Ficha de Anamnese Facial

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Ficha de Anamnese Facial
 Data:
Dados Pessoais
Nome:_________________________________________________________________
Data de Nascimento:__/__/____ Idade: __________ Sexo: Feminino ( ) / Masculino ( )
Est. Civil: Solteiro(a) ( ) / Casado(a) ( ) / Divorciado(a) ( )/ Viúvo (a) ( ) 
E-mail: _______________________________________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________Bairro:___________________ CEP: _____-___ Cidade:________________________________
Tel/Cel: ( )_____-____ Profissão:__________________________________________________
Histórico Social:
Tabagismo? Sim ( ) / Não ( ) Quantidade/dia:________________________________ 
Tratamento Estético Anterior? Sim ( ) / Não ( ) Qual?____________________________ 
Utilização de cosméticos? Sim ( ) / Não ( ) Quais?_______________________________ 
Higienização e Cuidados com a pele?__________________________________________
Pratica atividade física? Sim ( ) / Não ( ) / As vezes ( ) Quais?__________________________
Alimentação? Controlada ( ) / Regular ( ) / Irregular ( ) / Vegetariana( ) / Vegana ( )
Água? Muito ( ) / Normal ( ) /Pouca ( ) Álcool: Muito ( ) / Moderado ( ) / Não ( )
Frequência? _________ Horas de Sono: _____ Exposição ao Sol? Sim ( ) / Não ( ) / As vezes ( )
Utilização de Protetor Solar? Sim ( ) / Não ( ) / As vezes ( )
Lentes de Contato? Sim ( ) / Não ( ) Urina: normal ( ) / pouco ( )
Histórico Patológico Pregressa:
Possui Alergia? Sim ( ) / Não ( ) Qual?_____________________________________________ 
Tratamento Médico? Sim ( ) / Não ( ) Qual?_________________________________________
Uso de Medicamento? Sim ( ) / Não ( ) Qual?________________________________________
Cardíaca? Sim ( ) / Não ( ) Vasculares? Sim ( ) / Não ( ) Reumático? Sim ( ) / Não ( )
Glandulares? Sim ( ) / Não ( ) Qual?________________________________________________
Próteses Metálicas? Sim ( ) / Não ( ) Bronquite? Sim ( ) / Não ( ) Diabetes? Sim ( ) / Não ( ) 
Constipação Intestinal? Sim ( ) / Não ( ) / As vezes ( ) Renal? Sim ( ) / Não ( ) 
Utilização de Anticoncepcional? Sim ( ) / Não ( )
Filhos? Sim ( ) / Não ( ) Qnts.?______Grávida: Sim ( ) / Não ( ) Tempo Gestacional:________
Tratamento Médico Cirurgia Estética
Implante dentário? Sim ( ) / Não ( )
Qual?____________________________________________________
Preenchimento facial? Sim ( ) / Não ( ) Local?____________________________________________________ 
Botox? Sim ( ) / Não ( ) Local?____________________________________________________
Fio Russo? Sim ( ) / Não ( )
Local? ___________________________________________________
Peeling químico? Sim ( ) / Não ( ) 
Qual? ____________________________________________________
Peeling mecânico? Sim ( ) / Não ( ) 
Qual? ____________________________________________________
Laser? Sim ( ) / Não ( ) 
 Qual objetivo?____________________________________________________
Cirurgia plástica ? Sim ( ) / Não ( ) 
Qual ? ___________________________________________________________
Cirurgia reparadora ? Sim ( ) / Não ( ) 
Qual?____________________________________________________________
Analise e Classificação da Pele Biótipo Cutâneo
Eudérmica ( ) / Lipídica ( ) / Alipica ( ) / Mista ( ) / Seborreica ( )
Involução Cutânea
Linhas ( ) / Sulcos ( ) / Rugas ( ) / Elastose ( ) / Ptose ( )
Cor da Pele 
Branca ( ) / Negra ( ) / Amarela ( ) / Parda ( )
Manchas Pigmentares (Melanina)
Acromia ( ) / Hipocromia ( ) / Acontose nigra ( ) / Melasma ( ) / Efelides ( ) / Cloasma ( ) / Hipercromias ( )
Alterações Vasculares
Hematoma ( ) / Petéquias ( ) / Telangectasias ( ) / Equimose ( ) / Rosáceal ( ) / Cianose ( ) / Angioma ( ) / Eritema ( ) / Nevo Vascular-Rubi ( )
Formações Sólidas 
Comedões ( ) / Pápulas ( ) / Verruga ( ) / Millium ( ) / Cisto ( ) / Nódulo ( ) / 
Nevo Melanócito ( ) / Xantelasma ( ) 
Formações com Conteúdo Liquido 
Bolha ( ) / Vesícula ( ) / Pústula ( )
Lesões de Pele 
Necrose ( ) / Escoriação ( ) / Fistula ( ) 
Cicatriz
Hipertrófica ( ) / Hiptrófica ( ) / Atrófica ( ) / Queleoideana ( ) / Hipercrômica ( ) / Hipocrômica ( )
Pêlos 
Hirsutismo ( ) / Alopecia ( ) / Foliculite ( ) / Hipertricose ( )
Queratinização
Eczema ( ) / Ceratose ( ) / Hiperqueratose ( ) / Psoriase ( ) / Escama ( )
Hidratação
Normal ( ) / Desidratação Superficial ( ) / Desidratação Profunda ( )
Espessura/Textura
Lisa ( ) / Áspera ( ) / Fina ( ) / Muito Fina ( ) / Espessa ( )
Grau de Oleosidade
Equilibrado ( ) / Aumentado ( ) / Excessivo ( ) / Pouco ( )
Óstios
Dilatados na zona T ( ) / Dilatados em toda Face ( ) / Contraídos ( )
Acne
Grau I ( ) / Grau II ( ) / Grau III ( ) / Grau IV ( ) / Grau V ( ) 
Tratamento Proposto
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Evolução Diária (Sessão)
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	Procedimento:
	Assinatura:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Prescrição Cliente:
Manhã:_______________________________________________________________________
Noite:________________________________________________________________________
Cuidados Específicos:____________________________________________________________
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Termo de Responsabilidade
As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por fatos omitidos ou falsos.
Assinatura do Cliente:__________________________________________________
Assinatura do Profissional:_______________________________________________