser caracterizada como um todo, levando em conta o caráter genético, níveis hormonais, exposição solar e o impacto que esta disfunção pode causar na vida destes pacientes (STEINER et al., 2009; HANDEL et al., 2014).
5.2 Tratamento
Quanto ao tratamento do melasma, sabe-se que o principal objetivo é o clareamento das manchas com o mínimo de agressão. Com isso o uso de despigmentantes é empregado na sua terapêutica (STEINER et al., 2009). Os despigmentantes agem, na sua maioria, inibindo a formação de melanina ou inibindo a biossíntese de tirosina e, em casos extremos, destruição dos melanócitos, que, por sua vez, bloqueiam a formação de melanossomas (MIOT; SILVA; et al., 2009; SUMITA et al., 2017a). Atualmente os tratamentos que envolve a aplicação de protocolos em consultório, vêm associados a formulações de uso oral para manutenção (PINTO et al., 2015).
O tratamento para este tipo de hipercromia é lento e necessita de periodicidade, o que causa uma condição refratária alta e recorrente pelos pacientes (PURIM; AVELAR, 2012). O objetivo do tratamento é reduzir a síntese de melanina e inibir a formação de melanossomas, causando assim o clareamento das lesões. O tratamento consiste basicamente na aplicação de cosméticos tópicos ou formulações para aplicação intradérmicas (PINTO et al., 2015). 
O sucesso no tratamento está na combinação de protocolos, sinergismo das substâncias e a redução dos efeitos colaterais (HABIF, 2012). Para resultados significativos, o profissional deve, antes de tudo, verificar a classificação quanto ao seu fototipo, seguindo a classificação de Fitzpatrick (Quadro. 1) e posteriormente, no tratamento em consultório, traçar o plano de tratamento individual a cada paciente, os quais podem incluir ácidos em dosagens mais elevadas, clareadores como a hidroquinona, associação de procedimentos eletroterápicos e intradermoterapia (SUZUKI et al., 2011; SUMITA et al., 2017a). Para tratamentos de casos mais graves, o laser fracionado ou a luz pulsada representam a melhor opção para uso em consultório (HABIF, 2012; NICOLAIDOU; KATSAMBAS, 2014)
Quadro 1. Classificação de Fitzpatrick 
	Fototipo 
	Cor da pele 
	Característica 
	I
	Branca, Muito Clara
	Queima facilmente, nunca bronzeia 
	II
	Branca, Clara
	Queima facilmente, bronzeia com dificuldade
	III
	Branca
	Queima moderadamente, bronzeia moderadamente
	IV
	Morena Clara 
	Queima minimamente, bronzeia de forma moderada
	V
	Morena Escura
	Queima raramente, bronzeia profundamente 
	VI
	Negra 
	Nunca queima, bronzeia profundamente 
 Adaptado de: SUZUKI et al., 2011
Os peelings químicos, de uma forma geral, são os mais utilizados na terapêutica do melasma, visto que seus efeitos podem ser controlados quanto ao nível de agressão à pele e seus vários mecanismos de ação eficazes na renovação celular (STEINER et al., 2009; MAGALHÃES et al., 2010; SUMITA et al., 2017a). 
5.2.1 O uso do ácido retinóico 
O ácido retinóico ou tretinoína é um derivado da vitamina A, o qual é de suma importância para ideal funcionamento do corpo humano e sua molécula é classificada como um álcool, por isso chamada é chamada de “retinol” (SUMITA et al., 2017a). A tretinoína atua ativando receptores celulares de ácido retinóico nuclear (RAR-alfa, RAR-beta e RAR-gama) que por sua vez se ligam a regiões reguladoras de DNA chamadas de ácido retinóico elementos de resposta (RAREs) ou sequências de destino (BALDWIN et al., 2013). 
A utilização da tretinoína apresenta um leque de benefícios estéticos, como a renovação da camada córnea e o aumento da produção de colágeno tipo I, que estimula a normalização dos tecidos elásticos, além do aumento da suavidade, limpeza e diminuição das linhas de expressão (SUMITA et al., 2017a) Sua eficácia se dá por meio da compactação do estrato córneo e o estímulo de hiperplasia epidérmica, aumentando a deposição de glicosaminoglicanos epidérmicos e dérmicos (KOHL et al., 2011). 
Normalmente a maioria dos protocolos de tratamentos, aplicados para amenizar o melasma representam de 5-10% de sucesso, mas, quando estes tratamentos são associados ao uso de retinóides, este índice sobe para valores próximos de 30 a 40% (TAMURA, 2010). Em um estudo realizado, MAGALÃES et al., 2011 utilizou tretinoína a 5% e 10% e, de forma randomizada, foi iniciado o tratamento em 30 indivíduos com fotótipos III e IV. Ao final da pesquisa concluiu-se que o tratamento demonstrou segurança e eficácia, mesmo em variadas concentrações. Contudo vale ressaltar que os cuidados na utilização do ácido retinóico por parte do profissional especialista deve sempre existir, pois a utilização tópica em altas concentrações pode formar depósitos da droga na região submetida ao tratamento (MAGALHÃES et al., 2010; SUMITA et al., 2017a).
5.3 Fotoproteção 
Um dos fatores de maior relevância que induzem a produção excessiva de melanina pelos melanócitos é a exposição aos raios UV, que penetram na pele interagindo com estas células e leva a sua disfunção, dando origem a hipercromias (SANTOS et al., 2013; SUMITA et al., 2017b). Todos os grupos de pacientes estão sujeitos ao aparecimento deste tipo de dermatose, porém, em pacientes com a pele mais escura, o tratamento expressa uma maior dificuldade e, nas grávidas, a taxa de predisposição ao aparecimento se eleva, por conta da variação hormonal (MIOT; SILVA; et al., 2009; PURIM; AVELAR, 2012). Por isso medidas de proteção solar devem ser adotadas, afim de evitar ou minimizar o aparecimento do melasma (PURIM; AVELAR, 2012). 
Hoje o mercado dispõe de uma gama de fotoprotetores, em diferentes apresentações, que na sua composição possuem ativos de ação refletora ou absorvível (FIG. 3) da radiação (BALOGH et al., 2011). 
Figura 3. Interação dos fotoprotetores com a radiação solar. 
Fonte: SCHALKA, 2009
Os cosméticos de ação fotoprotetora podem ser divididos em três grupos, sendo eles os filtros inorgânicos (físicos), orgânicos (químicos) ou híbridos físico-químicos (SCHALKA; REIS, 2011). Os inorgânicos apresentam uma peculiaridade, que é a sua baixa permeabilidade cutânea e elevada fotoestabilidade. Além disto, oferecem em sua composição partículas de oxido metálico, como por exemplo o oxido de zinco (ZnO) (SANTOS et al., 2013). Os fotoprotetores orgânicos, por sua vez, realizam ação absorvente parcial da radiação incidente, atuando como cromóforo (SCHALKA; REIS, 2011). 
Os protetores são rotulados de acordo o seu Fator de proteção solar (FPS) que determina o nível de proteção que cada produto pode oferecer (BALOGH et al., 2011). O FPS é estabelecido utilizando como parâmetro o tempo necessário de exposição à radiação para o aparecimento do eritema inicial da pele que foi protegida anteriormente com uma quantidade de 2mg/cm2, pelo tempo que foi necessário para produção de eritema na pele desprotegida (SCHALKA, 2009; BALOGH et al., 2011). No Brasil ainda não existe uma normativa padronizada que quantifique o FPS UVA e a resolução ANVISA 237, de 22 de agosto de 2002, menciona apenas que deve ser quantificada por métodos reconhecidos devidamente válidos (BALOGH et al., 2011). 
A radiação solar é absorvida por vários cromóforos da pele, em especiala melanina, onde sua ação incide diretamente no tratamento de pacientes com melasma, por isso a indicação adequada do protetor solar é um dos fatores primordiais para a melhora significativa destas manchas (STEINER et al., 2009; BALOGH et al., 2011; GAEDTKE, 2011). PURIM; AVELAR, 2012 mostram em seu trabalho que a exposição solar define a região na qual o aparecimento do melasma será mais relatado, onde se notou que as pacientes que apresentavam melasma centro-facial tinham uma taxa de exposição solar em horários impróprios. 
O melasma então necessita, em seu tratamento, de cuidados diários com relação à exposição solar, visto que, por ser de caráter crônico e possuir uma taxa de reaparecimento significante, a restrição à exposição à radiação UV faz parte de toda a terapêutica. O profissional então faz parte desta reeducação ambiental e a frequência de utilização de protetor solar pelo paciente (SCHALKA, 2009; PURIM; AVELAR, 2012). 
6. CONSIDERAÇÔES FINAIS
O melasma representa um dos problemas estéticos de maior dificuldade quanto ao seu tratamento, pois necessita de protocolos combinados, terapêutica lenta e cuidados home care. Os pacientes apresentam uma taxa de desistência relevante, por isso a busca por tratamentos mais abrasivos tem se tornado uma das escolhas mais eficazes, com o uso do lazer fracionado ou peelings químicos de concentrações elevadas. A utilização da tretinoína como opção para o tratamento desta hipercromia se mostrou eficaz, visto que há renovação celular e estímulos de produção de colágeno, atuando também na síntese de melanina pelos melanócitos. 
O uso de cosméticos no dia a dia (como o protetor solar correto) devem ser parâmetros de aconselhamento nos consultórios, visto que qualquer tratamento para redução destas mechas expõe a pele a uma condição de sensibilidade muito alta, podendo ocasionar o retorno do melasma, caso haja a exposição à radiação UV sem a devida proteção. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BALDWIN, H.; NIGHLAND, M.; KENDALL, C.; et al. 40 years of topical tretinoin use in review. J Drugs Dermatol, v. 12, n. 638, p. 42, 2013.
BALOGH, T. S.; PEDRIALI, C. A.; KANEKO, T. M. Proteção à radiação ultravioleta : recursos disponíveis na. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 86, n. 4, p. 732–742, 2011.
GAEDTKE, G. N. Abordagem Terapeutica do Melasma na Gestação - Revisão Bibliográfica. .
GALVÃO, T. F.; PEREIRA, M. G. Revisões sistemáticas da literatura: passos para sua elaboração. Epidemiologia e Serviços de Saúde, v. 23, n. 1, p. 183–184, 2014. Disponível em: <http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-49742014000100018&lng=en&nrm=iso&tlng=en>. .
HABIF, T. P. Guia colorido para diagnóstico e tratamento. 2012.
HANDEL, A. C.; MIOT, L. D. B.; MIOT, H. A. Melasma: a clinical and epidemiological review. Anais brasileiros de dermatologia, v. 89, n. 5, p. 771–782, 2014.
HEXSEL, D.; CASPARY, P.; DINI, T. D. F.; SCHILLING-SOUZA, J.; SIEGA, C. Variação dos níveis de melanina da pele em áreas expostas e não expostas ao sol após inverno e verão. Surgical and Cosmetic Dermatology, v. 5, n. 4, p. 298–301, 2013.
KOHL, E.; STEINBAUER, J.; LANDTHALER, M.; SZEIMIES, R. Skin ageing. J Eur Acad Dermatol Venereol, v. 27, n. 17, p. 34, 2011.
LAZER, P. E.; DAVID, R. B. Melasma: uma abordagem nutricional. revista brasileira de nutrição clinica, v. 29, n. 1, p. 86–90, 2014.
MAGALÃES, G.; BORGES, M.; QUEIROZ, A.; et al. Double-blind randomized study of 5% and 10% retinoic acid peels in the treatment of melasma: clinical evaluation and impact on the quality of life. Surg Cosmet Dermatol, v. 3, n. 17, p. 22, 2011.
MAGALHÃES, G. M.; BORGES, M. DE F. M.; QUEIROZ, A. R. DE C.; et al. Estudo duplo-cego e randomizado do peeling de ácido retinoico a 5% e 10% no tratamento do melasma: avaliação clínica e impacto na qualidade de vida. Surgical & Cosmetic Dermatology, v. 2, n. 3, p. 173–9, 2010.
MENDONÇA, R. DA S. C.; RODRIGUES, G. B. DE O. As principais alterações dermatológicas em pacientes obesos. ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo), v. 24, n. 1, p. 68–73, 2011. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-67202011000100015&lng=pt&tlng=pt>. .
MIOT, L. D. B.; MIOT, H. A.; SILVA, M. G. DA; MARQUES, M. E. A. Fisiopatologia do melasma. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 84, n. 6, p. 623–635, 2009.
MIOT, L. D. B.; SILVA, M. G. DA; MIOT, H. A.; MARQUES, M. E. A. Fisiopatologia do melasma. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 84, n. 6, p. 623–635, 2009.
MORAIS, O. O. DE; LEMOS, É. F. L.; SOUSA, M. C. DOS S.; et al. The use of ablative lasers in the treatment of facial melasma. Anais brasileiros de dermatologia, v. 88, n. 2, p. 238–42, 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-05962013000200238&lng=en&nrm=iso&tlng=en>. .
NICOLAIDOU, E.; KATSAMBAS, A. . Pigmentation disorders: hyperpigmentation and hypopigmentation. Clinics in Dermatology, v. 32, n. 1, p. 66–72, 2014.
PAULA, C. M. Ácido glicólico no tratamento de discromias. Revista Cosmetics & Toiletries, v. 21, p. 54–60, 2009.
PINTO, C. A. S.; DELFES, M. F. Z.; REIS, L. M. DOS; et al. Uso do pycnogenol no tratamento do melasma. Sociedade Brasileira de Dermatologia Brasil, v. 7, n. 3, p. 218–222, 2015.
PURIM, K. A S. M.; AVELAR, M. A F. DE S. Fotoproteção , melasma e qualidade de vida em gestantes. Revista Brasileira De Ginecologia E Obstetricia, v. 23, n. 4, p. 519–525, 2012.
SANTOS, A. DE G.; SANTOS, L. M. DOS; GRIGNOLI, C. R. E.; SIMIONATO, M. I. V.; GRIGNOLI, L. C. E. Relação Do Uso Do Protetor Solar Com a Incidência Do Cancer De Pele. Revista Cientifica da Uniararas, v. 1, n. 2, p. 65–73, 2013.
SCHALKA, S. Influência da quantidade aplicada de protetores solares no fator de proteção solar (FPS): avaliação de dois protetores solares com os mesmos ingredientes em diferentes concentrações, 2009.
SCHALKA, S.; REIS, V. M. S. DOS. Sun protection factor : meaning and controversies. Anais brasileiros de dermatologia, v. 86, n. 3, p. 507–515, 2011.
STEINER, D.; FEOLA, C.; BIALESKI, N.; MORAIS E SILVA, F. A. DE. tratamento do melasma: revisão sistemática. Surgical and Cosmetic Dermatology, v. 1, n. 2, p. 87–94, 2009.
SUMITA, J. M.; BAGATIN, E.; LEONARDI, G. R. Tretinoin peel: a critical view. Anais brasileiros de dermatologia, v. 92, n. 3, p. 363–366, 2017a.
SUMITA, J. M.; BAGATIN, E.; LEONARDI, G. R. Tretinoin peel: A critical view. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 92, n. 3, p. 363–366, 2017b.
SUZUKI, H. S.; HAMMERSCHMIDT, M.; KAKIZAKI, P.; MUKAI, M. M. Comparação do fototipo entre caucasianos e orientais. Surg Cosmet Dermatol, v. 3, n. 3, p. 193–196, 2011.
TAMEGA, A. A.; MIOT, L.; BONFIETTI, C.; et al. Clinical patterns and epidemiological characteristics of facial melasma in Brazilian women. Eur Acad Dermatol Venereol, v. 27, n. 151, p. 6, 2013.
TAMURA, B. Microdermoabrasão associado ao ácido retinóico no tratamento do melasma em pacientes de pele escura. Disponível em: <http://www.industra.com.br/wp-content/uploads/microdermoabrasao-eacido-%0Aretinoico-no-melasma.pdf.>. Acesso em: 12/6/2013.