epidemiologia_e_estatistica_vital

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coorteSILVIA FARIA
ALZIRA FALCÃO
Epidemiologia e estatística vital
1ª Edição
Brasília/DF - 2018
Autores
Silvia Faria
Alzira Falcão
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração
Sumário
Organização do Livro Didático........................................................................................................................................4
Introdução ..............................................................................................................................................................................6
Capítulo 1
Epidemiologia: Conceito e Relevância – Determinação dos agravos em Saúde .....................................7
Capítulo 2
Estudos Epidemiológicos .........................................................................................................................................23
Capítulo 3
Estatísticas Vitais e a Medida da Saúde .............................................................................................................38
Capítulo 4
Transição Epidemiológica, panorama epidemiológico brasileiro e Desigualdades em saúde ........56
Capítulo 5
Introdução ao Conceito de Vigilância em Saúde .............................................................................................73
Capítulo 6
Uso da Epidemiologia no planejamento das ações em saúde ...................................................................89
Referêcias ..........................................................................................................................................................................103
Organização do Livro Didático
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam tornar sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta para aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização do Livro Didático.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a síntese/conclusão do assunto abordado.
Cuidado
Importante para diferenciar ideias e/ou conceitos, assim como ressaltar para o aluno noções que usualmente são objeto de dúvida ou entendimento equivocado.
Importante
Indicado para ressaltar trechos importantes do texto.
Observe a Lei
Conjunto de normas que dispõem sobre determinada matéria, ou seja, ela é origem, a fonte primária sobre um determinado assunto.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
ORganIzaçãO DO LIVRO DIDáTICO
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor conteudista.
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo, discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Posicionamento do autor
Importante para diferenciar ideias e/ou conceitos, assim como ressaltar para o aluno noções que usualmente são objeto de dúvida ou entendimento equivocado.
Introdução
Nesta disciplina, a Epidemiologia será apresentada a partir de muitos conceitos que acompanharam sua evolução até os dias de hoje, fazendo com que ela passe a ser mais que uma disciplina da área das ciências da saúde. A epidemiologia se presta ao estudo das condições de saúde das populações, a análise adequada da saúde de populações passa necessariamente pelo conhecimento básico do conceito de saúde e sobre o processo de doença e suas causas. É importante frisar que, nas últimas décadas, a epidemiologia tem aperfeiçoado de forma significativa seu arsenal metodológico. Tal fato deve-se, de um lado, à melhor compreensão do processo saúde-doença, que nos permitiu uma visão mais clara dos múltiplos fatores que interagem na sua determinação e, de outro, ao desenvolvimento de novas técnicas estatísticas aplicadas à epidemiologia e, também, à utilização, cada vez mais ampla, dos computadores pessoais e à criação de novos programas (softwares), tornando acessíveis a um número cada vez maior de pesquisadores a aplicação de análises estatísticas de dados obtidos em investigações epidemiológicas. É neste sentido que entendemos a utilização da epidemiologia para além do estudo da situação de saúde de populações e indivíduos, tornando-a um subsídio indispensável na tomada de decisão na Gestão em Saúde.
Objetivos
Este Livro Didático tem como objetivos:
» Apresentar a disciplina Epidemiologia: seu campo de estudo e trabalho. 
» Apresentar quais são as bases epidemiológicas para atuação na área de saúde. 
» Compreender o que são Estatísticas Vitais e Medidas da Saúde. 
» Conhecer Vigilância em saúde. 
» Aprender sobre Desigualdades em Saúde e a relação com a Epidemiologia. 
» Compreender o uso da Epidemiologia no planejamento das ações em saúde.
CAPÍTULO
EPIDEMIOLOgIa: COnCEITO E 
RELEVÂnCIa – DETERMInaçãO DOS 1 agRaVOS EM SaÚDE
apresentação
Abordaremos o campo do conhecimento da Saúde Coletiva/ Saúde Pública através da disciplina básica para o entendimento do processo saúde-evento relacionado à saúde nas populações e nos indivíduos, como a ciência que estuda a ocorrência dos eventos relacionados à saúde, e seus determinantes, nas populações. 
As contribuições da epidemiologia nos levam a compreender que doenças/eventos não ocorrem ao acaso e que circunstâncias atuais ou do passado (determinantes ambientais, biológicos, culturais, demográficos, socioeconômicos) terão consequências no futuro para a Prevenção, Vigilância e Controle dos Eventos Relacionados à Saúde nas populações.
Objetivos
Esperamos que, após o estudo do conteúdo deste capítulo, você seja capaz de:
» Conceituar epidemiologia. 
» Conhecer os principais marcos históricos, a evolução, os usos e objetivos da epidemiologia. 
» Conhecer os caracteres epidemiológicos relativos ao tempo.
» Conhecer o processo epidêmico.
aspectos conceituais 
A epidemiologia é uma disciplina básica da saúde pública voltada para a compreensão do processo saúde-doença no âmbito de populações, aspecto que a diferencia da clínica, que tem por objetivo o estudo desse mesmo processo, mas em termos individuais.
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	Para refletir
	Que fatores determinam a ocorrência da doença na população?
Como a doença se distribui segundo as características das pessoas, dos lugares que elas habitam e da época considerada?
Que medidas devem ser tomadas a fim de prevenir e controlar a doença, como devem ser conduzidas?
Como ciência, a epidemiologia fundamenta-se no raciocínio causal; já como disciplina da saúde pública, preocupa-se com o desenvolvimento de estratégias para as ações voltadas para a proteção e promoção da saúde da comunidade.
A epidemiologia constitui também instrumento para o desenvolvimento de políticas no setor da saúde. Sua aplicação, neste caso, deve levar em conta o conhecimento disponível, adequando-o às realidades locais.
Se quisermos delimitar conceitualmente a epidemiologia, encontraremos várias definições; uma delas, bem ampla e que nos dá uma boa ideia de sua abrangência e aplicação em saúde pública, é a seguinte: 
“Epidemiologia é o estudo da frequência, da distribuição e dos determinantes dos estados ou eventos relacionados à saúde em específicas populações e a aplicação desses estudos no controle dos problemas de saúde”. 
(J. LAST, 1995)
Essadefinição de epidemiologia inclui uma série de termos que refletem alguns princípios da disciplina que merecem ser destacados:
» Estudo: a epidemiologia como disciplina básica da saúde pública tem seus fundamentos no método científico. 
	
	Provocação
	O significado da epidemiologia deriva do grego
Epi (sobre)
Demos (Povo)
Logos (Ciência).
Originalmente era chamada de “estudo das epidemias”.
» Frequência e distribuição: a epidemiologia preocupa-se com a frequência e o padrão dos eventos relacionados com o processo saúde-doença na população. A frequência inclui não só o número desses eventos, mas também as taxas ou riscos de doença nessa população. O conhecimento das taxas constitui ponto de fundamental importância para o epidemiologista, uma vez que permite comparações válidas entre diferentes populações. O padrão de ocorrência dos eventos relacionados ao processo saúde-doença diz respeito à distribuição desses eventos segundo características: do tempo (tendência num período, variação sazonal etc.), do lugar (distribuição geográfica, distribuição urbano-rural etc.) e da pessoa (sexo, idade, profissão, etnia etc.). 
» Determinantes: uma das questões centrais da epidemiologia é a busca da causa e dos fatores que influenciam a ocorrência dos eventos relacionados ao processo saúde-doença. Com esse objetivo, a epidemiologia descreve a frequência e distribuição desses eventos e compara sua ocorrência em diferentes grupos populacionais com distintas características demográficas, genéticas, imunológicas, comportamentais, de exposição ao ambiente e outros fatores, assim chamados fatores de risco. Em condições ideais, os achados epidemiológicos oferecem evidências suficientes para a implementação de medidas de prevenção e controle. 
» Estados ou eventos relacionados à saúde: originalmente, a epidemiologia preocupava-se com epidemias de doenças infecciosas. No entanto, sua abrangência ampliou-se e, atualmente, sua área de atuação estende-se a todos os agravos à saúde. 
	
	atenção
	Enquanto a clínica aborda a doença em nível individual, a epidemiologia aborda o processo saúde-doença em grupos de pessoas que podem variar de pequenos grupos até populações inteiras. O fato de a epidemiologia, por muitas vezes, estudar morbidade, mortalidade ou agravos à saúde, deve-se, simplesmente, às limitações metodológicas da definição de saúde.
» Populações específicas: a epidemiologia preocupa-se com a saúde coletiva de grupos de indivíduos que vivem numa comunidade ou área. 
» Aplicação: a epidemiologia é mais que o estudo a respeito de um assunto, uma vez que ela oferece subsídios para a implementação de ações dirigidas à prevenção e ao controle. Portanto, ela não é somente uma ciência, mas também um instrumento. 
Boa parte do desenvolvimento da epidemiologia como ciência teve por objetivo final a melhoria das condições de saúde da população humana, o que demonstra o vínculo indissociável da pesquisa epidemiológica com o aprimoramento da assistência integral à saúde.
Evolução da epidemiologia
A trajetória histórica da epidemiologia tem seus primeiros registros já na Grécia antiga (ano 400 a.C), quando Hipócrates, num trabalho clássico denominado Dos Ares, Águas e Lugares, buscou apresentar explicações com fundamento no racional e não no sobrenatural, a respeito da ocorrência de doenças na população. 
Já na era moderna, uma personalidade que merece destaque é o inglês John Graunt, que, no século XVII, foi o primeiro a quantificar os padrões da natalidade, mortalidade e ocorrência de doenças, identificando algumas características importantes nesses eventos, entre elas:
» Existência de diferenças entre os sexos e na distribuição urbano-rural. 
» Elevada mortalidade infantil. 
» Variações sazonais. 
São também atribuídas a ele as primeiras estimativas de população e a elaboração de uma tábua de mortalidade. Tais trabalhos conferem-lhe o mérito de ter sido o fundador da bioestatística e um dos precursores da epidemiologia.
Posteriormente, em meados do século XIX, Willian Farr iniciou a coleta e análise sistemática das estatísticas de mortalidade na Inglaterra e País de Gales. Graças a essa iniciativa, Farr é considerado o pai da estatística vital e da vigilância. 
Quem, no entanto, mais se destacou entre os pioneiros da epidemiologia foi o anestesiologista inglês John Snow, contemporâneo de William Farr. Sua contribuição está sintetizada no ensaio Sobre a Maneira de Transmissão da Cólera, publicado em 1855, em que apresenta memorável estudo a respeito de duas epidemias de cólera ocorridas em Londres em 1849 e 1854.
A principal contribuição de Snow foi a sistematização da metodologia epidemiológica, que permaneceu, com pequenas modificações, até meados do século XX.
Ele descreve o comportamento da cólera por meio de dados de mortalidade, estudando, numa sequência lógica, a frequência e distribuição dos óbitos segundo a cronologia dos fatos (aspectos relativos ao tempo) e os locais de ocorrência (aspectos relativos ao espaço), além de efetuar levantamento de outros fatores relacionados aos casos (aspectos relativos às pessoas), com o objetivo de elaborar hipóteses causais.
Sua descrição do desenvolvimento da epidemia e das características de sua propagação é tão rica em detalhes e seu raciocínio, tão genial, que consegue demonstrar o caráter transmissível da cólera (teoria do contágio), décadas antes do início das descobertas no campo da microbiologia e, portanto, do isolamento e identificação do Vibrio cholerae como agente etiológico da cólera, contrariando, portanto, a teoria dos miasmas, então vigente. 
Teoria Miasmática:
A doença é consequência da “corrupção do ar” (putrefação, condições atmosféricas, geológicas e/ou topográficas). 
Medidas de controle:
Medidas sanitárias. 
Reformas sociais. 
Melhores condições de vida.
Apresentamos, a seguir, alguns trechos do trabalho Sobre a Maneira de Transmissão da Cólera, em que seu autor destaca o caráter transmissível da doença:
O fato de a doença caminhar ao longo das grandes trilhas de convivência humana, nunca mais rápido que o caminhar do povo, via de regra mais lentamente...
Ao se propagar em uma ilha ou continente ainda não atingido, surge primeiro num porto...
Jamais ataca tripulações que se deslocam de uma área livre da doença para outra atingida até que elas tenham entrado no porto...
Ainda fortalecendo a teoria do contágio, Snow comentava:
“...doenças transmitidas de pessoa a pessoa são causadas por alguma coisa que passa dos enfermos para os sãos e que possui a propriedade de aumentar e se multiplicar nos organismos dos que por ela são atacados...”
Apresenta evidências da disseminação da cólera de pessoa a pessoa ou por fonte comum. Vejamos os seguintes trechos: 
Transmissão pessoa a pessoa: 
...Os casos subsequentes ocorreram, sobretudo, entre parentes daquelas (pessoas) que haviam sido inicialmente atacadas, e a sua ordem de propagação é a seguinte: ...o primeiro caso foi o de um pai de família; o segundo, sua esposa; o terceiro, uma filha que morava com os pais; o quarto, uma filha que era casada e morava em outra casa; o quinto, o marido da anterior, e o sexto, a mãe dele...
Transmissão por veículo comum: 
...Estar presente no mesmo quarto com o paciente e dele cuidando não faz com que a pessoa seja exposta obrigatoriamente ao veneno mórbido... Ora, em Surrey Buildings a cólera causou terrível devastação, ao passo que no beco vizinho só se verificou um caso fatal... No primeiro beco a água suja despejada... ganhava acesso ao poço do qual obtinham água. Essa foi de fato a única diferença...
Teoria do Contagium:
A “semente do contagium”, capaz de “corromper os humores corporais” e provocar a doença, se multiplica e se propaga por meio do contato direto, com fômites ou com o ar.
Medidas de controle:
Isolamento.
Quarentena.
Snow levanta ainda a possibilidade da transmissão indireta por fômites, ao relatar um caso fatal de cólera de um indivíduo que havia manipulado roupas de uso diário de outra pessoa que morrera poucos dias antes pela mesma causa.
Estudando aspectosrelacionados à patogenia da doença, Snow deduz a via de penetração e de eliminação do agente, atribuindo ao aparelho digestivo a porta de entrada e de eliminação do “veneno mórbido” (maneira pela qual Snow se referia ao agente da cólera). Vejamos o seguinte trecho:
“...Todavia, tudo o que eu aprendi a respeito da cólera... Leva-me a concluir que a cólera invariavelmente começa com a afecção do canal alimentar”.
Outro aspecto muito interessante do trabalho de Snow é a sua introdução do conceito de risco. Identifica como fator de risco para a transmissão direta a falta de higiene pessoal, seja por hábito ou por escassez de água. Exemplifica demonstrando o menor número de casos secundários em casas ricas, se comparadas com as pobres.
Aponta como fator de risco para a transmissão indireta a contaminação, por esgotos, dos rios e dos poços de água usada para beber ou no preparo de alimentos. Nessa forma de transmissão não se verifica diferença na ocorrência da doença por classe social e condições habitacionais. Vejamos então o seguinte trecho:
...Se a cólera não tivesse outras maneiras de transmissão além das já citadas, seria obrigada a se restringir às habitações aglomeradas das pessoas de poucos recursos e estaria continuamente sujeita à extinção num dado local, devido à ausência de oportunidades para alcançar vítimas ainda não atingidas. Entretanto, frequentemente existe uma maneira que lhe permite não só se propagar por uma maior extensão, mas também alcançar as classes mais favorecidas da comunidade. Refiro-me à mistura de evacuações de pacientes atingidos pela cólera com a água usada para beber e fins culinários, seja infiltrando-se pelo solo e alcançando poços, seja sendo despejada, por canais e esgotos, em rios que, algumas vezes, abastecem de água cidades inteiras.
Na primeira das duas epidemias estudadas por Snow, ele verificou que os distritos de Londres, que apresentaram maiores taxas de mortalidade pela cólera, eram abastecidos de água por duas companhias: a Lambeth Company e a Southwark & Vauxhall Company. Naquela época, ambas utilizavam água captada no rio Tâmisa num ponto abaixo da cidade. No entanto, na segunda epidemia por ele estudada, a Lambeth Company já havia mudado o ponto de captação de água do rio Tâmisa para um local livre dos efluentes dos esgotos da cidade. Tal mudança deu-lhe oportunidade para comparar a mortalidade por cólera em distritos servidos de água por ambas as companhias e captadas em pontos distintos do rio Tâmisa.
Os dados obtidos sugerem que o risco de morrer por cólera era mais de cinco vezes maior nos distritos servidos somente pela Southwark & Vauxhall Company do que as servidas, exclusivamente, pela Lambeth Company. Chama a atenção o fato de os distritos servidos por ambas as companhias apresentarem taxas de mortalidade intermediárias. Esses resultados são consistentes com a hipótese de que a água de abastecimento captada abaixo da cidade de Londres era a origem da cólera.
Para testar a hipótese de que a água de abastecimento estava associada à ocorrência da doença, Snow concentrou seus estudos nos distritos abastecidos por ambas as companhias, uma vez que as características dos domicílios desses distritos eram geralmente comparáveis, exceto pela origem da água de abastecimento. Nesses distritos, Snow identificou a companhia de abastecimento de cada residência onde ocorrera um ou mais óbitos por cólera durante a segunda epidemia estudada. 
Esses resultados tornaram consistente a hipótese formulada por Snow e permitiram que os esforços desenvolvidos para o controle da epidemia fossem direcionados para a mudança do local de captação da água de abastecimento.
Portanto, mesmo sem dispor de conhecimentos relativos à existência de micro-organismos, Snow demonstrou por meio do raciocínio epidemiológico que a água pode servir de veículo de transmissão da cólera. Mostrou, por decorrência, a relevância da análise epidemiológica do comportamento das doenças na comunidade para o estabelecimento das ações de saúde pública.
Podemos sintetizar da seguinte forma a estratégia do raciocínio epidemiológico estabelecido por Snow:
» Descrição do comportamento da cólera segundo atributos do tempo, espaço e da pessoa.
» Busca de associações causais entre a doença e determinados fatores, por meio de:
› exames dos fatos;
› avaliação das hipóteses existentes;
› formulação de novas hipóteses mais específicas;
› obtenção de dados adicionais para testar novas hipóteses.
	
	atenção
	Marco da Epidemiologia moderna:
 Considerado o “Pai da Epidemiologia”, John Snow descobriu que o risco de contrair cólera estava associado, entre outros fatores, ao consumo de água de uma determinada companhia de Londres. Snow demonstrou a teoria sobre a transmissão de doenças infecciosas.
Doll e Hill estudaram a relação entre o fumo e câncer de pulmão e expandiu a epidemiologia para doenças crônicas. O estudo consistiu de um acompanhamento de médicos britânicos por um longo período. A partir deste estudo tornou-se claro que diversos fatores contribuem para a determinação das doenças (multicausalidade).
No final do século passado, vários países da Europa e os Estados Unidos iniciaram a aplicação do método epidemiológico na investigação da ocorrência de doenças na comunidade.
Nesse período, a maioria dos investigadores concentrou-se no estudo de doenças infecciosas agudas. Já no século XX, a aplicação da epidemiologia estendeu-se para as moléstias não infecciosas. Um exemplo é o trabalho coordenado por Joseph Goldberger, pesquisador do Serviço de Saúde Pública norte-americano.
Em 1915, Goldberger estabelece a etiologia carencial da pelagra por meio do raciocínio epidemiológico, expandindo os limites da epidemiologia para além das doenças infectocontagiosas.
No entanto, é a partir do final da Segunda Guerra Mundial que assistimos ao intenso desenvolvimento da metodologia epidemiológica com a ampla incorporação da estatística, propiciada em boa parte pelo aparecimento dos computadores.
A aplicação da epidemiologia passa a cobrir um largo espectro de agravos à saúde. Os estudos de Doll e Hill, estabelecendo associação entre o tabagismo e o câncer de pulmão, e os estudos de doenças cardiovasculares desenvolvidas na população da cidade de Framingham, Estados Unidos, são dois exemplos da aplicação do método epidemiológico em doenças crônicas.
Hoje, a epidemiologia constitui importante instrumento para a pesquisa na área da saúde, seja no campo da clínica, seja no da saúde pública. 
Usos e objetivos da epidemiologia
O método epidemiológico é, em linhas gerais, o próprio método científico aplicado aos problemas de saúde das populações humanas. Para isso, serve-se de modelos próprios aos quais são aplicados conhecimentos já desenvolvidos pela própria epidemiologia, mas também de outros campos do conhecimento (clínica, biologia, matemática, história, sociologia, economia, antropologia etc.), num contínuo movimento pendular, ora valendo-se mais das ciências biológicas, ora das ciências humanas, mas sempre as situando como pilares fundamentais da epidemiologia.
Sendo uma disciplina multidisciplinar por excelência, a epidemiologia alcança um amplo espectro de aplicações.
As aplicações mais frequentes da epidemiologia em saúde pública são:
» descrever o espectro clínico das doenças e sua história natural;
» identificar fatores de risco de uma doença e grupos de indivíduos que apresentam maior risco de serem atingidos por determinado agravo; 
» prever tendências;
» avaliar o quanto os serviços de saúde respondem aos problemas e necessidades das populações;
» testar a eficácia, a efetividade e o impacto de estratégias de intervenção, assim como a qualidade, acesso e disponibilidade dos serviços de saúde para controlar, prevenir e tratar os agravos de saúde na comunidade. 
A saúde pública tem na epidemiologia o mais útil instrumento para o cumprimento de sua missão de proteger a saúde das populações. A compreensão dos usos da epidemiologia nos permite identificar os seus objetivos, entre os quais podemos destacar os seguintes:Objetivos da epidemiologia:
	Descrição da frequência e distribuição de dados gerados 
	
	em serviços públicos
» identificar o agente causal ou fatores relacionados à causa dos agravos à saúde;
» entender a causação dos agravos à saúde;
» definir os modos de transmissão;
» definir e determinar os fatores contribuintes aos agravos à saúde;
» identificar e explicar os padrões de distribuição geográfica das doenças;
» estabelecer os métodos e estratégias de controle dos agravos à saúde;
» estabelecer medidas preventivas;
» auxiliar o planejamento e desenvolvimento de serviços de saúde;
» prover dados para a administração e avaliação de serviços de saúde. 
A organização preliminar de dados gerados por sistemas de informação de morbimortalidade, como, por exemplo, aqueles gerados por sistemas de vigilância e de informações de mortalidade, é efetuada segundo três categorias ou variáveis epidemiológicas:
» tempo;
» espaço;
» pessoa. 
Assim procedendo, tornamos os dados mais fáceis de serem apresentados e compreendidos, além de podermos identificar, com maior facilidade, grupos mais expostos ao risco de serem atingidos por uma determinada doença.
A análise dos dados, segundo essas variáveis, nos oferece pistas de possíveis causas de doenças, permitindo a elaboração de hipóteses a serem posteriormente testadas.
Caracteres epidemiológicos relativos ao tempo
A ocorrência das doenças varia no tempo. Essa variação pode apresentar-se basicamente de duas formas: 
» regular e, portanto, previsível, como é o caso da tendência secular, variação sazonal e variação cíclica;
» irregular, característica das epidemias. 
A apresentação de dados segundo a variável “tempo” se faz por meio de gráficos em que o número de casos ou óbitos, ou as respectivas taxas, é colocado no eixo vertical do gráfico (Y) e o período no eixo horizontal (X), como pode ser visto nos exemplos apresentados mais adiante.
Esse tipo de gráfico nos oferece uma visão rápida da magnitude do problema, de sua tendência num período passado, e nos dá uma ideia da importância potencial do problema para o futuro.
Dependendo das características do agravo que está sendo analisado, o período de interesse pode variar de décadas a intervalos mais limitados, abrangendo, por exemplo, somente alguns dias, no caso de uma epidemia.
Variações regulares
Tendência secular
A tendência secular pode ser visualizada por um gráfico com o número ou taxa anual de casos ou óbitos de uma doença referente a um período relativamente longo.
Ele nos dá uma visão de tendência sugerindo a evolução futura do comportamento do agravo na comunidade em questão. Esse tipo de informação pode nos dar uma ideia do impacto de programas de saúde ou de intervenções, como, por exemplo, a vacinação.
Variação sazonal 
Um gráfico com o número de casos ou taxas de ocorrência de uma doença, mês a mês, durante um período de alguns anos, identifica seu padrão de variabilidade sazonal numa determinada comunidade.
A análise da variação sazonal é particularmente útil, por exemplo, na avaliação do possível papel de vetores na determinação da ocorrência de doenças, uma vez que a proliferação de vetores no ambiente, e, portanto, a intensidade da transmissão da doença, geralmente está relacionada a condições de umidade e temperatura do ar.
A sazonalidade pode também estar relacionada à atividade das pessoas; um exemplo seria o aumento de tétano acidental em período de férias escolares, na faixa etária de 7 a 14 anos, em população não vacinada contra essa doença.
Variação ou flutuação cíclica
Essa variação ocorre regularmente, dependendo da doença, a cada dois ou três anos; acompanha a tendência secular e está relacionada a variações normais na proporção de suscetíveis na comunidade.
Da mesma forma que a variação sazonal, a variação cíclica tende a diminuir à medida que a doença é controlada.
Variações irregulares
O processo epidêmico
As variações irregulares na ocorrência das doenças na comunidade é peculiar das epidemias. Para sua caracterização, é indispensável a compreensão dos conceitos de epidemia, endemia e dos fatores envolvidos no que podemos denominar processo epidêmico.
Entende-se por nível endêmico de um determinado agravo à saúde a situação na qual sua frequência e distribuição, em agrupamentos humanos distribuídos em espaços delimitados, mantenham padrões regulares de variações num determinado período, ou seja, as oscilações na ocorrência das doenças correspondem somente às flutuações cíclicas e sazonais.
Nos momentos em que essas variações apresentam-se de forma irregular, temos uma epidemia, que pode ser definida como: a ocorrência de um claro excesso de casos de uma doença ou síndrome clínica em relação ao esperado, para uma determinada área ou grupo específico de pessoas, num particular período.
A aplicação deste último conceito para a identificação precisa de uma epidemia pressupõe a disponibilidade, em tempo oportuno, de séries históricas rigorosamente atualizadas e, portanto, a existência de sistemas específicos de vigilância.
É também importante, para garantir a comparabilidade dos dados de uma série histórica, que a definição de caso, assim como as técnicas laboratoriais utilizadas para o diagnóstico da doença em questão, não tenha variado no tempo.
As epidemias podem ser consequência de exposição a agentes infecciosos, substâncias tóxicas e, em situações especiais, à carência de determinado(s) nutriente(s).
As epidemias podem evoluir por períodos que variam de dias, semanas, meses ou anos, não implicando, obrigatoriamente, a ocorrência de grande número de casos, mas um claro excesso de casos quando comparada à frequência habitual de uma doença em uma localidade.
As epidemias não constituem fenômeno exclusivamente quantitativo. Frequentemente verificamos, nesses episódios, modificações na distribuição etária da doença, na forma de transmissão e nos grupos de maior risco.
As formas de apresentação de uma epidemia numa comunidade variam de acordo com:
» tipo do agente;
» características e tamanho da população exposta;
» presença ou ausência de prévia exposição da população a determinado agente.
De acordo com sua evolução no tempo e no espaço, as epidemias podem ser classificadas em:
» Pandemias: quando evoluem disseminando-se por amplas áreas geográficas, geralmente mais de um continente, atingindo elevada proporção da população. São exemplos as pandemias de cólera e de gripe. 
» Ondas epidêmicas: quando se prolongam por vários anos; exemplo típico: as epidemias de doença meningocócica. 
» Surtos epidêmicos: muitos epidemiologistas entendem surto e epidemia como sinônimos; outros restringem a aplicação do termo epidemia a situações que envolvam amplo número de pessoas e/ou áreas geográficas mais extensas. 
No entanto, sob o aspecto operacional, talvez seja mais adequado conceituar surto como uma forma particular de epidemia, na qual temos a ocorrência de dois ou mais casos relacionados entre si no tempo e/ou no espaço, atingindo um grupo específico de pessoas, configurando-se um claro excesso de casos se comparado com a frequência normal do agravo em questão no grupo populacional atingido.
Em surtos epidêmicos, o caso inicial responsável pela introdução da doença no grupo atingido recebe a denominação caso-índice. 
Conceitualmente, podemos entender o processo epidêmico como uma forma particular de conjunção de uma série de fatores relacionados ao agente, meio e hospedeiro, dos quais merecem destaque aspectos relativos aos: 
Patógenos envolvidos
» Introdução de um novo patógeno ou modificação das características de um já conhecido, envolvendo, por exemplo, o aumento da virulência e modificação das vias de penetração (exemplos: HIV, agente etiológico da AIDS; vírus ebola, responsável pela febre hemorrágica). 
» Aumento do tempo de exposição a um patógeno já conhecido. 
Fatores ambientais envolvidos na transmissão
» Novos meios de crescimento de patógenos que podem surgir naturalmente no ambiente ou pela modificação deste pelo próprio homem (exemplo: a ocorrência de epidemias da doença doslegionários, cujo agente etiológico é a bactéria Legionellae pneumophila em edifícios com sistemas centrais de ar condicionado, pode estar associada à habilidade dessa bactéria de multiplicar-se em coleções de água existentes nas torres de refrigeração de equipamentos de circulação de ar). 
» Novos meios de dispersão e procedimentos terapêuticos e diagnósticos invasivos (novos produtos farmacêuticos de administração intravenosa); instalações hospitalares especializadas (unidades de terapia intensiva). 
Fatores do hospedeiro
» Existência de elevada proporção de suscetíveis na comunidade. 
» Grupos altamente suscetíveis a infecções (pacientes submetidos a tratamentos imunossupressivos ou naturalmente imunodeficientes). 
Tipos de epidemia
De acordo com a progressão no tempo, com a natureza e período de exposição ao patógeno, com os meios de disseminação e a sua duração, as formas de transmissão das epidemias podem ser classificadas em:
» Fonte comum: ocorre em situações nas quais a exposição da população suscetível se dá em relação a uma fonte comum de determinado patógeno, permitindo que os casos apareçam em rápida sucessão e num curto período. Temos então uma epidemia que surge, aumenta de intensidade e declina, sugerindo a existência de um veículo comum de transmissão e uma exposição simultânea, veja o gráfico abaixo. Como exemplo poderíamos citar uma epidemia por toxinfecção alimentar entre indivíduos que participaram, horas antes, de uma mesma refeição contaminada por estafilococos produtores de uma enterotoxina termoestável. 
» Progressivas ou propagadas: como a própria denominação sugere, a progressão nesse caso é mais lenta e a transmissão do agente etiológico ocorre de pessoa a pessoa ou por vetor, implicando geralmente a multiplicação do agente no hospedeiro e a necessidade de sua eliminação para atingir outro indivíduo suscetível.
Um exemplo desse tipo de epidemia seria aquela causada pela introdução, numa escola, de uma criança no período de incubação do sarampo. Tão logo tenhamos o início do período de transmissibilidade e ultrapassado um intervalo de tempo equivalente ao período mínimo de incubação, será possível observar o aparecimento de novos casos entre os contatos suscetíveis. Temos, então, o início de um surto do tipo progressivo, ou seja, de transmissão pessoa a pessoa, apresentando uma curva epidêmica semelhante à do gráfico anterior. Outro exemplo é a progressão de epidemias de doença meningocócica em comunidades.
Algumas vezes podemos encontrar situações mistas em que assistimos a mais de um tipo do surto, segundo a forma de transmissão. Num primeiro momento, ele resulta da exposição de um grupo de suscetíveis a uma fonte comum de um determinado agente infeccioso e, num segundo momento, a propagação desse mesmo surto se dá por meio da transmissão pessoa a pessoa. Como exemplo, podemos citar a epidemia de cólera descrita por Snow, que, num primeiro momento, pela contaminação da água que abastecia uma área de Londres, expôs, simultaneamente, um elevado número de pessoas ao risco de infecção (transmissão por fonte comum). Num segundo momento, os indivíduos infectados, ao iniciarem a eliminação do agente, transmitem-no a outras pessoas que haviam ficado isentas da infecção no início da epidemia (transmissão pessoa a pessoa). 
Nessas situações, a curva epidêmica apresenta um declínio bem mais lento que a fase ascendente da epidemia.
Técnicas de identificação de epidemias
O diagrama de controle é um bom instrumento estatístico para a identificação de epidemias de doenças que apresentam as seguintes características: 
» com alguma frequência podem atingir parcelas importantes da população; » doenças em relação às quais não existem medidas rotineiras de controle.
Como exemplos de doenças que preenchem essas características pode-se citar a gripe e a doença meningocócica.
Para o uso dessa técnica, calculamos o nível endêmico da doença em questão, para determinada população, utilizando como referência um período no qual, teoricamente, ela teria apresentado somente variações regulares. Sempre que o período suspeito apresentar uma frequência em excesso, se comparada ao período normal (período endêmico), estará caracterizada uma situação epidêmica. O diagrama de controle foi um instrumento muito útil para a identificação de epidemias, especialmente em cidades médias e grandes, até duas ou três décadas atrás, quando a maioria das doenças infecciosas, inclusive as preveníveis por vacinação, não estavam controladas. 
Hoje, no entanto, pela significativa diminuição da ocorrência dessas doenças em nosso meio, devemos estar prioritariamente preocupados com a identificação de surtos. Tais mudanças restringiram a utilidade do diagrama de controle a algumas situações especificadas no início deste item.
Atualmente, nas cidades grandes e médias devemos acompanhar a frequência de doenças sob vigilância por distritos, o que nos dará maior sensibilidade para identificar possíveis excessos em relação à ocorrência dos agravos à saúde, especialmente os de origem infecciosa ou tóxica.
Resumo
Vimos até agora:
» A epidemiologia é uma disciplina da saúde coletiva voltada para a compreensão do processo saúde-doença na população. Fundamentada no raciocínio causal e preocupando-se com o desenvolvimento de estratégias para as ações voltadas para a proteção e promoção da saúde da comunidade. A aplicação dos conhecimentos epidemiológicos auxilia no desenvolvimento de políticas no setor da saúde. 
» Transição da epidemiologia de doenças infecciosas para epidemiologia das doenças crônicas, ocupacionais, avaliação de serviços de saúde. 
» O modelo de CAUSA ÚNICA, advindo do paradigma do contagionismo não é mais adequado, daí resultando um novo conceito e teoria multicausal, a “teia de causalidade”, na qual diversos “fatores de risco” ou características individuais, comportamentais, e “estilos de vida” presumivelmente interagem independentemente para a causa das doenças. 
» Em Epidemiologia, CAUSA inclui todos os determinantes de eventos/doenças, isto é: Intervenções, características das pessoas, tempo e lugar etc. 
» Qualquer desenho de estudo isola em determinado momento ou período, a estrutura demográfica de uma população de base, de modo a demonstrar os determinantes e eventos em estudo. 
» A ocorrência das doenças varia no tempo. Essa variação pode apresentar-se basicamente de duas formas:
› regular e, portanto, previsível, como é o caso da tendência secular, variação sazonal e variação cíclica;
› irregular, característica das epidemias. 
» A apresentação de dados segundo a variável “tempo” se faz por meio de gráficos em que o número de casos ou óbitos, ou as respectivas taxas, é colocado. 
» “Dá-se a denominação de endemia à ocorrência coletiva de uma determinada doença que, no decorrer de um largo período histórico, acometendo sistematicamente grupos humanos distribuídos em espaços delimitados e caracterizados, mantém sua incidência constante, permitidas as flutuações de valores, tais como as variações sazonais”. (ROUQUAYROL, 2003)
» EPIDEMIA: Senso comum: é a ocorrência de doença em grande número de pessoas ao mesmo tempo. 
» Operativo: é uma alteração, espacial e cronologicamente delimitada, do estado de saúde-doença de uma população, caracterizada por uma elevação progressivamente crescente, inesperada e descontrolada dos coeficientes de incidência de determinada doença, ultrapassando e reiterando valores acima do limiar epidêmico preestabelecido.
CAPÍTULO 1 • EPIDEMIOLOgIa: COnCEITO E RELEVÂnCIa – DETERMInaçãO DOS agRaVOS EM SaÚDE
CAPÍTULO 1 • EPIDEMIOLOgIa: COnCEITO E RELEVÂnCIa – DETERMInaçãO DOS agRaVOS EM SaÚDE
EPIDEMIOLOgIa: COnCEITO E RELEVÂnCIa – DETERMInaçãO DOS agRaVOS EM SaÚDE • CAPÍTULO 1
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CAPÍTULO 2
ESTUDOS EPIDEMIOLÓgICOS
apresentação
A epidemiologia continuou expandindo seu objeto de estudo além das doenças infecciosas epidêmicas. O termo “epidemia” desaparece das definições, e o termo “eventos relacionados com a saúde” passa a ser usado para incorporar eventos tais como homicídios, doençasnão transmissíveis, acidentes.
Podemos interpretar o conceito de epidemiologia como a sistematização do conhecimento, incluindo vigilância, observação, testes, pesquisa analítica e experimentos, com a quantificação da existência e ocorrência dos eventos relacionados à saúde e à caracterização deles quanto ao tempo, lugar e tipo de pessoas que são afetadas e a todos os fatores físicos, biológicos, sociais, culturais e de comportamento que influenciam a saúde de populações. Sendo assim, não apenas a qualquer doença, agravo à saúde ou causa de óbito, como também a comportamentos e hábitos (exemplo: aderência terapêutica, prática de exercícios físicos), razões para demanda aos serviços de saúde em uma população concreta com características bem definidas para promoção, prevenção e recuperação da saúde.
Desta forma, abordaremos neste capítulo desde o processo evolutivo da doença, as fases de intervenção e os tipos de estudos epidemiológicos.
Objetivos
Esperamos que, após o estudo do conteúdo deste capítulo, você seja capaz de conhecer:
» A respeito do processo evolutivo da doença. 
» Sobre a História Natural das Doenças e as estratégias de intervenção sobre cada uma de suas fases. 
» Os Tipos de Estudos Epidemiológicos e suas medidas de efeito. 
Introdução
Por algum tempo prevaleceu a ideia de que a epidemiologia restringia-se ao estudo de epidemias de doenças transmissíveis. Hoje, é reconhecido que a epidemiologia trata de qualquer evento relacionado à saúde (ou doença) da população.
Suas aplicações variam desde a descrição das condições de saúde da população, da investigação dos fatores determinantes de doenças, da avaliação do impacto das ações para alterar a situação de saúde até a avaliação da utilização dos serviços de saúde, incluindo custos de assistência.
Dessa forma, a epidemiologia contribui para o melhor entendimento da saúde da população - partindo do conhecimento dos fatores que a determinam e provendo, consequentemente, subsídios para a prevenção das doenças.
Saúde e doença
Saúde e doença como um processo binário, ou seja, presença/ausência é uma forma simplista para algo bem mais complexo. O que se encontra usualmente, na clínica diária, é um processo evolutivo entre saúde e doença que, dependendo de cada paciente, poderá seguir cursos diversos, sendo que nem sempre os limites entre um e outro são precisos.
Essa progressão pode seguir alguns padrões:
1. Evolução aguda e fatal. Exemplo: estima-se que cerca de 10% dos pacientes portadores de trombose venosa profunda acabam apresentando pelo menos um episódio de tromboembolismo pulmonar, e que 10% desses vão ao óbito.
2. Evolução aguda, clinicamente evidente, com recuperação. Exemplo: paciente jovem, hígido, vivendo na comunidade, com quadro viral de vias aéreas superiores e que, depois de uma semana, inicia com febre, tosse produtiva com expectoração purulenta, dor ventilatória dependente e consolidação na radiografia de tórax. Após o diagnóstico de pneumonia pneumocócica e tratamento com beta lactâmicos, o paciente repete a radiografia e não se observa sequela alguma do processo inflamatório-infeccioso (já que a definição de pneumonia implica recuperação do parênquima pulmonar).
3. Evolução subclínica. Exemplo: primo-infecção tuberculosa: a chegada do bacilo de Koch nos alvéolos é reconhecida pelos linfócitos T, que identificam a cápsula do bacilo como um antígeno e provocam uma reação específica com formação de granuloma; assim acontece o chamado complexo primário (lesão do parênquima pulmonar e adenopatia). Na maioria das pessoas, a primo-infecção tuberculosa adquire uma forma subclínica sem que o doente sequer perceba os sintomas da doença.
4. Evolução crônica progressiva com óbito em longo ou curto prazo. Exemplo: fibrose pulmonar idiopática que geralmente tem um curso inexorável, evoluindo para o óbito por insuficiência respiratória e hipoxemia severa. As maiores séries da literatura (TURNER-WARWICK, 1980) relatam uma sobrevida média, após o surgimento dos primeiros sintomas, inferior a cinco anos, sendo que alguns pacientes evoluem para o óbito entre 6 e 12 meses (STACK, 1972). Já a Doença Pulmonar Obstrução Crônica serve como exemplo de uma doença com evolução progressiva e óbito em longo prazo, dependendo fundamentalmente da continuidade ou não do vício do tabagismo.
	
	Sugestão de estudo
	Postulados de Koch
O agente deve ser encontrado em todos os doentes. 
O agente deve ser isolado das lesões e mantido em cultura pura. 
A cultura inoculada experimentalmente deve produzir a doença.
O agente deve ser isolado em cultura pura a partir das lesões provocadas experimentalmente.
5. Evolução crônica com períodos assintomáticos e exacerbações. Exemplo: a asma brônquica é um dos exemplos clássicos, com períodos de exacerbação e períodos assintomáticos. Hoje, sabe-se que, apesar dessa evolução, a função pulmonar de alguns pacientes asmáticos pode não retornar aos níveis de normalidade (PIZZICHINI, 2001). 
Essa é a “história natural das doenças” (HND), que, na ausência da interferência médica, pode ser subdividida em quatro fases:
a. Fase inicial ou de susceptibilidade.
b. Fase patológica pré-clínica.
c. Fase clínica.
d. Fase de incapacidade residual.
Na fase inicial, ainda não há doença, mas, sim, condições que a favoreçam. Dependendo da existência de fatores de risco ou de proteção, alguns indivíduos estarão mais ou menos propensos a determinadas doenças do que outros. Exemplo: crianças que convivem com mães fumantes estão em maior risco de hospitalizações por infecções respiratórias agudas (IRAs) no primeiro ano de vida, do que filhos de mães não fumantes (MACEDO, 2000). Na fase patológica pré-clínica, a doença não é evidente, mas já há alterações patológicas, como acontece no movimento ciliar da árvore brônquica reduzido pelo fumo e contribuindo, posteriormente, para o aparecimento da DPOC (doença pulmonar obstrução crônica). A fase clínica corresponde ao período da doença com sintomas. Ainda no exemplo da DPOC, a fase clínica varia desde os primeiros sinais da bronquite crônica, como aumento de tosse e expectoração, até o quadro de cor pulmonale crônico, na fase final da doença.
Por último, se a doença não evoluiu para a morte nem foi curada, ocorrem as sequelas desta; ou seja, aquele paciente que iniciou fumando, posteriormente desenvolveu um quadro de DPOC, evoluiu para a insuficiência respiratória devido à hipoxemia e passará a apresentar severa limitação funcional, fase de incapacidade residual. 
Conhecendo-se e atuando-se nas diversas fases da história natural da doença, poder-se-á modificar o curso desta; isso envolve desde as ações de prevenção consideradas primárias até as terciárias, para combater a fase da incapacidade residual.
Prevenção
As ações primárias dirigem-se à prevenção das doenças ou manutenção da saúde. Exemplo: a interrupção do fumo na gravidez seria uma importante medida de ação primária, já que mães fumantes, no estudo de coorte de Pelotas de 1993, tiveram duas vezes maior risco para terem filhos com retardo de crescimento intrauterino e baixo peso ao nascer sendo esse um dos determinantes mais importantes de mortalidade infantil (HORTA, 1997). Após a instalação do período clínico ou patológico das doenças, as ações secundárias visam a fazê-lo regredir (cura), ou impedir a progressão para o óbito, ou evitar o surgimento de sequelas. Exemplo: o tratamento com Rifampicina Hidrazida Pirazinamida (RHZ) para a tuberculose proporciona cerca de 100% de cura da doença e impede sequelas importantes como fibrose pulmonar, ou cronicidade da doença sem resposta ao tratamento de primeira linha e a transmissão da doença para o resto da população. A prevenção por meio das ações terciárias procura minimizar os danos já ocorridos com a doença. Exemplo: a bola fúngica que, usualmente é um resíduo da tuberculose e pode provocar hemoptises severas, tem na cirurgia seu tratamento definitivo (HETZEL, 2001).
Causalidade em epidemiologia
A teoria da multicausalidade ou multifatorialidade tem hoje seu papel definido na gênese dasdoenças, em substituição à teoria da unicausalidade que vigorou por muitos anos. A grande maioria das doenças advém de uma combinação de fatores que interagem entre si e acabam desempenhando importante papel na determinação destas. Como exemplo dessas múltiplas causas, chamadas causas contribuintes, citaremos o câncer de pulmão. Nem todo fumante desenvolve câncer de pulmão, o que indica que há outras causas contribuindo para o aparecimento dessa doença. Estudos mostraram que, descendentes de primeiro grau de fumantes com câncer de pulmão tiveram 2 a 3 vezes maior chance de terem a doença do que aqueles sem a doença na família; isso indica que há uma suscetibilidade familiar aumentada para o câncer de pulmão. 
A determinação da causalidade passa por níveis hierárquicos distintos, sendo que alguns desses fatores causais estão mais próximos do que outros em relação ao desenvolvimento da doença. Por exemplo, fatores biológicos, hereditários e socioeconômicos podem ser os determinantes distais da asma infantil, são fatores a distância que, por meio de sua atuação em outros fatores, podem contribuir para o aparecimento da doença. Por outro lado, alguns fatores chamados determinantes intermediários podem sofrer tanto a influência dos determinantes distais como estar agindo em fatores próximos à doença, como seria o caso dos fatores gestacionais, ambientais, alérgicos e nutricionais na determinação da asma; os fatores que estão próximos à doença. Os determinantes proximais, por sua vez, também podem sofrer a influência daqueles fatores que estão em nível hierárquico superior (determinantes distais e intermediários) ou agirem diretamente na determinação da doença. No exemplo da asma, o determinante proximal pode ser um evento infeccioso prévio.
Somente os estudos experimentais estabelecem definitivamente a causalidade, porém a maioria das associações encontradas nos estudos epidemiológicos não é causal. O Quadro 1 mostra os nove critérios para estabelecer causalidade segundo trabalho clássico de Sir Austin Bradford Hill.
	
	atenção
	QUADRO 1
Critérios de causalidade de Hill
1. Força da associação
2. Consistência
3. Especificidade
4. Sequência cronológica
5. Efeito dose–resposta
6. Plausibilidade biológica
7. Coerência
8. Evidências experimentais
9. Analogia
Força da associação e magnitude. Quanto mais elevada a medida de efeito, maior a plausibilidade de que a relação seja causal. Por exemplo: estudo de Malcon sobre fumo em adolescentes mostrou que a força da associação entre o fumo do adolescente e a presença do fumo no grupo de amigos foi da magnitude de 17 vezes; ou seja, adolescentes com três ou mais amigos fumando têm 17 vezes maior risco para serem fumantes do que aqueles sem amigos fumantes (MALCON, 2000).
Consistência da associação. A associação também é observada em estudos realizados em outras populações ou utilizando diferentes metodologias?
É possível que, simplesmente por chance, tenha sido encontrada determinada associação? Se as associações encontradas foram consequência do acaso, estudos posteriores não deverão detectar os mesmos resultados.
Exemplo: a maioria, senão a totalidade dos estudos sobre câncer de pulmão detectou o fumo como um dos principais fatores associados a esta doença.
Especificidade. A exposição está especificamente associada a um tipo de doença, e não a vários tipos (esse é um critério que pode ser questionável).
Exemplo: poeira da sílica e formação de múltiplos nódulos fibrosos no pulmão (silicose).
Sequência cronológica (ou temporalidade). A causa precede o efeito? A exposição ao fator de risco antecede o aparecimento da doença e é compatível com o respectivo período de incubação?
Nem sempre é fácil estabelecer a sequência cronológica nos estudos realizados quando o período de latência é longo entre a exposição e a doença.
Exemplo: nos países desenvolvidos, a prevalência de fumo aumentou significativamente durante a primeira metade do século, mas houve um lapso de vários anos até detectar-se o aumento do número de mortes por câncer de pulmão. Nos EUA, por exemplo, o consumo médio diário de cigarros, em adultos jovens, aumentou de um, em 1910, para quatro, em 1930, e 10 em 1950, sendo que o aumento da mortalidade ocorreu após várias décadas.
Padrão semelhante vem ocorrendo na China, particularmente no sexo masculino, só que com um intervalo de tempo de 40 anos: o consumo médio diário de cigarros, nos homens, era um em 1952, quatro em 1972, atingindo 10 em 1992. As estimativas, portanto, são de que 100 milhões dos homens chineses, hoje com idade de 0-29 anos, morrerão pelo tabaco, o que implicará a três milhões de mortes, por ano, quando esses homens atingirem idades mais avançadas (LIU, 1998).
Efeito dose-resposta. O aumento da exposição causa um aumento do efeito? Sendo positiva essa relação, há mais um indício do fator causal.
Exemplo: os estudos prospectivos de Doll e Hill (DOLL, 1994) sobre a mortalidade por câncer de pulmão e fumo, nos médicos ingleses, tiveram um seguimento de 40 anos (1951-1991). As primeiras publicações dos autores já mostravam o efeito dose-resposta do fumo na mortalidade por câncer de pulmão; os resultados finais desse acompanhamento revelavam que fumantes de 1 a 14 cigarros/ dia, de 15 a 24 cigarros/dia e de 25 ou mais cigarros/dia morriam 7,5 para 8 vezes mais, 14,9 para 15 e 25,4 para 25 vezes mais do que os não fumantes, respectivamente.
Plausibilidade biológica. A associação é consistente com outros conhecimentos?
É preciso alguma coerência entre o conhecimento existente e os novos achados. A associação entre fumo passivo e câncer de pulmão é um dos exemplos da plausibilidade biológica. Carcinógenos do tabaco têm sido encontrados no sangue e na urina de não fumantes expostos ao fumo passivo.
A associação entre o risco de câncer de pulmão em não fumantes e o número de cigarros fumados e anos de exposição do fumante é diretamente proporcional (efeito dose-resposta) (HIRAYAMA, 1981).
Coerência. Os achados devem ser coerentes com as tendências temporais, padrões geográficos, distribuição por sexo, estudos em animais etc.
Evidências experimentais. Mudanças na exposição resultam em mudanças na incidência de doença. Exemplo: sabe-se que os alergênios inalatórios (como a poeira) podem ser promotores, indutores ou desencadeantes da asma; portanto o afastamento do paciente asmático desses alergênios é capaz de alterar a hiper-responsividade das vias aéreas (HRVA), a incidência da doença ou a precipitação da crise.
Analogia. O observado é análogo ao que se sabe sobre outra doença ou exposição. Exemplo: é bem reconhecido o fato de que a imunossupressão causa várias doenças; portanto explica-se a forte associação entre AIDS e tuberculose, já que, em ambas, a imunidade está diminuída.
Raramente é possível comprovar os nove critérios para uma determinada associação. A pergunta-chave nessa questão da causalidade é a seguinte: os achados encontrados indicam causalidade ou apenas associação? O critério de temporalidade, sem dúvida, é indispensável para a causalidade; se a causa não precede o efeito, a associação não é causal. Os demais critérios podem contribuir para a inferência da causalidade, mas não necessariamente determinam a causalidade da associação.
Tipologia dos estudos epidemiológicos
Os estudos epidemiológicos constituem um ótimo método para colher informações adicionais não disponíveis a partir dos sistemas rotineiros de informação de saúde ou de vigilância. Os estudos descritivos são aqueles em que o observador descreve as características de uma determinada amostra, não sendo de grande utilidade para estudar etiologia de doenças ou eficácia de um tratamento, porque não há um grupo-controle para permitir inferências causais. Como exemplos podem ser citadas as séries de casos em que as características de um grupo de pacientes são descritas. Entretanto, os estudos descritivos têm a vantagem de ser rápidos e de baixo custo, sendo muitas vezes o ponto de partida para um outro tipo de estudo epidemiológico. Sua grande limitação é o fato de nãohaver um grupo-controle, o que impossibilita seus achados serem comparados com os de uma outra população. É possível que alguns desses achados aconteçam simplesmente por chance e, portanto, também aconteceriam no grupo-controle.
Incidência x Risco de adoecer
Taxa de incidência: expressão da variação da situação de saúde (casos novos), por unidade de tempo, em relação ao tamanho da população.
Risco de adoecer: probabilidade de que um individuo sem a doença desenvolva-a no decorrer de um período determinado, desde que não morra por outra causa durante o período. É uma probabilidade binária (0 ou 1), não tem unidade de medida.
Kleinbaum et 1982
Já os estudos analíticos pressupõem a existência de um grupo de referência, o que permite estabelecer comparações. Estes, por sua vez, de acordo com o papel do pesquisador, podem ser: » Experimentais. 
» Observacionais.
Nos estudos observacionais, a alocação de uma determinada exposição está fora do controle do pesquisador (por exemplo, exposição à fumaça do cigarro ou ao asbesto). Eles compreendem: » Estudo transversal. 
» Estudo de coorte. 
» Estudo de caso-controle. 
» Estudo ecológico.
A seguir, cada um desses estudos será abordado nos seus principais pontos.
Estudo transversal (cross-sectional)
É um tipo de estudo que examina as pessoas em um determinado momento, fornecendo dados de prevalência; aplica-se, particularmente, a doenças comuns e de duração relativamente longa. Envolve um grupo de pessoas expostas e não expostas a determinados fatores de risco, sendo que algumas dessas apresentarão o desfecho a ser estudado e outras não. A ideia central do estudo transversal é que a prevalência da doença deverá ser maior entre os expostos do que entre os não expostos, se for verdade que aquele fator de risco causa a doença.
As vantagens do estudo transversal são a rapidez, o baixo custo, a identificação de casos e a detecção de grupos de risco. Entretanto, algumas limitações existem, como, por exemplo, a da causalidade reversa, exposição e desfecho são coletados simultaneamente e frequentemente não se sabe qual deles precedeu o outro. 
Nesse tipo de estudo, episódios de doença com longa duração estão sobre representados e doenças com duração curta estão sub representadas (o chamado viés de sobrevivência). 
	
	atenção
	Risco e fatores de risco
Risco está relacionado à ideia de perigo, ao mesmo tempo, é uma medida da probabilidade de ocorrência de um evento mórbido ou fatal (uma incerteza mensurável pelo emprego de teorias probabilísticas de natureza frequentista).
Estatisticamente o risco corresponde a uma relação de taxas de incidência medidas (a posteriori) em grupos distintos (expostos e não expostos a um “fator”).
Fatores de risco são “marcadores que visam à predição de 
morbi-mortalidade futura”. (Castiel)
	
	Doentes
	Sadios
	Total
	Expostos
	a
	b
	a+b
	não expostos
	c
	d
	c+d
	Total
	a+c
	b+d
	n
Outra desvantagem é que se a prevalência da doença a ser avaliada for muito baixa, o número de pessoas a ser estudado precisará ser grande.
A medida de ocorrência dos estudos transversais é a medida da prevalência.
Prevalência = nº de casos (a+c)
 Total (N)
A medida de efeito comumente usada em estudos transversais é a razão de prevalências, ou seja, a expressão numérica da comparação do risco de adoecer entre um grupo exposto a um determinado fator de risco e um grupo não exposto:
Razão de Prevalências = ___Prevalências nos expostos___
 Prevalências nos não expostos
Estudo de Coorte
É um tipo de estudo em que um grupo de pessoas com alguma coisa em comum (nascimento, exposição a um agente, trabalhadores de uma indústria etc.) é acompanhado ao longo de um período de tempo para observar-se a ocorrência de um desfecho. Por exemplo, uma coorte de nascimentos pode ser um grupo de pessoas que nasceram no mesmo ano, e, a partir daí são acompanhadas por um período para avaliar-se um desfecho como a mortalidade infantil, as hospitalizações no primeiro ano de vida, a duração da amamentação ou outro desfecho qualquer. Sendo a dimensão tempo a base do Estudo de Coorte, torna-se possível determinar a incidência de doenças. No início do acompanhamento do Estudo de Coorte, os participantes devem estar livres da doença ou do desfecho sob estudo, segundo os critérios empíricos usados para medir a doença. 
O princípio lógico do Estudo de Coorte é a identificação de pessoas sadias, a classificação das mesmas em expostas e não expostas ao fator de risco e o acompanhamento destes dois grupos por um período de tempo suficientemente longo para que haja o aparecimento da doença. A análise do estudo será a comparação da incidência da doença em estudo entre os indivíduos expostos e entre os não expostos. Esse tipo de coorte é a coorte prospectiva. A coorte histórica ou retrospectiva é quando a exposição é medida por meio de informações colhidas do passado e o desfecho é medido daquele momento em diante.
Os Estudos de Coorte são excelentes para avaliar várias exposições e doenças ao mesmo tempo; estão indicados para doenças frequentes e doenças que levam à seleção dos mais saudáveis; por outro lado, sendo estudos caros e demorados, as perdas de acompanhamento podem distorcer o estudo, não servem para doenças raras e as associações podem ser afetadas por variáveis de confusão.
INCIDÊNCIA CUMULATIVA = __Nº CASOS NOVOS___ 
 POPULAÇÃO TOTAL
DENSIDADE DE INCIDÊNCIA =__Nº CASOS NOVOS__
 PESSOAS-ANO EM RISCO
A medida de efeito no Estudo de Coorte é a razão de taxa de incidência, comumente referida como risco relativo (RR).
RR= {a/(a+b)}
 {c/(c+d)}
O RR pode ser interpretado como quantas vezes maior é o risco entre os expostos comparados aos não expostos. Um risco relativo de 1,5 significa que o risco entre os expostos é 50% maior [(RR - 1) x 100%] do que entre os não expostos. Quando se estudam fatores de proteção, o RR será menor do que um. 
Estudo de casos e controles
	
	Atenção
	Risco: grupo – indivíduo
“... Como não é possível observar simultaneamente o efeito de exposição e não exposição no mesmo individuo o dispositivo estatístico opera com grupos populacionais com base no pressuposto de que a diversidade dos indivíduos estará distribuída de modo homogêneo nas amostras selecionadas. Os cálculos produzem taxas médias que refletem valores referentes aos agregados (efeitos causais médios) ... Portanto o risco é um achado referido à dimensão agregada. Sua validade para o nível individual dá margem a erros lógicos.”
(Castiel)
O estudo de casos e controles parte do desfecho (do efeito ou da doença) para chegar à exposição. O grupo, tanto de casos quanto de controles, não precisa ser necessariamente representativo da população em geral. Os casos podem ser um subgrupo de pessoas, desde que atendam aos critérios de elegibilidade previamente estabelecidos pelo pesquisador. Por exemplo, o propósito do investigador pode ser o estudo de pacientes com asma grave que requeiram hospitalização. A população de origem dos casos, portanto, é a população de asmáticos, e desta mesma população devem originar-se os controles. Os controles devem representar a população de onde se originaram os casos, e não a população geral.
Definição dos casos
A definição dos casos ou eventos necessita de critérios objetivos; se o projeto pretende estudar câncer de pulmão, é preciso que os casos sejam confirmados por meio de laudos anatomopatológicos, e não casos possíveis ou prováveis. Outro cuidado nesse tipo de estudo, refere-se à duração da doença; se os casos estudados forem casos prevalentes, aqueles que sobrevivem por mais tempo estarão sobre representados na amostra. Com casos incidentes, não ocorre esse problema. Uma alternativa se quisermos incluir casos prevalentes, é estipular que somente poderão entrar no estudo casos que tenham sido diagnosticados há, no máximo, por exemplo, seis meses,e não casos diagnosticados há muito tempo.
Fonte dos casos
As fontes dos casos podem ser:
1. Fontes de base populacional: aqui a chance de ocorrer viés de seleção é menor, pois teoricamente todos os casos podem ser incluídos no estudo.
As fontes de base populacional podem ser por meio de:
› Registros de mortalidade. 
› Registros de morbidade, exemplo: registros de doenças infecciosas etc.
2. Fontes ligadas a serviços médicos:
› Hospitais (incluir todos os hospitais do local). 
› Centros de saúde. 
Critérios de inclusão e exclusão
Os mesmos critérios de inclusão e exclusão para os casos devem ser aplicados aos controles. Por exemplo, para simplificar o estudo em termos logísticos, decide-se estudar casos de câncer de pulmão somente da zona urbana de uma localidade; os controles também deverão ser apenas da zona urbana.
Definição dos controles
Um dos princípios básicos para a escolha dos controles é que a probabilidade de incluir um controle não pode estar associada com o fator de risco em estudo (a exposição), para não ocorrer viés de seleção. Por exemplo, um controle para um caso de câncer de pulmão não deve ser um paciente com câncer de bexiga, já que esse tipo de câncer está bastante ligado ao fumo (fator de exposição). Outro item a considerar é que o controle deve ser alguém, que, se desenvolver a doença, deve ser detectado pelo estudo e participar como caso.
Fontes dos controles
As fontes dos controles podem ser:
Controles hospitalares (ou de serviços de saúde): pessoas hospitalizadas nos mesmos hospitais dos casos, mas com outros diagnósticos.
Controles comunitários ou populacionais: as pessoas são selecionadas da mesma comunidade de onde se originaram os casos, de forma aleatória.
Os estudos de caso-controle têm como vantagens o fato de que são estatisticamente eficientes, permitem testar hipóteses, podem ser rápidos e baratos, estudarem doenças raras e comuns e, se forem de base populacional, permitirem descrever a incidência e características da doença.
A lógica do estudo de caso-controle estabelece que se o fator de risco causa a doença em estudo, o odds de exposição entre os casos será maior do que entre os controles. Odds é uma palavra inglesa que se refere a um quociente.
A medida de ocorrência no estudo de caso-controle é a medida da prevalência da exposição: {(a/a + c) > (b/b + d)}
	
	Doentes
	Sadios
	Total
	Expostos
	a
	b
	a+b
	não expostos
	c
	d
	c+d
	Total
	a+c
	b+d
	n
A medida de efeito, no estudo de caso-controle, é a razão de odds (RO) ou razão de produtos cruzados, já que não se podem estimar riscos relativos em estudos de casos e controles; a razão de odds é a probabilidade de um evento dividido pela probabilidade da ausência deste evento. Nesse tipo de estudo, apenas as prevalências das exposições podem ser estimadas. A fórmula para o cálculo dessa medida de efeito é:
RO = ad / cb
A interpretação da razão de odds é a mesma do RR, ou seja, RO = 1 equivale a um RR=1, RO>1 equivale a um RR>1 e RO<1 equivale a um RR<1.
Cabe ressaltar que a RO superestima o RR quando este for maior que 1 e o subestima quando este for menor que 1 (RODRIGUES, 1990).
Quanto maior for a prevalência da doença entre os não expostos e quanto maior o risco relativo, maior será a diferença entre a RO e a razão de prevalência ou o RR.
Estudo ecológico
Nos estudos ecológicos, a unidade de observação é um grupo de pessoas, e não o indivíduo, como nos outros tipos de estudos até aqui comentados. Esses grupos podem ser turmas de alunos em escolas, fábricas, cidades, países etc.
O princípio do estudo é o de que, nas populações onde a exposição é mais frequente, a incidência das doenças ou a mortalidade serão maiores.
Incidência e mortalidade são as medidas mais usadas para quantificar a ocorrência de doenças nesse estudo.
A análise de correlação mostrará a associação entre o fator de risco e a doença (isso não quer dizer relação de causa-efeito).
Os estudos ecológicos são conhecidos como estudos de correlação. É frequente a utilização de dados secundários para os estudos ecológicos, pois seria muito dispendioso e demorado realizar uma pesquisa para obterem-se dados primários em grandes grupos. O estudo ecológico pode utilizar dados primários, quando, por exemplo, o propósito do estudo é averiguar difusão de doenças infecciosas.
Fontes dos dados sobre doença
» Registros de mortalidade. 
» Registros de morbidade. 
» Dados censitários sobre morbimortalidade e população.
Fontes dos dados sobre exposição
» Censos demográficos. 
» Censos econômicos. 
» Dados de produção ou consumo.
Medidas de impacto
Estas medidas servem para saber quanto de uma doença é ocasionada por um determinado fator de risco e quanto da mesma seria prevenível se o fator de risco fosse eliminado.
Risco atribuível populacional (ou fração etiológica). Calculado conforme a fórmula a seguir. 
Risco Atribuível (RA)= _______frequência da exposição x (RR-1)________
 Populacional 1 + frequência da exposição x (RR-1)
No caso de uma exposição que previne a doença, usa-se a medida:
Fração Prevenível
Demonstra quanto de uma doença pode ser prevenível se o fator protetor estiver presente. Pode ser calculada pela fórmula a seguir:
FP = _______frequência da exposição x (1-RR)______
 Prevenível RR + frequência da exposição x (1-RR)
Resumo
Vimos até agora:
» Em termos de determinação casual, pode-se dizer que o processo evolutivo da doença representa o conjunto de relações e variáveis que produz e condiciona o estado de saúde e doença de uma população, que se modifica nos diversos momentos históricos e do desenvolvimento científico da humanidade. 
» A teoria mística sobre a doença, que os antepassados julgavam como um fenômeno sobrenatural, ou seja, ela estava além da sua compreensão do mundo, foi superada posteriormente pela teoria de que a doença era um fato decorrente das alterações ambientais no meio físico e concreto que o homem vivia. 
» A epidemiologia está, também, preocupada com a evolução e o desfecho (história natural e estratégias de intervenção em cada fase) das doenças nos indivíduos e nos grupos populacionais. A aplicação dos princípios e métodos epidemiológicos no manejo de problemas encontrados na prática médica com pacientes levou ao desenvolvimento da epidemiologia clínica. 
Etapas dos estudos epidemiológicos:
» Epidemiologia Descritiva – colheita e descrição de dados ou informações relativos à natureza dos eventos epidemiológicos ou características de ocorrência da doença em populações. (Associação entre a doença e fatores individuais ou ambientais – caracterizar 
a distribuição da ocorrência da doença no espaço, no tempo, ou segundo fatores socioeconômicos culturais). 
» Epidemiologia Analítica – Processamento e análise das informações obtidas na fase descritiva.
» Análise de dados / Formulação e execução do teste de hipótese / Conclusão. 
» As análises buscam estabelecer associações causa-efeito. Epidemiologia experimental. 
» Estudos realizados em condições controladas objetivando esclarecer ou confirmar aspectos específicos de uma questão relacionada à condição de saúde populacional.
CAPÍTULO 2 • ESTUDOS EPIDEMIOLÓgICOS
ESTUDOS EPIDEMIOLÓgICOS • CAPÍTULO 2
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CAPÍTULO ESTaTÍSTICaS VITaIS E a MEDIDa Da 3
SaÚDE
apresentação
Nas últimas décadas, a epidemiologia tem aperfeiçoado de forma significativa seu arsenal metodológico. Tal fato deve-se, de um lado, à melhor compreensão do processo saúde-doença, que nos permitiu uma visão mais clara dos múltiplos fatores que interagem na sua determinação e, de outro, ao desenvolvimento de novas técnicas estatísticas aplicadas à epidemiologia e também à utilização, cada vez mais ampla, dos computadores pessoais e à criação de novos programas (softwares), tornando acessíveis a um número cada vez maior de pesquisadores a aplicação de análises estatísticas de dados obtidos em investigações epidemiológicas. A epidemiologia descritiva constitui a primeira etapa da aplicação do método epidemiológico com o objetivo de compreendero comportamento de um agravo à saúde numa população. Nessa fase é possível responder a questões como quem? quando? onde?, ou, em outros termos, descrever os caracteres epidemiológicos das doenças relativos à pessoa, ao tempo e ao lugar. Nos estudos descritivos, os dados são reunidos, organizados e apresentados na forma de gráficos, tabelas com taxas, médias e distribuição segundo atributos da pessoa, do tempo e do espaço, sem o objetivo de se estabelecer associações ou inferências causais. Esse tipo de estudo geralmente visa descrever populações alvo que apresentem certos atributos de interesse.
Objetivos
Esperamos que, após o estudo do conteúdo deste capítulo, você seja capaz de:
» Calcular e interpretar os indicadores utilizados para descrever populações e “medir” a saúde destas, distinguindo entre:
› indicadores demográficos;
› indicadores de morbidade;
› indicadores de mortalidade.
Indicadores de saúde
Para que a saúde seja quantificada e para permitir comparações na população, utilizam-se os indicadores de saúde. Estes devem refletir, com fidedignidade, o panorama da saúde populacional. É interessante observar que, apesar de esses indicadores serem chamados indicadores de saúde, muitos deles medem doenças, mortes, gravidade de doenças, o que denota ser mais fácil, às vezes, medir doença do que medir saúde.
Esses indicadores podem ser expressos em termos de frequência absoluta ou como frequência relativa, onde se incluem os coeficientes e índices. Os valores absolutos são os dados mais prontamente disponíveis e, frequentemente, usados na monitoração da ocorrência de doenças infecciosas; especialmente em situações de epidemia, quando as populações envolvidas estão restritas ao tempo e a um determinado local, pode assumir-se que a estrutura populacional é estável e, assim, usar valores absolutos. Entretanto, para comparar a frequência de uma doença entre diferentes grupos, deve-se ter em conta o tamanho das populações a serem comparadas com sua estrutura de idade e sexo, expressando os dados em forma de taxas ou coeficientes.
Assim, abordaremos noções de demografia para então conhecermos os indicadores mais utilizados.
Dinâmica populacional
Definimos demografia como: o “estudo do tamanho, da distribuição territorial e da composição da população, das mudanças e dos componentes de tais mudanças; estes últimos podem ser identificados como natalidade, mortalidade, movimentos territoriais (migrações) e mobilidade social (mudança de status, como de solteiro para casado e também mudanças por meio da natalidade, mortalidade e fecundidade)”.
A composição populacional envolve não apenas as variáveis demográficas – idade, sexo e estado conjugal – mas também variáveis que aproximam da ideia de “qualidade” de vida, como saúde, capacidade mental e nível de qualificação.
Portanto, a demografia estuda a dinâmica populacional, que, por sua vez, analisa três componentes: mortalidade, fecundidade e migração. Por meio dessas componentes é que uma população se define. 
Observa-se que:
» ENTRADAS - nascimentos e imigração. 
» SAÍDAS - óbitos e emigração.
A Equação Demográfica de uma população em um determinado período no tempo é:
Exemplo: 
P(2015) = P(2014) + Nascimentos(2014) – Óbitos(2014) + Imigração(2014) – Emigração(2014) Generalizando: 
P(t)= P(0) + N(0, t) –O(0, t) + I(0, t) –E(0,t)
P=POPULAÇÃO
Transição demográfica
É a passagem (transição) de um estágio de equilíbrio de uma população, em função de altas taxas de mortalidade e fecundidade, para um estágio de taxas de mortalidade e fecundidade baixas. Portanto, refere-se aos padrões de mortalidade e fecundidade de uma população fechada.
Países desenvolvidos: transformações econômicas (expansão do capitalismo e Revolução Industrial) e políticas (Revolução Francesa - ascensão da burguesia). 
Países em desenvolvimento: coincidiu com os processos de industrialização e urbanização. Nesses países, a transição está acontecendo de forma mais rápida. 
No entanto, a transição foi rápida se a análise for temporal. Ela deve ser contextualizada levando em consideração os avanços tecnológicos e descobertas que os países desenvolvidos já haviam experimentado.
A transição demográfica inicia-se com a redução da mortalidade e, posteriormente, a da fecundidade, provocando dessa forma um crescimento da população. Essa passagem também está influenciada pelos aspectos econômicos e sociais de cada sociedade, portanto ocorreu em períodos diferentes em todo mundo. Na América Latina, por exemplo, iniciou na década de 1940 com a queda da mortalidade e na década de 1960, a queda da fecundidade.
Brasil – 1o período
Século passado, até aproximadamente os anos de 1930: População: taxas de natalidade e de mortalidade relativamente altas e, consequentemente, taxas moderadas de crescimento vegetativo. 
Entre 1870 e 1930: incremento populacional favorecido pela imigração internacional.
Brasil – 2o período
A partir de 1940 até o final da década de 1970: 
	
	Sugestão de estudo
	IBGE e veja uma série de dados sobre educação, trabalho, famílias, domicílios e rendimentos da população brasileira. 
Acesse: <http://www.ibge.gov. br/home/estatistica/populacao/ trabalhoerendimento/pnad2008/ default.shtm>
Os níveis de mortalidade começaram a declinar e os movimentos populacionais de origem internacional perderam importância no contexto da população nacional. 
A mortalidade experimentou um declínio rápido e sustentável em todos os grupos etários. Passou a ser responsável pela variação no ritmo de crescimento da população brasileira até 1970 quando, nas décadas de 1950 e 1960, registrou suas maiores taxas. Isso ocorreu devido, também, aos altos níveis de natalidade prevalecentes.
Estendeu-se até o final da década de 1970: os níveis de fecundidade começaram a declinar e, apesar da queda da mortalidade, a taxa de crescimento da população brasileira continuou a aumentar.
Brasil – 3o período
A partir do final dos anos 1970. 
No final dos anos 1960: queda acelerada da fecundidade caracterizada por uma redução rápida da taxa de crescimento populacional.
Dados do Brasil
Taxa Bruta de Mortalidade (por 1.000 hab.) 1872/1890 = 30,2 2005/2010 = 6,3 
Taxa Bruta de Natalidade 1872/1890 = 46,5 2005/2010 = 19,2
	
	Saiba Mais
	Fecundidade cai para 2 filhos por mulher, em média, em 2006.
A tendência é de queda.
A taxa de fecundidade total (TFT) passou de 5,5 filhos entre as mulheres nascidas em 1900-1925, para 2,0 entre as mulheres nascidas em 1975-1980. As mulheres nascidas a partir dos anos 1970 já apresentam taxas de fecundidade abaixo do nível de reposição (2,1). A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD) de 2007 registrou uma TFT de 1,83.
Implicações da Transição Demográfica
Mudanças na estrutura etária e por sexo
	
	Sugestão de estudo
	A População envelhece:
1981 – 6 idosos para cada 12 crianças até 5 anos.
2004 – 6 idosos para 5 crianças até 5 anos.
Alargamento do topo da pirâmide (envelhecimento pelo topo) provocado pela queda da mortalidade; estreitamento da base da pirâmide (envelhecimento pela base) provocado pela queda da fecundidade. Proporção da população de 0 a 4 anos era de 16% em 1940 e passou para 6% em 2000; Proporção da população de 0 a 14 anos era de 43% em 1940 e passou para 20% em 2000; Proporção da população de 60 anos e mais era de 4% em 1940 e passou para 9% em 2000.
	
	Sugestão de estudo
	Aumenta a expectativa de vida aos 60 anos:
A expectativa de vida em 1980 era de
 60 anos para homens e 66 anos para mulheres.
Em 2003 passa para 
68 anos para homens e 75 anos para mulheres.
As mulheres vivem mais que os homens.
Proporção maior de idosos e mulheres: a razão de sexos em 1940 era de 100 e passou para 97 em 2000. Entre os idosos a diferença é ainda maior, passou de 88 para 82 no mesmo período. O que significa que para cada 100 mulheres, em 2000, havia 82 homens. Entre os mais idosos, (80 anos e mais) essa razão se intensifica, mas não se alterou ao longo dos anos, mantendo-se em torno de 65.
Esperança de vida: o aumento da esperança de vida foi um dos avanços alcançados pela