FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA (1)

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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
Ortopedia
Estagiário: ___________________________________ 
Turno: _________________
Data: ___/__/____
	Nome: 
	Data Nascimento: / / Idade: 
	Sexo: ( ) Fem ( )Masc
	Cor: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Parda 
	Profissão: Estado Civil:
	Médico responsável: 
	Deambulação:
	( ) Normal
	( ) Claudicando
	( ) Marcha Patológica
	( ) Marcha Neurológica
	 Órteses: 
	( ) Cadeira de rodas ( ) Joelheira
( ) Muletas ( ) Andador
( ) Bengala ( ) Tornozeleira
 
	Diagnóstico Clínico
	 
	 
	 
	Anamnese
	Queixa Principal: 
	 
	 
	 
	História Moléstia Atual - HMA: 
	 
	 
	 
	História Moléstia Pregressa - HPA:
	 
	 
	Histórico Familiar - HF:
	 
	 
	Patologias Associadas:
	 
	 
	 
	Medicamentos:
	 
	 
	Objetivo do Paciente:
	
	
	Exames Complementares:
	 
	 
	 
	Atividade de Vida Diária - AVD's:
	 
	 
	 
	Hábitos de vida: ( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Alimentação saudável 
	Escala visual da dor
	Local da dor: Quando ocorre: Grau: 
	Inspeção do Paciente
	Sinais Vitais
	PA: mmHg
	FC: bpm
	FR: irpm
	SpO2 
	Pele
	Número de lesões na pele:
	 
	Presença de manchas?
	( ) Sim
	( ) Não
	Presença de nódulos?
	( ) Sim
	( ) Não
	Presença de edema?
	( ) Sim
	( ) Não
	Área (s) de alteração de sensibilidade?
	( ) Sim
	( ) Não
	Que áreas:
	Outros tipos de lesões?
	( ) Sim
	( ) Não
	Observações:
	 
	Equilíbrio Estático
	Em pé: 
	( ) Base diminuida
	( ) Base afastada
	Um pé na frente do outro?
	( ) Sim
	( ) Não
	Apoio unipodal?
	( ) Sim
	( ) Não
	Teste de Romberg: 
	( ) Positivo
	( ) Negativo
	Equilíbrio Dinâmico 
	Andar em linha reta? 
	( ) Sim
	( ) Não
	Ultrapassa obstáculos? 
	( ) Sim
	( ) Não
	Andar rápido e parar? 
	( ) Sim
	( ) Não
	Saltar com um pé?
	( ) Sim
	( ) Não
	Coordenação Motora Fina
	Preensão Palmar 
	( ) Consegue 
	( ) Não consegue 
	Coordenação Motora Global
	Marchar no lugar 
	( ) Consegue
	( ) Não consegue
	Caminhar para os lados
	( ) Consegue 
	( ) Não consegue
	Caminhar para trás 
	( ) Consegue
	( ) Não consegue
	Colocar um pé na frente do outro
	( ) Consegue
	( ) Não consegue
	Tocar o dedo do pé no calcanhar oposto
	( ) Consegue
	( ) Não consegue
	Reflexo
	Direito
	Esquerdo
	Reflexo Bicipital C5-C6
	
	
	Reflexo Tricipital C7-C8
	
	
	Reflexo Braquiorradial C5-C6
	
	
	Reflexo Patela L3-L4
	
	
	Reflexo Aquileu S1-S2
	
	
	Análise da Marcha
	Fase de apoio 
	Fase de Balanço
	Contato inicial: 
	Balanço inicial:
	Resposta à carga:
	Balanço médio: 
	Apoio medial
	
	Apoio final 
	Marcha neurológica: 
	Pré balanço 
	
	Avaliação Postural
	Vista Anterior
	Cabeça: 
	( ) Neutra
	( ) Inclinada
	( ) Rodada
	 
	Ombros: 
	( ) Alinhados 
	( ) Deprimido
	( ) Elevado
	
	Mama: 
	( ) Alinhada
	( ) Desalinhada
	 
	Mão:
	( ) Alinhada
	( ) Desalinhada
	
	Cicatriz Umbilical
	( ) Alinhada
	( ) Desalinhada
	
	Joelho:
	( ) Valgo
	( ) Varo
	( ) Alinhado
	( ) Elevado
	Patela:
	( ) Centralizada
	( ) Lateralizado
	( ) Medializado
	 
	Maléolo:
	( ) Alinhado
	( ) Elevado
	 
	Hálux:
	( ) Alinhado
	( ) Valgo
	
	Vista Lateral
	Verificar alinhamento meato acústico com maléolo
	 
	Cabeça:
	( ) Alinhada
	( ) Protusa
	( ) Retraída
	
	Cervial:
	( ) Normal
	( ) Retificada
	( ) Hiper Lordose
	
	Ombros:
	( ) Protusos
	( ) Retraído
	( ) Rodado Interno
	( )Rodado Externo
	Coluna Torácica:
	( ) Normal
	( ) Retificada
	( ) Hiper Cifose
	 
	Coluna Lombar:
	( ) Normal
	( ) Retificada
	( ) Hiper Lordose
	
	Pelve:
	( ) Alinhada
	( ) Antevertida
	( ) Retrovertida
	
	Joelhos:
	( ) Em Flexo
	( ) Recurvatum
	( ) Alinhados
	
	Pés:
	( ) Normal
	( ) Plano
	( ) Cavo
	
	Vista Posterior
	
	
	Cabeça:
	( ) Alinhada
	( ) Inclinada
	( ) Rodada
	 
	Ombros:
	( ) Alinhados
	( ) Deprimidos
	( ) Elevados
	
	Escápulas:
	( ) Alinhadas
	( ) Aduzidas
	( ) Abduzidas
	( ) Aladas
	
	
	
	
	
	Ângulo Inf. Escápula:
	( ) Alinhadas
	( ) Desalinhadas
	( ) Alto Direita
	( ) Alto Esquerda
	Triângulo de Tales:
	( ) Simétrico
	( ) Maior Direita
	( ) Maior Esqu.
	 
	Coluna Torácica:
	( ) Alinhada
	( ) Convex. Dir.
	( ) Convex. Esq.
	
	Coluna Lombar:
	( ) Alinhada
	( ) Convex. Dir.
	( ) Convex. Esq.
	
	Crista Ilíaca:
	( ) Alinhada
	( ) Desalinhadas
	( ) Alto Direita
	( ) Alto Esquerda
	Prega Glútea:
	( ) Alinhada
	( ) Desalinhada "D"
	( ) Desalinhada "E"
	 
	Joelho:
	( ) Neutro
	( ) Valgo
	( ) Varo
	
	Prega Poplítea:
	( ) Alinhada 
	( ) Desalinhada
	 
	
	Apoio Retropé:
	( ) Distrib. Igua
	( ) Maior Lateral
	( ) Maior Medial
	
	Tendão de Aquiles: 
	( ) Alinhados
	( ) Desalinhado
	 
	
	Tornozelo:
	( ) Alinhados
	( ) Valgo 
	( ) Varo
	
	Teste de Adams:
	( ) Normal
	( ) Anormal "D" 
	( ) Anormal "E"
	
	Palpação:
	
	Tônus: Hipertonia ( ) Hipotonia ( ) Normotonia ( )
	Observação: 
	
	Sensibilidade: 
	
	Dermátomos: 
	
	Força Muscular
	Articulação
	Movimento
	Direito
	Esquerdo
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Goniometria
	Articulação
	Movimento
	Direito
	Esquerdo
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Testes especiais:
	Teste 
	Positivo 
	Negativo 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Observações: 
	
	Diagnóstico Fisioterapêutico
	 
	 
	 
	
	Objetivo Fisioterapêutico
	 
	 
	 
	Plano de tratamento