TUT 1 MÓD 3 UC 4 - MANEJO AMBIENTAL E INTOXICAÇÕES SP 1 CAVALO DE TROIA

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Manejo ambiental e Intoxicações – Problema 1: “Cavalo de Troia ”
1 - Definir intoxicação aguda, xenobiótico, veneno, toxicidade, antídoto, dose letal.
INTOXICAÇÃO: Conjunto de sinais e sintomas que evidenciam o efeito nocivo produzido pela interação entre agente químico e organismo.
INTOXICAÇÃO AGUDA: Manifesta-se através de um conjunto de sinais e sintomas, que se apresentam de forma súbita, alguns minutos ou algumas horas após a exposição excessiva de um indivíduo ou de um grupo de pessoas a um agrotóxico. Tal exposição geralmente é única e ocorre num período de até 24 horas. Pode ocorrer de forma leve, moderada ou grave, a depender da quantidade de veneno absorvido, do tempo de absorção, da toxicidade do produto e do tempo decorrido entre a exposição e o atendimento.
Intoxicação aguda leve: Quadro clínico (QC) caracterizado por cefaléia, irritação cutâneo-mucosa, dermatite de contato irritativa ou por hipersensibilização, náusea e discreta tontura.
Intoxicação aguda moderada: QC caracterizado por cefaléia intensa, náusea, vômitos, cólicas abdominais, tontura mais intensa, fraqueza generalizada, parestesias, dispnéia, salivação e sudorese aumentadas.
Intoxicação aguda grave: QC grave, caracterizado por miose, hipotensão, arritmias cardíacas, insuficiência respiratória, EAP, pneumonite química, convulsões, alterações da consciência, choque, coma, podendo evoluir para óbito.
Intoxicação Crônica: Surgem no decorrer de repetidas exposições ao toxicante, que normalmente ocorrem durante longos períodos de tempo. Nestas condições os quadros clínicos são indefinidos, confusos e muitas vezes irreversíveis. Os diagnósticos são difíceis de serem estabelecidos e há uma maior dificuldade na associação causa/efeito, principalmente quando há exposição a múltiplos produtos.
Manifesta-se através de inúmeras patologias, que atingem vários órgãos e sistemas, com destaque para os problemas imunológicos, hematológicos, hepáticos, neurológicos, malformações congênitas e tumores.
AGENTE TÓXICO, TOXICANTE OU XENOBIÓTICO: Substância química, capaz de produzir um efeito nocivo (tóxico) através de sua interação com um organismo vivo. 
VENENO: Agente tóxico que altera ou destrói as funções vitais, e é o termo para designar substâncias provenientes de animais, com função de autodefesa ou predação.
TOXICIDADE: Capacidade de uma substância química produzir efeito nocivo após interação com organismo. 
Dose Letal 50% ou dose letal média de uma substância expressa o grau de toxicidade aguda de substâncias químicas. Correspondem às doses que provavelmente matam 50% dos animais de um lote utilizados para experiência. São valores calculados estatisticamente a partir de dados obtidos experimentalmente. Com base nas DL50 de várias substâncias, são estabelecidas classes toxicológicas de produtos químicos e farmacológicos, no entanto, para se dizer se uma substância é tóxica ou inócua para o ser humano, devemos também optar por critérios que avaliem se uma substância oferece Risco ou Perigo para um determinado sistema biológico, para um determinado indivíduo ou para a saúde pública.
A tabela a seguir mostra a equivalência entre a “Dose Letal 50” (DL50) em animais com a quantidade aproximada do produto capaz de matar um adulto de 70kg.
DL50 Oral Animais de Laboratório Dose Letal Provável em Humanos 
< 1 mg/kg Algumas Gotas 
1 - 50 mg/kg 1 Colher de Chá 
50 - 500 mg/kg 30 g ou 30 ml 
0,5 g - 5 g 500 g ou 500 ml 
5 - 15 g 1 kg ou 1 Litro 
> 15 g > de 1 kg ou 1 Litro
ANTÍDOTO: Agente capaz de antagonizar os efeitos tóxicos de substâncias.
A resposta final a tóxicos combinados pode ser maior ou menor que a soma dos efeitos de cada um deles, podendo-se ter: 
Efeito Aditivo (efeito final igual à soma dos efeitos de cada um dos agentes envolvidos); 
Efeito Sinérgico (efeito maior que a soma dos efeitos de cada agente em separado); 
Potencialização (o efeito de um agente é aumentado quando em combinação com outro agente); Antagonismo (o efeito de um agente é diminuído, inativado ou eliminado quando se combina com outro agente).
2 - Caracterizar as fases da intoxicação.
Fase I – Exposição: corresponde ao contato do agente tóxico com o organismo. Representa a disponibilidade química das substâncias e passíveis de serem introduzidas no organismo.
(Vias de introdução, dose/concentração, tempo/frequência, propriedades físico-químicas, suscetibilidade individual (disponibilidade química).
Fase II – Toxicocinética: consiste no movimento do agente tóxico dentro do organismo. É composta pelos processos de absorção, distribuição (é complexa a ligação nos diversos locais de armazenamento do organismo: tec. Adiposo – armazenamento neste tecido reduz a concentração do toxicante no tecido alvo, fígado e rins os mais afetados, ossos. Distribuição restrita se estes não atravessam rapidamente as membranas celulares, se prontamente atravessam já são distribuídos no organismo), biotransformação e excreção. Todos esses processos envolvem reações mútuas entre o agente tóxico e o organismo, conduzindo à disponibilidade biológica (biodisponibilidade).
Fase III – Toxicodinâmica: corresponde à ação do agente tóxico no organismo. Atingindo o alvo, o toxicante ou o seu produto de biotransformação interage biologicamente causando alterações morfológicas e/ou funcionais, produzindo danos (interação com o sítio de ação).
Fase IV – Clínica: é caracterizada pelas manifestações clínicas e/ou laboratoriais resultantes da ação tóxica (efeito nocivo).
3 - Discriminar os agentes tóxicos utilizados com maior prevalência (medicamentos, saneantes domésticos e raticidas) e morbimortalidade (raticidas, agrotóxicos e psicofármacos).
- Drogas depressoras do SNC: Etanol; GHB - Gama-Hidroxibutirato ;Heroína ;Inalantes e solventes.
- Drogas estimulantes do SNC: Alfetaminas, cocaína
- Drogas perturbadores do SNC: Canabidioides; Cetamina; Fenciclidina;LSD; MDMA (Ecstasy); Nitritos - Novas drogas sintéticas; Canabinoides sintéticos; Catinonas ;DOB.
- Intoxicação por medicamentos: Ácido valproico; AINEs; BCC; Anticolinérgicos; Antidepressivos; ISRS; Antidepressivos tricíclicos (Atuam aumentando a disponibilidade de noradrenalina e serotonina no cérebro, mais comuns ) e tetracíclicos (Atuam em um grande número de receptores, como antagonistas ou agonistas inversos dos receptores: 5-HT1A, 5-HT2A (serotoninérgicos), α1, α2 (alfa adrenérgicos), D2 (dopaminérgico), H1 (histaminérgico) e mACh (muscarínico).[11] Seus representantes incluem a Maprotilina, a Mianserina e a Mirtazapina); Antieméticos (metoclopramida, bromoprida e domperidona); Antipsicóticos; Benzodiazepínicos; Betabloqueadores; Carbamazepina; Digoxina; Fenobarbital; Imidazolinas (de uso nasal e oftálmico);Lítio; Opiáceos e opioides; Paracetamol; Sais de ferro; Hipoglicemiantes; Biguanidas Insulina; Outros antidiabéticos; Sulfonilureias.
- Intoxicação por álcoois tóxicos: Metanol; Etilenoglicol
- Intoxicação por metais: Chumbo; Mercúrio
- Intoxicação por gases tóxicos Asfixiantes químicos (Cianeto e Monóxido de carbono) e Asfixiantes simples (Dióxido de carbono e Gás de cozinha).
- Intoxicação por saneantes domésticos: Cáusticos alcalinos e ácidos; Desinfetantes e antissépticos; Naftaleno e Paradiclorobenzeno; Solventes, Ceras e Polidores.
- Intoxicação por praguicidas: Inibidores da colinesterase: carbamatos e organofosforados; Inseticidas Organoclorados; Inseticidas Piretróides; Herbicida glifosato; Herbicida paraquat. 
- Intoxicação por rodenticidas: Chumbinho; Rodenticidas antagonistas da vitamina K. 
- Intoxicação por produtos veterinários: Avermectinas e milbemicinas; Fenilpirazois (Fipronil) e Formamidinas (Amitraz).
- Intoxicação por plantas.
4 - Identificar os dados epidemiológicos de intoxicações no Brasil.
Estimativas da OMS, anualmente,de 1,5% a 3,0% da população mundial é acometida por intoxicação exógena. No Brasil, ocorrem cerca de 4,8 milhões de casos a cada ano e, aproximadamente, 0,1 a 0,4% das intoxicações resultam em óbito.
Casos Registrados de Intoxicação Humana por Agente Tóxico e Zona de Ocorrência. Brasil, 2017
Em 2017 ocorreram 27322 intoxicações (notificadas). Óbitos: 78. Região sudeste a mais afetada.
Casos de exposição e intoxicação por medicamentos segundo classe, CCI-Campinas/SP, 1998 a 2011.
5 - Descrever as manifestações clínicas possivelmente decorrentes de intoxicações e as condutas terapêuticas na abordagem inicial do paciente agudamente intoxicado.
História clínica: Buscar informações acerca das circunstâncias da exposição à OF/CARB, para determinar se é exposição ocupacional, acidental, com finalidade suicida, além de obter esclarecimentos sobre: 
• Via ou vias de penetração; 
• Tempo de exposição; 
• Composição química do produto – através de informações do próprio paciente, familiares ou outros; verificar sempre que possível o rótulo ou ficha química do produto comercial em questão; 
• Quantidade aproximada à qual se expôs o paciente; 
• Tratamentos “caseiros” que possam ter sido realizados; 
• Possível exposição de outras pessoas.
Quadro clínico: Na busca e interpretação dos achados clínicos das intoxicações por OF/ CARB deve-se levar em conta que o surgimento dos sinais e sintomas depende do grau de inibição das enzimas colinesterases, e, de alguma forma, da rapidez desse processo; a apresentação clínica pode ser bastante variável em intensidade e espectro, de acordo com o grau de intoxicação.
- As intoxicações por OF podem se apresentar em três formas clínicas: a intoxicação aguda, a síndrome intermediária e a neurotoxicidade tardia; 
- As intoxicações por CARB manifestam-se exclusivamente de forma aguda, uma vez que esses compostos são rapidamente degradados no organismo; 
- As manifestações agudas são comuns aos organofosforados e carbamatos.
Os sintomas apresentam-se sob várias combinações, típicos daqueles por excessiva estimulação dos diferentes receptores pela acetilcolina no SNC e SNA, assim como na junção neuromuscular esquelética, e podem ser agrupados em três síndromes de base colinérgica: síndrome muscarínicas, nicotínica ou síndrome do SNC. 
• Receptores Muscarínicos – Síndrome Muscarínica 
Glândulas exócrinas: sialorréia, sudorese, lacrimejamento; 
Olhos: miose, borramento visual, iperemia conjuntival, dificuldade de acomodação visual; 
TGI: anorexia, náusea, vômito, diarreia, tenesmo, dor abdominal, incontinência fecal; 
SR: hipersecreção brônquica, rinorreia, sibilos, broncoespasmo, dispneia, cianose, dor torácica; 
Sistema CV: bradicardia, hipotensão, arritmias, bloqueio AV; 
Ap Ur: aumento frequência urinária, incontinência urinária. 
• Receptores Nicotínicos – Síndrome Nicotínica 
Sistema CV: taquicardia, hipertensão, palidez, midríase; 
Músculo esquelético: fasciculações musculares, fraqueza muscular, fadiga, cãibras, paralisia, tremores, arreflexia, paralisia flácida, insuficiência ou parada respiratória por fraqueza muscular. 
Sinapses ganglionares: cefaleia, hipertensão transitória, náuseas, palidez, taquicardia. 
• Receptores no SNC – Síndrome do SNC
 Ansiedade, sonolência, letargia, labilidade emocional, coma, cefaleia, confusão mental, ataxia, tremores, Babinski, respiração tipo Cheyne-Stokes, dispneia, fadiga, convulsões, depressão respiratória e cardiovascular.
Tardias
 As intoxicações graves por inseticidas inibidores das colinesterases habitualmente estão associadas a distúrbios ácido-básicos, metabólicos e hidroeletrolíticos;
Nas intoxicações agudas por inseticidas OF, podem ocorrer quadros clínicos neurológicos mais tardios;
Síndrome intermediária: Aparece 24 a 96 horas após a exposição, e é caracterizada pela paralisia das musculaturas proximal e respiratória que pode ocorrer com alguns OF tais como: fentiona, malationa, diazinona, monocrotofos, metamidofos, parationa metilica, parationa etílica;
Polineuropatia tardia: pode ocorrer após 7 a 21 dias da exposição a alguns OF como o metamidofos, a malationa e o clorpirifos entre outros;
Desordens neuropsiquiátricas: Em exposições agudas à altos níveis de OF ou nas exposições à baixas doses por períodos prolongados, tem sido descritas em trabalhadores expostos à OF, desordens neuropsiquiátricas induzidas por OF;
Estas desordens vão desde manifestações inespecíficas tais como sonolência, ansiedade, alterações da memória, fadiga, até manifestações mais graves como delírio, agressividade e alucinação.
Segundo a gravidade, as intoxicações por OF/CARB podem ser estadiadas conforme o quadro a seguir:
TRATAMENTO: Medidas de suporte de funções vitaisprover cuidados gerais de proteção de vias aéreas, ventilação/oxigenação, circulação e condição hemodinâmica e alterações do nível de consciência/ coma. 
Descontaminação/Eliminação do agente tóxico 
• Via Inalatória - Retirar o indivíduo do local e exposição para um local ventilado; Administrar oxigênio rapidamente. 
• Via Cutânea - Retirar toda a roupa do paciente e prover banho de arraste, com abundante água e sabão, com ênfase em espaços interdigitais e sob as unhas; Utilizar aventais impermeáveis e evitar fricção vigorosa da pele do paciente; Evitar manipulação da roupa e objetos contaminados para evitar novas exposições. 
• Via Ocular - Irrigar abundantemente com água ou solução salina isotônica a baixa pressão por no mínimo 15 minutos. 
• Via Digestiva - Realizar lavagem gástrica com soro fisiológico em até 1 hora após ingesta; Nos casos com alteração do nível de consciência, proteger adequadamente as vias aéreas com IOT; Na suspeita de hidrocarboneto como substancia diluente do agente toxicante, redobrar cuidados de proteção das vias aéreas pelo risco de broncoaspiração e pneumonite química; 
Vômito é contraindicado Administrar carvão ativado 1g/kg de peso, diluído na proporção de 1g para 8mL de SF, por VO ou SNG, até 1 hora da ingestão; nas intoxicações por OF recomenda-se também o uso de CA em doses repetidas (a cada 4 horas em associação a laxantes não oleosos em doses intercaladas (conforme o trânsito intestinal), a fim de evitar a constipação, não devendo ser usado por mais de 48horas. 
• Para auxiliar na eliminação do agente tóxico, manter diurese em torno de 50-60 ml/hora; 
• Diálise e hemoperfusão não são indicadas pelo grande volume de distribuição dos OF e devido à curta duração do quadro nas intoxicações por carbamatos. A diurese forçada não é efetiva. 
Pacientes assintomáticos na admissão devem ser mantidos em observação por pelo menos 6 horas. 
AntídotosPara tratar as intoxicações por OF/CARB deve-se utilizar como antídoto a ATROPINA (INIBE COMPETITIVAMENTE OS EFEITOS MUSCARÍNICOS DA Ach – nicotinicos não), nas seguintes doses, de acordo com o estadiamento da gravidade da intoxicação: 
• Intoxicação leve a moderada: 1 a 2 mg/dose, repetidos em intervalos que variam de 3 a 10 minutos até aparecimento de atropinização (boca seca, pele seca, diminuição da hipersecreção brônquica podendo ser avaliada ela estertoração, FC=120 bpm, lembrando que a miose será a última a desaparecer, não devendo ser levada como parâmetro de atropinização). Taquicardia não contra indica o uso de atropina.  
• Casos Graves: 2 a 4 mg/dose, repetidos em intervalos que variam de 3 a 10 minutos até aparecimento de atropinização. Após doses para manter o paciente atropinizado no mínimo 24h ou até vários dias, conforme evolução do quadro (vale a mesma regra do caso leve a moderado) 
Obs.: Existem casos muito graves em que é necessária doses de manutenção superiores a 4 mg/hora.    
A dose média de manutenção deve ser de 1 a 4 mg por hora, preferencialmente infundidas por BI. Deve-se optar por doses de 1 a 2mg para casos mais leves e 3 a 4 mg para casos mais graves. O paciente deverá ser reavaliado a cada 30 min nas primeiras 3 horas para eventuais ajustes nas doses ou conforme a necessidade do paciente, lembrando sempre a necessidade da avaliação clínica periódica para manutenção da atropinização.A retirada deve ser gradual. 
Crianças (menor de 12 anos): 
Dose de Ataque: 0,01 A 0,05 mg/Kg/Dose 
Dose de Manutenção: 0,01 A 0,05 mg/Kg/Hora 
Sugestão de esquema de diluição da atropina, para facilitar o raciocínio: Cada ampola = 1 ml = 0,25 mg Atropina - 40 ampolas - 10 mg -- 40 ml 
SF 0,9% --------------------------------- 60 ml     ====   10 mg em 100 ml 
Casos leves: iniciar com 10 a 20 ml/h (1 a 2 mg/h) 
Casos moderados: iniciar com 20 a 30 ml/h (2 a 3 mg/h) 
Casos graves: iniciar com 30 a 40 ml/h (3 a 4 mg/h) Correr em bomba de infusão.   
Observação: Se após interrupção do uso de atropina, surjam novamente sinais de intoxicação, deve ser retomada a administração de atropina pela dose de ataque e não retomada a dose de manutenção prévia.
ATROPINA 
Dose de ataque aproximada: 
Intoxicação leve à 5 a 9 ampolas ( 0,25mg cada) 
Intoxicação moderada à 10 a 19 ampolas ( 0,25mg cada) 
Intoxicação grave à 20 a 49 ampolas ( 0,25mg cada) 
Intoxicação gravíssima à > 50 ampolas ( 0,25mg cada) 
Antagonsismo da acetilcolina nos receptores muscarínicos 
As intoxicações por OF normalmente necessitam de doses mais elevadas de atropina. 
Os carbamatos, em geral, têm recuperação em cerca de 6h. Na persistência do quadro, considerar possibilidade de outro diagnóstico ou associação a OF. 
Tratamento sintomático 
• MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA – com remoção adequada de secreções; podem ocorrer edema pulmonar e broncoespasmo que respondem adequadamente à oxigenação (entubação) e ventilação com pressão positiva. Monitorar também com RX de tórax (edema, pneumonia de aspiração). 
• MONITORIZAÇÃO CARDÍACA  - detecção de arritmias 
• DIAZEPAM - indicado a partir de moderada gravidade;  melhora a ansiedade e algumas manifestações do SNC.  Uso endovenoso:  Adultos - 10mg, lentamente (não ultrapassar 5mg/min); crianças - 0,1-0,2mg/kg, administrar durante 3 min.  Doses podem ser repetidas, se necessário, cada 1-4hs. 
• CONTROLE HIDROELETROLÍTICO, somente repor perdas: vômitos, diarréia, sudorese intensa (risco edema pulmonar); 
• Não utilizar teofilina e aminofilina, pela redisposição a desencadear arritmias cardíacas graves. 
• Não utilizar morfina, fenotiazinas e barbitúricos, por causar depressão do SNC.
6 - Explicar as manifestações clínicas apresentadas pelas pacientes relatadas no problema (Náusea, vômito, diarreia, dor abdominal, hipotensão, cefaleia e fraqueza muscular).
Os sintomas RELATADOS, são típicos daqueles por excessiva estimulação dos diferentes receptores pela acetilcolina no SNC e SNA, assim como na junção neuromuscular esquelética, e podem ser agrupados em três síndromes de base colinérgica, a saber: síndrome muscarínicas, síndrome nicotínica ou síndrome do sistema nervoso central.
Receptores Muscarínicos – Síndrome Muscarínica
- Glândulas exócrinas do trato gastrintestinal: anorexia, náusea, vômito, diarreia, tenesmo, dor abdominal, incontinência fecal;
- Sistema cardiovascular: bradicardia, hipotensão, arritmias, bloqueio AV
Receptores Nicotínicos – Síndrome Nicotínica
- Sistema músculo esquelético: fasciculações musculares, fraqueza muscular, fadiga, cãibras, paralisia, tremores, arreflexia, paralisia flácida, insuficiência ou parada respiratória por fraqueza muscular.
- Sinapses ganglionares: cefaleia, hipertensão transitória, náuseas, palidez, taquicardia.
 
Nos inibidores da acetilcolinesterase (OF) Ocorrerá aumento da ativiadade parassimpática (bradicardia, sudorese, sialorreia, miose, hipersecreção bronquica/alveolar, fasciculações musculares).
Nos organofosforados: Os sintomas em geral aparecem em 1-2 horas após a exposição, podendo ser retardados em 12-24horas, sendo que, inicialmente, predominam as manifestações muscarínicas e nicotínicas. O aparecimento de quadro nicotínico e do SNC indicam gravidade. Alguns pacientes intoxicados com certos OF podem apresentar hálito de alho.
Nos carbamatos: A ação é rápida e os efeitos imediatos, cessando logo após término da exposição. As manifestações são de menor gravidade (leve a moderada), com predomínio de efeitos muscarínicos. O diagnóstico é clínico, com início em 30 minutos e até 1-2 horas após a exposição, com cerca de 6 horas de duração. Os sintomas são autolimitados pela reversão espontânea da colinesterase. A recuperação é completa em 24 horas. Os casos severos podem ser mais prolongados.
7 - Caracterizar o mecanismo de ação dos organofosforados(OF) e do carbamato (CARB).
A) TOXICOCINÉTICA E TOXICODINÂMICA 
Vias de absorção São bem absorvidos por todas as vias por serem altamente lipossolúveis (cutânea, inalatória (+ ocupacionais), digestiva (intencionais ou alimentos com alto teor de tóxicos). A presença de solventes orgânicos (hidrocarbonetos) nos preparados comerciais intensifica a absorção. As vias cutânea e inalatória geralmente estão relacionadas às exposições ocupacionais.
Biotransformação e excreção A meia-vida plasmática dos OF é relativamente curta, podendo variar de poucos minutos a horas, dependendo do composto e da quantidade absorvida. A biotransformação é efetivada por enzimas oxidases, hidrolases e glutation-s-transferases, principalmente hepáticas, e pode resultar em metabólitos mais tóxicos. Alguns OF podem se acumular em tecido adiposo, prolongando sua vida média. Os OF, diferentemente dos carbamatos, atravessam com facilidade a barreira hematoencefálica, produzindo quadros neurológicos. Os inseticidas OF e seus produtos de biotransformação são rapidamente distribuídos por todos os tecidos atingindo concentrações maiores no fígado e rins, mas não se acumulam por tempo prolongado. A eliminação é urinária para a maioria dos compostos, mas também ocorre pelas fezes e pelo ar expirado. A excreção atinge seu pico máximo geralmente nas primeiras 48h. Os carbamatos não se acumulam no organismo, e sua biotransformação se dá através de hidrólise, oxidação e conjugação; os metabólitos são eliminados principalmente pela urina.
MECANISMO DE AÇÃO
Os inseticidas OF ligam-se ao centro esterásico da acetilcolinesterase (AChe), impossibilitando-a de exercer sua função de hidrolisar o neurotransmissor acetilcolina em colina e ácido acético. 
Os inseticidas CARB agem de modo semelhante aos OF, mas formam um complexo menos estável com a colinesterase, permitindo a recuperação da enzima mais rapidamente. 
A AChe está presente no SNC, SNP e também nos eritrócitos. Inativa a acetilcolina, responsável pela transmissão do impulso nervoso no SNC, nas fibras pré-ganglionares, simpáticas e parassimpáticas e na placa mioreural. 
Farmacologia da transmissão do impulso nervoso Para que haja a transmissão sináptica é necessário que a ACh seja liberada do neurônio terminal e difundida através da fenda sináptica, ligando-se a um receptor pós-sináptico, transmitindo assim o impulso nervoso para um receptor colinérgico. 
A ACh é sintetizada no neurônio é responsável pela neurotransmissão nas fibras pré-ganglionares simpáticas e parassimpáticas, nas pós-ganglionares parassimpáticas e na placa mioneural. 
A acetilcolina liga-se aos receptores na membrana da célula pós-sináptica, permitindo íons fluir para dentro da célula pós-sináptica. Para cessar a estimulação e restabelecer a sensibilidade do receptor à nova transmissão nervosa, a ACh precisa ser hidrolisada pela acetilcolinesterase continuamente. Na superfície da acetilcolinesterase (AChE) existe um centro ativo para inativação (inativação por hidrólise) da ACh, com formação de colina e ácido acético. A colina é reutilizada pela célula pré-sináptica para produzir nova acetilcolina. 
Como os OF e os CARB são inibidores da AChE, ocorre acúmulo de ACh na sinapse. O excesso de acetilcolina inicialmente estimula e então, subsequentemente, paralisa a transmissão na sinapse colinérgica. Há estimulação dos receptores muscarínicos (efetor em células colinérgicas), nos receptores nicotínicos (junções neuromusculares esqueléticas) e no Sistema Nervoso Central. 
Os inseticidas inibidores da colinesterase ligam-se ao centro esterásico da molécula de AChE e cada um tem uma diferente afinidade nesse sítio. 
 Os carbamatosinativam a acetilcolinesterase temporariamente. 
A ligação carbamato-enzima (carbamilada) é instável, e a regeneração da AChE é relativamente rápida. 
A ligação organofosforado-enzima (enzima fosforilada) é um complexo mais estável, sendo assim considerada uma inibição “irreversível”. 
AÇÃO COLINÉRGICA
EXAME NÍVEIS DE COLINESTERASE PLASMÁTICA E ERITROCITÁRIA: As colinesterases são enzimas do grupo das hidrolases que catalizam a hidrólise dos ésteres da colina. Duas enzimas têm sido designadas como colinesterases: a acetilcolina hidrolase (EC 3117) que predomina nos eritrócitos, neurônios, gânglios do sistema nervoso autônomo e placas motoras terminais e a acilcolina hidrolase (EC 3118) que predomina no plasma, fígado, neuróglias, pâncreas e paredes do tubo digestivo. Certas substâncias têm a propriedade de inibir estas enzimas como os inseticidas OF, que tanto inibem a colinesterase plasmática como a eritrocitária. Por ser um método sensível e preciso e possibilitar a determinação de ambas as colinesterases, o que muitas vezes é indispensável para a avaliação do grau de exposição do indivíduo, uma vez que a colinesterase plasmática, afetada mais rapidamente, reflete melhor a absorção do inseticida OF, sendo a sua determinação bastante significativa no início da exposição (sendo também regenerada mais prontamente). A coliesterase eritrocitária, afetada mais tardiamente, reflete o estado de inibição da enzima do sistema nervoso, ou seja, o efeito tóxico do inseticida.
8 - Caracterizar os órgãos de notificação e de orientação de casos de intoxicações.
A Portaria n° 204 de 17/02/2016 estabeleceu que as intoxicações exógenas (por substâncias químicas, incluindo agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados), devem ser tratadas como um agravo à saúde de notificação compulsória semanal.
Este componente da vigilância das intoxicações exógenas fornece as informações tanto para o acompanhamento dos casos individualmente, como para a identificação do perfil epidemiológico da população atingida pelas intoxicações.
Além disto, a notificação gera informação que gera a decisão para o desenvolvimento de ações de intervenção pela União, pelos Estados, pelos municípios e pela sociedade, voltadas à prevenção dos riscos, ao manejo das intoxicações por substâncias químicas, e à promoção da saúde da população.
O instrumento utilizado para a notificação é a Ficha de Investigação de Intoxicação Exógena e a notificação deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).
Todos os serviços de saúde públicos e privados de todo o território nacional são obrigados a notificar. Também os responsáveis por estabelecimentos públicos ou privados, educacionais, de cuidado coletivo, de hemoterapia, unidades laboratoriais e instituições de pesquisa.
Qualquer cidadão pode comunicar à autoridade de saúde mais próxima a ocorrência de doença, agravo ou evento de saúde pública de notificação compulsória
* A notificação deverá ser feita pela unidade de saúde que realizou o atendimento. Na necessidade de remoção do paciente com suspeita de intoxicação, todas as informações referentes ao caso deverão acompanha-lo ao serviço de destino.
* O encerramento das investigações referentes aos casos notificados como suspeitos e/ou confirmados deverá ser efetuado em até 180 dias após a data de notificação.
* Quando a intoxicação exógena estiver associada à tentativa de suicídio, o caso deve ter duas fichas de investigação preenchidas: a Ficha de Investigação de Intoxicação Exógena e a Ficha de Notificação de Violência Interpessoal e autoprovocada.
- Disque-Intoxicação, criado pela Anvisa, atende pelo número 0800-722-6001.
- Centro de Informação e Assistência Toxicológica de Santa Catarina (CIATox/SC) 0800 643 5252.
9 - Reconhecer a importância do ambiente psicossocial, incluindo os serviços de educação e saúde como fator determinante para a ocorrência de intoxicações.
Importância do ambiente biopsicossocial:
O Núcleo de Toxicovigilância foi instituído no Centro de Vigilância Sanitária pela Portaria CVS-11, de 11.08.2005, que reorganiza e atualiza as atividades do Núcleo Técnico de Assistência Toxicológica criado pela Portaria CVS-25, de 15-8-90. 
Fazem parte de suas atribuições: a incorporação das atividades de Toxicovigilância à prática rotineira do Centro de Vigilância Sanitária; a operacionalização e coordenação do Sistema Estadual de Toxicovigilância, que envolve o planejamento das ações de toxicovigilância no âmbito estadual; a coordenação do processo de registro de eventos toxicológicos no âmbito estadual; a coordenação dos Centros de Assistência Toxicológica – CEATOX do estado de São Paulo, instituídos pela Resolução SS-97, de 14.03.1991, entre outras ações decorrentes e correlatas.
TOXICOVIGILÂNCIA
1. É o conjunto de medidas e ações que tem por finalidade conhecer a ocorrência e fatores relacionados às intoxicações e promover a sua prevenção ou controle.
2. É o processo ativo de identificação, investigação e avaliação de riscos tóxicos que ocorram numa população, com o objetivo de tomar medidas para prevenir, controlar ou reduzir a exposição e seus efeitos.
10 - Discutir os aspectos éticos e legais na relação médico-paciente familiares, nos casos de intoxicações.
Pelo nosso Código Penal, Código Civil e pelo Código da Ética Médica, é vedado ao médico deixar de atender em setores de urgência e emergência, quando for de sua obrigação fazê-lo, colocando em risco a vida dos pacientes. Esta e a obrigação maior da profissão médica e, sem discussão, através dos tempos, o respeito pela vida de outra pessoa. 
A relação médico-paciente começa quando o paciente entra literalmente no sistema. 
No hospital, o médico, ao entrar em contato com o paciente, deverá dar o melhor de sua competência, respeitando a dignidade de seu paciente. Deverá obrigatoriamente comunicar, se possível, honesta e efetivamente, as decisões que deverá tomar para a proteção da saúde. O primeiro objetivo, portanto, é dar um caminho para se obterem resultados semelhantes, e isto existindo, nos teremos que respeitar o direito de autodeterminação dos pacientes adultos que tenham capacidade de tomar uma decisão apropriada. O direito do paciente e um principio fundamental da nossa sociedade e, nesse sentido, para que ele possa decidir, e necessário ser adequadamente informado. 
A admissão em uma sala de emergência após uma intoxicação por SPA, bem como o atendimento por uma complicação dessa, é uma janela de oportunidade para intervir no jovem e nos seus responsáveis, com vistas a desenvolver uma crítica ao uso dessas substâncias. As intervenções breves (IB) são baseadas em técnicas de Entrevista Motivacional (EM) e dessa forma compreendem uma abordagem empática, não julgadora, não confrontativa, com vistas ao aconselhamento e ao desenvolvimento de motivação para a mudança de comportamento
Tipos de inibições:
Inibição reversível, as moléculas do inibidor e as moléculas da enzima se unem por ligações não covalentes, que, por serem mais instáveis, podem ser rompidas, fazendo com que a enzima retome a sua atividade posteriormente. A inibição reversível é subdividida em 2 classes:
Inibição competitiva – os inibidores competitivos são substâncias que concorrem diretamente com o substrato específico da enzima. As moléculas desses inibidores têm uma estrutura muito parecida com a do substrato da enzima e, por isso, se unem reversivelmente às enzimas, formando um complexo enzima-inibidor muito semelhante ao complexo enzima-substrato, que inativa a catálise da enzima. Por não haver a formação do complexo-substrato, a atividade catalítica da enzima é inibida enquanto existir o complexo enzima-inibidor.
Inibição não competitiva – a substância inibidora pode ligar-se tanto à enzima quanto ao complexo enzima-substrato, mas num sítio de ligação diferente. Nesse caso, a ligação do inibidor com a enzima não atrapalha a ligação do substrato, mas gera uma alteração que impede a formação do produto da reação.
Já na inibição irreversível, a atividade enzimática é inativada definitivamente.Nesse tipo de inibição, a substância inibidora se une à enzima por ligações covalentes (mais estáveis), o que altera o grupo funcional da enzima necessário para sua atividade catalítica, tornando-a inativa de forma permanente. Um bom exemplo de inibidor irreversível é o íon cianeto (CN-), que se une à enzima citocromo oxidase, enzima muito importante no processo de respiração celular, levando à sua inativação definitiva. Com essa enzima inativada, a célula deixa de realizar a respiração e morre.
Acadêmico de medicina 4ª fase: Mateus Luchtenberg – SP 1 UC4.
Referências:
1 - Definir intoxicação aguda, xenobiótico, veneno, toxicidade, antídoto, dose letal.
http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/zoonoses_intoxicacoes/Conceitos_Basicos_de_Toxicologia.pdf
2 - Caracterizar as fases da intoxicação.
http://ltc-ead.nutes.ufrj.br/toxicologia/mIII.fase.htm
KLAASSEN, Curtis D.; WATKINS, John B. Fundamentos em toxicologia de Casarett e Doull. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2012
DE OLIVEIRA COSTA, Aline; ALONZO, Herling Gregorio Aguilar. Casos de exposições e Intoxicações por medicamentos registrados em um Centro de Controle de intoxicações do interior do Estado de São Paulo. Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde/Brazilian Journal of Health Research, v. 17, n. 2, p. 52-60, 2016.
4 - Identificar os dados epidemiológicos de intoxicações no Brasil.
http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/dezembro/26/2018-027.pdf
5 - Descrever as manifestações clínicas possivelmente decorrentes de intoxicações e as condutas terapêuticas na abordagem inicial do paciente agudamente intoxicado.
http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/IntoxicacoesAgudasAgrotoxicos2018.pdf
OLSON, Kent R. Manual de toxicologia clínica. 6. Porto Alegre AMGH 2013 1 recurso online (Tekne).
6 - Explicar as manifestações clínicas apresentadas pelas pacientes relatadas no problema (Náusea, vômito, diarreia, dor abdominal, hipotensão, cefaleia e fraqueza muscular).
https://toxcen.es.gov.br/Media/toxcen/Aulas/2_Sindromes_Toxicas.pdf
7 - Caracterizar o mecanismo de ação dos organofosforados(OF) e do carbamato (CARB).
http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/zoonoses_intoxicacoes/Intoxicacao_por_Agrotoxicos.pdf
8 - Caracterizar os órgãos de notificação e de orientação de casos de intoxicações.
http://cidadao.saude.al.gov.br/intoxicacao-exogena/
9 - Reconhecer a importância do ambiente psicossocial, incluindo os serviços de educação e saúde como fator determinante para a ocorrência de intoxicações.
PROTOCOLO DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL E TRABALHO
10 - Discutir os aspectos éticos e legais na relação médico-paciente familiares, nos casos de intoxicações.
PIANCA, Thiago Gatti et al. Identificação e manejo inicial de intoxicações por álcool e outras drogas na sala de emergência pediátrica. Jornal de Pediatria, v. 93, n. 1, p. 46-52, 2017.
Síntese:
A SP 01 - MÓD 03, aborda a história de uma criança de 3 anos e sua mãe de 24 anos, que foram encaminhadas ao hospital às 12:30h com quadro de intoxicação exógena, após ter ingerido um achocolatado que fora deixado na sua porta. Após exames laboratoriais, foi detectado na urina da criança o agrotóxico da classe dos carbamatos, na mãe não foi encontrado.
O tóxico citado é um inibidor da acetilcolinesterase (AChE), enzima que faz a “quebra” de acetilcolina (ACh) em colina e ácido acético, que são reutilizados para a síntese de ACh no receptor colinérgico pré-ganglionar. Desse modo, quando se têm a inibição, ocorre um acúmulo de ACh na fenda sináptica, levando a uma hiperestimulação colinérgica tanto em receptores muscarínicos (aumento da secreção glandular exógena, miose e borramento visual, náusea, diarreia e vômitos, hipersecreção brônquica e broncoespasmos, bradicardia, hipotensão, arritmias e incontinência urinária) quanto em receptores nicotínicos (taquicardia, hipotensão, palidez, midríase; fraqueza muscular, fadiga, cãibras, paralisia, tremores, insuficiência ou parada respiratória, cefaleia, hipertensão transitória, náuseas) e por fim, receptores no sistema nervoso central (ansiedade, sonolência, letargia, labilidade emocional, coma, cefaleia, confusão mental, ataxia). O grau de intoxicação depende do quanto à AChE foi inibida. 
Dados epidemiológicos demonstram que os agrotóxicos ficam atrás apenas dos medicamentos nos casos registrados de intoxicação exógena. Este inseticida (carbamato) é absorvido facilmente pelas vias cutânea, inalatória e digestiva, por serem altamente lipossolúveis. Fazem uma ligação reversível com a enzima AChE, sendo eliminados em poucas horas, principalmente pela urina. Em geral as manifestações mencionadas provêm da ação excessiva sobre os receptores colinérgicos (muscarínicos, nicotínicos e os que compõem o sistema nervoso central (SNC)), ocasionando as síndromes colinérgicas.
O tratamento primário visa medidas de suporte das funções vitais, logo se deve saber se possível por qual via foi à intoxicação, quanto tempo, qual produto, quantidade, algum tratamento feito no local e se houve outros intoxicados. No caso desta menina - via digestiva deve-se utilizar a atropina como antídoto, já que essa inibe competitivamente os efeitos muscarínicos da ACh (benzodiazepínicos se necessário podem ser utilizados), a dosagem de atropina depende da gravidade do caso, além de iniciar uma reidratação dependendo da quantidade de vômito presente. A sintomatologia citada enquadra-se em intoxicação leve a moderada.