Traumatismo crânio-encefálico

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Traumatismo crânio-encefálico
Enf. Julia Garcia
Especialista em Emergência
2006
Conceito & dados estatísticos
Definição: qualquer agressão à cabeça do indíviduo, que acarrete em lesão anatômica ou comprometimento funcional isolada ou conjuntamente aos seguintes elementos: couro cabeludo, ossos cranianos, meninges, encéfalos ou nervos cranianos.
Dados: altos índices de morbimortalidade (50% das mortes traumáticas são associadas ao TCE e mais de 60% dos mortos em acidentes automobilísticos são em decorrência ao TCE).
A cada 15 segundos ocorre um TCE no mundo e a cada 5 minutos uma pessoa morre e uma fica com seqüela em decorrência do TCE!
OLIVEIRA; PAROLIN; TEIRXEIRA JR.,2004; COIMBRA, et al, 2001.
Etiologia
	Acidentes de trânsito, quedas, FAF, FAB e outros.
OLIVEIRA; PAROLIN; TEIRXEIRA JR.,2004; COIMBRA, et al, 2001.
	Idade	Acidentes de trânsito	Quedas	Outras causas
	0 – 14anos	48%	40,8%	10,4%
	15 – 29 anos	65,1%	14,8%	20,1%
	30 – 59 anos	45,7%	29%	25,3%
	Acima de 60 anos	15%	65%	20%
Etiologia
	Podem ser fechados: contusões;
	Podem ser penetrantes: FAF/FAB.
Penetrante: FAB
Penetrante: FAF
Biomecânica: impactos
	
	Resulta de impacto direto contra o segmento encefálico ou da ação inerciais de aceleração e desaceleração, que agem sobre os mesmo, ou do somatório desses mecanismos.
	Impactos diretos: responsáveis pelas fraturas e lesões encefálicas focais.
	Impacto = lesão focal.
OLIVEIRA; PAROLIN; TEIRXEIRA JR.,2004; COIMBRA, et al, 2001
Biomecânica: forças inerciais
	As forças de impacto quando acompanhadas de aceleração/desaceleração, propiciam deslocamentos do encéfalo dentro da caixa craniana, levando-se a se chocar e a se afastar da superfície ósseo irregular, interna, base do crânio, podendo causar hematomas e contusões.
	Aceleração/desaceleração: lesão difusa;
	Fenômenos de contato: golpe e contra golpe;
OLIVEIRA; PAROLIN; TEIRXEIRA JR.,2004; COIMBRA, et al, 2001.
Lesões Cranianas
Encéfalo = cérebro + tronco encefálico + cerebelo
	Lesões primárias: decorrem da ação da força agressora direta e mecanismos inerciais (aceleração e desaceleração).
1. Lesões de couro cabeludo:
- Com solução de continuidade: corto –contusos; lácero-contusos, perfuro-contusos, escalpelamento e avulsões.
- Sem solução de continuidade: hematomas subcutâneos, subgaleal (bossa).
OLIVEIRA; PAROLIN; TEIRXEIRA JR.,2004; COIMBRA, et al, 2001
2. Lesões ósseas:
	Fraturas lineares: são retilíneas, visualizadas apenas em Raio X; necessitam de observação rigorosa por 48 h, pelo risco de formação de hematoma extradural agudo.
	Fraturas com afundamento: quando ocorre desnivelamento ósseo, necessita de intervenção cirúrgica imediata. Sempre estão associadas a contusão parenquimatosa e/ou a lesões meníngeas.
- Fratura de base de crânio: incidência de 7 a14%;
 - Evidências clínicas: fraturas visualizadas em tomografia; otorragia/rinorragia; otorréia/rinorréia (fístula liquórica); sinal de Guaxinim (hematoma periorbital), sinal de Battle (hematoma em processo mastóideo).
	Fratura múltiplas: associação de vária fraturas.
OLIVEIRA; PAROLIN; TEIRXEIRA JR.,2004; COIMBRA, et al, 2001, ATLS.
Lesões Cranianas
	Lesões secundárias: 
3. Lesões encefálicas:
3.1. Lesão focal: dependem da natureza, direção e intensidade do impacto – produzindo hemorragias: extradural; subdural ou intraparenquimatosa. Elas podem surgir isoladas ou associadas a lesões difusas. Incluem os hematomas epidurais, subdurais e intraparenquiamtosos.
A. Hematomas subdurais pós-traumaticos: 15% dos TCE graves; lesão é causada por alto impacto (movimento de aceleração e desaceleração); associados a lesão intraparenquimatosa das quais resultam em numerosas hemorragias formando o hematoma;
- Tipos: Agudo ( < 72h); subagudo ( entre o 3º e 4º dia) e crônico (após 3º semana);
- Os hematomas agudos são os de piores prognósticos: 
- Fatores de prognóstico: idade (mortalidade maior em idosos); tamanho do hematoma; tempo do trauma X cirurgia (cirurgia em menos de 4 h reduzem a morte em 25 % dos casos); lesões associadas; injúria secundária (hipoxemia e isquemia cerebral) e hipertensão intracraniana;
-Tratamento: intervenção cirúrgica.
OLIVEIRA; PAROLIN; TEIRXEIRA JR.,2004; COIMBRA, et al, 2001, ATLS.
Hematomas subdural
Forma: crescente
Não ultrapassa a foice
Ultrapassa suturas
B. Hematoma extradural agudo: melhor prognóstico, porém evolui, em geral, rapidamente, sendo necessário intervir. É menos freqüente que o subdural;
- Localiza-se entre a tábua óssea e a dura-máter – ruptura da artéria meníngea média, região temporal ou têmporo-parietal;
- Apresentação clássica: 50% pacientes – perda momentânea de consciência logo após o trauma, seguida por intervalo lúcido de algumas horas e se não reconhecido a tempo, inconsciência e morte; cefaléia e vômito; hemiparesia contralateral e midríase homolateral ao hematoma;
- Tratamento: cirúrgico, porém, se hemorragias menores que 15 a 30 cm3, pode ser feito o tratamento conservador.
OLIVEIRA; PAROLIN; TEIRXEIRA JR.,2004; COIMBRA, et al, 2001, ATLS.
Hematomas extradural:
Forma: lente biconvexa
Não ultrapassa suturas
Lesões Cranianas
C. Contusões cerebrais ou hematomas intraparenquiamtosos:
- Constitui-se por lesões necróticas-hemorrágicas do parênquima cerebral, conseqüente aos locais de impacto, ou se manifestam no pólo-oposto ao local do impacto;
- Quase sempre acompanhadas de hematomas subdurais;
- Acometem principalmente o lobo frontal e temporal;
- Podem em um períodos de horas a dias, expandir ou coalescer na forma de um hematoma intracerebral;
- Craniotomia com aspiração do hematoma.
OLIVEIRA; PAROLIN; TEIRXEIRA JR.,2004; COIMBRA, et al, 2001, ATLS.
Lesões Cranianas
3.2. Lesões difusas: são conseqüentes a forças de aceleração e desaceleração,provocando uma interrupção das funções cerebrais temporariamente ou permanentemente.
A. Concussão:
1. Leve: apresenta consciência preservada, com pequena disfunção neurológica (confusão, desorientação). Sem amnésia pós-traumática. Totalmente reversível.
2. Clássica: perda de consciência com período superior a 5 min, sendo que é transitória e reversível com recuperação completa até 6 h. Após o trauma, ocorre amnésia retrógrada (amnésia para eventos anteriores) e pós-traumática (durante o trauma).Pode não apresentar seqüela ou então ter algum déficit relacionado a memória, tontura e náuseas (síndrome pós concussão).
OLIVEIRA; PAROLIN; TEIRXEIRA JR.,2004; COIMBRA, et al, 2001, ATLS.
Lesões Cranianas
B. Lesão axonal difusa: fragmentação dos axônios em vários níveis do SNC, ocorre perda imediata da consciência conseqüente ao trauma com duração variável. Os pacientes apresentam-se comatosos e permanecem assim por um bom período.
1. Leve: perda de consciência com duração entre 6 – 24h; alternância na resposta motora;
2. Moderada: coma com duração > 24 h; atinge 45% dos pacientes; sinais de disfunção tronco-encefálica pouco freqüentes ; alternância na resposta motora;
3. Grave: coma > 24 h; taxa de mortalidade de 50%; sinal de disfunção tronco-encefálica muito freqüentes (descerebração/decorticação) ; fenômenos autonômicos (HAS, taquicardia, hiper-hidrose, hipertermia e hipersecreção pulmonar).
- Tratamento: monitorização da PIC; diuréticos osmóticos; sedação, hiperventilação intermitente.
					OLIVEIRA; PAROLIN; TEIRXEIRA JR.,2004; COIMBRA, et al, 2001, ATLS.
Lesão axonal difusa
Sinais Clínicos
	Lesões aparentes no couro cabeludo, com ou sem exposição óssea e de tecido;
	Náusea, vômito, tontura;
	Alteração na fala, déficit sensitivo e motor;
	Perda de memória momentânea;
	Presença de hematoma periorbital, retroauricular, otorragia/otorréia e rinorragia/rinorréia.
	Alteração dos sinais vitais: hipertensão e bradicardia –indicam aumento da pressão intracraniana.
	Alteração do nível de consciência: que vai desde leve confusão a rebaixamento total.
	Alteração no diâmetro pupilar e fotorreação.
OLIVEIRA; PAROLIN; TEIRXEIRA JR.,2004; COIMBRA, et al, 2001, ATLS.
Avaliaçãodo paciente com TCE
Medidas iniciais fundamentais:
Jamais protele medidas gerais aguardando especialistas!!
A: Vias aéreas pérveas, com colocação de colar cervical e prancha rígida.
- Forneça oxigênio a 100%, se necessário realize intubação (exceto em pacientes com fratura de base de crânio);
B: Ventilação: hiperventile o paciente, mantendo sempre PCo2 em 30 e 35;
C: Circulação: suporte hemodinâmico, principalmente nos casos de choque hipovolêmico; corrigir hipotensão, hipoxemia;
D: Nível de consciência: verifique através da Escala de Coma de Glasgow;
E: Proteja o paciente da perda de calor, aquecendo –o.
OLIVEIRA; PAROLIN; TEIRXEIRA JR.,2004; COIMBRA, et al, 2001, ATLS.
Anamnese e Exame físico:
	Anamnese: tipo e natureza do acidente; tempo decorrido entre o trauma e o atendimento; perda de consciência ( no local ou no transporte); cefaléias, vômitos, crises convulsivas, alterações sensórios motoras,ingestão de bebidas alcoólicas.
	Exame físico:
- Dados vitais; exame tóroco-abdominal - membros (associação de fraturas); 
Segmento cefálico: - explorar ferimentos penetrantes no couro cabeludo (afundamento, fx e perda de massa encefálica); 
Localização de hematomas subcutâneo e subgaleal; equimoses/hematomas em região mastóidea; periorbital;
Sangramento nasal e auricular, perda de líquido cefalorraquidiano (LCR) – “teste do duplo anel”;
Exame neurológico: escala de coma de glasgow; diâmetro pupilar e reatividade; função motora; sinal de Babinski e nível sensitivo (lesão raquimedular).
OLIVEIRA; PAROLIN; TEIRXEIRA JR.,2004; COIMBRA, et al, 2001, ATLS.
Escala de coma de glasgow
Criada em 1974 por Teasdale e Jennett, avalia o nível de consciência através da somatória de pontos obtidos nas respostas motora, verbal e ocular. A melhor resposta é 15 e a menor respostas e 03.
	Abertura Ocular	Resposta Verbal	Resposta motora
	Espontânea - 4
-Estímulo verbal – 3
-Estímulo doloroso -2
-Nenhum – 1
	- Orientado – 5
- Confuso – 4
- Palavras inapropriadas – 3
- Sons- 2
- Nenhum -1
	Obedece aos comandos - 6
-Localiza dor -5
-Flexão normal – 4
- Flexão anormal – 3
Extensão – 2
Nenhum -1
Terminologia comum
	Alerta:ativo, responde aos estímulos;
	Vigília: dorme mais, desperta confuso, mas orienta-se em seguida;
	Letárgico: sonolento o tempo todo, obedece a comandos simples;
	Torporoso: difícil desperta, obedece mal a comandos simples, palavras isoladas e confusas;
	Comatoso: não responde ou responde com descebração ou decorticação.
 * decorticação *: flexão de braços, punhos e dedos com adução dom membros superiores e extensão, rotação interna e flexão plantar de membros inferiores.
 * descebração *: epistótono com dentes cerrados, os baços estendidos e rígidos, aduzidos e hiperpronados e os membros inferiores estendidos e rígidos, com flexão plantar.
Significado: deteriorização cerebral e lesão grave em tronco encefálico.
OLIVEIRA; PAROLIN; TEIRXEIRA JR.,2004; COIMBRA, et al, 2001, ATLS.
Pupilas
Avaliar: fotorreatividade e diâmetro pupilar.
Diâmetro pupilar: mióticas (> 2mm); médias (entre 3 e 5 mm) e midríase (> que 6 mm). As pupilas podem estar isocóricas (mesmo tamanho) ou anisocóricas (tamanho diferente);
Fotorreatividade: incidir um flash de luz e observar abertura e fechamento da pupila – isofotorreagentes (ambas reagem a luz) e anisofotorreagentes (uma não reage a luz).
As pupilas são parâmetros importantes, elas mostram não somente a deteriorização do estado neurológico,mas também a localização deste!
OLIVEIRA; PAROLIN; TEIRXEIRA JR.,2004; COIMBRA, et al, 2001, ATLS.
Classificação TCE X tratamento
	TCE LEVE: 13 a 15
TCE MODERADO: 9 A 12
TCE GRAVE < QUE 8
	TCE Leve: pacientes acordados com amnésias pós-traumática, ou confusos por uso de bebida alcoólica. Conduta TC de crânio; mantido em observação hospitalar durante 12 a 24 h. Na vigência de parentes, aguardar por 6 h e ir de alta para casa, orientado a família trazer ao hospital em caso de vômitos, náuseas, confusão mental e cefaléias.
	TCE Moderado:confuso, sonolento, obedece a comandos simples; TC crânio. Internar o paciente e observar por 24 h, acompanhar quadro clinico com TC crânio. Se melhora, alta para casa. Cerca de 10 a20% dos pacientes evoluem com piora, e devem ser tratados como TCE grave.
	TCE Grave: não é capaz de obedecer a ordens simples. Realizar ABC do trauma, avaliar constantemente o glasgow, encaminhar para tratamento cirúrgico.
OLIVEIRA; PAROLIN; TEIRXEIRA JR.,2004; COIMBRA, et al, 2001, ATLS.
Exames de imagem e laboratoriais
	Imagem:Tomografia axial computadorizada; Raio X simples F + P: coluna cervical; tórax e quadril;
	Laboratoriais: HMG completo; N+, K+ U, Cr, glicemia, dosagem de tóxicos e alcoolemia, urina I.
OLIVEIRA; PAROLIN; TEIRXEIRA JR.,2004; COIMBRA, et al, 2001, ATLS.
Pressão intracraniana (PIC)
	PIC normal em adultos: 10 mmHg, maior que 20 mmHg são consideradas como anormais e > que 40 mmHg são as graves.
	Diversos fatores podem modificar a PIC, incluindo um TCE, quanto maior a PIC, pior o prognóstico do paciente.
	PIC elevada = hipertensão intracraniana = herniação cerebral.
	Doutrina de Monro – Kellie: volume total do conteúdo intracraniano deve permanecer constante, esse é a somatória da massa encefálica, volume sangüíneo e líquido cefálo-raquidiano (LCR);
	Se a massa encefálica edemacia, o valor da PIC aumente, sendo necessário escoar LCR e o sangue, para tentar estabelecer novamente a PIC. Quanto maior o edema maior o escoamento, até um ponto, em que há diminuição do fluxo sangüíneo cerebral levando a hipoxemia e isquemia cerebral.
	PIC: instala-se um cateter subaracnóideo ou interventricular.
OLIVEIRA; PAROLIN; TEIRXEIRA JR.,2004; COIMBRA, et al, 2001, ATLS ;CINTRA; NISHIDE; NUNES,2005.
	
Pressão de perfusão cerebral
	PPC = Pressão Arterial Média (PAM) – PIC
	PPC deve ficar constante também, assim quando há aumento da PIC devemos manter a PAM baixa e vice –versa.
	Pressões inferiores a 710 mmHg já indicam prognóstico desfavorável;
	Fluxo sangüíneo cerebral (FSC) normal é em torno de 50 ml/100g de cérebro/minuto, valores entre 20e 25 mmHg fazem com que a atividade cerebral desapareça (hipoxemia e isquemia cerebra)l. Para manter um nível de FSC adequado a PAM deve estar entre 50 e 160 mmHg;
OLIVEIRA; PAROLIN; TEIRXEIRA JR.,2004; COIMBRA, et al, 2001, ATLS; CINTRA; NISHIDE; NUNES,2005.
Assistência de enfermagem
	Priorizar ABC do trauma: 
- Lembrar que: pacientes com sinais de fratura de base de crânio é proibida a passagem de sonda nasogástrica e intubação orotraqueal/nasotraqueal;
- Decúbito de 45º: auxilia no escoamento do líquor, diminuindo a PIC (exceto em pacientes portadores de TRM);
- Atentar a alteração do nível de consciência; reatividade e tamanho de pupilas;
- Atentar a sinais de instabilidade hemodinâmica: hipertensão arterial e bradicardia indicam PIC; pacientes hipotensos pode haver sangramento associado;
- Atentar a hiperglicemia e hipertermia: acarretam em aumento do metabolismo cerebral e conseqüentemente o aumento da PIC ;
- Não deixar o paciente hipoglicêmico (baixo substrato de energia cerebral) e hiportérmico (diminuição da atividade cerebral);
- Aspirar com cuidado o conteúdo traqueal em pacientes com fx de base de crânio, não fazer nasotraqueal; 
- Observar diurese – excesso indica diabetes insipidus (diurese clara e abundante).
Assistência de enfermagem
Medicamentos:
1. Soro de reposição com eletrólitos (não hipo/hipernatremia, hipo/hipercalemia);
2. Manitol EV: diurético osmótico – reduz a PIC;
3. Decadron EV: AIE – auxilia na redução do edema, da vasodilatação e da liberação de mediadores químicos;
4. Sedação: diazepan, dormonid - diminuição da atividade cerebral;
5. Amplictil, carmabazepina: anticonvulsivantes;
6. Anti-emético e analgésico;
7. Glicemia de capilar de horário - com controle da glicemia através de insulina.