POSTAGEM 1 PCPCSMCA

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ENFERMAGEM 
 
 
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, 
CRIANÇA E ADOLESCENTE – PCPCSMCA 
 
 
 
 
 
 
 
POSTAGEM 1 
 
ATIVIDADE 1 – RELATÓRIO PARCIAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nome TAWAINY DE ARAUJO SILVA RA 2095267 
GLEICIANE DA SILVA EVERTON 
 ALGUSTINOPOLIS 
2022
 
ANEXO 1 
 
POSTAGEM 1 
RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 1 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR 
DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE 
ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO – SAÚDE DA MULHER 
 
 
 
Histórico e exame físico Data: 09/ 09 /2022 
 
 
 
1. Identificação 
 
 
Siglas do nome MLM 
Número do prontuário: 001 
Idade:44 Data de nascimento:21/02/1978 
Endereço:TRAVESSA JOSÉ DE ASSIS n.S/N 
Complemento:AUGUSTINOPOLIS Bairro: SANTA RITA 
Telefone celular: (63 )999627382 Fixo: ( ) 
E-mail: 
Escolaridade (Ensino Fundamental, Médio, Superior): 
( ) Completo ( X) Incompleto ( )Cursando 
Profissão:DOMESTICA 
Religião/Crença:CATOLICA Estado civil:CASADA N. de moradores na residência: 4 
Filhos? ( ) Não ( X) Sim, quantos? 2 
Condições de moradia (X ) Casa ( ) Apartamento ( ) Ocupação ( ) Outro: 
Recursos de saúde 
( X) Sistema Único de Saúde ( ) Convênio – particular ou empresa ( ) Outros: 
Unidade de Saúde de referência: UBS FAMILIA III 
2. Motivo da consulta 
 
 HIPERTENSÃO,DIABETE. 
 
 
 
 
 
3. História de saúde 
 
 
4. Terapia medicamentosa – Usa medicação de rotina: (x ) Sim ( ) Não 
 
 
Medicamento 
 
Dose Quantidade 
(vezes) ao dia 
Horários 
(M/T/N) 
Refere ter 
prescrição 
médica? 
Ação do 
fármaco/ 
indicação 
1.LOSARTANA 50MG 2X M/T (X ) Sim ( ) 
Não 
HIPERTENSÃO 
2.NIMEGON 
50/100M
G 
 2X M/T ( X ) Sim ( ) 
Não 
DIABETE 
3. INFRALAX 1X N ( X ) Sim ( ) 
Não 
NALGESIA 
4. ( ) Sim ( ) Não 
5. ( ) Sim ( ) Não 
 
 Obs.: PACIENTE FAZ USO DESSES MEDICAMENTO TODOS OS DIAS,ELA RELATA 
 ALGIA NA ARTICULAÇÃO FÊMORO-PATELAR, DIABETE E É HIPERTENSO. 
 
 
 
 
 
Internações anteriores ( ) Sim (X ) Não Motivo: 
Cirurgias anteriores (X ) Sim ( ) Não Motivo: CESÁRIA 
Faz algum tratamento? ( ) Sim (X ) Não Qual: 
Vacinação ( ) Hep. B (X ) dT ( ) SCR ( ) FA (X ) Influenza ( ) Desconhece 
Alergias ( ) Sim (X) Não Tipo de alergia: 
Hipertensão arterial (X ) Sim ( ) Não Há quanto tempo?25 Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Diabetes Mellitus (X) Sim ( ) Não Há quanto tempo?25 Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Dislipidemia ( ) Sim (X ) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Cardiopatias ( ) Sim ( X ) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Asma ( ) Sim (X ) Não 
Outra ( ) Sim ( ) Não 
Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Consulta médica periódica ( X ) Sim ( ) Não Especialidade: 
CARDIOLOGISTA,ENDOCRINOLOGISTA,NUTRICIONISTA. 
Consulta odontológica periódica ( ) Sim ( X ) Não Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Consulta oftalmológica periódica ( ) Sim ( X ) Não 
 
5. Hábitos de vida 
 
Tabagismo ( ) Sim (X ) Não ( ) Esporádico – Quantos maços por dia Desde 
Etilismo ( ) Sim (X ) Não ( ) Esporádico – Quantos copos/latinhas por dia 
 Desde 
 ( ) Sim ( ) Não ( ) Esporádico – Quantos por dia Desde 
Sono e repouso 
Período de sono à noite 8 horas Dorme de dia (X) Sim, horas 13:00( ) Não 
Insônia ( ) Sim ( X) Não Dificuldade para iniciar o sono ( ) Sim (X ) Não 
Acorda várias vezes à noite ( ) Sim (X ) Não 
Sonolência durante o dia (X ) Sim ( ) Não 
O que atrapalha seu sono? 
 
Eliminação urinária 
( X) Normal (>5x/dia; 1 a 2 L/24h) ( ) Oligúria (<5x/dia; 400 mL/24h) ( ) Poliúria 
(>10x/dia; 
+ de 3 L/24h) 
Disúria ( ) Sim ( X ) Não hematúria ( ) Sim ( ) 
Não polaciúria ( ) Sim ( X) Não 
Nictúria ( ) Sim ( X ) Não 
Eliminação intestinal 
( ) Normal (2x/dia) (X ) Constipação (<3x/semana) ( ) Diarreia aspecto: 
Atividade sexual/reprodutiva 
Tem vida sexual ativa? (X ) Sim ( ) Não Possui parceiro fixo? ( ) Sim ( ) Não 
Dispareunia? ( ) Sim ( X ) Não 
Utiliza método contraceptivo? ( ) Sim (X ) Não Qual? 
Alimentação 
Considera sua alimentação saudável ( X) Sim ( ) Não 
Costuma “beliscar” entre as refeições ( ) Sim (X ) Não 
Número de refeições diárias Tem alguma preferência ou dieta específica?( ) Sim, 
qual? (X ) Não 
Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa?( ) Sim ( X) 
Não Especifique: 
(X ) Alimentação com produtos/temperos industrializados 
Sal: quantidade/dia 3G quantidade/mês +OU- 60G 
 
Obs.: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Menstruação: 
- Menarca: Ano1993 Idade 15ANOS 
- Menopausa: Ano Idade 
- DUM:29/09 /2022 
- Fluxo menstrual: intensidade MINIMA , duração 4DIAS , intervalo 
- Dismenorreia: ( ) 
- Paridade ( G1 P1 A) 
Data do último parto (DUP) 24/10/1997 
Tipo de parto CESÁRIA 
Você amamentou? ( X ) Sim, duração: 1ANO ( ) Não Exclusivamente ( ) 
Obs.: 
 
ANTECEDENTES SEXUAIS: 
- Sexarca: 1a relação sexual Idade 17ANOS 
- N. de parceiros sexuais 1 
- Método contraceptivo AUSENTE 
Métodos de Barreira ( ) Qual? AUSENTE 
Método Hormonal ( ) Qual? AUSENTE 
Método Comportamental ( ) Qual? AUSENTE 
Tempo de uso , 
- Dispareunia: ( ) Sim ( X ) Não (profundidade/penetração) 
 
- ISTs: herpes ( ), HPV ( ), HIV ( ), Hepatites ( ), Sífilis ( ), Gonorreia ( ), Clamídia ( ) 
Sexualidade: libido ( X )Sim ( )Não Orgasmo (X ) Sim ( )Não 
SINTOMAS MAMÁRIOS: 
- Nodulações: (X ) Não ( ) Sim Local 
- Mastalgia: (X ) Não ( ) Sim Local 
- Descarga papilar: ( X ) Não ( ) Sim Local 
 
CORRIMENTO: 
- Quantidade: ( )aumento discreto/(X )moderado/ ( )intenso 
 
- Cor: (X ) branco, ( ) amarelado, ( ) acinzentado, ( ) branco-amarelado, ( ) sanguinolento, 
( ) amarronzado, ( ) esverdeado 
- Odor: ( ) presente ( X ) ausente 
- Aspecto: ( ) fluido, ( ) mucoide, ( X ) grumoso, ( ) em placas, ( ) bolhoso 
- Sintomas associados: ( ) dor pélvica, ( ) prurido, ( ) ardência 
- Data da última coleta de CO: 
- Resultado: LÓQUIOS EM MÉDIA QUANTIDADE 
SINTOMAS URINÁRIOS: 
- Infecção urinária (X ) não ( ) sim Quantas vezes? 
- Sintomas infecciosos/inflamatórios: ( ) cistite, ( ) disúria, ( ) polaciúria, 
( ) dor em baixo ventre (pélvica) 
- Incontinência urinária (X ) não ( )sim 
 
SINTOMAS INTESTINAIS: 
- Dor: para evacuar/ dor em hipogástrio (X) não ( )sim 
- Ritmo de evacuação: dia 2X , semana 
- Aspecto das fezes: coloração , textura 
- Uso de medicação NÃO 
 
6. Exame físico 
Dados antropométricos 
Peso 65 kg Altura 1,61m IMC 29 ( ) risco para desnutrição ( ) normal (x ) 
sobrepeso ( )obesidade grau 
Circunferência abdominal cm ( ) risco cardiovascular ( ) alto risco cardiovascular ( 
) normal 
 
 
Sinais vitais PA120x80 
(mmHg) 
FC75 
(bpm) 
FR19 
(irpm) 
Temp. 
 36 (ºC) 
 
Dor 2 
Glicemia 
capilar89 
(mg/dL) 
 
 
 
Classificação 
 
 
( x) 
Normotenso ( ) 
Hipertenso 
( ) Hipotenso 
 
 
(x ) 
Normocárdico ( ) 
Taquicárdico 
( ) Bradicárdico 
 
(x ) Eupneico 
( ) Taquipneico 
( ) Bradipneico 
 
( x) Afebril 
( ) Hipotérmico 
( ) Hipertérmico 
 
Escala 
numérica 
0-10 
 
 
( ) Jejum 
( x ) 
Casual 
 
 
Domínio Funcional 
A
ti
v
id
a
d
e
 
(x ) Deambula 
( ) Deambula com muletas/andador/bengala 
( ) Não Deambula 
Obs.: 
Domínio 
Fisiológico 
In
te
g
ri
d
a
d
e
 T
is
s
u
la
r 
( x ) Pele sem alterações ( ) Cicatriz ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Petéquias ( ) Hematoma 
( ) Ressecada ( ) Escoriações ( ) Icterícia ( ) Ostomia ( ) Descorada ( ) Plegia ( ) Paresia 
( ) Rubor ( )Lesões na pele, especificar: 
Turgor ( x) normal ( ) diminuído 
Mucosas ( x) Corada (x ) Hidratada (x) Sem lesões( ) Higiene física 
adequada (x ) Higiene física inadequada 
Obs.: 
M
a
m
a
s
 
Inspeção estática normal 
Inspeção dinâmica 
Palpação 
Aréola e papila 
Axila e fossas 
G
e
n
it
á
lia
 e
x
te
rn
a
 Pilificação 
Lábios 
Clitóris 
Glândula de Bartholin/Skene 
Meato uretral 
Estática pélvica 
Lesões 
Simetria 
 
G
e
n
it
á
lia
 in
te
rn
a
 Vagina 
Colo 
localização 
Muco cervical 
F
u
n
ç
ã
o
 
n
e
u
ro
ló
g
ic
a
 
(x ) Consciente ( x) Orientado ( ) Confuso ( ) Agitado ( ) Pupilas isocóricas ( ) anisocóricas 
( ) Mióticas( ) Midriáticas ( ) Pupilas fotorreagentes ( ) Não fotorreagentes ( x) Calmo (x ) 
Equilíbrio ( ) Coordenação Obs.: 
 
C
a
b
e
ç
a
 e
 p
e
s
c
o
ç
o
 
(x ) Crânio sem alterações ( ) Crânio com deformidades ósseas ( ) Crânio com lesões em 
couro cabeludo ( ) Crânio com cicatriz ( x) Olhos sem alterações ( ) Olhos com presença de 
processo inflamatório, especifique: ( ) Uso de óculos ( ) Uso de lentes de contato 
( ) Com diminuição da acuidade visual Especifique olho E/D: 
( x ) Boca sem alterações ( ) Sangramento bucal ( ) Dentes com cáries ( ) Saburra lingual 
( ) Boca com lesões,especifique: ( ) Prótese dentária ( ) Aparelho ortodôntico 
( x ) Higiene oral adequada ( ) Higiene oral inadequada 
( ) Presença de linfonodos palpáveis em região cervical ( ) Linfonodos móveis e indolores 
 
Obs.: 
 
 
 
F
u
n
ç
ã
o
 p
u
lm
o
n
a
r 
Inspeção (x ) sem alterações ( ) anormalidades ósseas ( ) abaulamentos no 
tórax ( ) lesões de pele ( ) dispneico 
Palpação ( x ) boa expansibilidade pulmonar ( ) FTV presente 
Percussão (x ) som claro pulmonar 
Ausculta ( x ) MV+ Ruídos adventícios: ( ) Sibilos ( ) Roncos ( ) Estertores 
Obs.: 
 
F
u
n
ç
ã
o
 
c
a
rd
ía
c
a
 Inspeção ( x) sem alterações ( ) edema ( ) ictus cordis visível ( ) estase jugular 
Ausculta ( ) BRNF 2T (X ) sem sopro ( ) com sopro, foco ( ) Arrítmico 
Obs.: 
 
T
ra
to
 g
a
s
tr
o
in
te
s
ti
n
a
l 
 
Inspeção (X ) Plano ( ) Globoso ( ) Escavado ( ) Gravídico ( ) Ascítico ( ) Avental 
( ) lesões de pele ( X ) estrias ( ) circulação venosa colateral ( X ) cicatrizes ( ) 
abaulamento 
Ausculta ( ) sons intestinais presentes ( X ) diminuídos ( ) aumentados ( ) ausentes 
Local: 
 
 
Percussão ( ) timpânico ( X ) maciço em 
Palpação (X ) Superficial ( ) Profunda ( ) Normal ( ) flácido ( ) 
distentido/rígido ( ) dolorido 
( ) Indolor Obs.: 
 
M
M
S
S
 
Inspeção (X ) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema 
( ) varizes 
Palpação ( X) Força muscular preservada ( ) Tônus muscular 
preservado (X ) Pulsos periféricos palpáveis( X ) Boa perfusão periférica 
Obs.: 
 
M
M
II
 
 
Inspeção (X ) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema 
( ) varizes 
Palpação ( X ) Força muscular preservada ( X ) Tônus muscular 
preservado ( ) Pulsos periféricos palpáveis em MMII ( ) Boa perfusão periférica ( ) Sinal 
de Godet ( ) Sinal de Bandeira ( ) Sinal de Homans 
Avaliação dos pés 
Sensibilidade: ( X) tátil normal ( ) térmica normal ( ) dolorosa 
normal ( ) alteração na sensibilidade 
Alterações: ( ) micose ( ) ressecamento ( ) unha encravada ( ) calos ( ) hálux valgo 
(joanete) ( ) deformidades (X ) higiene adequada ( ) higiene inadequada 
Obs.: 
 
 
 
Diagnóstico de enfermagem – Nanda 
SUSCETIBILIDADE A UM AGRUPAMENTO TÓXICOS DE FATORES 
BIOQUÍMICOS E FISIOLOGICOS ASSOCIADOS AO DESENVOLVIMENTO DE 
DOENÇA CARDIOVASCULAR DECORRENTE DE OBSIDADE E DIABETES QUE 
PODE COMPROMETER A SAÚDE. 
Resultados esperados – NOC 
DEFINIÇÃO: BUSCA DINÂMICA (POR PESSOA COM SAÚDE ESTÁVEL)DE 
FORMAS DE ALTERAR HÁBITOS PESSOAIS DE SAÚDE OU O AMBIENTE A FIM 
DE ATINGIR O NÍVEL SUPERIOR DE SÁUDE. 
Indicadores 1 2 3 4 5 Meta 
COMPARTILHA PREOCUPAÇÕES X 4 EM 7 
 DIAS 
ATIVIDADES EDUCATIVAS X 5 EM 14 
 DIAS 
BUSCA ATIVA NA COMUNIDADE X 5 EM 7 
 DIAS 
VERBALIZA ENTENDER INFORMAÇÕES SOBRE 
MEDICAMENTOS 
 X 5 EM 14 
 DIAS 
IDENTIFICA NESSECIDADES PESSOAIS DE 
SAÚDE 
 X 4 EM 30 
DIAS 
Intervenções de enfermagem – NIC 
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE NÍVEIS DE GLICOSE SANGUINIA ACIMA DO 
NORMAL . 
Atividades 
Dentre as doenças crônicas não transmissíveis, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e o diabetes 
mellitus (DM) são as mais frequentes e constituem um problema de saúde mundial. Diante da 
necessidade de implantação de programas de autocuidado voltados para essas doenças, o 
trabalho tem como objetivo validar um programa de autocuidado para pacientes diabéticos e 
hipertensos. Trata-se de um estudo de coorte prospectivo de uma população de 100 indivíduos que 
estavam em sala de espera. A coleta dos dados foi realizada por meio de questionários sobre 
diferentes temas, aplicados nos encontros, para avaliar o conhecimento dos pacientes no pré e no 
pós-teste. Somente algumas questões específicas de cada tema não apresentaram diferença 
significativa entre o pré e o pós-teste. No entanto, todos os temas abordados apresentaram 
incremento de conhecimento no pós-teste. Sendo assim, pode-se validar este programa de 
autocuidado para pacientes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Curativo 
 
Bandagens 
 
DIETOTERAPIA 
 
Alimentação oral 
 
Alimentação por 
sondas 
 
OXIGENIOTERAPIA 
 
Nebulização 
 
Instalação de cateter 
de O2 
 
Inalação 
 
CATETERIZAÇÕES 
 
Sondagem vesical 
demora 
 
Sondagem vesical 
de alívio 
 
SNG 
 
SNE 
 
MEDICAÇÃO 
 
Cálculo de drogas 
 
Soroterapia 
 
Administração VO 
 
Administração SC 
 
Administração IM 
 
 
Administração EV 
 
Punção venosa 
 
HIGIENE E 
CONFORTO 
 
Banho 
 
Higiene oral 
 
Higiene íntima 
 
Mudança de 
decúbito 
 
IMUNIZAÇÃO 
 
Rede de frio 
 
Carteira de 
vacinação 
 
Preparo e aplicação 
 
Orientações 
 
VIGILÂNCIA 
EPIDEMIOLÓGICA 
 
 
 
OUTROS 
 
Glicemia capilar 
 
Transporte de 
pacientes 
 
Enteroclisma 
 
Retirada de pontos 
 
Tricotomia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA 
MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE – PCPCSMCA 
 
 
PRÉ-NATAL – CONSULTA 
 
 
 
Data:07 /10 /2022 N. de consulta: 
ESUS: CNS: 703403590226000 
 
 
 
 
 
IDENTIFICAÇÃO 
 
 
Nome: ESL Idade: 31 Telefone: 
 
 DUM: 29/05/2022 DPP: 05/04/2023 IG/DUM: 17 semanas 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
Data IG DUM IG USG Peso fetal Placenta Líquido Outros 
24/09/2022 29/05/2022 17 
SEMANAS 
 205G 1,6CM VOLUME 
NORMAL DE 
LIQUIDO 
AMNIÓTICO 
 
 
EXAMES/data: Resultado EXAMES/data: Resultado 
Hemograma completo NORMAL Anti-HIV 1 e 2 NÃO 
REAGENTE 
ABO RH A+ HBsAg NÃO 
REAGENTE 
Hb/Ht 
12G%/46% 
NORMAL 
Sorologia para Toxoplasmose IGG 
e IGM 
NEGATIVO 
Coombs indireto 
NEGATIVO Streptocoocus beta hemolítico 
(grupo B) 
NEGATIVO 
Glicemia em jejum 80MG/dl Ultrassom obstétrico 29/05/2022 
Sorologia de sífilis 
(VDRL) 
NÃO 
REAGENTE Outros 
29/05/2022 
Urina rotina/Urocultura NEGATIVO 
 
QUEIXAS GESTACIONAIS 
 
Dor abdominal (X ) sim ( ) não 
Cólicas intestinais / Gases / 
Constipação (X ) sim ( ) 
não 
Cãibras (X ) sim ( ) não Náuseas e vômitos ( X ) sim ( ) 
não 
Dor lombar ( X ) sim ( ) não Sangramento nas gengivas ( ) sim ( X ) 
não 
Cefaleia ( ) sim (X ) não Falta de ar / Dificuldade para 
respirar 
( ) sim ( X ) 
não 
Cloasma 
gravídico ( ) sim ( X ) não Fraqueza / Tontura / Desmaios ( X ) sim ( ) 
não 
Hemorroidas ( ) sim (X ) não Piroze ( X ) sim ( ) 
não 
Sialorreia ( ) sim (X ) 
não 
 
Aceitação da gravidez SIM 
 
 
IMUNIZAÇÕES 
 
Imunização de dT: () 1º d () 2º d (x) 3º d ( x) reforço 
 
Hepatite B: ( ) 1º d ( ) 2º d (X ) 3º d 
 
Influenza: ( X ) sim ( ) não – Quando 11/08 / 2022 
HISTÓRIA GINECOLÓGICAELIMINAÇÕES 
 
Urina: normal ( X) ou 
Fezes: normal (X ) ou 
Sangramento: ( ) AUSENTE 
Perdas vaginais: ( ) AUSENTE 
Atividade física ( X) Sim ( ) Não Qual(ais) CAMINHADA 
Uso de medicamentos ÁCIDO FOLICO,SULFATO FERROSO. 
 
 
 
 
EXTREMIDADES 
 
Edema (X ) sim ( ) não. 
Varizes ( ) sim ( X ) não. 
Outros 
Perfusão capilar menor que 2s ( X) sim ( ) não. Outros 
Sinais vitais: PA:110X70 mmHg. GC:80 mg/dL. Peso: 48,7kg. Altura:154cm. 
IMC:20,53 AU:17cm BCF:140 MF: presentes 
 
 
 
VERIFICAR 
 
Imunização, uso de ácido fólico e sulfato ferroso, exame citológico, acompanhamento 
pela odontologia, curvas de acompanhamento da gestação, alimentação, hidratação 
oral, queixas gestacionais, atividade física orientada, entre outros. 
 
 
 PACIENTE COMPARECEU NA UNIDADE DE PRÉ NATAL, 17 SEMANAS QUEIXAS PRESENTES 
 
 
 
 DE NÁUSEAS E VÔMITOS,EXAMES DENTRO DO PADRÃO DE NORMALIDADE, 
 
 ATIVIDADE FÍSICA REGULAR, ORIENTADA,CONCIENTE E CALMA. 
 
 
 
 
 
 
CONCLUSÃO