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SP 03 MÓD 01 5a FASE - DÓI TUDO

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miofasciais. Um ponto-gatilho miofascial é um ponto hipersensível em um músculo esquelético associado a uma banda muscular contraturada, também hipersensível, palpável ao exame físico.
Os distúrbios sensoriais descritos em associação com o ponto-gatilho são disestesias, hiperalgias e dor referida. As manifestações autonômicas mais comuns são alterações de temperatura, sudorese, piloereção, eritema, salivação e queixas proprioceptivas.
Quando o ponto-gatilho é pressionado, a dor causada produz um efeito no alvo ou na zona de referência. Essa área de referência é a característica que diferencia a síndrome miofascial da fibromialgia. Em geral, a dor produzida pela pressão, pelo distúrbio motor ou pelo fenômeno autonômico é distante do foco de origem da pressão e reprodutível. Esse padrão de dor referida dificilmente coincide com uma distribuição de dermátomo, mas, em geral, segue um padrão consistente. Na dor miofascial, os pontos-gatilho são relacionados à causa da dor, ou seja, se eles forem tratados, o paciente melhorará. Na fibromialgia, os pontos dolorosos são úteis ao diagnóstico, mas não devem ser tratados isoladamente.
Etiopatogenia: Em geral, um ponto-gatilho se desenvolve após uma lesão inicial a uma banda de fibras musculares. Essa lesão pode incluir um evento traumático evidenciado ou traumas de repetição no músculo acometido. O ponto-gatilho causa dor e estresse ao músculo ou às fibras musculares. À medida que o estresse aumenta, o músculo vai se tornando fadigado e mais suscetível à ativação de novos pontos-gatilho adicionais. Quando vários fatores predisponentes se combinam com um evento produtor de estresse agudo, ocorre a ativação da síndrome miofascial.
O diagnóstico da SDM depende sobretudo da anamnese e do exame físico executados de forma detalhada. A identificação do padrão referido da dor é de fundamental importância para o diagnóstico e o tratamento da síndrome. O quadro é, em geral, insidioso e bem localizado em um segmento do corpo. A dor pode ser aguda ou crônica. A natureza da dor em ambos os casos é profunda, difusa a mal localizada. O paciente geralmente observa uma área “endurecida”, que corresponde a bandas de contratura muscular. A dor existe no repouso, mas é mais pronunciada com a movimentação passiva ou ativa da região acometida. Uma característica desse quadro é o padrão de dor referida, em que o paciente relata dor em uma área-satélite da região marcada pela contratura muscular. Além da dor, o paciente pode se queixar de hiperestesia e perda de força na região acometida.
Tratamento: Para identificar os agentes causadores, o médico deve pesquisar hábitos posturais, profissionais e de lazer, além do desempenho em atividades da vida diária e da vida prática, as quais podem estar contribuindo para o desencadeamento e/ou agravamento do quadro. O primeiro aspecto importante do tratamento é a educação, o esclarecimento sobre a doença e cada passo do tratamento. Além disso, devem se observar os estressores citados e tentar alertar o paciente sobre eles, para que possa promover modificações na sua rotina de vida.
As intervenções localizadas são as mais eficientes para a desativação dos pontos-gatilho. Os recursos terapêuticos envolvem a prescrição de exercícios de alongamento e fortalecimento que visem à melhora da função muscular ou procedimentos diretamente sobre os pontos-gatilho, como métodos físicos (ultrassom, ondas curtas e estimulação transcutânea), agulhamento seco, acupuntura, infiltração com lidocaína, toxina botulínica e massoterapia.
Tratamento medicamentoso: Os medicamentos indicados inclui desde analgésicos e anti-inflamatórios até relaxantes musculares e antidepressivos tricíclicos e inibidores da recaptação da serotonina, conforme a gravidade e a cronicidade do caso.
Tratamento não medicamentoso: Há uma vasta gama de meios físicos que podem e devem ser utilizados nesses quadros. Nas fases mais agudas, recomenda-se a crioterapia (imersão em água fria, compressas de gelo, sprays e recursos de importância no controle da dor). Nas fases subagudas e crônicas, o calor superficial (compressas quentes, banhos de parafinas, raios infravermelhos) ou profundo (ultrassom, ondas curtas e micro-ondas), de-=pendendo das estruturas acometidas, é a terapêutica de eleição. Enfatiza-se que os exercícios físicos são de extrema importância para o tratamento da síndrome miofascial, pois ajudam a melhorar a flexibilidade, o status funcional e o humor, reduzir a dor e restaurar a função motora comprometida.
4 – O que é tender points e trigger points e qual a diferença entre eles.
O Trigger Points/pontos de gatilho (TrP) é definido como uma disfunção neuromuscular que evolui para um estado patológico distrófico. Fisiopatologicamente, não existe uma teoria aceita na atualidade, embora saiba que existe um componente autonômico e uma sensibilização central. Após uma micro/macro lesão muscular produz-se uma resposta inflamatória, com consequente libertação de neuropeptídeos e o aparecimento de células de resposta inflamatória. Os neuropeptídios excitam as fibras nervosas sensitivas e somáticas, produzindo-se mediadores químicos neurovasoativos que atuam provocando fenômenos isquêmicos e sensibilizando os nociceptores. A este fenômeno dá-se o nome de sensibilização periférica e origina o espasmo muscular. O estímulo continuado dos nociceptores, conduz a ativação dos nociceptores vizinhos, provocando uma sensibilização central, que pode ser responsável pela dor referida. O outro fator que é necessário ter em conta é a hiperalgesia, provavelmente originada por um aumento das respostas nociceptivas.
A palpação dos TrP pode originar dor local e dor irradiada, com um padrão característico e identificador do envolvimento muscular primário. Os padrões de irradiação da dor atingem dermátomo, miótomo, esclerótomo, uma vez que decorrem de um estado de sensibilização segmentar espinhal, que “bombardeia” continuamente os gânglios sensitivos com estímulos nociceptivos. Os músculos mais comumente afetados são os músculos da região cervical posterior, os músculos esternocleidomastóideos, o músculo trapézio, os músculos levantadores da escápula e os músculos posturais axiais.
Os trigger points são definidos como: nódulos dolorosos de tecido muscular degenerado, que origina dor local e dor irradiada; pequenos focos hiperirritáveis circunscritos em músculos esqueléticos e fáscias, frequentemente localizados em bandas tensas. É importante distinguir o trigger point de tender spot. 
O TrP caracteriza-se por – SINFROMW MIOFASCIAL: 
• Sensibilidade local, banda tensa, local twitch response, jump sign 
• Único ou múltiplos 
• Em qualquer músculo-esquelético 
• Placa NM do músculo-esquelético (corpo do músculo) 
• Padrão típico de dor irradiada 
• Sintomas autonómicos/proprioceptivos 
• Principal causa de dor miofascial 
O tender points (pontos de concurso/doloroso) é a presença de sensibilidade dolorosa em determinados sítios anatômicos. Estes "pontos dolorosos" não são geralmente conhecidos pelos pacientes, e normalmente não se situam na zona central de dor por eles referida.
O tender spot (TS) ou tender points caracteriza-se por - FIBROMIALGIA: 
• Sensibilidade local 
• Múltiplos 
• Em locais específicos, simétricos 
• Inserção músculo-tendinosa 
• Não causa dor irradiada 
• Relacionado estritamente com Fibromialgia.
O SMF caracteriza-se por ser um quadro de dor regional, que deve ser diferenciado de quadros dolorosos gerais e focais. A fibromialgia é um quadro de dor generalizada, caracterizada pela existência de pontos sensíveis típicos. Embora sendo duas patologias distintas, muitas vezes se confundem, talvez por porque se podem associar. Nas tabelas 1 e 2 são evidenciados os aspectos que distinguem as duas patologias.
5 – Descrever os mecanismos de ação e efeitos adversos do antidepressivos tricíclicos (amitriptilina – MA, efeitos adversos), inibidores da receptação de serotonina, inibidores da receptação de serotonina e noradrenalina e inibidores da MAO. 
MANICA, James. Anestesiologia. 4. Porto