Ficha de Avaliacao Facial - Estética Avançada - Copia

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FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL
	DADOS PESSOAIS
	Nome:
	D. N.	Idade:
	Endereço:
	
	Bairro:
	Cidade:
	Profissão:
	CEP:
	Telefone: ( )
	Celular: ( )
	Facebook:
	Instagram:
	Como conheceu o Espaço?
	Indicação:
	Contato de emergência:
	HISTÓRICO
	Queixa principal:
	História da queixa principal:
	
	Tratamento médico atual:
	Medicamentos:
	Já realizou algum tratamento estético?
	Qual?	Há quanto tempo?
	Resultado: ( ) Ótimo	( ) Bom	( ) Não vi resultado
	Participará de algum evento nos próximos dias?
	Trabalha ou vive em um local com exposição ao sol?
	HISTÓRICO FÍSICO
	DISTÚRBIOS
	SE SIM, ESPECIFIQUE
	Antecedentes alérgicos?
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Funcionamento intestinal regular?
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Neoplasia?
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Herpes?
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Epilepsia / Convulsões?
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Lentes de contato?
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Alteração de pressão arterial?
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Alterações cutâneas (pele)?
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Problemas cardíacos?
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Pino, placa, metais?
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Uso de marca passo?
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Diabete mellitus?
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Distúrbios hormonais
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Alteração da tireoide?
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Antecedentes cirúrgicos?
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Distúrbio circulatório?
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Trombose venosa profunda?
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Fobias?
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Distúrbios psicológicos?
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Distúrbios renais?
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Estresse?
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Depressão?
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Alguma patologia não mencionada?
	( ) Sim
	( ) Não
	Qual?
	
	HÁBITOS DIÁRIOS
	Pratica atividade física?
	Qual atividade?	Quantas vezes na semana?
	Bebe água com frequência?
	Qual a quantidade?
	É fumante?
	Quantos cigarros ao dia?
	Ingestão de bebida alcóolica?
	Quantas vezes por semana?
	Qualidade do sono?
	( )Tranquilo ( )Agitado	Quantas horas de sono?
	Acompanhamento nutricional?
	( )Sim ( )Não	Explique:
	Você permanece mais tempo:
	( )Em pé ( )Sentado ( )Alterna entre em pé e sentado
	PARA HOMEM
	Tem o hábito de se barbear todos os dias?
	( ) Sim
	( ) Não
	Quando se barbeia sua pele fica sensibilizada e com “espinhas”?
	( ) Sim
	( ) Não
	Por quanto tempo a pele de seu rosto fica sensível?
	( ) Algumas horas
	( ) Por um dia
	
	( ) Mais de um dia
	( ) Não tenho certeza
	PARA MULHER
	Qual a data da última menstruação?	/	/ 	
	Seu fluxo é intenso?
	Seu ciclo menstrual é regular?
	É doloroso?
	Quantas gestações?
	Qual tipo de parto?
	Usa método anticoncepcional?
	Qual método de uso?
	Faz reposição hormonal?
	Qual medicamento?
	Está na menopausa?
	Há quanto tempo?
	Tem/teve ovário policístico / mioma?
	Está em tratamento?
	AVALIAÇÃO FACIAL
	Biotipo cutâneo:
	( )Eudermica ( )Lipídica ( )Alipica ( )Mista
	Estado cutâneo:
	( )Normal ( )Desidratado ( )Sensibilizado ( )Acneico ( )Seborreico
	Textura:
	( )Lisa ( )Áspera
	Espessura:
	( )Fina ( )Muito fina ( )Espessa
	Óstios:
	( )Dilatados na Zona T ( )Dilatados em toda face ( )Contraídos
	Acne:
	( )Grau I ( )Grau II ( )Grau III ( )Grau IV ( )Grau V
	Cor da pele:
	( )Branca ( )Negra ( )Amarela ( )Parda
	Involução cutânea:
	( )Linhas ( )Sulcos ( )Rugas ( )Elastose ( )Ptose
	Rugas Glogau
	( )Grau I ( )Grau II ( )Grau III ( )Grau IV
	Manchas pigmentares:
	( )Efélides ( )Hipocromia ( )Melanose ( )Hipercromia ( )Melanose Solar ( )Acromia
	Alterações vasculares:
	( )Petéquias ( )Telangectasias ( )Eritrema ( )nevo/rubi ( )Rosácea ( )Equimose
	Lesões de pele:
	( )Comedões ( )Pápula ( )Pústula ( )Millium ( )Cisto ( )Nódulo ( )Psoríase ( )Siringoma ( )Nevo Melanocítico ( )Xantelasma ( )Dermatite ( )Ulceração
( )Hiperqueratose
	Cicatriz:
	( )Hipertrófica ( )Atrófica ( )Queloideana ( )Retrátil ( )Hipercrômica ( )Hipocrômica
	Pelos:
	( )Hirsutismo ( )Hipertricose ( )Alopécia ( )Foliculite
	Olheiras:
	( )Sim ( )Não Tipo:
	Quantificar a flacidez
	+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave
	( ) Tissular
	Localização da flacidez tissular:
	( ) Muscular
	Localização da flacidez muscular:
	Fototipo Fitzpatrick
	( )Tipo I ( )Tipo II ( )Tipo III ( )Tipo IV ( )Tipo V ( )Tipo VI
	Escala de Glogau
	( )Tipo I ( )Tipo II ( )Tipo III ( )Tipo IV ( )Tipo V
	Observações:
	
	Usa/usou ácido?
	( )Sim ( )Não Qual?
	Sua pele é sensível?
	( )Sim ( )Não ( )Moderadamente
	Sua pele cicatriza com
facilidade?
	( )Sim ( )Não ( )Moderadamente
	Quando cicatriza, a pele fica manchada?
	( )Sim ( )Não ( )Ás vezes
	Suas manchas pioram quando expostas ao sol?
	( )Sim ( )Não ( )Pioram um pouco ( )Pioram muito
	Objetivos:
	Tratamentos Propostos:
Data:	Data:	Data:
	TRATAMENTOS DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA
	
	QUANDO
	REGIÃO
	Botox?
	
	
	Preenchimentos?
	
	
	Peeling?
	
	
	Intradermoterapia?
	
	
	Lipoaspiração
	
	
	Cirurgia plástica
	
	
	Cirurgia reparadora
	
	
	Implante dentário
	Quantos?
	
	Uso de dermocosméticos?
	Qual(ais)?
	Outros procedimentos não
mencionados?
	Especifique:
	
	
	OBSERVAÇÕES SOBRE SUA ROTINA DE CUIDADOS DIÁRIOS
	
	
	
	
	
	
	
	
Eu	, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os
riscos, as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de
 	. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.
Belém, de de 2021
Assinatura do paciente	Assinatura do Profissional
CPF:	CREFITO: