E-book Manejo da obesidade

Prévia do material em texto

MANEJO DA 
OBESIDADE
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO 
FARMACOLÓGICO
MANEJO DA 
OBESIDADE
INTRODUÇÃO
IMPACTO DA OBESIDADE
AVALIAÇÃO
 Definição e classificação
 Avaliação inicial
 Causas da obesidade
 Consequências para a saúde
 Motivação para o tratamento
TRATAMENTO
 Alimentação e atividade física
 Medicamentos
 Sibutramina
 Orlistate
 Agonistas do receptor do GLP-1
 Bupropiona-naltrexona
 Outros fármacos
 Tratamento cirúrgico
A ARTMED
REFERÊNCIAS
SU
M
Á
R
IO 34
7
7
9
11
13
14
15
17
19
20
21
22
23
24
26
28
29
3
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
A obesidade é uma doença crônica complexa 
e com consequências potencialmente graves. 
Ela tem alta prevalência e, por isso, é causa de 
morbidade e mortalidade significativa, bem como 
gera custos elevados aos sistemas de saúde (1). 
Embora haja controvérsias, especialistas defendem 
a definição de obesidade como uma doença em vez 
de apenas um fator de risco. Esse posicionamento 
tem em vista o potencial de prejuízo à saúde, 
assim como a facilitação de acesso a prevenção e 
tratamentos (2). 
Por isso, neste e-book, você vai saber mais sobre 
essa condição e ter acesso a todas as ferramentas 
para avaliar e indicar o tratamento farmacológico 
correto aos pacientes.
INTRODUÇÃO
Boa leitura!
4
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
A prevalência da obesidade é crescente e triplicou nas últimas 
décadas (3). De acordo com a Organização Mundial de Saúde, mais 
de 2 bilhões de adultos têm IMC > 25 kg/m2, dos quais 650 milhões 
são obesos (IMC > 30 kg/m2). O Brasil não fica de fora dessas 
estatísticas: um a cada cinco adultos é classificado como obeso. No 
cenário nacional, a condição está associada à menor escolaridade 
e predomina em homens jovens e mulheres de meia idade (4). A 
elevada prevalência também impacta em custos ao sistema de 
saúde: estima-se que os custos diretos e indiretos somem 2% do 
produto interno bruto de um país (5). 
O excesso de tecido adiposo é a definição de obesidade - apesar de, 
muitas vezes, a condição ser considerada apenas como “excesso de 
peso corporal”. Isso se deve às dificuldades de distinguir aumento de 
tecido adiposo do peso corporal total. Apesar desse desafio, o índice 
de massa corporal (IMC - Quadro 1) tem uma ótima correlação com 
o percentual de gordura corporal e é considerado um bom marcador 
para o diagnóstico de obesidade. Portanto, para fins práticos, o IMC 
pode ser utilizado para classificação.
Quadro 1.
Fórmula para cálculo do índice 
de massa corporal (IMC). 
Adaptado de (6).
Peso em kg e altura em m
(Altura2)
Peso
IMPACTO DA 
OBESIDADE
5
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
Do ponto de vista patofisiológico, ela se instala 
por um desbalanço entre consumo e gasto 
energético (7). 
Um aspecto relevante é a crença (de pacientes 
e profissionais) que esse desbalanço está sob 
controle 100% racional; essa forma de pensar 
promove estigmatização da obesidade como um 
problema de “falta de vontade”. Biologicamente, 
trata-se de um processo mais complexo, 
com interação de genes e exposições com a 
consequência final de acúmulo de gordura.
Mais de 200 genes estão associados 
ao desenvolvimento da doença, grande 
parte deles envolvido com a regulação do 
apetite – o que pode auxiliar para reduzir 
a culpabilização do indivíduo a respeito da 
sua condição (2). Apesar da contribuição 
genética, o ambiente ocupa um papel 
fundamental na gênese da obesidade: a 
oferta de alimentos (especialmente ricos 
em carboidratos), o estilo de vida sedentário 
e fatores como o isolamento social (6).
6
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
A relação entre IMC e mortalidade por todas as causas é independente de outros fatores de risco e se traduz em uma curva em J, 
com elevação mais marcada a partir do valor do IMC > 30 kg/m2 (Figura 1) (8). Nesse ponto, também é necessário ressaltar que não 
existe “obesidade saudável”: mesmo com outros marcadores de doença cardiovascular normais, o excesso de peso aumenta de forma 
independente risco para eventos cardiovasculares.
Figura 1. Relação entre IMC e desfechos em saúde. Adaptado de (8).
Devido ao impacto tão significativo, todo indivíduo adulto deve ser rastreado para obesidade, aconselhado sobre tratamentos 
disponíveis e, se motivado (ver a seguir), ofertado tratamento (9,10). Mesmo indivíduos com sobrepeso (IMC > 25 kg/m2) podem 
se beneficiar de tratamento, especialmente quando houver presença de comorbidades. Nos últimos anos, o cenário do tratamento 
farmacológico se alterou rapidamente, com o desenvolvimento e lançamento de novos fármacos para perda ponderal (11).
HR - I.C. 95%: hazard ratio com intervalo de 95%. IMC: índice de massa corporal.
7
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
Como discutido, conceitualmente a obesidade 
é o aumento da massa de gordura, mas, 
do ponto de vista prático, o IMC é utilizado 
como substituto. De acordo com o IMC da 
pessoa, é possível classificar o indivíduo 
em peso normal (eutrófico), sobrepeso e 
obesidade com os seus diferentes graus (I, II 
e III) (Tabela 1) (10,12). Essa categorização 
deriva da associação progressivamente 
maior do aumento do IMC com morbidade e 
mortalidade por causas como infarto agudo 
do miocárdio e acidente vascular cerebral 
(Figura 1) (13). 
Apesar dessa categorização, devemos lembrar 
que, a partir do IMC > 25 kg/m2, a associação 
é contínua e progressiva de risco; portanto, 
indivíduos dentro da mesma categoria podem 
necessitar de abordagens mais ou menos 
intensivas conforme o contexto.
AVALIAÇÃO
Definição e classificação
8
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
Embora essa máxima seja aplicada a todos os indivíduos adultos, em idosos 
o incremento de risco não parece ser reprodutível na mesma escala. Nestes 
pacientes, ainda existe associação entre obesidade e risco cardiovascular, porém 
em menor proporção do que em indivíduos de meia idade (13). Algumas correntes 
propõem a discussão do “paradoxo da obesidade”, em que idosos com IMC entre 
25-30 kg/m2 teriam inclusive menor mortalidade em relação aos demais (14).
Tabela 1. Classificação por IMC conforme a Organização Mundial da Saúde. Adaptado de (10,12).
Índice de massa corporal (kg/m2) Classificação
<18,5
≥18,5 a 24,9 
25,0 a 29,9
30,0 a 34,9
35,0 a 39,9
> 40
Baixo peso
Eutrófico
Sobrepeso
Obesidade grau I
Obesidade grau II
Obesidade grau III
9
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
Como discutido, rastreamento 
de obesidade com medida 
de altura, peso e cálculo 
do IMC (Quadro 1) é 
recomendada como medida 
populacional (9). O cálculo 
do IMC e classificação do 
paciente conforme os estratos 
apresentados na Tabela 1 
também é o primeiro passo da 
avaliação clínica. A avaliação 
do adulto com sobrepeso ou 
obesidade inicia com anamnese 
e exame físico. As informações 
principais são início do excesso 
de peso, tentativas prévias 
de emagrecimento, hábitos 
alimentares, prática de atividade 
física, uso de medicamentos e 
tabagismo (12). Os principais 
contribuintes para sobrepeso/
obesidade estão listados na 
Figura 2.
Avaliação inicial
Figura 2. Contribuintes para sobrepeso e obesidade. Adaptado de (12).
10
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
Ao IMC, deve-se acrescentar a medida da circunferência abdominal (10,12). 
Por meio dessa medida, é possível identificar a deposição central de gordura 
(intra-abdominal e cutânea-abdominal), que tem relação com desfechos 
adversos de forma independente do IMC. Portanto, a circunferência 
abdominal é um parâmetro adicional para predição de risco, especialmente 
quando IMC entre 25-35 kg/m2 (12,15). Quanto à técnica para aferição, não 
existe definição homogênea na literatura, mas costuma-se utilizar o ponto de 
maior circunferência no ponto médio entre a espinha ilíaca anterossuperior e 
o rebordo costalinferior. Deve-se considerar obesidade central: 
Quando se identifica um paciente com obesidade (seja pelo IMC, seja 
pela circunferência abdominal), deve-se buscar entender a causa 
do ganho de peso e pesquisar as consequências para a saúde, 
especialmente a presença de comorbidades já estabelecidas (12).
Em asiáticos, pode-se considerar usar pontos de corte mais estritos 
(90 cm para homens e 80 cm para mulheres).
Homens com Mulheres com 
Cintura > 102 cm Cintura > 88 cm
11
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
Conforme discutido, existe uma sobreposição de 
causas genéticas, adquiridas e ambientais para a 
obesidade. Apesar disso, hábitos não saudáveis 
são considerados os principais determinantes 
(Figura 2) (12). Outras causas secundárias, 
como distúrbios endócrinos primários, também 
podem contribuir para a condição. Quanto à 
avaliação, deve-se investigar causas conforme a 
suspeita clínica; algumas dicas são (12):
Aumento de extremidades e alargamento 
da mandíbula sugerem acromegalia;
Irregularidade menstrual e hirsutismo são 
sinais de síndrome dos ovários policísticos;
Face em lua cheia, estrias violáceas 
e fraqueza muscular proximal são 
manifestações de síndrome de Cushing.
Existe um grande número de medicamentos e 
classes que promovem ganho de peso (Tabela 3), 
muitos por efeitos intrínsecos ao seu mecanismo 
de ação (12). Mesmo que isoladamente eles não 
expliquem na totalidade a obesidade do indivíduo, 
sempre que possível, deve-se tentar substituí-los por 
medicamentos com menor efeito de ganho ponderal.
Causas de obesidade
12
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
Avaliação sistemática genética, da taxa metabólica basal ou mesmo “painel endocrinológico” não são indicados. Deve-se considerar 
causa monogênica de obesidade em pacientes que se manifestam desde o início da infância (12).
Tabela 3. Principais medicamentos causadores de sobrepeso e obesidade. Adaptado de (12).
Antipsicóticos
Antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação 
de serotonina, inibidores da monoaminoxidase e lítio
Anticonvulsivantes
Antidiabéticos (insulina, glibenclamida)
Contraceptivos orais
Betabloqueadores
Inibidores de protease
Corticoides
Anti-histamínicos
Anticolinérgicos
13
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
Em paralelo à obesidade, uma série de outros 
prejuízos à saúde se desenvolvem, seja 
como consequência direta do aumento de 
peso, seja pelos fatores de risco que ocorrem 
de forma concorrente (Figura 3) (16). Não 
existe recomendação de busca sistemática 
da maioria dessas alterações com exames 
complementares, mas o médico deve estar 
atento às potenciais complicações e investigá-
las sempre que houver sinais ou sintomas 
sugestivos (17). Além disso, como veremos a 
seguir, a presença dessas complicações ajuda a 
definir a intensidade do tratamento. 
Em função da elevada prevalência em indivíduos 
com sobrepeso e obesidade, deve-se dar 
especial atenção para doença cardiovascular 
(cardiopatia isquêmica, hipertensão e 
insuficiência cardíaca), apneia do sono, 
esteatose hepática, dislipidemia, depressão 
e diabetes mellitus tipo 2. Do ponto de vista 
laboratorial, recomenda-se a avaliação mínima 
com TSH, glicemia (ou HbA1c), transaminases 
e perfil lipídico (12), além da medida da pressão 
arterial com esfigmomanômetro ajustado para 
o diâmetro do braço.
Consequências para a saúde
Figura 3. Principais condições associadas a 
obesidade. Adaptado de (16).
14
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
Figura 4. Algoritmo para avaliação dos estágios de 
mudança em relação à perda de peso. Adaptado de (10).
Como parte final da avaliação 
e já começando a planejar o 
tratamento, deve-se avaliar a 
motivação do indivíduo. Sem 
este passo, o profissional corre 
o risco de gerar frustração para 
o paciente e para si mesmo com 
recomendações que o paciente 
não está pronto para implementar. 
Aqui, vale lembrar que cada pessoa 
vive em um contexto peculiar e, 
por vezes, existem prioridades 
concorrentes ao tratamento da 
obesidade. Em suma, o paciente 
deve estar na fase de ação para 
iniciar o tratamento da obesidade 
(10,18). Para identificar a fase que 
o paciente se encontra, sugere-se 
a utilização do modelo expresso na 
Figura 4, que permitem direcionar 
melhor as ações e metas para o 
momento. No modelo, o avanço de 
fase reflete o sucesso do indivíduo 
na etapa anterior (10).
Consequências 
para a saúde
15
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
O objetivo do tratamento da obesidade é prevenir, tratar e reverter as 
complicações da doença e melhorar a qualidade de vida minimizando 
os efeitos adversos do tratamento (10,11,18). Perdas de peso de 5% 
já são suficientes para atingir esse objetivo, mas alguns pacientes com 
obesidade grau II ou III podem necessitar perdas maiores. Com ajustes 
alimentares e atividades físicas, pode-se atingir 5-7%; a associação com 
medicamentos pode levar a 10-15%; e cirurgia bariátrica pode atingir 
valores tão altos quanto 30-50% (18). 
Como se trata de uma doença complexa e cujo tratamento dependente 
de mudanças comportamentais, é necessária uma abordagem 
multifacetada, que envolve orientações sobre alimentação saudável e 
mudança de hábitos, prática de atividade física e, por vezes, intervenções 
farmacológicas ou até mesmo cirúrgicas (18). Sempre que disponível, 
deve-se trabalhar em equipe multidisciplinar para este objetivo; além 
disso, novas modalidades, com intervenções a distância e aplicativos, 
são promissoras.
TRATAMENTO
16
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
Apesar dos grandes avanços no assunto, as recomendações de intensidade do tratamento de acordo com o IMC são baseadas 
principalmente em opiniões de especialistas; existem variações de pontos de corte, mas, em conjunto, todas são semelhantes 
(18). O conceito é que, quanto maior a gravidade e o excesso de peso, mais intensa deve ser a intervenção – apresentamos uma 
proposta de abordagem na Figura 5. Em todos os cenários, são indicadas mudanças de estilo de vida, como dieta e atividade física, 
enquanto o uso de fármacos é reservado para pacientes de moderado a alto risco. O tratamento cirúrgico deve ser considerado em 
pacientes de alto risco (18). Essa abordagem segue os estudos clínicos que avaliaram as intervenções individualmente.
Figura 5. Intervenções indicadas conforme o IMC e condições comorbidades. Adaptado de (18). 
17
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
Todo indivíduo com indicação de perda ponderal e em fase 
de ação deve receber abordagem de mudança de hábitos 
alimentares e realização de atividade física. Mesmo para 
pacientes que utilizarão tratamento farmacológico, deve-se 
ressaltar que ajustes na dieta e estímulo à atividade física são 
parte da intervenção oferecida nos estudos que exploram os 
efeitos de medicamentos para perda ponderal (18). Tende-se a 
dar preferência para abordagem intensiva e multimodal, com 
dieta hipocalórica e realização de atividade física. Intervenções 
para mudança comportamental e com apoio multiprofissional, 
buscando utilizar recursos e alimentos locais, são parte 
das recomendações mais atuais (10). Além disso, deve-se 
considerar ferramentas adicionais, como intervenções a 
distância (18). 
Muito já se estudou e ainda há muitas dúvidas existem quanto à 
composição de macronutrientes (proteínas, gorduras, lipídeos) e 
estilos (mediterrânea, DASH, jejum intermitente) mais adequada 
para a perda de peso. No conjunto das evidências, e levando-
se em conta os resultados em longo prazo, a maioria das 
estratégias promove perda ponderal modesta e semelhante (18).
Alimentação e atividade física
18
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
Mais importante do que a proporção de macronutrientes que 
compõem a dieta é a quantidade de calorias ingeridas. Para que haja 
perda ponderal, a quantidade de caloriasingeridas deve ser menor que 
a quantidade gasta (seja pelo metabolismo basal, seja por exercícios). 
Isso é atingido em quase todos os adultos com consumo < 1000 kcal/
dia (18). Por outro lado, prescrições com menos de 800 kcal/dia não 
têm benefício em perda ponderal e comprometem a adesão. 
Na prática, o ideal é educar o hábito alimentar para uma restrição 
calórica que possa ser sustentada a longo prazo e com consumo de 
alimentos mais saudáveis (10,18).
Embora a restrição calórica tenha maior impacto no peso, a prática 
de exercício físico é um importante preditor de manutenção da perda 
ponderal, além de atenuar a perda de massa magra. Recomenda-se a 
prática de pelo menos 150 minutos de exercício moderado a intenso, 
que podem ser distribuídos em 30 minutos de atividade física de 5 a 
7 vezes por semana. A estratégia recomendada é exercício aeróbico 
complementado com treino de resistência, considerando preferências 
individuais. A prática de atividades de alta intensidade, como 
corrida, deve ser idealmente acompanhada por um educador físico, 
considerando o risco de lesões osteomusculares e o desempenho 
cardiovascular. Além do exercício focado, sugere-se reduzir atividades 
sedentárias, como tempo de telas em geral (10,18).
19
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
A história da farmacoterapia para 
obesidade é repleta de medicamentos com 
efeitos adversos graves e suspensão de 
comercialização, desde o risco cardiovascular 
das anfetaminas até o risco de suicídio 
do rimonabanto. Talvez em função disso, 
muitos profissionais têm resistência em 
iniciar farmacoterapia para indivíduos com 
obesidade. Um desafio adicional para a 
seleção desses medicamentos é a falta de 
bons estudos comparando-os diretamente. 
Dessa forma, vantagens comparativas são 
sempre indiretas e, portanto, mais frágeis. 
Infelizmente, não existe uma abordagem 
única para definir a escolha do fármaco: 
utilizam-se alguns parâmetros como 
preferência por monoterapia e levar em conta 
comorbidades dos pacientes, custos e efeitos 
adversos (18). O início de uso de todos 
os medicamentos é usualmente realizada 
na menor dose disponível com aumentos 
graduais a cada 1-4 semanas – observando-
se tolerância e resposta. A seguir, serão 
apresentadas as opções disponíveis e a 
Tabela 4 resume suas características.
Medicamentos
20
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
SIBUTRAMINA
Trata-se do fármaco antiobesidade com registro 
válido mais antigo no Brasil – liberado para 
uso desde 1998. Atua inibindo a recaptação 
de noradrenalina e serotonina e é considerado 
supressor do apetite. Tem potencial de perda 
ponderal de 4,5 kg em relação ao placebo 
(19). Seus principais efeitos adversos são 
taquicardia, palpitações e hipertensão; insônia 
e boca seca também são relatados. Deve-se 
evitar o uso concorrente com outros inibidores 
da recaptação da serotonina pelo risco de 
síndrome serotoninérgica maligna. 
Ele foi retirado do mercado nos EUA e Europa, 
mas ainda é vendido no Brasil com restrições 
recomendadas pela Agência Nacional de 
Vigilância Sanitária (ANVISA) (20). Isso se deu 
pelo aumento de risco de infarto agudo do 
miocárdio e acidente vascular cerebral causado 
pela sibutramina em pacientes com doença 
cardiovascular pré-existente (21). 
O medicamento é contraindicado para pacientes com história de doença arterial 
coronariana, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias ou acidente vascular cerebral. 
Trata-se de um medicamento de baixo custo, com apresentações genéricas e várias 
marcas no mercado nacional. 
21
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
ORLISTATE
O principal mecanismo de ação do Orlistate 
é a inibição da lipase pancreática e gástrica 
e, assim, redução da absorção intestinal 
de gorduras da dieta. Tem ação dose-
dependente e potencial de inibir absorção de 
aproximadamente 30% dos lipídios da dieta. 
Promove a perda de até 10% do peso habitual 
em longo prazo: há estudos mostrando controle 
de peso por até 4 anos de uso do medicamento. 
Como aumenta o conteúdo de gordura fecal, 
seu principal efeito adverso é a intolerância 
gastrointestinal (cólica, flatulência, esteatorreia 
e incontinência fecal). Os sintomas ocorrem 
em 15 a 30% dos pacientes em uso do fármaco 
e são dependentes da quantidade de gordura 
ingerida, ou seja, pode ser atenuado com a 
adaptação da dieta. Além disso, é necessário 
reposição vitamínica no uso em longo prazo 
(11). 
Do ponto de vista cardiovascular, é seguro e 
pode ter efeito adicional de redução da pressão arterial (tanto sistólica quanto diastólica). 
Outros benefícios adicionais são a redução nos níveis de hemoglobina glicada e melhora 
do perfil lipídico (11).
22
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
AGONISTAS DO RECEPTOR DO GLP-1
Os agonistas do GLP-1 (glucagon like peptide-1) mimetizam esse hormônio 
gastrointestinal e agem reduzindo o esvaziamento gástrico e estimulando a 
saciedade. Têm efeitos adicionais no metabolismo glicêmico, promovendo 
secreção de insulina e aumentando sua sensibilidade (22). 
No mercado norte-americano, tanto liraglutida quanto semaglutida são dispo-
níveis para tratamento da obesidade (11); no Brasil apenas a liraglutida tem 
liberação para uso em obesidade. Deve-se destacar que as doses para obe-
sidade e tratamento de diabetes mellitus tipo 2 são diferentes, sendo as para 
obesidade mais elevadas. 
É a classe de medicamentos com efeitos mais marcados no peso (lembran-
do que a maioria das comparações é contra placebo). Quando se considera 
semaglutida nas doses mais elevadas, atinge-se perda de 10% do peso corporal em até 75% dos pacientes tratados (23). A liraglutida 
também tem bons resultados, atingindo média de 8 kg de perda de peso (11). Quanto aos efeitos adversos, os mais comuns são no trato 
digestivo: náuseas, vômitos e diarreia (11). São medicamentos seguros do ponto de vista cardiovascular. 
Os efeitos potencialmente mais graves não estão comprovados:
É frequentemente considerada a primeira opção para tratamento farmacológico para obesidade pela sua eficácia elevada (11), em 
especial a semaglutida. Entretanto, o custo elevado e a falta de liberação da semaglutida para tratamento da obesidade no Brasil são 
as principais barreiras para o uso. 
Existe apreensão com a ocorrência de neoplasia medular de tireoide, porém este efeito foi identificado apenas em roedores. De toda 
forma, há a recomendação formal de não se usar o medicamento em pessoas com história pessoal ou familiar de neoplasia medular de 
tireoide (esporádico ou associado à neoplasia endócrina múltipla tipo 2).
Há suspeitas não confirmadas de risco aumentado de pancreatite e câncer de pâncreas. Do ponto de vista clínico, a recomendação é 
investigar pancreatite em pacientes que desenvolvem dor abdominal grave e persistente durante o uso do medicamento. Por outro lado, 
não há recomendação de monitoramento de amilase e/ou lipase em pacientes assintomáticos – sua elevação é um evento esperado 
com o tratamento. A apreensão com câncer de pâncreas não foi comprovada, mas é um evento monitorado por agências regulatórias.
23
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
BUPROPIONA-NALTREXONA
A bupropiona é um inibidor da recaptação 
da dopamina e a naltrexona é um 
antagonista do receptor de opioides; a 
combinação é eficaz para reduzir o apetite 
em nível central. É capaz de reduzir entre 
4-5% do peso corporal basal. Os efeitos 
adversos mais comuns são cefaleia, 
náuseas e constipação, insônia; tontura e 
boca seca também podem ocorrer. 
Existe apreensão com segurança 
cardiovascular por elevar a frequência 
cardíaca; um estudo de grande porte 
avaliando a questão foi interrompido 
precocemente e trata-se de um assunto 
ainda em aberto. Não há, entretanto, 
contraindicação absoluta ao uso em 
caso de pacientes com doença cardíaca 
conhecida. 
Pode ser considerado apropriado 
em cenários como desejo de cessar 
tabagismo concomitantecom obesidade 
com motivação para terapia (11). Seu uso 
foi liberado no Brasil pela ANVISA, porém 
ainda não está disponível comercialmente.
24
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
OUTROS FÁRMACOS
Lorcarserina: atua no sistema serotoninérgico como inibidor do apetite. Sua comercialização 
foi suspensa pelo fabricante tanto no Brasil quanto em outros países quando o estudo 
clínico de longo prazo sugeriu aumento de risco de surgimento de neoplasias com o uso do 
medicamento (24). O agente era comercializado no Brasil desde 2016, quando foi aprovado. 
Apesar do incremento de risco, não é indicado rastreio de neoplasias adicional aos exames 
de rotina recomendados para a idade em pacientes que utilizaram o medicamento (11).
Anfetaminas e combinações: agem ativando o sistema adrenérgico (assim como 
a sibutramina) e reduzindo o apetite. Seu uso está proibido no Brasil, mas alguns 
representantes (sendo o principal a fentermina) são disponíveis para uso nos Estados 
Unidos. Têm efeito moderado no peso e são liberados para curto período de uso (12 
semanas). Seus principais efeitos adversos e principais preocupações com segurança se 
referem ao sistema cardiovascular (11). 
Tirzepatida: trata-se de um fármaco que age em 2 vias do sistema incretínico; além de 
estimular receptores GLP-1 (como os agonistas do GLP-1), também age em receptores de 
GIP (Glucose-dependent insulinotropic polypeptide). Como esperado, seus efeitos adversos e 
eficácia são semelhantes aos agonistas do GLP-1 mais potentes, atingindo a marca de 57% 
dos pacientes com perda de 20% do peso corporal com 72 semanas de seguimento (11,25). 
Ainda não foi liberada pela ANVISA, mas há perspectivas que isso ocorra em breve. 
Topiramato: trata-se de um anticonvulsivante que foi associado com redução moderada 
do peso (aproximadamente 6 kg) (26). Há recomendação mais clara de tratamento para 
pacientes com binge eating. Os principais efeitos adversos são parestesias, redução da 
atenção; em pacientes de risco, pode desencadear glaucoma de ângulo agudo. Deve-se 
monitorar eletrólitos e evitar em mulheres usando anticoncepcionais orais (27).
25
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
Tabela 5. Principais medicamentos para tratamento de obesidade. Adaptado de (11,28).
Agente CustoPosologia Efeitos adversos
Consta na
RENAME
Aprovação da ANVISA 
para obesidade
Sibutramina
Orlistate
Agonista 
GLP-1
Topiramato
Bupropiona-
naltrexona
Baixo
Moderado
Elevado
Baixo
Moderado*
Um comprimido
10 ou 15 mg,
1 vez ao dia.
Um comprimido
60-120mg
3 vezes ao dia.
Liraglutida SC diária. Dose 
alvo de 3 mg (aumento 
semanal de 0,6 mg).
Semaglutida SC semanal. 
Dose alvo de 2,4 mg 
(aumento a cada 4 
semanas de 0,25 mg).
Comprimido
25, 50 e 100mg.
Comprimido
90mg bupropiona + 8mg 
naltrexona,
1 a 2 comprimidos 2 
vezes ao dia.
Taquicardia, 
hipertensão, 
palpitações, insônia, 
boca seca.
Esteatorreia e incon-
tinência fecal. Risco 
de desnutrição se 
não houver reposi-
ção de vitaminas.
Náuseas, vômitos, 
diarreia. Pancreatite 
(risco não 
comprovado).
Parestesias, redução 
da atenção, acidose.
Cefaleia, distúrbios 
do sono, sintomas 
gastrointestinais, 
hipertensão.
Não
Não
Não
Sim
Não
Sim
Sim
Sim - 
liraglutida.
Semaglutida 
uso off-label
Não, uso
off-label
Sim
*Ainda não lançado no mercado nacional, estimativa com base no preço dos EUA.
RENAME, relação nacional de medicamentos essenciais.
26
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
Existem diversas modalidades de 
tratamento invasivo atualmente, sendo 
os mais utilizados a gastrectomia em 
sleeve e o bypass gástrico com Y de Roux; 
tratamento com balão e bandas gástricas 
são consideradas como ponte para 
procedimentos “definitivos” em pacientes 
selecionados. 
Como regra geral, são candidatos a esse 
tratamento pacientes com IMC ≥ 40 kg/
m2 (ou ≥ 35 kg/m2 com comorbidades 
não controladas) e falha a 2 anos com 
tratamento conservador ou, ainda, IMC ≥ 
50 kg/m2 a qualquer tempo (Figura 5) (29). 
Tem ótimos resultados para perda ponderal 
e provavelmente gera, inclusive, benefício de 
redução de mortalidade em longo prazo (18).
Tratamento cirúrgico
27
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
Obesidade é uma doença altamente prevalente, com extensas consequências para os indivíduos 
e para as populações. Felizmente, seu diagnóstico e avaliação são baseados em recursos 
baratos e amplamente disponíveis:
Deve-se estar atento a causas associadas a ganho de peso (Figura 2 e Tabela 3). Quanto ao 
manejo, intervenção multicomponentes, com enfoque em mudança de hábitos, alimentação 
saudável e prática de atividade física são a base. Em relação à farmacoterapia, trata-se de um 
cenário em rápida e franca mudança, com os agonistas dos GLP-1 dominando rapidamente o 
cenário – a principal restrição ao seu uso é o custo elevado. 
CONSIDERAÇÕES 
FINAIS
Aferição do peso e altura
Cálculo do IMC
Medida da circunferência abdominal
27
28
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
Este conteúdo foi útil para você? 
A Artmed é o maior hub de educação para saúde do país! 
No nosso site, você encontra soluções para continuar se 
atualizando na área de Medicina quando e onde quiser.
Acesse o site e confira as opções de 
livros, cursos e programas de atualização 
para se aprimorar profissionalmente: 
A ARTMED 
artmed
www.
.com.br
http://www.artmed.com.br
29
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
REFERÊNCIAS
1. Dai H, Alsalhe TA, Chalghaf N, Riccò M, Bragazzi NL, Wu J. The global burden of disease attributable to high body mass index in 
195 countries and territories, 1990-2017: An analysis of the Global Burden of Disease Study. PLoS Med. 2020 Jul;17(7):e1003198.
2. Wilding JPH, Mooney V, Pile R. Should obesity be recognised as a disease? BMJ. 2019 Jul 17;366:l4258.
3. Hecker J, Freijer K, Hiligsmann M, Evers SMAA. Burden of disease study of overweight and obesity; the societal impact in terms 
of cost-of-illness and health-related quality of life. BMC Public Health. 2022 Jan 7;22(1):46.
4. Vigitel [Internet]. [cited 2022 Dec 21]. Available from: http://plataforma.saude.gov.br/vigitel/
5. Okunogbe A, Nugent R, Spencer G, Ralston J, Wilding J. Economic impacts of overweight and obesity: current and 
future estimates for eight countries. BMJ Glob Health [Internet]. 2021 Oct;6(10). Available from: http://dx.doi.org/10.1136/
bmjgh-2021-006351
6. Larry Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine, Twentieth 
Edition (Vol.1 & Vol.2). McGraw-Hill Education; 2018. 4048 p.
7. UpToDate [Internet]. [cited 2022 Dec 23]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-etiologies-and-
risk-factors
8. Bhaskaran K, Dos-Santos-Silva I, Leon DA, Douglas IJ, Smeeth L. Association of BMI with overall and cause-specific mortality: a 
population-based cohort study of 3·6 million adults in the UK. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Dec;6(12):944–53.
9. Weight Loss to Prevent Obesity-Related Morbidity and Mortality in Adults: Behavioral Interventions [Internet]. US Preventive 
Services Taskforce; 2018 [cited 2022 Dec 24]. Available from: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/
recommendation/obesity-in-adults-interventions
10. [No title] [Internet]. [cited 2022 Dec 23]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_
doenca_cronica_obesidade_cab38.pdf
11. UpToDate [Internet]. [cited 2022 Dec 22]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-drug-therapy
http://plataforma.saude.gov.br/vigitel/
http://dx.doi.org/10.1136/bmjgh-2021-006351 
http://dx.doi.org/10.1136/bmjgh-2021-006351 
https://www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-etiologies-and-risk-factors
https://www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-etiologies-and-risk-factors
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/obesity-in-adults-interventionshttps://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/obesity-in-adults-interventions
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_doenca_cronica_obesidade_cab38.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_doenca_cronica_obesidade_cab38.pdf
https://www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-drug-therapy
30
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
REFERÊNCIAS
12. UpToDate [Internet]. [cited 2022 Dec 22]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-prevalence-
screening-and-evaluation
13. Prospective Studies Collaboration, Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, Clarke R, Emberson J, et al. Body-mass 
index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009 Mar 
28;373(9669):1083–96.
14. McKee AM, John E M. Obesity in the Elderly. In: Endotext [Internet]. MDText.com, Inc.; 2021.
15. Jayedi A, Soltani S, Zargar MS, Khan TA, Shab-Bidar S. Central fatness and risk of all cause mortality: systematic review and 
dose-response meta-analysis of 72 prospective cohort studies. BMJ. 2020 Sep 23;370:m3324.
16. UpToDate [Internet]. [cited 2022 Dec 24]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/overweight-and-obesity-in-
adults-health-consequences
17. Guh DP, Zhang W, Bansback N, Amarsi Z, Birmingham CL, Anis AH. The incidence of co-morbidities related to obesity and 
overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2009 Mar 25;9:88.
18. UpToDate [Internet]. [cited 2022 Dec 23]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-overview-of-
management
19. Arterburn DE, Crane PK, Veenstra DL. The efficacy and safety of sibutramine for weight loss: a systematic review. Arch Intern 
Med. 2004 May 10;164(9):994–1003.
20. [No title] [Internet]. [cited 2022 Dec 25]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2014/
rdc0050_25_09_2014.pdf
21. James WPT, Caterson ID, Coutinho W, Finer N, Van Gaal LF, Maggioni AP, et al. Effect of sibutramine on cardiovascular 
outcomes in overweight and obese subjects. N Engl J Med. 2010 Sep 2;363(10):905–17.
22. UpToDate [Internet]. [cited 2022 Dec 25]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/glucagon-like-peptide-based-
therapies-for-the-treatment-of-type-2-diabetes-mellitus
https://www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-prevalence-screening-and-evaluation
https://www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-prevalence-screening-and-evaluation
https://www.uptodate.com/contents/overweight-and-obesity-in-adults-health-consequences
https://www.uptodate.com/contents/overweight-and-obesity-in-adults-health-consequences
https://www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-overview-of-management
https://www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-overview-of-management
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2014/rdc0050_25_09_2014.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2014/rdc0050_25_09_2014.pdf
https://www.uptodate.com/contents/glucagon-like-peptide-based-therapies-for-the-treatment-of-type-2-
https://www.uptodate.com/contents/glucagon-like-peptide-based-therapies-for-the-treatment-of-type-2-
31
Manejo da Obesidade: Avaliação e Tratamento Farmacológico
REFERÊNCIAS
23. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, Davies M, Van Gaal LF, Lingvay I, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with 
Overweight or Obesity. N Engl J Med [Internet]. 2021 Mar 18 [cited 2022 Dec 25];384(11). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.
nih.gov/33567185/
24. A Gerência de Farmacovigilância alerta para o risco potencial de ocorrência de neoplasias com o uso do medicamento 
Belviq® (lorcasserina) - Informações Técnicas - Anvisa [Internet]. [cited 2022 Dec 25]. Available from: http://antigo.
anvisa.gov.br/informacoes-tecnicas13/-/asset_publisher/WvKKx2fhdjM2/content/a-gerencia-de-farmacovigilancia-
alerta-para-o-risco-potencial-de-ocorrencia-de-neoplasias-com-o-uso-do-medicamento-belviq-lorcasserina-/33868?p_p_
auth=ehviQcAD&inheritRedirect=false
25. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, Wharton S, Connery L, Alves B, et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment 
of Obesity. N Engl J Med [Internet]. 2022 Jul 21 [cited 2022 Dec 25];387(3). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.
gov/35658024/
26. Kramer CK, Leitão CB, Pinto LC, Canani LH, Azevedo MJ, Gross JL. Efficacy and safety of topiramate on weight loss: a meta-
analysis of randomized controlled trials. Obes Rev [Internet]. 2011 May [cited 2022 Dec 25];12(5). Available from: https://pubmed.
ncbi.nlm.nih.gov/21438989/
27. UpToDate [Internet]. [cited 2022 Dec 25]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/topiramate-drug-information
28. [No title] [Internet]. [cited 2022 Dec 23]. Available from: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/sctie/daf/
rename/20210367-rename-2022_final.pdf
29. [No title] [Internet]. [cited 2022 Dec 25]. Available from: https://sintse.tse.jus.br/documentos/2013/Mar/20/para-
conhecimento/portaria-no-424-de-19-de-marco-de-2013-redefine-as
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33567185/ 
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33567185/ 
http://antigo.anvisa.gov.br/informacoes-tecnicas13/-/asset_publisher/WvKKx2fhdjM2/content/a-gerencia
http://antigo.anvisa.gov.br/informacoes-tecnicas13/-/asset_publisher/WvKKx2fhdjM2/content/a-gerencia
http://antigo.anvisa.gov.br/informacoes-tecnicas13/-/asset_publisher/WvKKx2fhdjM2/content/a-gerencia
http://antigo.anvisa.gov.br/informacoes-tecnicas13/-/asset_publisher/WvKKx2fhdjM2/content/a-gerencia
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35658024/ 
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35658024/ 
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21438989/ 
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21438989/ 
https://www.uptodate.com/contents/topiramate-drug-information
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/sctie/daf/rename/20210367-rename-2022_final.pdf
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/sctie/daf/rename/20210367-rename-2022_final.pdf
https://sintse.tse.jus.br/documentos/2013/Mar/20/para-conhecimento/portaria-no-424-de-19-de-marco-de
https://sintse.tse.jus.br/documentos/2013/Mar/20/para-conhecimento/portaria-no-424-de-19-de-marco-de