Ficha de avaliação facial

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Ficha de avaliação facial
Identificação (dados pessoais)
Nome:_____________________________________________________________Data de nasc. ____/_____/______
Sexo: feminino ( ) masculino ( ) filhos: sim( ) não ( ) Quantos ? _________________________________
Profissão:_______________________________________________________________________________________
Motivo da visita:__________________________________________________________________________________
Indicação:_______________________________________________________________________________________
fone Res: ( )___________________ fone celular: ( )___________________ fone rec: ( )____________________
E-mail:__________________________________________________________________________________________ 
WhatsApp: ( )_______________________Facebook:____________________________________________________
Instagram:_______________________________________ outros:_________________________________________
Atendido pela tecnóloga: __________________________________________________data: ______/______/______
Avaliação da pele: Para uso do esteticista
Fitzpatrick:
( )Tipo I pele muito clara, sempre queima, nunca bronzeia 
( )Tipo II pele clara, sempre queima, as vezes bronzeia
( )Tipo III pele menos clara, algumas vezes queima e sempre bronzeia 
( )Tipo IV pele morena clara, raramente queima e sempre bronzeia
( )Tipo V pele morena escura, nunca queima e sempre bronzeia
( )Tipo VI pele negra, nunca queima, sempre bronzeia 
Biotipo cutâneo: pele com acne: superfície: tônus muscular: 
( )Alípica 	 ( )Grau I ( )fina ( )normal 
( )lipídica ( )Grau II ( )espessa ( )Hipotônico
( )normal ( )Grau III ( )rugosa
( )mista ( )Grau IV 
Lesões: 
( )Comedões abertos ( ) dermatose p. nigra ( )psoríase ( )rosácea 
( )Comedoes fechados ( )nódulos ( )siringoma ( )xantelasma
( )pápula ( )millium ( ) seborreia
( )Pustula ( )telangectasia ( )cicatriz
( )cisto ( )rugas ( )queloide 
( )ptose ( )foliculite ( )verrugas 
Informações: 
Já recebeu algum tratamento estético? ( ) sim ( ) não – Qual ? ____________________________________________
Gostou do resultado? ______________________________________________________________________________
Faz uso diário de cosméticos? ( ) sim ( ) não Quais? Em detalhes:__________________________________________ _________________________________________________________________________________________________
Usa maquiagem? ( ) sim ( ) não qual a frequência? _____________________________________________________
Remove antes de dormir? ( ) sim ( ) não ( ) as vezes
Fumante: ( ) sim ( ) não – há quanto tempo? ____________ quantidade de cigarros p/ dia:____________(vitamina c)
Consome bebida alcoólica? ( )sim ( )não com que frequência? __________________________________________
Bebe agua com frequência? ( ) sim ( ) não quantidade ____________ litros ou ____________copos por dia 35xpeso
Costuma se bronzear? ( ) sim ( ) não usa filtro solar regularmente? ( ) sim ( ) não FPS: ____ qual?_____ fator?____
Alergia a medicamentos e cosméticos? ( )sim ( ) não qual? ______________________________________________ 
Fez cirurgia recentemente? ( ) sim ( ) não quais? ______________________________________________________
Está gestante? ( ) sim ( ) não tempo de gestação: ( ) meses lactantes: ( ) sim ( ) não 
Ciclo menstrual: ( ) normal ( ) regular ( ) irregular 
Faz uso de contraceptivo? ( ) sim ( ) não qual? ________________________________________________________
Faz uso de algum medicamento ( )sim ( )não 
Tipo de medicamento: ( ) fitoterápico ( ) nutri cosméticos ( )homeopatia ( ) alopáticos ( )ortomoleculares 
Funcionamento intestinal ( ) regular ( ) irregular
Usa óculos de sol ? ( ) sim ( )não 
Usa lentes de contato? ( ) sim ( ) não 
Histórico clínico:
Diabetes ( ) sim ( ) não Faz controle?_______ Qual medicamento?_________________
Hipertensão ( ) sim ( ) não Faz controle?_______ Qual medicamento?_________________
Hipotensão ( ) sim ( ) não Faz controle?_______ Qual medicamento?_________________
Hipertireoidismo ( ) sim ( ) não Faz controle?_______ Qual medicamento?_________________
Hipotireoidismo ( ) sim ( ) não Faz controle?_______ Qual medicamento?_________________
Problemas respiratório ( ) sim ( ) não Qual? _____________________________________________
Problemas alérgicos ( ) sim ( ) não Qual?______________________________________________
problemas endócrinos ( ) sim ( ) não Qual?______________________________________________
Problemas ortopédicos ( ) sim ( ) não Qual?______________________________________________
Neoplasia ( ) sim ( ) não Onde?______________________________________________
Cardiopatia ( ) sim ( ) não Qual?______________________________________________
Epilético ( ) sim ( ) não 
Hepatite ( ) sim ( ) não Qual?______________________________________________
Labirintite ( ) sim ( ) não 
Portador de marcapasso ( ) sim ( ) não 
Prótese ( ) sim ( ) não ( )dentaria ( )pino ( )placa ( )polimetilmetacrilato 
Doença infectocontagiosa ( ) sim ( ) não Qual?_______________________________________________