Doença arterial coronariana - DAC

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GT 4 – MÓD. 26 - DAC 
Karen Soares – 2020.2 
DEFINIÇÃO 
 Doença arterial coronariana (DAC): é o resultado da obstrução das artérias coronarianas → os vasos sanguíneos que 
irrigam o coração; isquemia miocárdica transitória, esforço-induzida, que melhora com o repouso. 
 Isquemia: desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio → queda na produção de ATP → perda da função → 
necrose celular. 
 Forma crônica → angina estável: o paciente refere sinais e sintomas de isquemia durante o esforço, mas em repouso as 
manifestações desaparecem, pois não há instabilidade da placa de ateroma. Entretanto, a placa é grande o suficiente 
para obstruir >50% do lúmen coronariano, produzindo isquemia somente em face de um aumento da demanda 
cardíaca. 
 A depender da área isquêmica → complicações elétricas (arritmias, morte súbita por FV/TV) e/ou mecânicas (falência 
ventricular esquerda, ruptura de parede livre, ruptura de septointerventricular, ruptura de músculos papilares, 
aneurisma miocárdico) 
 
 A principal causa de isquemia cardíaca ocorre por conta da aterosclerose das artérias coronarianas, sendo as demais 
causas (embolia, vasculite, dissecção coronariana) bastante incomuns. 
 Angina: síndrome clínica caracterizada por dor ou desconforto nas seguintes regiões: tórax, epigástrio, mandíbula, 
ombro, dorso ou MMSS; desencadeada ou agravada por atividade física ou estresse emocional e atenuada com uso de 
nitroglicerina. 
ATEROSCLEROSE DAS ARTÉRIAS CORONARIANAS 
1. ASSINTOMÁTICA: 
 Isquemia silenciosa → ausência de queixas clínicas. 
 Paciente portador de fatores de risco para aterosclerose. 
 A isquemia miocárdica só é detectada através de exames complementares. 
 Aumenta a chance de óbitos e outras complicações. 
2. CRÔNICA 
 Pode estar presente por anos → estável. 
 Manifesta-se apenas durante a realização de esforços. 
3. AGUDA: 
 Evolui em um curto espaço de tempo. 
 O paciente evolui em curto espaço de tempo com sinais e sintomas de isquemia progressiva, que acaba se 
manifestando em repouso. 
 Este evento evolui em decorrência da instabilidade da placa de ateroma, que sofre rupturas em sua superfície 
originando um trombo (plaquetas e fibrina). 
 SCA: 
- Angina instável (AI) 
ISQUEMIA 
MIOCÁRDICA
ASSINTOMÁTICA
AGUDA (SCA)
ANGINA 
INSTÁVEL
IAM SEM SUPRA 
DE ST
IAM COM SUPRA 
DE ST
CRÔNICA (DAC)
- Infarto agudo do miocárdio sem supra de ST (IAMSST) 
- Infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMST) 
EPIDEMIOLOGIA 
 Principal causa de óbito no Brasil e em outros países. 
 O que tem contribuído para esse cenário? 
- Estilo de vida moderno → dieta rica em gordura e calorias, sedentarismo, tabagismo → pandemia de obesidade, resistência à 
insulina e DM2. 
- Envelhecimento populacional 
 12-14% dos homens com idade entre 65-84 anos são portadores de angina estável → forma crônica e sintomática da 
aterosclerose (em mulheres essa porcentag4em é de 10-12%). 
FATORES DE RISCO PARA ATEROSCLEROSE 
1. Idade (homens >45 anos; mulheres >55 anos); 
2. Colesterol LDL alto; 
3. Colesterol HDL baixo; 
4. Tabagismo; 
5. HAS; 
6. DM; 
7. Obesidade; 
8. Sedentarismo; 
9. História família de doença coronariana precoce; 
10. Dieta aterogênica; 
11. Aumento de Lipoproteína A (LpA); 
12. Aumento de fatores pró-trombóticos; 
13. Aumento de fatores ró-inflamatórios; 
14. Resistência à insulina; 
FISIOPATOLOGIA 
ISQUEMIA MIOCÁRDICA 
 Tecido miocárdico: maior taxa de extração de O2 do organismo (75%) → essa taxa se relaciona com a fração do 
conteúdo arterial de oxigênio captada pelos tecidos quando há a passagem do sangue pela microcirculação. 
 Reserva coronariana: as arteríolas pré-capilares do leito coronário são capazes de se dilatar de acordo com a 
necessidade de oxigênio. 
QUADRO CLÍNICO 
HISTÓRIA 
 Sensação de aperto, peso ou pressão retroesternal (as vezes queimação ou montada, mas raramente ‘dor’); 
 Início durante esforço físico ou emoções; 
 Alívio após repouso ou nitrato sublingual (1-5 minutos); 
 Precordialgia atípica: presença de apenas 2 dos sintomas supracitados; mais comum em mulheres, idosos, diabéticos e 
portadores de transplante cardíaco. 
 Não anginoso: somente uma ou nenhuma das características supracitadas. 
 Avaliar: qualidade, localização, irradiação, duração, fator desencadeante, fator de alívio e sintomas associados. 
Sinal de Levine: paciente esfrega a mão difusamente sobre o esterno ou coloca o punho cerrado no meio do peito. 
 
 No desconforto não isquêmico o paciente consegue delimitar bem a sensação, podendo apontar com o dedo a região 
inframamária. 
 Outros sintomas que são associados as consequências da isquemia miocárdica: 
- Dispneia (queda na fração de ejeção do VE levando a congestão pulmonar); 
- Fadiga/ tonteira/ sensação de desmaio (baixo DC); 
- Sopro transitório de regurgitação mitral; 
- Palpitações; 
- Náuseas, vômitos, sudorese e palidez; 
 Irradiação: costuma irradiar para ambos os lados do corpo, podendo ser referida em qualquer localização entre a 
mandíbula e o umbigo, incluindo o dorso → o mais comum é a irradiação para o MSE, em particular para a sua face 
ulnar. 
Angina decubitus: desencadeada pelo decúbito, despertando o paciente durante a noite. 
 Outros sintomas associados a aterosclerose: 
- Claudicação intermitente (aterosclerose em MMII) 
- História de AIT/AVC (aterosclerose cerebrovascular) 
- Massa abdominal palpável (aneurisma de aorta) 
EXAME FÍSICO 
 Pode ser absolutamente normal quando o paciente está em repouso e sem sintomas. 
 Alterações que podem aparecer durante a angina: 
- Inspeção e palpação: percepção de um impulso discinético no ápice cardíaco; frêmito da regurgitação mitral; 
- Ausculta: surgimento de B4 (disfunção diastólica do VE) e/ou B3 (disfunção sistólica do VE); sopro de regurgitação mitral; 
desdobramento paradoxal de B2; estertoração pulmonar (edema pulmonar por falência do VE). 
 Muitos pacientes possuem exame físico alterado não pela doença coronariana em si, mas sim pelos seus fatores de 
risco → HAS, obesidade centrípeta e acantose nigricans (resistência à insulina); diminuição e assimetria dos pulsos 
periféricos, sopro carotídeo e aneurisma de aorta abdominal (aterosclerose); xantomas e xantelasmas 
(hipercolesterolemia); alterações no fundo de olho (HAS/DM); 
 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
EXAMES LABORATORIAIS GERAIS 
 Hemograma 
 Perfil lipídico 
 Função renal 
 Glicemia/ hemoglobina glicada 
 Sumário de urina 
 Função tireoidiana 
 Proteína C reativa: quanto mais inflamado estiver o paciente, maior o risco de instabilidade e rotura das placas de 
ateroma. 
ECG DE REPOUSO 
 Eletrocardiograma de doze derivações em repouso. 
 Entretanto, pode evoluir sem alterações, mas podem indicar (não isoladamente) uma maior probabilidade de doença 
aguda subjacente: hipertrofia do ventrículo esquerdo, arritmias, distúrbios do sistema de condução. 
TESTE ERGOMÉTRICO/ ECG DE ESFORÇO 
 Teste provocativo. 
 Barato, fácil execução e amplamente disponível. 
 Além de confirmação diagnóstica, pode ser útil para estratificar o prognóstico. 
 Como é realizado? 
- Registro contínuo do ECG antes, durante a após um protocolo específico de esforço físico (realização de esteira ou bicicleta 
ergométrica). 
- A PA, FC e sintomas também devem ser monitorados. 
- Protocolo de Bruce: a velocidade e a inclinação da esteira são aumentados a cada três minutos → o surgimento de desconforto 
precordial, dispneia, tontura, exaustão, depressão de ST > 2mm (0,2 Mv), queda da PA >10mmHg ou taquirritimias ventriculares 
obrigada a suspensão imediata do exame. 
 Critério diagnóstico: infradesnível do segmento ST >11 mm (0,1 Mv). 
 Contraindicações para realizá-lo incluem infarto agudo do miocárdio (< 4 dias), angina instável de moderado e alto 
risco, ritmos cardíacos instáveis, estenose aórtica grave, miocardite aguda e endocarditeinfecciosa ativa. 
 
 
 
CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA: 
 Indicado em indivíduos com ECG de repouso anormal e na dificuldade de interpretação do segmento ST; 
 Diagnóstico e prognóstico. 
 Permite a mensuração da fração de ejeção do ventrículo esquerdo. 
 O teste é realizado em dois momentos consecutivos: 
- Estresse: esforço físico ou de fármacos. 
- Repouso 
 Identifica defeitos perfusionais reversíveis ou fixos. 
ECOCARDIOGRAFIA 
 Pode detectar alterações da contratilidade regional ou global da parede do ventrículo decorrente de uma cicatriz antiga 
ou de isquemia miocárdica persistente. 
 Alterações do relaxamento também podem ser um indicativo da presença de DAC. 
 Com estresse e contraste (solução salina com microbolhas). 
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA 
 Pacientes com sinais de alto risco nos testes não invasivos; 
 Permanência de sintomas com terapia ideal; 
 Pacientes muito sintomáticos com esforço mínimo. 
CORONARIOGRAFIA 
 Padrão-ouro. 
 Exame com baixo risco de complicações. 
 Identifica obstruções anatômicas secundárias à aterosclerose, espasmo coronariano, anomalias anatômicas, vasculite e 
dissecção arterial primária. 
 Focar em quem realmente é indicado o uso desse método diagnóstico: 
 
TOMOGRAFIA CORONARIANA 
1. Escore de cálcio: quantificação da calcificação nas artérias coronarianas. 
2. Angiotomografia coronariana: avaliação da luz das artérias coronárias de maneira não invasiva. 
DIAGNÓSTICO 
 
CLASSIFICAÇÃO GRAU DE RISCO 
 
ALTO RISCO (> 3% MORTE/ANO) 
• Disfunção do ventrículo esquerdo em repouso grave (FE < 0,35). 
 • Escore de risco elevado ao TE (escore de Duke < - 11). 
• Disfunção ventricular esquerda grave ao teste de imagem com estresse (< 0,35). 
 • Grandes defeitos de perfusão durante teste de imagem com estresse. 
• Múltiplos defeitos de perfusão de tamanho moderado durante teste de imagem com estresse. 
 • Grandes defeitos fixos de perfusão com dilatação do ventrículo esquerdo ou aumento na captação pulmonar, usando a 
angiografia com radionuclídeos com tálio. 
• Moderados defeitos com dilatação do ventrículo esquerdo ou aumento na captação pulmonar durante teste de imagem com 
estresse, utilizando o tálio. 
• Defeitos em mais de dois segmentos com baixa frequência cardíaca(< 120 bpm) ou com baixa dose de dobutamina (= 10 
µg/kg/minuto) durante teste do ecocardiograma com estresse. 
 • Evidência de isquemia extensa durante ecocardiograma com estresse. 
MODERADO RISCO (1 A 3% MORTE/ANO) 
 • Leve a moderada disfunção ventricular esquerda em repouso (FE 0,49 a 0,35). 
 • Risco intermediário no TE (escore de Duke entre 4 e -10). 
• Moderados defeitos de perfusão sem dilatação ventricular esquerda ou captação pulmonar durante teste de imagem com 
estresse. 
 • Defeitos de perfusão limitados, envolvendo dois segmentos e com doses de dobutamina > 10 µg/kg/min durante teste de 
ecocardiograma com estresse. 
BAIXO RISCO (< 1% MORTE/ANO) 
• Escore baixo ao TE (escore de Duke >5). 
• Teste normal ou pequenos defeitos de perfusão em repouso ou em teste de imagem com estresse. 
 • Contração miocárdica normal ou nenhuma mudança em limitada porção do miocárdio durante teste do ecocardiograma com 
estresse. 
O escore de Duke177, que resulta da equação: tempo do exercício (em minutos) – 5 x depressão do ST (em milímetros) – 4 x 
índice anginoso (1 para ausência de angina, 2 para presença de angina e 3 para angina como causa de interrupção do exercício). 
Valor ≥ 5 representa baixo risco, com mortalidade anual ≤ 1%. Valor compreendido entre 4 e -10 representa risco intermediário, 
com mortalidade anual estimada entre 1 a 3%. Valor < -10 representa risco elevado de futuros eventos. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 
TRATAMENTO 
TRATAMENTO CLÍNICO 
 Mudanças dos hábitos de vida: 
- Parar de fumar; 
- Fazer dieta; 
- Emagrecer 
- Exercício físico regular 
- Controlar a PA 
- Controlar níveis de LDL-colesterol (< 70 mg/dl para pacientes de alto risco, e < 100 mg/ dl para pacientes de risco 
intermediário); e de HDL-C (manter acima de 50 mg/dl); 
- Controlar DM 
- Controlar obesidade 
- Vacinação contra influenza. 
 Nitrato sublingual profilático: previne angina por atividade física quando dado 15-30 min antes do esforço. 
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS 
1. Ácido acetilsalicílico (AAS): 100 mg/dia. 
- Age inibindo de forma irreversível a enzima ciclo-oxigenase das plaquetas, impedindo a formação do tromboxane A2. 
2. Tienopiridinas (Clopidogrel, Ticlopidina): 75 mg/dia. 
ANTICOAGULANTE ORAL – CUMARÍNICO 
- Warfarina 
ANTILIPÊMICAS – ESTALINAS 
- Tratar dislipidemia 
 
DROGAS ANTIANGINOSAS 
 Nitratos 
 Betabloqueadores 
 Antagonistas de cálcio 
- Anlodipina e verapamil 
 IECA e BRA 
REVASCULARIZAÇÃO CARDÍACA 
 
 
EFEITOS COLATERAIS 
 
REFERÊNCIAS 
1. Guia de doenças e sintomas, Doença arterial coronariana (DAC), Hospital Albert Einsten. 
2. MedCurso 2019 – Cardiologia, Doenças coronarianas. 
3. Artigo: Doença arterial coronariana – Arquivo Brasileiro de Cardiologia, Volume 93, São Paulo – 2009. 
4. Diretriz de Doença Coronariana Estável, 2014 – Arquivos Brasileiros de Cardiologia.