Doença arterial coronariana - resumo

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FISIOPATOLOGIA 
Relação de equilíbrio entre suprimento de oxigênio e demanda. Quando é rompida essa 
relação agudamente, o desequilíbrio pode levar a disfunção contrátil induzida pela 
isquemia, levando a hipotensão e a isquemia miocárdica adicional mantendo um ciclo 
vicioso. 
A diminuição da reserva coronariana por demanda de oxigenação aumentada, aumento 
da FC com diminuição do tempo diastólico, aumento da pré carga (pressão/carga no 
ventrículo ao final da diástole – estresse da parede ao final da diástole – ou pressão de 
enchimento do AE; tende a aumentar volume sistólico pela lei de Starling; aumento do 
DC as custas de aumento de FC e de descarga no NSA; compressão dos vasos devido à 
pressão) 
Obs.: pós-carga: carga sistólica sobre o VE depois que ele começou a se contrair; estresse 
parietal (associado a pós-carga e sua definição) = pressão de VE x raio/ 2 x (espessura 
da parede) 
 
ANGINA ESTÁVEL 
Desconforto torácico: sintoma predominante na angina estável (crônica), angina instável, 
angina (variante) de Prinzmetal, angina microvascular e infarto agudo do miocárdio (IM). 
Porém, existe a isquemia miocárdica assintomática, IC, arritmia cardíaca e morte súbita 
= sem desconforto torácico e são doenças cardíacas isquêmicas. 
Causas não ateroscleróticas da DAC obstrutiva: anormalidades congênitas, ponte 
miocárdica, arterite coronariana associada a vasculites sistêmicas e doença coronariana 
induzida pela radiação. 
Obs.: isquemia miocárdica e angina pectoris -> podem ocorrer na ausência DAC 
obstrutiva -> Ex.: doença da valva aórtica, cardiomiopatia hipertrófica, cardiomiopatia 
dilatada idiopática. 
Sintomas da angina pectoris: desencadeada pelo esforço, caráter de aperto (constrição, 
sufocamento, esmagamento, peso – pode ser mais vaga, como queimação ou dormência), 
retroesternal e pode irradiar para os braços, mandíbula, região epigástrica, começa 
gradualmente e atinge intensidade máxima em minutos até ceder, melhora ao repouso ou 
O uso de nitroglicerina, sugestivo quando presente no frio ou ao subir ladeira, aliviad; 
equivalentes anginosos: dispneia, sensação de desmaio (lipotimia), fadiga e eructações – 
mais em idosos; angina pós prandial (redistribuição do fluxo sanguíneo); 
Tipos de angina: 
• Angina do primeiro esforço ou de aquecimento: habilidade de alguns pacientes 
em desenvolver angina de esforço para em seguida continuar o mesmo nível ou 
maior de esforço sem sintomas após um período de repouso. 
• Angina por aumento de necessidade de O2 pelo miocárdio: resposta fisiológica ao 
esforço, estresse emocional ou mental; irritação faz constrição de artéria 
coronária; além de esforço físico pós refeição pesada, febre, tireotoxicose, 
taquicardia e hipoglicemia (necessidade metabólica excessiva). 
• Angina por redução transitória na oferta de O2: dano endotelial, estenoses 
orgânicas, trombos e leucócitos levam a vasoconstrição; obstrução dinâmica 
(Angina de Prinzmetal) 
• ANGINA DE LIMIAR FIXO : Nos pacientes com angina de limiar fixo 
precipitada por aumentos na demanda de O2, com poucos ou nenhum componente 
dinâmico (vasoconstritor), o nível de atividade física necessária para precipitar a 
angina é relativamente constante. Caracteristicamente, esses pacientes podem 
prever a quantidade de atividade física que irá precipitar a angina - por exemplo, 
subir exatamente dois andares de escada a um passo costumeiro. Quando testados 
em uma esteira ou bicicleta ergo métrica, o produto pressão-frequência (o 
chamado produto duplo, uma correlação das necessidades de 0 2 do miocárdio) 
que produz a angina e/ou alterações eletrocardiográficas é relativamente 
constante. 
• Angina de limiar variável: tem estreitamento aterosclerótico da artéria 
coronariana, têm dias que são capazes de exercer atividade física substancial, 
porém têm dias que a atividade mínima causa sintomas e/ou alteração em ECG; 
variação circadiana 
• Angina mista: componente de limiar fixo e limiar variável (entre os dois). 
Obs.: angina noturna – pensar em apneia do sono; fala contra angina pectoris: dor 
pleurítica, dor localizada pela ponta de um dedo, dor reproduzida por movimentos, 
palpação da parede torácica ou braços e dor contínua por várias horas ou episódios breves 
de dor (segundos). Dor que não melhora em 5 a 10 minutos com repouso ou uso de 
nitroglicerina sugere causa não isquêmica ou isquemia grave (IM ou angina instável). 
 
Diagnóstico diferencial 
 
 
Classificação da Angina 
 
 
Quadro 1 (DIRETRIZ DE DAC ESTÁVEL) – Classificação clínica da dor torácica 
1. Angina típica (definitiva): 
• Desconforto ou dor retroesternal 
• Desencadeada pelo exercício ou estresse emocional 
• Aliviada com o repouso ou uso de nitroglicerina 
2. Angina atípica (provável): Presença de somente dois dos fatores acima 
3. Dor torácica não cardíaca: Presença de somente um ou nenhum dos fatores acima 
Exame físico: 
Em geral sem alterações, mas em vigência de dor pode apresentar B4 Terceira Bulha 
(B3), Quarta Bulha (B4) ou galope, sopro de regurgitação mitral, desdobramento 
paradoxal de Segunda Bulha (B2) e estertoração pulmonar bibasal indicam achados 
sugestivos e preditores de DAC. 
Achados de aterosclerose: pulsos de MI diminuídos, endurecimento arterial 
(arteriosclerose) e aneurisma abdominal, arco senil. 
Fatores de risco: xantoma, PA elevada, exsudato retiniano, xantelasma. 
Obs.: pericárdio e/ou pleura contígua ao coração -> hipofonese de bulhas, rubor facial; 
dor músculo-esqueléticas: dor a palpação. 
Condições associadas: 
1. Causas não cardíacas 
Tipo Denominação Característica 
A Definitivamente anginosa 1.Em aperto ou pressão 
2.Piora com esforço físico e/ou estresse emocional 
3.Alivia com nitrato ou repouso 
B Provavelmente anginosa Presença de 2 características típicas 
C Provavelmente não-anginosa Presença de 1 característica típica 
D Definitivamente não-anginosa Nenhuma característica típica 
Anemia Apneia do sono obstrutiva 
Hipertermia Policitemia e hiperviscosidade 
Pneumonia Leucemia 
Asma Doenças falciformes 
Doença pulmonar obstrutiva crônica Trombocitose 
Hipoxemia Hipertireoidismo 
Hipertensão pulmonar Toxidade simpatomimética (por 
exemplo: uso de cocaína) 
Fibrose pulmonar intersticial Hipertensão 
Fístula arteriovenosa Ansiedade 
Hipergamaglobulinemia 
 
2. Causas cardíacas 
• Cardiomiopatia hipertrófica 
• Taquicardia ventricular 
• Estenose aórtica 
• Taquicardia supraventricular 
• Cardiomiopatia dilatada 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Os testes adicionais na angina estável são baseados na probabilidade de DAC 
significativa, sendo tal probabilidade decorrente do tipo de dor, do sexo, da comorbidade 
e da idade do paciente. 
Fatores como tabagismo (mínimo de meio maço ao dia por 5 anos ou 25 maços ao ano), 
colesterol total (> 250 mg/dL) e glicemia de jejum (> 140 mg/dL) aumentam também a 
chance de DAC 
 
Baseado na aula do Bedirian 
Alta probabilidade: HPP de DAC ou Doença aterosclerótica em outro leito arterial ou 
Diabetes mellitus ou Presença de 3 fatores de risco 
Moderada probabilidade de DAC: Presença de 1 ou 2 fatores de risco (exceto DM) 
Baixa probabilidade de DAC: Nenhum fator de risco 
FATORES DE RISCO: Sexo, Idade, DM, HAS, Dislipidemia, Obesidade, Sedentarismo, 
Tabagismo, História familiar de DAC precoce (< 55 anos para homens, <65 anos para 
mulheres) 
 
Bioquímica: colesterol total, LDL, HDL, triglicerídeos, creatinina sérica (estimular TFG) 
e glicemia de jejum/hemoglobina glicada, PCR (risco independente) 
Eletrocardiograma: 
INDICAÇÃO: paciente com suspeita de causa cardíaca para dor torácica e durante um 
episódio de dor torácica. 
• Presença de áreas sinativas prévias: onda QS, Qr acompanhadas de ondas T 
negativas nas derivações que avaliam a necrose: permite diagnóstico de DAC. 
• Alterações de repolarização ventricular: sugestiva de isquemia subepicárdica 
(onda T negativa, pontiaguda e simétrica) - anterosseptal(VI,V2, V3, V4), 
anterolateral (V4, V5, V6, DI e A VL), lateral alta (DI e A VL), anterior extensa 
(VI a V6 em DI e A VL), inferior (D2, D3 e A VF) e dorsal (V7 e V8 com imagem 
recíproca em VI, V2 e V3) 
• As alterações da repolarização ventricular são sugestivas de isquemia 
subendocárdica (onda T positiva, pontiaguda e simétrica) em determinada área 
• As alterações da repolarização ventricular são sugestivas de lesão subendocárdica 
(infradesnivelamento do ponto J e do segmento ST, com concavidade superior 
desse segmento nas derivações que exploram a lesão) em determinada área 
 
Radiografia de tórax: 
Pacientes com DAC e sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca congestiva; pacientes 
com sintomas e sinais de doença pulmonar. 
 
Teste Ergométrico 
Pode ser a 1ª escolha caso não haja contraindicação. 
Confirma diagnostico e estratifica risco 
As variáveis mais preditivas relacionadas ao diagnóstico de obstrução coronariana são 
depressão do segmento ST ≥ 1 mm (medido a 0,80 segundo do ponto J), com configuração 
horizontal ou descendente, e a presença da dor anginosa. Para o diagnóstico de isquemia 
miocárdica, os resultados dos testes devem ser relacionados com a probabilidade pré-teste 
de DAC; em caso de já revascularizado pode avaliar dispersão do QT. 
O TE não deve ser solicitado diante de certas LIMITAÇÕES: 
(1) quando o ECG basal possuir alterações que impeçam a detecção do critério de 
isquemia (ex.: síndrome de Wolff-Parkinson- -White, BRE de 3° grau, marca-passo, infra 
de ST prévio); (2) quando o paciente for incapaz de se exercitar (ex.: sequelas ortopédicas 
ou neurológicas, doença arterial periférica grave); (3) quando houver alguma 
contraindicação específica -> As principais CONTRAINDICAÇÕES para o TE são: 
angina em repouso nas últimas 48h, ritmo cardíaco “instável”, estenose aórtica grave, 
miocardite aguda, insuficiência cardíaca não controlada, hipertensão pulmonar grave, 
endocardite infecciosa ativa, fase “aguda” de um IAM (primeiros cinco dias – pelo risco 
de ruptura da região infartada). 
 
Ecocardiograma 
Auxílio diagnóstico importante, especialmente quando a história clínica e o ECG não são 
conclusivos, mas possui um quadro clínico a investigar. 
Ecotranstorácica: indicado -> avaliar função de VE; quando há sianis de ICC ou mudança 
clínica ou de exame físico; complicações possíveis. Importante durante eventos agudos 
de pacientes com DAC; informação anatômica útil (mas não necessária em todo paciente). 
Importante informação de acinesia, hipocinesia e discinesia – alterações segmentares da 
contração/contratilidade indica infarto prévio ou SCA – infarto, isquemia ou ambos 
(depende da história). 
Eco com Doppler: fundamental na determinação de complicações como disfunção 
diastólica e presença de regurgitação mitral, comunicação interventricular, pericardites, 
aneurismas, e pseudoaneurismas. É metodologia de escolha no diagnóstico diferencial de 
doenças, como estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica e prolapso de valva mitral 
Ecocardiografia sob estresse: Indicação: para avaliar isquemia miocárdica em indivíduos 
sintomáticos, quando o TE não é diagnóstico, e para pesquisar isquemia em pacientes 
com quadro clínico não sugestivo de insuficiência coronariana e TE positivo ou duvidoso 
(falha do TE em geral); estratificação de risco pré-operatório. Objetivo: para DAC 
obstrutiva suspeita ou conhecida, para determinar diagnóstico e prognóstico na avaliação 
do impacto de terapias de revascularização, na detecção de viabilidade miocárdica e no 
auxílio às decisões terapêuticas. Induzido por esforço físico (esteira e bicicleta 
ergométrica), estimulação atrial transesofágica, e drogas vasodilatadoras (dipiridamol e 
adenosina) ou de estimulantes adrenérgicos (dobutamina). 
 
Cintilografia de perfusão miocárdica: indicada para paciente com probabilidade 
intermediária ou alta que tenha ECG não interpretável 
 
Angiografia coronariana: angina estável mesmo com tratamento clínico, alto risco de 
testes não invasivos, diagnóstico incerto e superar os riscos da cineangio. 
 
Tomografia coronária: 
1. Escore de cálcio – associação com eventos cardiovasculares futuros; usado para 
estratificação de risco cardiovascular por detecção de aterosclerose subclínica, 
especialmente em pacientes assintomáticos de risco intermediário -> reclassifica 
o paciente para um risco cardiovascular mais alto. 
2. Angiotomografia coronariana - pacientes sintomáticos de risco intermediário, 
podendo ser utilizado como exame inicial ou quando há testes de isquemia prévios 
conflitantes ou inconclusivos; sintomas contínuos e testes de isquemia prévios 
normais ou inconclusivos; ou outro tipo de discordância entre a clínica e os 
resultados de testes de isquemia prévios 
 
Ressonância Magnética cardiovascular: cardiopatia isquêmica se apresenta como 
principal indicação do método na rotina clínica. Exame padrão-ouro para a quantificação 
de volumes ventriculares, FE e massa miocárdica. 
Resultado de testes não invasivos e a estratificação 
Alto risco (> 3% morte/ano): 
• Disfunção do ventrículo esquerdo em repouso grave (FE < 0,35). • Escore de risco 
elevado ao TE (escore de Duke < - 11). • Disfunção ventricular esquerda grave ao teste 
de imagem com estresse (< 0,35). • Grandes defeitos de perfusão durante teste de imagem 
com estresse. • Múltiplos defeitos de perfusão de tamanho moderado durante teste de 
imagem com estresse. • Grandes defeitos fixos de perfusão com dilatação do ventrículo 
esquerdo ou aumento na captação pulmonar, usando a angiografia com radionuclídeos 
com tálio. • Moderados defeitos com dilatação do ventrículo esquerdo ou aumento na 
captação pulmonar durante teste de imagem com estresse, utilizando o tálio. • Defeitos 
em mais de dois segmentos com baixa frequência cardíaca (< 120 bpm) ou com baixa 
dose de dobutamina (= 10 µg/kg/minuto) durante teste do ecocardiograma com estresse. 
• Evidência de isquemia extensa durante ecocardiograma com estresse. 
Moderado risco (1 a 3% morte/ano) • Leve a moderada disfunção ventricular esquerda 
em repouso (FE 0,49 a 0,35). • Risco intermediário no TE (escore de Duke entre 4 e -10). 
• Moderados defeitos de perfusão sem dilatação ventricular esquerda ou captação 
pulmonar durante teste de imagem com estresse. • Defeitos de perfusão limitados, 
envolvendo dois segmentos e com doses de dobutamina > 10 µg/kg/min durante teste de 
ecocardiogramacom estresse. 
Baixo risco (< 1% morte/ano) • Escore baixo ao TE (escore de Duke >5 – O ED incorpora 
apenas 3 variáveis do teste ergométrico para o seu cálculo: a magnitude do desnível do 
segmento ST, a capacidade funcional/tempo de exercício e a angina durante o esforço). • 
Teste normal ou pequenos defeitos de perfusão em repouso ou em teste de imagem com 
estresse. • Contração miocárdica normal ou nenhuma mudança em limitada porção do 
miocárdio durante teste do ecocardiograma com estresse. 
Fluxograma de DCA estável modificado 
 
Tratamento 
 
iECA ou BRA: se tiver disfunção ventricular e/ou insuficiência cardíaca e/ou DM. 
AAS: como prevenção primária no paciente com DAC. 
Anticoagulante: em caso de risco trombótico pós IM. 
Estatina: em caso de dislipidemia (avaliar por risco cardiovascular) 
 
Doença cerebrovascular: Todos pacientes devem realizar exames para rastreamento de 
doenças sistêmicas frequentemente associadas ao AVC. Os exames recomendados são 
hemograma, Velocidade de Hemossedimentação (VHS), glicemia, creatinina, 
homocisteína, fibrinogênio, sódio e coagulograma (TAP, KPTT e tempo de 
sangramento). Em pacientes com comportamento de risco, VDRL (sífilis) e anti-HIV 
devem ser considerados, tendo em vista que essas doenças podem causar doenças 
cerebrovasculares. 
Insuficiência vascular periférica: acometimento de outros leitos 
 
 
 
 
 
 
 
Cálculo de FFR Reserva de fluxo fracionada: 
Avaliação funcional por hemodinâmicapara selecionar as estenoses a serem abordadas. 
Pd: pressão do fluxo sanguíneo posterior/distal a estenose 
Pa: pressão do fluxo sanguíneo anterior/proximal a estenose 
Ideal: > ou = a 0,75 ou 0,80 (ideal estar próximo a 1).