TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO

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SEMINÁRIO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO
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DEFINIÇÃO
´´O traumatismo crânio encefálico é um insulto para o cérebro... Causado por uma força
física externa, que pode produzir um estado diminuído ou alterado de consciência, a qual
resulta em deficiência da capacidade cognitiva ou do funcionamento físico. Ele também pode
resultar no distúrbio do funcionamento comportamental ou emocional. Esses podem ser
temporários ou permanentes e causar incapacidade funcional parcial ou total ou desajuste
psicológico.`` - National Head Injury Foundation
INTRODUÇÃO
→ Os pacientes vítimas de traumatismo cranioencefálico (TCE) são a quarta principal
causa de mortalidade nos EUA nos últimos 40 anos, enquanto que entre as pessoas de 1 a
45 anos encontram- se em primeiro lugar.
→ A mortalidade dos pacientes vítimas de TCE está em torno de 40% e não está
limitada somente aos países desenvolvidos, sendo o TCE bastante presente em todo o
mundo . Infelizmente, mais da metade dos mortos pelo TCE ocorre no local do trauma,
sem tempo hábil para reanimação.
→ O TCE pode ser provocado por acidente de trânsito (60 a 70%), quedas (20%) e
outras causas mais raras (agressões, projétil de arma de fogo, etc), esta proporção,
entretanto, varia de acordo com a idade.
→ São poucas e divergentes as estatísticas sobre TCE. Entre os vários fatores para a
discrepância de dados, um deles é a ausência de acordo para determinar se um paciente foi
vítima de TCE, porém não existe um critério absoluto para definir um TCE. → O
fundamental é determinar o requisito mínimo para que um seja qualificado como
vítima de TCE. Jenneth & Teasdale (1981), no estudo epidemiológico escocês, adotaram
uma definição prática e simples, segundo a qual os casos de TCE incluem:
a) História definida de golpe sobre a cabeça;
b) Laceração do couro cabeludo ou fronte;
c) Alteração da consciência independentemente da duração.
→ As lesões encefálicas são classificadas segundo os critérios temporal e topográfico.
Inicialmente, foi enfatizada a divisão das lesões encefálicas em primárias e secundárias.
→ A lesão encefálica primária ocorre no momento do trauma e corresponde
principalmente à contusão cerebral e à lesão axonal difusa (LAD). A lesão secundária é
determinada por processos iniciados no momento do trauma, mas clinicamente evidentes
algum tempo depois.
→ São lesões secundárias: os hematomas intracranianos, a tumefação cerebral, a lesão
cerebral secundária à hipertensão intracraniana e a lesão cerebral hipórica.
→ Do ponto de vista topográfico (anatomopatológico) as lesões se classificam em focais e
difusas. As lesões focais caracterizam-se por serem macroscópicas e limitada a determinada
área. São lesões focais: contusão cerebral, hematoma intracraniano, hemorragia e a
inflamação do tronco encefálico consequentes à hipertensão intracraniana.
→ Sobretudo é importante entendermos o papel do fisioterapeuta na reabilitação com TCE,
mesmo quando estes se encontram hospitalizados.
ASPECTOS CLÍNICOS IMEDIATOS
● Alteração na função autonômica (pulso, FR, geralmente estão diminuídos, a
temperatura pode estar elevada, dentre outras características. Geralmente, o
paciente apresenta aumento da sudorese, a PA pode estar descontrolada).
● Alteração da consciência: coma (paralisia cerebral, o paciente muitas vezes não
responde aos estímulos); estupor (é quase o coma, mas o paciente, às vezes, pode
ser temporariamente acordado), sonolência (o paciente dorme muito e quando é
acordado ele tem uma diminuição nas respostas em que é submetido que é nos
testes, as respostas são bem lentas); delírio (geralmente observado no momento
em que o paciente começa a recuperar a consciência, às vezes, o paciente vai
estar agitado); embaçamento da consciência (falha da memória).
● Alterações nas funções motoras: mono (não existe); hemiplegia (é o mesmo
mecanismo do AVC); reflexos anormais. A flacidez inicial pode transformar-se em
rigidez e espasticidade.
→ Posturas anormais:
● Decorticação: quando paciente apresenta respostas flexoras em membros superiores e
membros inferiores.
● Descerebração: respostas extensoras em membros superiores e membros inferiores.
● Flacidez: respostas extensoras em membros superiores com fracas respostas em
membros inferiores, ausência de respostas motoras. Estas respostas podem ser
bilaterais ou unilaterais
CUIDADOS COM O PACIENTE
→ Quanto aos cuidados com paciente vítima de TCE, sua observação tem que ser
rigorosa, pois existe um risco do quadro evoluir com alterações significativas, devendo
este paciente preferencialmente estar com cabeceira elevada a 30 graus, melhorando
retorno venoso e minimizando os riscos de broncoaspiração em caso de vômitos ou na
presença de secreções.
→ Os sinais vitais devem ser avaliados a cada duas horas no máximo sendo indicado
de uma em uma hora com paciente monitorizado. Os pacientes em coma devem
fazer uso de sonda vesical e nasogástrica, e a dieta deve ser suspensa. Quanto às
medicações, antitérmicos, antieméticos e analgésicos devem ser utilizados
prevenindo febre, vômito e dores respectivamente, que podem levar ao aumento
da PIC e piora neurológica, assim como medicação para proteção da mucosa
gástrica pelo risco de desenvolver úlcera por estresse.
→ A medicação anticonvulsivante é administrada em qualquer paciente acometido, pois
episódios de crise convulsiva podem representar risco de irritação do sistema nervoso
e piora do quadro.
→ O manitol é um agente hiperosmolar que tem por função a redução da PIC
(pressão intracraniana) porém não deve ser administrado em pacientes que apresentem
um quadro de hipotensão, sendo usado como droga de emergência para pacientes
que apresentem sinais iminentes de herniação cerebral
→ O que diferencia o atendimento emergencial do paciente diante da gravidade do TCE na
emergência é o curso que se dá após a estabilização, haja visto que o paciente com TCE leve
acaba por ter alta após estabilização e avaliação do quadro sem maior gravidade e os
pacientes com TCE moderado e grave passam à unidades de terapia intensiva para
dar continuidade ao controle de danos e tratamento, a fim de identificar as possíveis sequelas
que serão tratadas ao longo da vida.
COMPLICAÇÕES
→ A mais frequente complicação retardada da lesão craniana é a epilepsia pós-traumática. A
epilepsia pode começar meses ou anos após a injúria inicial.
→ Injúrias concomitantes e resultantes de traumatismo múltiplo são uma ocorrência
frequente nas lesões cranianas.
→ Finalmente, o prolongado repouso no leito e a inatividade podem levar a um grande
grupo de complicações, como: problemas respiratórios, atrofia muscular, contraturas,
osteoporose, ossificação heterotópica, úlceras de decúbito, edema, infecções, tromboflebite, e
desordens do trato urinário.
TRATAMENTO CLÍNICO
→ O diagnóstico de uma lesão craniana traumática é usualmente feito quando o paciente é
pela primeira vez contactado na sala de emergência.
→ É promovido um exame neurológico que enfatize o estado de consciência, reação pupilar,
movimento dos olhos, reflexos oculares, respostas motoras, e padrões respiratórios.
● AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
a consciência pode ser avaliada através de estímulos (auditivos, visuais, táteis,
doloroso) e comandos verbais, que podem ser simples (por exemplo, abrir os olhos)
O paciente consciente tem tal percepção, enquanto o paciente em coma é o oposto,
havendo diversos estágios
a) Sonolência: dificuldade em manter-se desperto mas pode ser acordado com
estímulos pouco vigorosos
b) Estado confusional: graus variáveis de desorientação no tempo e espaço, má
interpretação dos estímulos e dificuldade em atender aos comandos
c) Delírio: marcado pela presença de desorientação, irritabilidade, alucinações e
má interpretação de estímulos e comandos
d) Torpor: paciente em sono profundo, sendo acordado apenas por estímulos
vigorosos, como os dolorosos, tendendo a voltar a dormir logo que tal
estímulo cessa
e) Coma: O paciente não responde, independentemente da intensidade do
estímulo, mantendo-se de olhos fechados→ Esta escala permite que os clínicos pontuem a gravidade da lesão, e monitorem a
recuperação do paciente desde o estado inconsciente até o estado consciente. A alteração no
grau de prejuízo da consciência é um bom indicador da melhora da função cerebral.
→ O grau e a duração do coma são reflexos da gravidade da lesão difusa. A duração do coma
e a amnésia pós-traumática são fatores importantes na previsão do resultado geral.
Usualmente as lesões focais não causam qualquer deficiência na consciência.
→ A Escala do Coma de Glasgow pontua três tipos de respostas:
● abertura do olho
● melhores respostas motoras,
● resposta verbal.
→ A abertura do olho é observada e pontuada conforme ocorre espontaneamente em resposta
à fala, à dor, ou se não abre o olho absolutamente.
→ Dentro da categoria motora, a melhor resposta do paciente é utilizada na escala de
pontuação, e não um escore médio, nem a resposta motora mais fraca.
→ Para entendermos melhor daremos um exemplo, como os pacientes com um envolvimento
motor progressivamente maior seriam pontuados, usando-se uma escala de 0 a 6.
→ Um paciente que pode obedecer comandos motores receberá a maior pontuação (uma
pontuação igual a 6).
→ Para os pacientes que não podem responder a instruções, um estímulo doloroso é aplicado
aos leitos das unhas, ou à região supraorbitária. Se a mão se movimenta no sentido do
estímulo doloroso, a resposta é pontuada como localizante (5 pontos).
→ Um paciente que demonstra uma resposta de retirada a partir de um estímulo receberá uma
pontuação de 4. Respostas em qualquer destas três categorias principais são indicativas de
tratos descendentes intactos.
→ A postura flexora anormal é uma resposta de decorticação caracterizada por uma flexão
dos braços e extensão das pernas. Recebe uma pontuação de 2, e indica um nível funcional de
lesão entre o córtex e o núcleo rubro.
→ A postura extensora anormal de todos os quatro membros representa descerebração,
recebendo, como pontuação, 1. O nível funcional da lesão situa-se entre o núcleo rubro e
núcleos vestibulares. Ausência de lesão abaixo dos núcleos vestibulares.
→ A fala do paciente é classificada da seguinte forma:
● normal com conversação orientada
● palavras confusas inadequadas
● sons (grunhidos e gemidos)
● nenhuma vocalização.
→ Algumas vezes uma resposta verbal não é possível, devido ao tubo endotraqueal. A
capacidade de falar umas poucas palavras indica um nível mais elevado de funcionamento
cerebral.
→ O procedimento para o emprego da Escala do Coma de Glasgow é relativamente simples e
pode ser administrado diversas vezes por dia ao paciente, na unidade de terapia intensiva.
→ Ela é confiável, com treino, membros da equipe podem administrar a escala com
resultados consistentes.
→ O escore do coma é um sumário das pontuações atingidas em cada uma das três partes da
escala (abertura de olhos, motora, verbal).
→ Dentro da faixa de pontuações do coma entre 3 e 15, não há um ponto claro no qual
pode-se afirmar que o paciente não está mais em coma.
→ Os autores da escala relataram que 90% de todos os pacientes com uma pontuação de 8 ou
menos estão em coma (incapazes de abrir os olhos, de fazer qualquer som reconhecível, ou
seguir qualquer comando), enquanto que todos os pacientes com uma pontuação de 9 ou mais
estão fora do coma.
→ A Escala de Glasgow demonstra que os pacientes com lesão craniana traumática não
“acordam” simplesmente do coma. Alguns clínicos podem discutir se o paciente está
realmente comatoso, semicomatoso, ou em estado de estupor. Nenhum destes termos pode
descrever claramente o estado neurológico do paciente. A Escala de Glasgow lança mão de
uma abordagem mais objetiva para a descrição da transição de um paciente, do coma até a
consciência.
→ Procedimentos diagnósticos, adicionais podem ser: tomografia axial computadorizada
(TAC), imagem por radioisótopos, exame por raios-X, angiografia cerebral, encefalografia
por ultra-som, eletroencefalografia (EEG), potenciais cerebrais evocados, e análise do líquido
cefalorraquidiano (LCR). Tem início a monitoração contínua das funções fisiológicas, como
pressão intracraniana (PIC), frequências ventilatória e de pulso, gases sangüíneos arteriais,
concentrações de eletrólitos séricos e sua osmolaridade, e fluxo sangüíneo cerebral
→ O tratamento clínico em seguida a uma lesão craniana traumática está dirigido para as
imediatas medidas de salvamento da vida do paciente, e para a detida observação, em busca
de complicações secundárias que podem ameaçar a vida.
→ Esteróides ou diuréticos osmóticos podem ser usados em auxílio à redução do edema
cerebral e da pressão intracraniana.
● AVALIAÇÃO MOTORA
A avaliação motora inicia-se com a pronta observação do paciente, atentando-se para
suas fácies, atitudes e postura no leito. Quando é possível realizar a anamnese,
deve-se pesquisar sobre queixas de falta de força, dificuldades para a realização de
movimentos, dores articulares, atrofia e alteração de tônus.
Os principais pontos que devem ser investigados na avaliação da motricidade são
● com relação à motricidade voluntária: a força muscular, a velocidade e a
coordenação dos movimentos
● Com relação à motricidade passiva: o tônus e o trofismo muscular
● Com relação a motricidade involuntária: os reflexos superficiais profundos
(motricidade reflexa) e os movimentos espontâneos involuntários anormais
(por exemplo, coreia, balismo, convulsão e tiques)
● AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS
A avaliação dos reflexos é dividida em reflexos profundos (miotáticos) e reflexos
superficiais (exteroceptivos)
Os reflexos profundos são obtidos pela percussão do tendão ou fáscia do músculo
examinado e podem ser classificados quantitativamente em ausente, diminuído,
normal, vivos ou exaltados. O clonus é um dos sinais mais típicos de hiper-reflexia
ESCALA DE MEDIÇÃO DA LOCOMOÇÃO INDEPENDENTE FUNCIONAL (FIM)
→ A Escala de Medição da Locomoção Independente Funcional (FIM) mensura a evolução
da locomoção em relação à marcha ao subir e descer escadas, sendo um valioso instrumento
para avaliar a recuperação da locomoção, em pacientes com lesões cerebrais traumáticas ou
não
→ A FIM é restrita para a locomoção, sem avaliar atividades da vida diária. Porém avalia
uma das funções mais importantes, que quando não reconquistada pode levar a sérias
consequências psicológicas.
TRATAMENTO REABILITATIVO
→ A reabilitação engloba quatro categorias de função:
● física
● mental
● afetiva
● social.
A função física refere-se às habilidades sensório motoras necessárias ao desempenho das
atividades de vida diária e instrumentais, que são habilidades avançadas e consideradas vitais
para independência do indivíduo na comunidade.
A função mental está relacionada à capacidade intelectual e cognitiva do indivíduo
→ Já a função afetiva diz respeito às habilidades afetivas e estratégias de lidar com os
problemas e dificuldades, por fim, a função social se refere à capacidade de interagir com
outras pessoas de forma bem sucedida, ao desempenho dos papéis e obrigações sociais
→ Assim, os serviços de reabilitação organizados com equipes multiprofissionais são
necessários para guiar o planejamento do tratamento e promover a abordagem de todos esses
aspectos
→ CASO CLÍNICO RELATO DO CASO
→ Paciente do sexo masculino, 26 anos, mecânico, etilista crônico, não dependente químico,
massa corporal total (MCT) de 79,6 kg, estatura de 1,77m, diagnóstico médico de
traumatismo crânio encefálico, vítima de ferimento por arma de fogo, atingido na região
temporoparietal direita há aproximadamente 30 dias.
→ Foi admitido no HU, permanecendo 10 dias na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e 10
dias na enfermaria do hospital.
→ Evoluiu com perda súbita de força dos membros superior esquerdo (MSE) e inferior
esquerdo (MIE), com diagnóstico cinético-funcional de hemiparesia à esquerda com
predominância no membro superior, ficando restrito à cadeira de rodas.
→ Inicialmente procedeu-se a avaliação fisioterapêutica constituída de aferição da pressão
arterial (PA) e frequência cardíaca (FC),avaliaçãodos reflexos superficiais e tendinosos e do
tônus muscular pela escala modificada de Ashworth, goniometria do punho, cotovelo,
tornozelo e joelho esquerdos, e teste de força muscular específico da musculatura flexora e
extensora do punho, cotovelo, tornozelo e joelho esquerdos.
→ Após avaliação inicial, foi aplicado o protocolo de intervenção fisioterapêutico, com
frequência de duas vezes por semana e duração de 50 minutos por sessão, durante 16
semanas, totalizando 32 atendimentos.
→ Todos os componentes presentes na avaliação inicial foram reavaliados após as 16
semanas de aplicação do protocolo. Tanto as avaliações quanto os procedimentos foram
realizados no setor ambulatorial de Fisioterapia do HU.
PROCEDIMENTOS
→ O protocolo de intervenção fisioterapêutica aplicado neste estudo foi desenvolvido
visando a otimizar a recuperação do paciente, e é apresentado a seguir:
• 10 minutos de alongamentos passivos com duas séries de 30 segundos cada, sendo 5
minutos para os músculos flexores e extensores do punho e cotovelo do MSE e 5 minutos
para flexores e extensores do tornozelo e joelho do MIE;
• 15 minutos de aplicação de CR (frequência: 20 Hz; largura de pulso: 300 µs; subida: 2s;
on: 8s; descida: 2s; off: 24s; modo sincronizado)6,7. Os eletrodos do MSE foram aplicados
no ventre muscular do bíceps braquial e nos flexores do punho em uma sessão semanal, e nos
tríceps braquial e extensores do punho na outra. No MIE, os eletrodos foram aplicados no
ventre muscular do quadríceps femoral e do tibial anterior na primeira sessão semanal; e nos
ventres musculares dos isquiotibiais e do gastrocnêmio na segunda sessão;
• 20 minutos de exercícios terapêuticos, sendo exercícios passivos de flexão e extensão do
punho, cotovelo, tornozelo e joelho esquerdos, progredindo para exercícios ativos livres e
depois resistidos. Para a execução dos exercícios resistidos, foram utilizados halteres (1 e 2
kg), caneleiras (2,3 e 5,0 kg) e faixas elásticas (resistências média e forte), que foram
empregados na medida em que o paciente aumentava o grau de força muscular nos
respectivos movimentos; e
• 5 minutos de repouso ao final de cada sessão, com o paciente
em sedestação, realizando exercícios respiratórios.
RESULTADOS
→ Nas primeiras quatro semanas de utilização do protocolo, foi verificado aumento na
graduação da força dos grupamentos musculares avaliados do MIE, sendo possível a
progressão de exercícios passivos para ativos-assistidos, com o paciente ainda dependente da
cadeira de rodas.
→ Não foi observada mudança na graduação da força dos músculos avaliados no MSE.
→ Com oito semanas, foi constatado incremento na graduação da força dos grupamentos
musculares avaliados do MSE, sendo possível progredir de exercícios passivos para
ativos-assistidos.
→ No MIE, foram inseridos exercícios ativos e resistidos com caneleira de 2 kg para os
movimentos de flexão e extensão do joelho em cadeia cinética aberta (CCA); e faixa elástica
de resistência média para dorsiflexão e flexão plantar do tornozelo, sendo possível treinar
deambulação de curta distância com apoio bilateral nas barras paralelas. → Após 12 semanas,
foram inseridos exercícios ativos e resistidos com halter de 1 kg para os movimentos de
flexão do punho e do cotovelo esquerdos.
→ No MIE, foram mantidos os exercícios resistidos, com aumento da carga para 3 kg nos
movimentos de flexão e extensão de joelho, e faixa elástica de resistência forte para
dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo.
→ O paciente ficou independente da cadeira de rodas, sendo possível realizar a marcha com
auxílio de um par de muletas canadenses em marcha de 4 pontos. Em seguida, com 16
semanas de protocolo, foram mantidos os exercícios resistidos para flexão do punho e do
cotovelo esquerdos, com aumento da carga para 2 kg; além de exercícios ativos para extensão
do punho e do cotovelo no mesmo lado. O paciente alcançou graduação 4 e 2 de força
muscular no MSE, respectivamente, para os flexores e extensores do punho e do cotovelo.
→ Para o MIE, permaneceram os exercícios resistidos com aumento da carga para 5 kg nos
movimentos de flexão e extensão do joelho, e faixa elástica de resistência forte para
dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo.
→ O paciente atingiu a graduação 5 de força muscular para todos os movimentos avaliados,
além de deambular com o apoio de apenas uma muleta canadense, conseguindo retornar à sua
atividade profissional.
→ Na reavaliação goniométrica, observa-se a recuperação da amplitude de movimento, sendo
possível obter os valores dos ângulos das articulações avaliadas de forma ativa, já que o
paciente conseguiu realizar todos os movimentos ativamente. O tônus muscular foi
classificado como normal, recebendo pontuação 0 de acordo com a escala modificada de
Ashworth
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados obtidos demonstram que, após o tratamento fisioterapêutico, houve
restabelecimento do quadro clínico e funcional, o que pôde ser claramente observado no
retorno do paciente às atividades diárias e laborais. Contudo, em função das restrições
metodológicas implicadas no relato de um único caso, é necessário que sejam fomentados
mais estudos com delineamento experimental e que analisem de forma controlada os efeitos
da CR em pacientes com TCE, no sentido de subsidiar a prática clínica do fisioterapeuta
baseada em evidências.
FISIOTERAPIA NA UTI
A Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes críticos
vítimas de TCE internados em unidade de terapia intensiva (UTI), visando o processo de
reabilitação, restauração do desempenho funcional, tratamento das lesões primárias, e à
redução das complicações secundárias.
Neste contexto, a fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais requisitada, pois na fase
aguda todo empenho é voltado para a tentativa de garantir a integridade das vias aéreas
mantendo a oxigenação dos tecidos através do suporte respiratório, diminuindo o inchaço
cerebral e a PI, como também auxiliar na recuperação do estado neuronal (penumbra).
Na mesma proporção que é fundamental respirar, se faz necessário favorecer as
possibilidades de movimento, garantindo a sobrevivência do indivíduo com boa qualidade de
vida. A intervenção precoce é fundamental, pois o paciente com lesão axonal difusa
raramente apresenta fase flácida e se não houver intervenção para prevenir retrações
musculares, surgem as deformidades, estas podem ser evitadas através de procedimentos
como: mobilização passiva, mudanças de decúbito, posicionamento contra as tendências de
padrões anormais.
Após tornar-se consciente, clinicamente estável e capaz de seguir alguns comandos, o
paciente deve ser encaminhado a um programa de reabilitação especializado na lesão por
traumatismo craniano.
Uma consequência fundamental da lesão por traumatismo craniano após ter o paciente
recuperado a consciência, é a perda da memória. Os programas de reabilitação aguda
precisam focalizar-se no tratamento enquanto o paciente ainda está vivenciando uma amnésia
pós-traumática, visto que a maioria dos pacientes internos até que desapareça a amnésia
pós-traumática.
Observar se o paciente está em estado estável, sem sangramento ou instável. Se o paciente
apresentar nível instável o indicado é fazer fisioterapia respiratória, posicionamento da
cabeça (para evitar a hipertonia), manter o paciente em posição de leito fowler 30º.
Porém se for analisado estado estável, poderá ser realizada fisioterapia motora. A realização
da fisioterapia motora independe do momento em que o paciente foi internado, ainda em fase
aguda poderá ser feito trabalho motor se os níveis desse paciente se manterem estáveis.
Os pacientes vítimas de traumatismo cranioencefálico com Escala de Coma de Glasgow
menor ou igual a 8, são classificados como TCE grave e, portanto, são os que apresentam
piores prognósticos em relação à sobrevida e à recuperação.
Os pacientes são mantidos em decúbito dorsal por tempo prolongado e quase estáticos. Ficam
nesta posição por tempo indeterminado. No entanto, o decúbito dorsal predispõeà atividade
reflexa anormal, devido à influência dos reflexos tônicos cervicais e labirínticos, enquanto a
imobilidade no leito predispõe à rigidez articular, aderências capsulares, trombose venosa,
pneumonias, entre outras alterações musculoesqueléticas, que associada à ossificação
heterotópica - bastante comuns em pacientes com TCE, principalmente nos que permanecem
em coma por mais de quatro semanas - e a miosite ossificante levam à grande dificuldade de
recuperação após a fase aguda.
A fisioterapia motora pode ser realizada sem maiores complicações, desde que se evite
manobras que aumentem a pressão intra torácica, o que dificultem o retorno venoso cerebral.
Portanto, não há motivos para permitir que qualquer paciente permaneça estático no leito ou
que não seja colocado em decúbito lateral. Para isto, basta manter a coluna cervical alinhada,
sem compressão da veia jugular, que a drenagem venosa cerebral se dará normalmente, sem
repercussões sobre a PIC.
→ O posicionamento em decúbito lateral sobre o lado afetado, reduz a espasticidade pelo
alongamento de toda região lateral do tronco, devendo ser enfatizado. A postura sentada
geralmente é adotada muito tardiamente e a ortostática, muitas vezes, somente quando o
paciente já está em casa.
Uma outra falha grave à alguns profissionais de terapia intensiva, é que eles têm como
objetivo apenas a alta da UTI, sem se incomodar como o paciente vai voltar para a sociedade.
É essencial que qualquer paciente vítima de lesão cerebral seja colocado em postura
ortostática o mais precoce possível, mesmo que ainda esteja inconsciente.
Entre os vários benefícios em adquirir a postura ortostática, podemos citar
● redução da ocorrência de contraturas
● redução da espasticidade em membros inferiores
● possível redução nos períodos de inconsciência em pacientes comatosos
● menor temor ao deambular
● melhora da circulação, colaborando para evitar escaras
● melhora da função da bexiga
● melhora do desempenho motor e realização de tarefas do dia-a-dia
Cuidados gerais - Posição no leito
A posição do corpo deve ser a mais confortável com mudanças de decúbito regulares para
prevenção de úlceras de decúbito e acúmulo de secreções pulmonares. O posicionamento da
cabeça é individualizado, especialmente se a PIC estiver monitorizada. A sua elevação 30-60
graus favorece o retorno venoso. A estimulação aferente encefálica, como a aspiração
traqueal, a fisioterapia respiratória ou motora, as trocas de roupas, os exames com
manipulações ou injeções, aumenta o metabolismo focal com um aumento do volume
sanguíneo regional, com possibilidade, portanto de aumento da PIC. A manipulação desses
pacientes e mesmo visitas devem ser mínimas precedidas de sedação e analgésicos.
A atuação da fisioterapia respiratória inicia-se com ajustes de parâmetros da ventilação
mecânica (VM) visando o desmame e estende-se até a manutenção do paciente em ventilação
espontânea após a extubação. O atendimento fisioterapêutico engloba diversas estratégias,
entre elas o manejo da VM, técnicas de higiene brônquica, reexpansão pulmonar, treinamento
dos músculos respiratórios, oxigenoterapia e a aplicação da ventilação não invasiva (VNI). A
ventilação mecânica diminui a possibilidade de danos secundários à hipóxia e pode diminuir
a PIC, mantendo uma PaO2 de 90-110 mmHg é um PCO2 > 25mm.
A aspiração de secreções junto de outras medidas de fisioterapia respiratória não deve ser
prolongada, observando monitor de PIC que se pode levar nesses procedimentos.
DIRETRIZES DE TRATAMENTO ClÍNICA
→ Fornecimento de estímulos adequados.
O requisito mais básico para aquisição de uma melhora na resposta motora é o uso de
estímulos apropriados. Por exemplo, ao retreinar marcha, a menos que estímulos como
rotação nas articulações do tornozelo e quadril e compressão articular apropriada ocorram, o
balanço e o apoio não serão facilitados apropriadamente. O tônus muscular postural pode
precisar ser normalizado antes que o movimento normal possa ser imposto. Um impulso
apropriado é pré-requisito para resposta apropriada. Contudo deve-se também lembrar que
muitas atividades são estimuladas pelo que irá acontecer (feedforward) em vez de pelo que já
ocorreu (feedback). As atividades motoras estruturadas são facilitadas por técnicas tais como
aproximação, escovação, tratamento lento,percussão, e gelo rápido. Correção e prática dos
componentes e de habilidades
motoras compostas, (e.g., rolar, equilibrar-se, caminhar) são compostas
de um número de componentes, ou elementos (e.g. tono, força,velocidade normais).
Componentes perdidos ou enfraquecidos precisam ser restaurados ou reaprendidos, os
componentes mais fortes precisam ser reforçados ou inibidos, e então todos os componentes
precisam ser reintegrados no desempenho de tarefas motoras compostas com um controle
apropriado do processamento central, Ao tratar problemas motores, pode ser útil pensar em
termos de seis aspectos, ainda que arbitrários, do problema: (mudança dos elementos básicos
do desempenho, ou seja, mudança da força, resistência muscular a fadiga e flexibilidade, e
contornar as restrições morfológicas; (2) fazer acomodações para as restrições ambientais
externas e biomecânicas do movimento; (3) mudança do processamento central interno do
movimento, tal como a composição do padrão de movimento; (4) retreinamento sensorial; (5)
aumento do preparo cardiovascular geral; e (6) combinação dos movimentos em tarefas
funcionais e atividades de AVD.
- Mudança dos elementos básicos do desempenho motor.
O tônus pode requerer normalização através do posicionamento ou de técnicas tais como
sustentação de peso. O biofeedback da EMG usando dois registradores, um para o agonista e
outro para o antagonista, é também útil para a normalização do tônus. Com essa técnica, o
terapeuta primeiro facilita uma frequência de disparo aumentada no músculo agonista e,
então, enquanto mantém o alto nível de disparo, trabalha para diminuir o disparo no músculo
antagonista. A perda de força muscular adquirida com o desuso e desequilíbrios musculares
pode ser corrigida com métodos tradicionais ou com o uso de várias técnicas de facilitação
neuromuscular proprioceptiva (PNF)." Se o tônus é um empecilho para o fortalecimento
resistido, o cliente pode precisar aprender o movimento sem resistência e progredir para o
controle do movimento contra a resistência da gravidade. O alongamento ativo ou passivo
sustentado pode aumentar a flexibilidade, mas deve-se ter o cuidado de evitar a facilitação de
movimentos indesejados com o alongamento rápido ou por posicionamento. O retreinamento
com movimentos controlados bem específicos, por exemplo para separar o movimento
glenoumeral do escapulo-torácico, pode ser preferível ao alongamento precoce." O uso de
imobilizações, braçadeiras, e engessamentos em série pode ser usado não somente para
manter o comprimento apropriado como para prevenir alterações na força, relacionadas com
o comprimento. Músculos excessivamente alongados tornam-se mais fracos nas amplitudes
encurtadas. Alguns splints e talas são elaborados para aumentar o controle motor
independente. Técnicas craniossacral e mobilização de tecidos moles podem ser úteis na
obtenção de relaxamento e restauração de amplitude quando houver restrição de fáscias
→ Mudança do processamento central interno de movimento
Um cliente precisa ser capaz de estabilizar (manter) adequadamente uma articulação e mover
a outra. A manutenção proximalmente pode ser melhorada com técnicas desenvolvidas por
Voss, Bobath, e Rood. Técnicas de PNF específicas, tais como "cadenciamento" e
‘cadenciamente para ênfase’, podem ser usadas para restabelecer o sequenciamento, ou
pequenos componentes da tarefa podem ser enfatizados repetidamente como é sugerido por
Bobath. A estimulação elétrica funcional (FES) pode ser efetiva na reeducação de problemas
de sincronia. Além disso, a flexibilidade pode ser abordada com técnicas ortopédicas
tradicionais, incluindo a mobilização da articulação, o alongamento e o aparelho dinâmico,assim como imobilização em série. Além disso, a estimulação elétrica é extremamente eficaz
em melhorar a flexibilidade, principalmente a dorsiflexão. Por exemplo, um pequeno eletrodo
colocado sobre o nervo peroneal na cabeça fibular e um eletrodo de metal 5 cm medial,
colocado sobre o tendão lateral, 5 a 7 cm, acima do joelho, funcionam bem. Usar essa técnica
por 10-20 minutos, duas vezes ao dia geralmente é adequado. A tensão do flexor do punho é
tratada com estimulação elétrica obtendo bons resultados. Entretanto a estimulação elétrica
no paciente inconsciente com aumento da PIC (pressão intracraniana), ou naquele que está
agitado geralmente é contraindicado, porque estímulos nocivos podem aumentar esses
problemas.
Além disso, pequenas unidades de biofeedback por EMG portáteis são às vezes usadas para
corrigir déficits no sequenciamento, cadência e força de disparo muscular. Por exemplo, no
balanço, uma
Pequena unidade ligada ao glúteo médio proporciona ao cliente o feedback do desempenho.
Uma braçadeira elétrica pode ser usada para melhorar padrões de marcha. A repetição de
padrões corretos é importante para reduzir o tempo de
processamento central, ou atraso de tempo. A coordenação das duas metades do corpo é
importante. Atividades na linha média tais como agachamentos e o uso de bastões começam a
desenvolver a integração bilateral, assim como atividades recíprocas bilaterais. Atividades de
saltos em minitrampolins e pranchas móveis podem ajudar a refinar esse aspecto do controle
motor. Movimentos preparatórios, discutidos previamente, colocam o tronco e os membros
em uma posição vantajosa para o movimento em si. O cliente com traumatismo craniano na
figura A mantinha uma postura largada mesmo quando tentava levantar o braço acima da
cabeça. Na figura B o terapeuta assiste a cliente, facilitando uma inclinação pélvica anterior e
extensão da coluna superior, que são preparatórios para levantar o braço acima da cabeça.
Alguns movimentos preparatŕoios podem ser praticados em uma piscina, onde o movimento
pode ser suportado e lentificado adequadamente para permitir a resposta apropriada sem
queda. Exercícios que ajudam o cliente a aprender a restabelecer movimentos e padroẽs
preparatórios para sentar, erguer-se para ficar em pé, e fica em pé, são importantes
Padrões de ativação muscular, ou seleção de um padrão gerador apropriado, é essencial para
o movimento. Por exemplo, quando um indivíduo que está em pé leva a mão à frente para
ligar uma luz, a primeira resposta muscular é no gastrocnêmio para contrapor a transferência
de peso para frente do centro de gravidade à medida que o braço se eleva anteriormente.
Novamente, o fornecimento do estímulo apropriado é crítico.
→ Retreinamento sensorial
O primeiro problema sensorial no paciente com consciência alterada pode ser privação
sensorial. Programas de estimulação sensorial são usados para aumentar a responsividade do
cliente. A estimulação sensorial pode aumentar os impulsos para o sistema ativador reticular
e pode também evitar a privação sensorial que afeta adversamente a função do SNC. Ao
aplicar o estímulo, o terapeuta precisa controlar as distrações ambientais e aplicá-lo em
sessões breves, um por vez, para observar a resposta. Estímulos que o paciente pode
identificar, tais como vozes familiares, têm mais probabilidade de evocar uma resposta.
As sensações podem ficar distorcidas ou intensificadas após um traumatismo craniano.
Nesses casos as sensações estranhas devem ser minimizadas e estímulos diretos podem ser
introduzidos em intensidades reduzidas. As luzes podem ser abaixadas e o toque diminuído,
por exemplo.
Além de ser um déficit em si, o dano sensorial afeta profundamente a função motora. Por
exemplo, um cliente pode rodar ou inclinar a cabeça para suprimir a visão duplicada. Isso,
por sua vez, pode afetar o alinhamento corporal, tônus postural, controle motor e
coordenação. O tratamento consiste em exercícios óculo motores e lentes corretivas, sem
necessariamente melhorar o endireitamento da cabeça. As técnicas de retreinamento podem
ser úteis - por exemplo para diminuir a hipersalivação e para melhorar o olfato.
→ Aumento do preparo cardiovascular geral
A diminuição da resistência física geral ou preparo é quase sempre um problema e pode
limitar a aquisição de muitas metas da terapia. Os métodos tradicionais para aumentar o
preparo aeróbico - uma atividade rítmica usando grupos musculares amplos na intensidade
apropriada que é determinada por uma percentagem da frequência cardíaca prevista máxima,
mantida por uma duração adequada (20-30 minutos) e realizada com frequência adequada (3
a 5 dias por semana) - pode ser usada ou modificada para pacientes com traumatismo
craniano. Bicicletas estacionárias, ergométricos para membros superiores, esteiras rolantes,
restauradores, aparelhos para remo, natação ou caminhadas podem ser utilizadas.
→ Combinação dos componentes do movimento em tarefas funcionais compostas e
atividades de AVD
O cliente regular não está interessado se seu gastrocnêmio se contrai no tempo apropriado ou
se ele alcança 180 graus de flexão de ombro com ou sem participação do tronco. O cliente
está interessado em ser capaz de rolar, sentar, ficar em pé, caminhar, vestir-se, comunicar-se e
participar de atividades de lazer e trabalho ou estudo. A atividade de ficar em pé, sustentar o
peso e transferir peso é um estímulo para ativação das sensações e padrões necessários para
andar.
Transferência de aprendizado. É notável que os níveis superiores na taxonomia de Simpson
do domínio psicomotor incluem “adaptação e originalidade das respostas”. Muito
frequentemente, o paciente que pode realizar tarefas específicas em um estabelecimento
formal de modo automatizado recebe alta. Contudo o paciente pode ser incapaz de funcionar
adequadamente em um ambiente diferente. Pode não ocorrer transferência se o paciente não
foi ensinado sobre habilidades de transferência e como criar respostas motoras. Não se pode
pressupor que a transferência de aprendizado ocorra automaticamente. Ela também é uma
habilidade que precisa ser ensinada através da incorporação de ambientes e situações
diferentes no tratamento. A mesma tarefa pode ser apresentada sob novas condições – por
exemplo, a progressão a partir da marcha em superfícies niveladas para marcha em escadas
cria a necessidade de adaptação. As tarefas não encontradas antes, tais como subir em uma
escada rolante, podem ser apresentadas para usar componentes previamente aprendidos
Integração de aspectos cognitivos e comportamentais do desempenho humano. O
conceito de sequenciamento é importante na integração de elementos cognitivos e
comportamentais das habilidades com os elementos físicos. As primeiras atividades podem
precisar ser estruturadas e repetitivas. O paciente pode precisar ser solicitado a contar, a
repetir uma série de exercícios de aquecimento independente, ou cantar melodias ou recordar
nomes, atividades, ou regras, enquanto se move. Eventualmente, pode-se pedir ao paciente
para sugerir um jogo, analisar seu próprio desempenho, “inventar” um novo exercício,
“conduzir” o terapeuta, ou ensinar outro paciente ou a um outro amigo uma habilidade.
Jogos, atividades em grupo e aquisição física individual podem ser direcionadas para metas e
estruturas para desenvolver ou modificar comportamentos específicos.
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POSICIONAMENTO PARA PACIENTES COMATOSOS Novafisio Científica Disponível
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matosos/