FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPEUTICA

Prévia do material em texto

FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPEUTICA 
	Dados Pessoais Data da avaliação:____/_____/____
	Nome:
	Idade: Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
	Cidade: 
	Endereço:
	Telefone:
	Peso: Altura: IMC:
	Dados Clínicos 
	Diagnostico Clinico:
	Médico responsável: 
	Diagnostico Cinético Funcional: 
	
	
	
	
	Uso de Órteses:
	
	Exames complementares:
	
	Medicamentos:
	
	Outras Patologias:
	
	
	Queixa Principal:
	
	
	História da moléstia atual:
	
	
	
	História da moléstia pregressa:
	
	
	
	Avaliação de sensibilidade:
	
	Pele (Cicatriz, Ferimento, Ulceras de pressão):
	
	
GRAU DE FORÇA
	Grupo Muscular
	Direita
	Esquerda
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
AMPLITUDE DE MOVIMENTO
	Direita
Ativa|Passiva
	Esquerda
Ativa|Passiva
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
AVALIAÇÃO POSTURAL
	Segmento
	Vista Anterior
	Vist.Posterior
	Vist.Lateral Direita
	Vist.Lateral Esquerda
	CABEÇA
	
	
	
	
	PESCOÇO
	
	
	
	
	TÓRAX
	
	
	
	
	OMBRO
	
	
	
	
	ESCÁPULA
	
	
	
	
	COTOVELO
	
	
	
	
	PUNHO
	
	
	
	
	FALANGES
	
	
	
	
	LOMBAR
	
	
	
	
	PELVE
	
	
	
	
	QUADRIL
	
	
	
	
	JOELHO
	
	
	
	
	TORNOZELO
	
	
	
	
	METACARPOS
	
	
	
	
	Testes especiais:
	
	
	
	
	Achados e Observações:
	
	
	
	Objetivos e Condutas:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
_______________________________________________________________________
 Fisioterapeuta responsável
_______________________________________________________________________Assinatura do Paciente