RESUMO DAS TUTORIAS MÓD 3 5a FASE - FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO

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1 – Caracterizar vias aéreas superiores (VAS).
Trato respiratório superior é composto por nariz, faringe (garganta) e estruturas associadas, incluindo a orelha média e as tubas auditivas (de Eustáquio). Os ductos dos seios e os ductos nasolacrimais do aparato lacrimal (produtor de lágrimas) se abrem na cavidade nasal. As tubas auditivas da orelha média se abrem na porção superior da garganta. Algumas Literaturas colocam traqueia superior.
2 - Caracterizar barreiras imunológicas com ênfase nas VAS.
Nos indivíduos normais, a árvore brônquica abaixo da carina é isenta de germes, o mesmo não acontecendo nas vias aéreas superiores, onde, habitualmente, vivem micro-organismos saprófitas e patogênicos. Tais condições exigem que os mecanismos de defesa do aparelho respiratório estejam vigilantes. Estes atuam mais ou menos em conjunto, na maioria das vezes, em sequência, e podem ser divididos em dois: o mecanismo mecânico e o mecanismo imunológico.
Resumo: A estrutura das vias aéreas e sua segmentação progressiva, a filtração aerodinâmica e o transporte mucociliar compõem os principais mecanismos de defesa mecânicos. Já a interação entre o sistema macrofágico e as células imunes efetoras compõem, predominantemente, os mecanismos de defesa pulmonar imunológicos.
Mecanismos Inespecíficos (mecânicos) de Defesa do Trato Respiratório Superior
A primeira linha de defesa das VAS está na sua configuração anatômica, que leva ao bloqueio e retenção de partículas nas vibrissas (cílios duros), na mucosa da cavidade do nariz em toda a sua extensão, nas anfractuosidades estruturais das conchas e irregularidades do septo nasal, onde o turbilhonamento da corrente aérea propicia tal mecanismo. Auxiliam nesta defesa das VAS a tosse e o transporte mucociliar.
A tosse contribui para proteger as vias aéreas dos efeitos adversos de substâncias nocivas e propicia a drenagem de secreções retidas. O tapete mucoso é composto basicamente por mucinas, um grupo de glicoproteínas com características reológicas (de viscoelasticidade) e bioquímicas (pH e pressão parcial de O2). Estes mecanismos controlam os microorganismos da região com o favorecimento da flora bacteriana normal, que inibe a colonização de bactérias patogênicas, seja pela competição por nutrientes, pela produção de substâncias com efeito bacteriostático ou pela dificuldade de aderência das bactérias às células epiteliais. Dissolvidas neste tapete mucoso, existem ainda várias substâncias com ação antimicrobiana inespecífica como: lactoferrina, lisozima e interferon.
A maior frequência de infecções bacterianas nas vias aéreas pode ser resultado de alterações das qualidades reológicas do muco nasofaríngeo, levando à colonização de microrganismos patogênicos por alteração primária ou não do transporte mucociliar.
Na discinesia ciliar (DC) primária, o transporte mucociliar está prejudicado por falta de coordenação do batimento ciliar e na DC secundária (+ frequente), piorado por inflamação ou infecção, e leva à disfunção ciliar temporária e localizada. A defesa imune inespecífica é realizada por meio de PMN, com sua ação de fagocitose, e pelo sistema complemento, aumentando a atividade microbicida dos anticorpos presentes nas secreções.
Certos quadros sistêmicos favorecem o aparecimento de infecções, em especial as oportunistas, como a doença granulomatosa crônica, imunodeficiências que alteram a adesão leucocitária ou a quimiotaxia de macrófagos. 
O resfriado comum, causado por rinovírus (infecção + freq.), é caracterizado por sintomas nasais leves e transitórios. O rinovírus induz a formação de IL-8 e a ativação dos neutrófilos. Observa-se recrutamento de neutrófilos e aumento na concentração de mediadores, citoquinas e quimoquinas, que organizam a quimiotaxia, transmigração e ativação das células inflamatórias imunocompetentes. Diversos poluentes ambientais destacam-se como fatores desencadeantes ou coadjuvantes de doenças respiratórias.
Sintomas como irritação nasal, obstrução, sensação de ressecamento, secundários à poluição podem levar a rinossinusites de repetição, bem como à piora das alergias respiratórias.
Substâncias irritantes, decorrentes de combustão presentes no ar das grandes cidades, poluentes dos ambientes internos (ex: fumaça de cigarros) podem induzir a hiperplasia epitelial, metaplasia ou transformação maligna.
DEFESA IMUNOLÓGICA DO APARELHO RESPIRATÓRIO: Possui imunidade inata e adquirida. 
Sistema imune inato: consegue discernir e identificar estruturas estranhas ao organismo e atacá-las imediatamente após o contato. Esse sistema reage apenas contra micro-organismos e responde, essencialmente, da mesma maneira a sucessivas infecções. Os principais componentes da imunidade natural são as células fagocíticas (neutrófilos e macrófagos), as células NK (natural killer) e as células dentríticas.
Um dos componentes mais importantes desse sistema são os receptores Toll-like (TLRs), uma família de receptores de proteínas de superfície celular presentes em diferentes tipos de células. As estruturas que se ligam aos TLRs são moléculas altamente conservadas e presentes em muitos patógenos, denominadas padrões moleculares associados a patógenos (PAMPs).
Os distintos PAMPs são, com frequência, constituídos por lipídios e carboidratos, são os maiores componentes das membranas celulares dos patógenos (Ex: vírus, bactérias gram -, bactérias gram +, fungos), e os receptores que se ligam a essas estruturas preservadas são chamados de receptores de reconhecimento de padrões. Esses receptores são ligados às vias de transdução de sinal intracelulares que ativam várias respostas celulares, incluindo a produção de moléculas que promovem inflamação e defesa contra micróbios.
Os domínios citoplasmáticos dos TLRs, por serem homólogos ao domínio de sinalização do receptor de interleucina 1 (IL-1R), são chamados domínios Toll/IL-1R (TIR). A ativação específica do TLR por um PAMP converge no nível do domínio TIR, sinalizando a ativação do fator nuclear NF-κB. Este, por sua vez, se desloca do citoplasma para o núcleo da célula e, aí, expressa genes inflamatórios para combater os agentes infecciosos.
Os TLRs ativados desencadeiam a expressão de diversas citocinas, tais como os interferons e as IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IL-16), além do TNF-alfa.
SI adquirido/adaptativa: Em geral, são respostas mais fortes que na inata, ocorre a expansão da amostragem de linfócitos antígeno-específicos e a diferenciação. O SI adquirido induz as células efetoras para a eliminação dos micro-organismos e as células de memória para a proteção do indivíduo de infecções subsequentes. Tem capacidade para distinguir os diferentes patógenos e moléculas. Possui Imunidade celular e humoral.
Imun. celular: mediada pelos LT. Micro-organismos intracelulares, como os vírus e algumas bactérias, sobrevivem e se proliferam no interior de fagócitos e outras células do hospedeiro, onde estão protegidos dos anticorpos. A defesa contra tais infecções cabe à Imun. celular, promover a destruição dos micro-organismos localizados em fagócitos ou a destruição das células infectadas para eliminar os reservatórios da infecção.
Os LT auxiliares CD4+ ajudam os macrófagos a eliminar micróbios fagocitados e ajudam as células B a produzir anticorpos. Já os LT citotóxicos CD8+ destroem as células que contêm patógenos intracelulares, assim eliminando os reservatórios de infecção.
Os macrófagos alveolares residem permanentemente nos alvéolos normais, o material que é retirado do ambiente intra-alveolar é levado até o bronquíolo terminal, seguindo o tapete mucociliar. Estima-se que a ação da fagocitose alveolar decresce a partir da presença de dez partículas por célula. Excedida a capacidade de funcionamento dessa via, outras mais lentas se estabelecem com a passagem do material para o interior do tecido pulmonar, onde macrófagos localizados no interstício, no tecido linfático ou nos vasos sanguíneos atuam como células fagocíticas ou processadoras de antígeno. As células fagocíticas do pulmão, de um modo geral, têm suas atividadesfacilitadas pelas opsoninas, mas também por fibronectinas e pela substância tensoativa alveolar.
Im. humoral: A defesa imunológica do aparelho respiratório inicia-se nas VAS, no muco de revestimento que contém grande concentração de IgA, conferindo proteção a infecções virais e, provavelmente, dificultando a aderência bacteriana à mucosa. IgG e IgA estão presentes em menor quantidade nas VAI, sendo auxiliadas pela opsonização não imunológica dos pneumócitos tipo II, preparando a fagocitose por macrófagos alveolares e neutrófilos. Estes últimos não são células residentes dos alvéolos, mas podem ser rapidamente recrutados a partir da circulação, em caso de agressão.
A imunidade humoral é a principal resposta imunológica protetora contra bactérias extracelulares, e atua no bloqueio da infecção, na eliminação dos micro-organismos e na neutralização de suas toxinas. Os mecanismos efetores utilizados pelos anticorpos para combater essas infecções incluem a neutralização (mediada pelos isótopos IgG e IgA de alta afinidade), a opsonização (mediada por subclasses de IgG) e fagocitose e a ativação da via do complemento (mediada pela IgM e subclasses de IgG).Amigdalas: atuam como tecido imunocompetente local, secretando Ig nas criptas (são capazes de produzir as 5 classes: IgA, IgG, IgM, IgD e IgE e produzindo cadeias J que completarão a estrutura molecular das IgA. Com isso, impedem a replicação bacteriana e viral no TRS, representando a 1ª linha de defesa contra doenças infecciosas na região; posteriormente, migram para outras áreas do TRS.
3 - Diferenciar infecção viral e infecção bacteriana.
A principal diferença está na forma como elas vão se desenvolver no organismo. As bactérias, por serem organismos celulares, vão se dividir e multiplicar no organismo, causando uma piora no quadro na medida em que ganham mais espaço no organismo. Os vírus não possuem células e dependem das células do próprio corpo para se desenvolverem. Assim, ele se multiplica no organismo na medida em que contamina outras células.
No início da doença os sintomas de infecções virais e bacterianas são muito parecidos e inespecíficos: febre, náuseas e/ou diarreias, acúmulo de muco nas fossas nasais e no peito, mal-estar generalizado, etc. Na medida em que avançam, algumas doenças podem ter sintomas mais específicos. Mas alguns sintomas podem ser comuns a mais de uma doença, como as manchas vermelhas na pele, presentes nos casos de dengue, sarampo e escarlatina. Nas infecções respiratórias, é possível observar a diferença na textura e na cor do muco quando se trata de vírus ou bactéria. Secreções claras e mais líquidas indicam, em geral, infecção por vírus. Secreções mais densas, esverdeadas ou amareladas, indicam a infecção por bactéria. A mudança da cor se deve à ação de neutrófilos, que são células de defesa que atacam as bactérias e liberam uma proteína de cor verde.
Boa parte das viroses mais comuns como gripes, resfriados e diarreias, vai sumir espontaneamente em até sete dias. Em geral, o tratamento é com sintomáticos e maior ingesta de líquidos e repouso. SN para alguns tipos de vírus será prescrito um antirretroviral (ex: HIV). Para bactérias o tratamento é feito com antibióticos.
4 - Quais as colônias bacterianas fisiológicas das VAS?
Vários microrganismos potencialmente patogênicos fazem parte da microbiota normal do TRS. Entretanto, geralmente não causam doença, uma vez que os microrganismos predominantes da microbiota normal suprimem seu crescimento competindo com eles por nutrientes e produzindo substâncias inibidoras.
Representantes da microbiota normal por região corporal:
5 - Caracterizar infecções de vias aéreas superiores (IVAS). RESUMO PARA QUESTÕES 6 E 7.
Maior incidência em crianças (+ comum nas que vão a creche, pode correr até 5-10 IVAS/ano), sazonalidade principal nos meses de outono e inverno. A apresentação mais frequente é o resfriado comum, podendo ocorrer outros quadros de gripe, assim como evolução para OMA e rinossinusite bacteriana aguda (RBA).
A presença dos vírus na mucosa respiratória gera um processo inflamatório reacional induzido em grande parte por uma resposta imune inata, e pouco por dano direto por invasão viral. As células infectadas liberam IL-8*, que atrai PMN, que reduzem o clearance mucociliar**. A gravidade dos sintomas correlaciona-se com a concentração de IL-8 na mucosa respiratória. Nos primeiros dias, a coloração amarelada pode significar presença de PMN, e a cor esverdeada, a atividade enzimática dos PMN (granulócitos e agranulócitos).
* IL-8: é o principal mediador da resposta Im.inata inicial aos micróbios intracelulares e é indutora-chave da imunidade mediada por célula.
**É um mecanismo de depuração para proteção das vias aéreas com relação à entrada de partículas procedentes do meio externo. No qual, através do qual os movimentos ciliares impulsionam, no sentido cranial, uma fina camada de muco com partículas a serem depuradas.
Epidemiologia: possui alta incidência. O médico é o responsável por orientar e educar os pais e a população sobre o curso natural de um resfriado comum e a alta taxa de resolução espontânea na maioria desses quadros após 7 dias de evolução, evitando tratamentos desnecessários. Crianças menores de 5 anos são mais propensas às IVAS, apresentando incidência de 6 a 8 episódios/ano (diretriz sinusite), podendo ultrapassar 10 episódios/ano em crianças que frequentam creche. Estima-se que 70% dos quadros de IVAS virais sejam de resfriado comum – pelo adenovírus humano, coronavírus humano, metapneumovírus humano, rinovírus humano, parainfluenza e VSR. Cerca de 30% seriam quadros de gripe, provocados por influenza A e B.
É crescente a evidência quanto à importância das infecções polimicrobianas. É comprovado que quadros virais são agravados por coinfecção bacteriana, aumentando sua morbidade. A complicação bacteriana mais frequente desencadeada por IVAS viral é OMA, ocorrendo em 35% das crianças entre 6 e 12 m, 30% entre 12 e 24 m, reduzindo a incidência para 15% no 3ª ano de vida. A evolução para rinossinusite bacteriana aguda (RBA) é esperada em crianças entre 2 e 6 anos, com incidência variando entre 6 e 13%. Tanto para OMA quanto para RBA, essas taxas não são alteradas com vacinação com PCV. Em relação à microbiologia da OMA e da RBA, os agentes etiológicos mais frequentes são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarhallis.
Diagnóstico/QC: O resfriado comum caracteriza-se pelo aparecimento agudo de sinais respiratórios e sistêmicos. Em geral, possuem febre nos primeiros dias de evolução, associada com coriza, obstrução nasal, espirros e tosse. Além de cefaleias e mialgia, o quadro pode estar associado a vômitos e diarreia. Faringite manifesta-se pela queixa de dor de garganta em crianças maiores ou por salivação excessiva e anorexia em crianças pequenas. A coloração amarelada ou esverdeada da secreção nasal corresponde à presença de PMN e não é marcador de infecção bacteriana nos dias iniciais. Os quadros de IVAS duram em média 7 a 10 dias. Mesmo quando permanecem por mais tempo, geralmente já apresentaram seu pico de intensidade e se encontram em resolução com sintomas residuais.
Não é fácil distinguir IVAS causada por influenza ou por outros vírus. Os sintomas observados na síndrome gripal são inespecíficos e semelhantes ao resfriado comum. Entretanto, os quadros de influenza tendem a cursar de forma mais agressiva, caracterizado por febre alta (acima de 39°C), tosse intensa e fadiga, de modo que os pacientes procuram atendimento precocemente. A OMS considera síndrome gripal o início agudo de sintomas respiratórios associado com febre (acima de 38°C) e tosse, mas orienta que cada país/região estabeleça critérios mais sensíveis ou específicos de acordo com sua necessidade. 
No Rio Grande do Sul, a síndrome gripal é definida por:
- febre (> 37,8°C) de início súbito, mesmo que referida, acompanhadade tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico; 
- em crianças <2 anos, considera-se febre (> 37,8°C) de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse, coriza e obstrução nasal, na ausência de outro diagnóstico específico.
A OMA ocorre, em geral, após o 3ª dia de evolução de IVAS viral. Não há sintoma patognomônico de OMA. Irritabilidade, inapetência, sono agitado e despertares frequentes são manifestações inespecíficas. Febre não é um bom marcador de OMA e, muitas vezes, ocorre pela IVAS. O diagnóstico é confirmado por otoscopia e o principal sinal é o abaulamento da membrana timpânica, associado com alteração de sua coloração pela presença de secreção purulenta ou por edema, e visualização de vasos sanguíneos radiais.
RBA com sintomas graves caracteriza-se por evolução mais agressiva com febre alta (> 39°C), secreção nasal purulenta por 3 a 4 dias consecutivos e mal estado geral. Crianças maiores podem se queixar de cefaleia intensa retro-ocular ou frontal. Por outro lado, um quadro menos intenso, mas persistente, também pode indicar a presença de bactérias. Pode manifestar-se por secreção nasal ou retronasal de qualquer qualidade, por tosse ou por obstrução nasal, com evolução arrastada por mais de 10 a 14 dias. 
6 - Caracterizar infecção viral em relação à epidemiologia, Fisiopatologia, Quadro clinico, Diagnóstico, Tratamento, Transmissão, incubação e como evitar a transmissão.
Etiologia e Epidemiologia As crianças pequenas possuem a média de quatro a oito episódios de resfriados comuns por ano (10-15% delas chegam a ter doze episódios de resfriado/ano), ao passo que os adultos apresentam uma frequência mais baixa. Crianças do grupo de alto risco de IVAS (ex.: irmão mais velho que frequenta escola, convivência em creche, pais fumantes) podem ter até nove/dez resfriados por ano. Felizmente a incidência da doença declina após os três anos de vida. 
Os períodos do ano de maior incidência são: outono, inverno e primavera. A sazonalidade depende do agente, por exemplo: rinovírus – início do outono e final da primavera; influenza e Vírus Sincicial Respiratório (VSR) – inverno; parainfluenza – final do outono; cocksackievírus – verão (“resfriado do verão”). 
O principal dado epidemiológico para a aquisição do resfriado comum é o contato com pessoas doentes. Em relação aos agentes implicados, encontramos o seguinte:
Principais Vírus Associados ao Resfriado Comum: 
- Rinovírus, responsável por >50% dos casos. Existem descritos mais de 100 sorotipos. A imunidade adquirida contra este agente pode ser duradoura, mas não há imunidade cruzada entre os sorotipos.
- Agentes ocasionais: coronavírus, VSR, metapneumovírus. 
- Agentes incomuns: influenza, parainfluenza, adenovírus, enterovírus (cocksackievírus e echovirus). 
O rinovírus e o coronavírus são agentes típicos de VAS, causando bronquite e pneumonia apenas raramente. Os demais vírus são agentes clássicos das IVAS. Ex:pneumonia viral (VSR, influenza A e B) e bronquiolite (VSR, parainfluenza, adenovírus e metapneumovírus). 
As crianças são os maiores reservatórios para os vírus e geralmente propagam e adquirem a infecção em creches e escolas. Os vírus são transmitidos sob a forma de gotículas e partículas maiores, que são levados ao meio ambiente através de tosse e coriza de crianças afetadas e, principalmente, por contato com mãos e objetos que contenham secreções infectadas. O doente passa a mão no nariz com coriza e toca na mão de outra pessoa que, por sua vez, leva o vírus ao seu nariz, ou aos seus olhos, estabelecendo assim o ciclo de contaminação. Então, a principal forma de transmissão dos vírus causadores do resfriado, principalmente o rinovírus e VSR, é o contato direto, e não a via inalatória como pode parecer à primeira vista.
Portas de entrada para os patógenos de algumas doenças comuns:
O período de incubação consiste no intervalo entre a infecção inicial e o surgimento dos primeiros sinais ou sintomas. O tempo de incubação depende do microrganismo específico que está envolvido, da sua virulência (grau de patogenicidade), do número de microrganismos infectantes e da resistência do hospedeiro.
Patogênese: O rinovírus e o coronavírus não causam lesão epitelial nas células nasossinusais. Já o influenza e o adenovírus geram uma lesão significante no epitélio nasal. 
O rinovírus, por exemplo, entra via nasal ou ducto nasolacrimal e ataca os receptores ICAM-1 nas células epiteliais na rinofaringe, levando a uma up-regulação da produção de histamina, bradicinina e outras citocinas (incluindo a IL-1, IL-6, IL-8, fator de necrose tumoral a e leucotrienos C4). 
Os vírus também podem suprimir as funções dos neutrófilos, macrófagos e linfócitos. Dessa forma, favorecem o crescimento de patógenos presentes na rinofaringe, como S. pneumoniae e H. influenzae, favorecendo a infecção secundária. Alguns vírus do resfriado comum rompem os microtúbulos das células ciliadas, levando a um aumento da viscosidade do muco e dificultando o transporte mucociliar. 
O influenza vírus, por sua vez, penetra nas células epiteliais do TRS e se replica. As células danificadas destacam-se da membrana basal. As células epiteliais afetadas tornam-se então alvos para a infecção bacteriana. O trato respiratório é mais suscetível às infecções bacterianas, uma vez que ocorre perda de células ciliadas, prejudicando o clearance mucociliar. O mecanismo pelo qual ocorre esta descamação, no entanto, é incerto. 
Os sintomas das IVAS são desencadeados em resposta à infecção viral no trato superior e à resposta imune à infecção, e não somente pela lesão celular Os vírus invadem as células epiteliais colunares ciliadas das VAS, promovendo uma resposta inflamatória aguda. A bradicinina é a responsável pelos sintomas locais das IVAS (como dor de garganta e congestão nasal) e as citocinas são responsáveis pelos sintomas sistêmicos como a febre. A mucosa torna-se congesta (edemaciada, eritematosa) por vasodilatação, enquanto a produção de muco exacerba-se. As citocinas atraem neutrófilos (PMN) para o local, explicando a coriza purulenta, mesmo na ausência de superinfecção bacteriana. A rinorreia e a tosse resultam de estimulação de fibras colinérgicas locais.
Dentro de 24 horas após o início da infecção, uma IgA específica encontra-se presente nas secreções e, após uma semana, anticorpos das classes IgG e IgM contra o vírus são encontrados no soro, conferindo imunidade, principalmente para o sorotipo de rinovírus responsável pelo QC. A infecção por rinovírus e por adenovírus traz imunidade permanente sorotipo-específica. Entretanto, há inúmeros sorotipos diferentes podendo ser novamente infectado por outro tipo de rinovírus. O vírus influenza apresenta alta capacidade automutagênica e, por isso, mesmo o desenvolvimento de imunidade específica não é suficiente para prevenir novas infecções. A infecção por parainfluenza e o VSR não conferem imunidade duradoura.
QC: As viroses respiratórias podem ter MC idênticas que as tornam indistinguíveis entre si. Rinorreia, tosse, expectoração, febre, dor torácica e diarreia podem estar presentes. O mais importante é identificar fatores que possam alertar o clínico para aqueles pacientes sob maior risco de desenvolver pneumonia grave e/ou infecção bacteriana sobreposta.
Diferença entre resfriado e gripe: A gripe é uma doença sistêmica epidêmica causada pelo vírus influenza, caracterizada clinicamente por febre alta, mialgias e prostração. No resfriado, os sinais e sintomas são mais restritos às VAS.
Manifestações clínicas em casos de rinofaringite: 
O período de incubação costuma ser de um a três dias. Inicia-se com uma sensação de garganta “arranhando”, de duração máxima de três dias, evolui com espirros, obstrução nasal (congestão dos cornetos) e coriza (rinorreia). A rinorreia e a congestão dos cornetos estão sempre presentes, definindo clinicamente a síndrome da nasofaringite. A corizaé abundante, sendo clara nos primeiros três dias, mas frequentemente se torna purulenta nos últimos dias. Esta modificação na cor da secreção NÃO deve ser interpretada como resultado de infecção bacteriana secundária, refletindo apenas a descamação epitelial e a presença de PMN. Os vírus influenza, VSR e adenovírus podem cursar com sintomas gerais como febre e mialgias. A ocorrência desses sintomas é incomum quando a síndrome é causada por rinovírus. A tosse surge em 30% dos casos, observada principalmente durante o sono, devido ao gotejamento pós-nasal. A duração média do resfriado comum é de uma semana, e apenas 10% dos casos mantêm clínica por duas semanas. A febre pode ser alta. Cerca de 59% dos afetados apresentam temperatura axilar > 39ºC, então, a febre não deve ser um sinal clínico usado isoladamente na diferenciação entre uma infecção viral e bacteriana. Em lactentes, algumas vezes observamos um período prodrômico caracterizado por anorexia, inquietude, amolecimento das fezes e vômitos. A rinoscopia anterior demonstra edema e hiperemia dos cornetos e da mesma forma, pode-se observar discreta hiperemia de orofaringe.
Durante os três primeiros dias de um resfriado, o muco nasal apresenta uma alta concentração de vírus que se multiplicam nas células nasais. (Se o muco tem coloração esverdeada, ele apresenta muitos leucócitos que, por sua vez, têm componentes que contêm ferro, direcionados para a destruição dos patógenos.) Os vírus no muco permanecem viáveis por pelo menos várias horas em superfícies tocadas por dedos contaminados. Os vírus são provavelmente transmissíveis pelo contato das mãos com as narinas e os olhos (os ductos lacrimais comunicam-se com o nariz) - DIRETA. A transmissão também ocorre quando os vírus que causam resfriados, presentes em gotículas de ar oriundas de tosse e espirros, depositam-se em tecidos suscetíveis do nariz e dos olhos - INDIRETA.
Diagnóstico É CLÍNICO. 
Os principais diagnósticos diferenciais são com: 
1) rinite alérgica: em que predominam sintomas de espirros e prurido nasal recorrentes e deflagrados por alérgenos ambientais; 
2) corpo estranho no nariz: secreção nasal é unilateral e fétida; muitas vezes sanguinolenta; 
3) sinusite bacteriana aguda: presença de sintomas persistentes ou graves; 
4) coqueluche: tosse proeminente e persistente, com acessos paroxísticos; 
5) sífilis congênita: rinorreia serossanguinolenta persistente com início entre um e três meses de vida.
Tratamento
Resfriado comum: geralmente é um quadro leve e autolimitado, recomenda-se a orientação dos pais/cuidadores quanto à evolução do quadro e ao manejo de suporte aos sintomas. Os pais devem estar cientes de que:
- Os sintomas são mais intensos entre 2 e 3 dias e gradualmente melhoram no período de 10 a 14 dias em crianças menores e 5 a 7 dias em crianças maiores e adolescentes; 
- A tosse deve persistir, mas progressivamente melhorar;
- A criança deve ser reavaliada se os sintomas piorarem ou excederem o período esperado para resolução.
Antitérmicos: é recomendado na presença de temperatura axilar > 38ºC. Isso porque o tratamento agressivo da febre em infecções por rinovírus e VSR pode aumentar o tempo de excreção viral. O MS recomenda para tratamento da febre o paracetamol (200 mg/ml) na dose de 1 gota/kg/dose 6/6 horas e a dipirona (500 mg/ml) na dose de 1 gota/ 2 kg/dose 6/6 horas ou ainda, ibuprofeno (50 mg/ml) 2 gotas/kg/dose, 8/8h. 
O AAS não é recomendado por causa de sua associação com a síndrome de Reye nas infecções por influenza.
Instilação de soluções salinas isotônicas nas narinas: uso de vaporizadores e uma boa hidratação são medidas úteis para fluidificar as secreções. Em casos de pais tabagistas, a exposição ambiental à fumaça de cigarro deve ser evitada ao máximo. 
Os pais devem ser orientados quanto aos sinais de gravidade, retornando para reavaliação dentro de 48h. 
O Ministério da Saúde não recomenda o uso de anti-histamínicos e descongestionantes nasais de administração tópica e/ou oral para crianças menores de dois anos.
O uso de anti-histamínicos orais, antitussígeno, expectorantes, mucolíticos e antibióticos não apresentam benefício sobre os sintomas ou a evolução do quadro. NÃO SENDO INDICADOS. Não existe terapia antiviral para os agentes etiológicos do resfriado comum.
Influenza: Os grupos de antivirais são os inibidores da neuraminidase (oseltamivir, zanamivir e peramivir) e as adamantanas (amantadina e rimantadina). Este último não confere cobertura para influenza B. A terapia antiviral reduz a duração do quadro em aproximadamente 1 dia, se iniciado nas primeiras 48 horas. Em pacientes de alto risco, apesar de não diminuir o ciclo da doença, reduz o risco de complicações e a necessidade de hospitalização. A medicação indicada é o oseltamivir, 2 vezes/dia, por 5 dias a sua utilização é difícil pois a dificuldade de se fazer a distinção etiológica entre os diversos vírus causadores do resfriado e a necessidade de administração precoce, preferencialmente nas primeiras 48 horas dos sintomas. 
A medida preventiva mais eficaz contra o resfriado é lavagem frequente das mãos ou pelo menos após o contato direto com algum suspeito de resfriado. 
Imunização: Não existe vacina contra o rinovírus, o principal AE do resfriado comum, mas existe proteção vacinal contra o vírus influenza. Conferindo proteção a gripe e não resfriados. A vacina é indicada para crianças de 6m a 5 anos.
Faringoamigdalite viral: A faringite aguda com envolvimento das amígdalas palatinas é uma doença inflamatória da orofaringe, caracterizada por eritema e pela presença ou não de exsudato amigdaliano, ulcerações e vesículas. O acometimento agudo da orofaringe e das amígdalas é também conhecido como angina. Em relação à etiologia, 75% são agentes virais e menos comumente os bacterianos, respondem pela maioria dos casos. Crianças menores de três anos raramente apresentam doença bacteriana.
Os principais vírus causadores de faringite são adenovírus, coronavírus, enterovírus, rinovírus, VSR, EBV e Herpes-Simplex Vírus (HSV). O rinovírus, o coronavírus, o parainfluenza e o influenza podem causar faringite, entretanto, nesses casos, a inflamação da garganta é acompanhada dos outros comemorativos de um resfriado comum. O adenovírus (agente da febre faringoconjuntival), o coxsackievírus A (agente da herpangina), o EBV (agente da mononucleose infecciosa) e o HSV produzem uma faringite com características mais específicas. Raramente, o HIV (a faringoamigdalite faz parte da síndrome de soroconversão) pode ser agente das faringoamigdalites.
Manifestações clínicas em pacientes com faringites virais agudas:
Associada ao resfriado comum: Secreção nasal, tosse, anorexia e adenopatia cervical. 
No EF, a faringe apresenta-se eritematosa e edemaciada. Eventualmente, observamos exsudato no palato e nos folículos linfoides amigdalianos, indistinguíveis dos encontrados na doença estreptocócica. Os linfonodos cervicais podem estar aumentados e, às vezes, dolorosos, mas poliadenopatia é mais comum do que um único linfonodo doloroso. A fase crítica da doença dura em torno de 24 horas e não persiste por mais de cinco dias.
Adenovírus: Geralmente os sintomas são mais intensos, cefaleia, calafrios e febre de mais de 38,3C, que persiste por 5-6 dias. A dor de garganta é importante e exsudatos amigdalianos e eritema de toda orofaringe são notados ao exame físico. Um achado muito sugestivo de infecção pelo adenovírus é a presença de conjuntivite, do tipo folicular, encontrada em até metade dos casos. Nesta situação, estamos diante da febre faringoconjuntival.
Coxsackie: No EF, nota-se pequenas úlceras e vesículas no palato mole e pilares da amígdala. 
 Dor abdominal – herpangina. 
Determina uma forma incomum de faringite a herpangina.
Herpes-simplex: Múltiplas úlceras no palato, adenopatia cervical dolorosa com ou sem gengivoestomatite. 
Epstein-Barr: Dor de garganta ocasionada por uma amigdalite exsudativa ocorre em cerca de metade dos casosde mononucleose infecciosa pelo EBV. Febre, linfadenopatia cervical e esplenomegalia são encontradas e sugerem a presença desta infecção viral. Os sinais e sintomas agudos podem permanecer por até 15 dias; alguns pacientes referem fadiga no período convalescente, que pode durar por meses. Obs: Exantema após uso de ampicilina – mononucleose infecciosa (diagnóstico errado de suposta amigdalite bacteriana).
7 - Caracterizar infecção bacteriana em relação à Epidemiologia, Fisiopatologia, Quadro clinico, Diagnóstico, Tratamento, Transmissão, incubação e como evitar a transmissão.
Bactérias provocam doença por meio de dois mecanismos principais: (1) produção de toxinas e (2) invasão e inflamação.
Toxinas se enquadram em duas categorias gerais: exotoxinas e endotoxinas. 
Exotoxinas são polipeptídeos liberados pela célula bacteriana, enquanto endotoxinas são lipopolissacarídeos (LPS), componentes integrais da parede celular. Endotoxinas são encontradas apenas em bacilos e cocos gram-negativos, não são liberadas ativamente pela célula bacteriana e provocam febre e choque, entre outras manifestações sistêmicas. 
Exotoxinas e endotoxinas podem provocar sintomas por si só; a presença da bactéria no hospedeiro não é necessária. Bactérias invasivas, entretanto, multiplicam-se de forma intensiva e localizada, induzindo uma resposta inflamatória caracterizada pela presença de eritema, edema, hipertermia e dor.
Estágios da patogênese bacteriana - A maioria das infecções bacterianas é adquirida de fontes externas. Algumas infecções bacterianas, entretanto, são causadas por membros da microbiota normal e, portanto, não dependem da transmissão direta, anterior ao início da infecção. 
Uma sequência generalizada dos estágios de uma infecção pode ser assim representada:
(1) Fonte externa como fonte de transmissão pela porta de entrada.
(2) Evasão das defesas primárias do hospedeiro, como a pele e o ácido gástrico.
(3) Aderência às membranas mucosas, frequentemente pelos pili bacterianos.
(4) Colonização por meio da multiplicação da bactéria no local de aderência.
(5) MC da doença oriundas da produção de toxinas ou da invasão acompanhada pelo processo inflamatório. 
(6) Respostas do hospedeiro, imunidade inespecífica e específica durante os passos 3, 4 e 5. 
(7) Progressão ou resolução da doença.
Transmissão: Pode ocorrer entre seres humanos, e fontes não humana, como o solo, a água e os animais. Fômites são objetos inanimados, como toalhas, que servem como fonte de microrganismos que podem provocar doenças infecciosas.
Embora algumas infecções sejam causadas por membros da microbiota normal, a maioria é adquirida de fontes externas. Os patógenos são normalmente eliminados dos pacientes pelos tratos respiratório e gastrintestinal; a transmissão ao novo hospedeiro, portanto, ocorre normalmente por meio de aerossóis respiratórios ou contaminação fecal de fontes de alimento e água. Microrganismos também podem ser transmitidos por contato sexual, urina, contato cutâneo, transfusão sanguínea, seringas contaminadas ou picada de artrópodes. O contato sanguíneo, seja pela transfusão sanguínea ou pelo compartilhamento de seringas durante o uso intravenoso de drogas, pode transmitir vários patógenos de etiologias bacteriana e viral.
Bactérias, vírus e outros microrganismos também podem ser transmitidos da mãe para a prole transmissão vertical (através da placenta, pelo contato com o canal vaginal durante o parto e pela amamentação). A transmissão horizontal (entre seres humanos quando não há a relação de transmissão da mãe para a sua prole).
Existem quatro portas de entrada importantes: trato respiratório, trato gastrintestinal, trato genital e pele.
Faringoamigdalite bacteriana: o estreptococo-beta-hemolítico do grupo A de Lancefield (Streptococcus pyogenes) é o agente mais importante na gênese da doença, principalmente na faixa etária compreendida entre 5-15 anos. Cerca de 15-20% dos casos desta faixa etária são provocadas pelo estreptococo. 
Cerca de 10-30% das crianças em idade escolar são carreadoras do estreptococo do grupo A na orofaringe de forma assintomática. A principal fonte de contágio são os pacientes sintomáticos, que transmitem facilmente a bactéria através da secreção nasal e da saliva (perdigotos). O contato próximo é o grande fator de risco para a transmissão, explicando o predomínio da doença no início do período escolar e em regiões de baixo nível socioeconômico, com aglomeração de pessoas. O reconhecimento e o tratamento precoce têm importante papel no controle da doença, já que, após 24-48h do início da antibioticoterapia, o paciente não mais elimina o agente. Sem tratamento, o contágio perdura algumas semanas além da fase sintomática.
Doenças bacterianas do trato respiratório superior (TRS):
Faringite estreptocócica: é uma infecção do TRS causada por estreptococos do grupo A (GAS). Esse grupo de bactérias gram-positivas é composto unicamente por Streptococcus pyogenes, a mesma bactéria responsável por muitas infecções da pele e dos tecidos moles, como impetigo, erisipela e endocardite bacteriana aguda.
A faringite é caracterizada por uma inflamação local e febre. Com frequência, ocorre tonsilite, e os linfonodos do pescoço tornam-se inchados e sensíveis. Outra complicação frequente é a otite média.
A patogenicidade dos GAS é acentuada por sua resistência à fagocitose. Também são capazes de produzir enzimas especiais, chamadas de estreptoquinases, que lisam coágulos de fibrina, e estreptolisinas, que são citotóxicas para as células dos tecidos, hemácias e leucócitos protetores.
DIAGNÓSTICO VIA TESTE RÁPIDO E CULTURA DE SECREÇÃO.
Febre escarlate: Quando a linhagem de Streptococcus pyogenes causadora da faringite estreptocócica produz uma toxina eritrogênica (associada à vermelhidão), a infecção resultante é chamada de febre escarlate (escarlatina). Quando a linhagem produz essa toxina, significa que a bactéria foi antes infectada por um bacteriófago lisogênico. Lembre-se de que isso significa que a informação genética de um bacteriófago (vírus bacteriano) foi incorporada ao cromossomo da bactéria, de modo que as características da bactéria foram alteradas. A toxina provoca uma erupção cutânea de coloração avermelhada, que provavelmente consiste em uma reação de hipersensibilidade cutânea à circulação da toxina, e também uma febre alta. A língua adquire uma aparência manchada, semelhante a um morango, e, em seguida, à medida que ela perde sua membrana superior, torna-se muito vermelha e aumentada. Classicamente, considera-se que a febre escarlate esteja associada à faringite estreptocócica, mas ela também pode acompanhar uma infecção estreptocócica cutânea.
Difteria: A doença se inicia com dor de garganta e febre, seguidas de indisposição e edema do pescoço. O microrganismo responsável é o Corynebacterium diphtheriae, um bastonete gram-positivo não formador de esporos. Sua morfologia é pleomórfica, frequentemente claviforme, e ele não se cora de forma homogênea.
C. diphtheriae adaptou-se à população imunizada em geral, e linhagens relativamente não virulentas são encontradas na garganta de muitos portadores assintomáticos. A bactéria está bem adaptada à transmissão pelo ar e é muito resistente ao ressecamento.
Uma membrana acinzentada rígida, que se forma na garganta em resposta à infecção, é característica da difteria. Ela contém fibrina, tecido morto e células bacterianas que podem bloquear completamente a passagem de ar para os pulmões.
Embora as bactérias não invadam os tecidos, aquelas que foram infectadas por um fago lisogênico podem produzir uma exotoxina potente, que circula na corrente sanguínea e interfere na síntese de proteínas.
A difteria também se expressa como difteria cutânea. Nessa forma da doença, o C. diphtheriae infecta a pele, geralmente em um ferimento ou lesão cutâneasimilar, e há circulação sistêmica mínima da toxina. Nas infecções cutâneas, as bactérias causam ulcerações de cicatrização lenta que são cobertas por uma membrana acinzentada. A difteria cutânea é muito comum em países tropicais.
O diagnóstico laboratorial por identificação bacteriana é difícil, exigindo meios seletivos e diferenciais. A identificação é complicada pela necessidade de se distinguir entre os isolados produtores de toxina e as linhagens que não são toxigênicas; ambos podem ser encontrados no mesmo paciente.
Mesmo que antibióticos como a penicilina e a eritromicina controlem o crescimento das bactérias, eles não neutralizam a toxina diftérica. Assim, os antibióticos devem ser utilizados apenas em associação com a antitoxina.
Os estreptococos do grupo A são as espécies mais patogênicas para o ser humano, embora o mesmo seja o seu hospedeiro natural. Podem causar infecção estreptocócica da orofaringe, tonsilite, infecções de feridas e da pele (piodermite), septicemia (infecções do sangue), escarlatina, pneumonia. 
TRATAMENTO: O uso de antibiótico em crianças com tonsilite aguda deve ser reservado aos casos em que a infecção é bacteriana, em especial nos causados por Streptococcus do grupo A. Febre maior que 38o C e de início súbito, presença de exsudato purulento (puntiforme ou em placas), linfadenite cervical anterior dolorosa, ausência de tosse, petéquias no palato e odinofagia são sugestivos de etiologia bacteriana. Enquanto a presença de coriza, obstrução nasal, espirros, rouquidão, aftas e sintomas gastrintestinais são citados como preditivos de etiologia viral.
O antibiótico de primeira escolha na faringotonsilite aguda ainda é a penicilina: 
• Penicilina benzatina: apresenta baixo custo e dose única, porém somente podendo ser administrada em ambiente hospitalar ou posto de saúde. 
• Penicilina por via oral: o fato de ter que ser administrada de seis em seis horas por dez dias dificulta a adesão ao tratamento, além do que selecionaria germes saprófitas produtores de betalactamase, passando a ser mais uma alternativa do que uma primeira escolha.
• Amoxicilina: pode ser administrada duas ou três vezes por dia, mas tem que ser por dez dias para garantir a erradicação bacteriana. 
Como alternativas no tratamento da faringotonsilite aguda, podem também ser utilizados os macrolídeos (azitromicina e claritromicina) e as cefalosporinas de primeira geração (cefalexina). Está também demonstrado que cefalosporinas de segunda geração (cefaclor, axetil-cefuroxima, cefprozil) em esquema de curta duração (cinco dias de tratamento) têm a mesma eficácia clínica e microbiológica que dez dias de amoxicilina ou uma dose de penicilina-benzatina. Nos casos de falha terapêutica com antibióticos de primeira escolha ou em casos de amigdalites agudas recorrentes, pode-se prescrever o uso de amoxicilina associada ao ácido clavulânico por dez dias ou de cefalosporinas de segunda geração. É importante ressaltar que a associação sulfametoxazol-trimetoprima, às vezes único medicamento disponível em postos de saúde, deve ser evitada em virtude dos índices de resistência doStreptococcus beta-hemolítico a esta droga.
Antibioticoterapia na Faringoamigdalite Aguda
 
Antimicrobianos na Prática Clínica Pediátrica – REFERÊNCIA 
PENICILINA BENZATINA: 
As penicilinas são antibióticos do grupo dos beta-lactâmicos profusamente utilizados no tratamento de infecções causadas por bactérias sensíveis. A maioria das penicilinas são derivadas do ácido 6-aminopenicilânico, diferenciando-se umas das outras conforme a substituição na cadeia lateral do seu grupo amino.
Mecanismo de ação: possui caráter bactericida derivado da sua intervenção como inibidor enzimático do processo de transpeptidação durante a sua síntese. A penicilina atua debilitando a parede bacteriana e favorecendo a lise osmótica da bactéria durante o processo de multiplicação.
AMOXACILINA:
é um antibiótico que pertence à família das penicilinas, sendo classificada como uma penicilina de amplo espectro de 2ª geração. 
As penicilinas são classificadas nas seguintes categorias:
Benzilpenicilinas: Penicilina cristalina, Penicilina G procaína, Penicilina benzatina e Penicilina V.
Penicilinas antiestafilocócicas: flucloxacilina, nafcilina, oxacilina, cloxacilina e dicloxacilina.
Penicilinas de amplo espectro: ampicilina, amoxicilina, ticarcilina, piperacilina.
Penicilinas de amplo espectro obtidas por associação com inibidores de ß-lactamase: Amoxicilina – ácido clavulânico, Ticarcilina – ácido clavulânico, Ampicilina – sulbactam, Piperacilina – tazobactam.
Possui amplo espectro indicado para o tratamento de infecções bacterianas causadas por germes sensíveis à ação da amoxicilina. As cepas dos seguintes micro-organismos geralmente são sensíveis à ação bactericida de amoxicilina in vitro: 
Gram-positivos Aeróbios: Enterococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus sensível a penicilina, espécies de Corynebacterium, Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes. 
Anaeróbios: espécies de Clostridium. 
Gram-negativos Aeróbios: Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, espécies de Salmonella, espécies de Shigella, Bordetella pertussis, espécies de Brucella, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Pasteurella septica, Vibrio cholerae, Helicobacter pylori. 
A amoxicilina é suscetível à degradação por betalactamases, portanto o espectro de atividade deste medicamento não abrange os microorganismos que produzem essas enzimas, ou seja, não inclui o Staphylococcus resistente e todas as cepas de Pseudomonas, Klebsiella e Enterobacter.
Farmacodinâmica: Este medicamento contém como princípio ativo a amoxicilina, uma aminopenicilina semissintética do grupo betalactâmico de antibióticos. Tem amplo espectro de atividade antibacteriana contra muitos microorganismos gram + e gram -, agindo através da inibição da biossíntese do mucopeptídeo da parede celular.
Farmacocinética: 
Absorção - é bem absorvida. Sua administração oral na dosagem de 3 vezes ao dia geralmente produz altos níveis plasmáticos, independentemente do momento da ingestão de alimentos. A amoxicilina apresenta uma boa penetração nas secreções bronquiais e elevadas concentrações urinárias na forma de antibiótico inalterado.
Distribuição - A amoxicilina não é altamente ligada a proteínas plasmáticas; cerca de 18% do total da droga presente no plasma são ligados a proteínas. A amoxicilina se difunde rapidamente na maioria dos tecidos e líquidos corporais, com exceção do cérebro e da medula espinhal. A inflamação geralmente aumenta a permeabilidade das meninges às penicilinas, e isso pode ser aplicado à amoxicilina.
Excreção - A principal via de eliminação da amoxicilina são os rins. Cerca de 60% a 70% de amoxicilina são excretados inalterados pela urina durante as primeiras seis horas após a administração de uma dose padrão. A meia-vida de eliminação é de aproximadamente uma hora. A amoxicilina também é parcialmente eliminada pela urina, como ácido peniciloico inativo, em quantidades equivalentes a 10% a 25% da dose inicial.
Diferenças entre amoxicilina e amoxicilina com clavulanato
A amoxicilina, assim como todos os antibióticos da família da penicilina, é um antibiótico que contém em sua estrutura molecular um anel chamado beta-lactâmico. Algumas bactérias desenvolvem resistência à amoxicilina por produzirem uma enzima, chamada beta-lactamase, que é capaz de destruir esse anel. A destruição do anel beta-lactâmico desarranja a estrutura molecular do antibiótico e o torna ineficaz.
O ácido clavulânico, ou clavulanato, é uma substância que inibe a beta-lactamase, impedindo que as bactérias produtoras desta enzima inativem a amoxicilina. Portanto, a adição do clavulanato à amoxicilina aumenta o seu espectro de ação, tornado-o eficaz contra uma diversidade maior de bactérias.
Se a aderência for uma preocupação, um única dose de penicilina benzatina, 1,2 milhão de unidadesIM (600.000 unidades para crianças ≤ 27 kg) é eficaz
8 - Quais tipos de tratamento/terapias antibióticas (empíricas, profilática e terapêutica)?
Antibioticoterapia profilática: o uso de antibióticos para prevenir infecção cirúrgica (ferida operatória) tem sua indicação com base no risco de infecção ou em sua gravidade. Devem-se levar em conta alguns fatores de risco, entre os quais se destacam os seguintes: potencial de contaminação da ferida cirúrgica, condições clínicas do paciente e tempo cirúrgico.
O fármaco deve ser usado por via EV, no momento da indução cirúrgica, para atingir níveis séricos elevados no momento em que os tecidos forem incisados, pois é a partir desse momento que ocorre a contaminação da ferida cirúrgica, devendo ser repetido, de acordo com a meia-vida do fármaco e o tempo de cirurgia, até que seja feita a síntese dos tecidos e fechamento da pele, que constitui uma proteção importante contra infecções. A profilaxia com antibióticos por longos períodos, além do tempo cirúrgico, não previne infecção, levando à seleção de cepas e consequente aumento da resistência bacteriana aos antibióticos.
Antibioticoterapia terapêutica: é indicada quando há diagnóstico inequívoco de infecção e, se possível, de acordo com cultura e antibiograma. Na impossibilidade de poder esperar pelos exames, colher material para análise e, a seguir, iniciar antibioticoterapia empírica, usando fármacos que tenham ação sobre a flora bacteriana local, até que fiquem prontos os exames que indicarão o agente causador da infecção e sua sensibilidade. A coleta de material deve ser feita por punção, evitando-se contaminação com a superfície da lesão que normalmente é colonizada por flora microbiota local. Em caso de coleta com cotonete, deve-se abrir a ferida e coletar material do seu interior, porque uma coleta inadequada leva a erro de diagnóstico.
Tanto a profilaxia quanto a terapêutica antimicrobiana inadequadas alteram a flora microbiota normal, com seleção de germes resistentes.
Ex: para identificar e tratar o foco da infecção; é preciso compreender, que abscesso deve ser drenado e não receber antibióticos. Necroses devem ser tratadas com ressecção e não com fármacos.
1 - Patogênese da febre.
PIROGÊNIOS qualquer substância que cause febre. Os pirogênios exógenos originam-se fora do paciente; a maioria é composta de produtos microbianos, toxinas microbianas ou microrganismos íntegros (incluindo vírus). O exemplo clássico de pirogênio exógeno é o lipopolissacarídeo (endotoxina) produzido por todas as bactérias Gram-negativas. Os produtos pirogênicos das bactérias Gram-positivas incluem as enterotoxinas do Staphylococcus aureus e as toxinas dos estreptococos dos grupos A e B, também conhecidas como superantígenos. A endotoxina é altamente pirogênica: produzindo febre, leucocitose, proteínas de fase aguda e sintomas de mal-estar generalizado.
CITOCINAS PIROGÊNICAS (CP): Citocinas são proteínas pequenas que regulam processos imunes, inflamatórios e hematopoiéticos. Por exemplo, a leucocitose intensa com neutrofilia absoluta observada em diversas infecções é atribuível à ação das citocinas IL 1 e IL-6. Entre as CP estão IL-1, IL-6, TNF e fator neurotrópico ciliar, membro da família da IL-6. O IFN-α, também é pirogênico; a febre é um efeito colateral evidente do uso do IFN-α para tratamento de hepatite. Cada CP é codificada por um gene diferente, e todas se mostraram causadoras de febre. 
Um amplo espectro de produtos bacterianos e fúngicos induz a síntese e a liberação das citocinas pirogênicas. Entretanto, a febre pode ser uma manifestação de doença mesmo na ausência de infecção microbiana. Por exemplo, processos inflamatórios, traumatismo, necrose tecidual ou complexos antígeno-anticorpo podem estimular a produção de IL-1, TNF e/ou IL-6; isoladamente ou em conjunto, essas citocinas induzem o hipotálamo a elevar o ponto de ajuste até níveis febris.
Elevação do ponto de ajuste hipotalâmico pelas citocinas: Durante a febre, os níveis de PGE2 aumentam nos tecidos hipotalâmicos e no terceiro ventrículo cerebral. As concentrações de PGE2 são mais altas nas proximidades dos órgãos vasculares periventriculares (órgão vascularizado da lâmina terminal) – redes de capilares dilatados que circundam os centros reguladores do hipotálamo. A destruição dessas estruturas diminui a capacidade de os pirogênios causarem febre. Contudo, a maioria dos estudos realizados com animais não mostrou que as CP passem da circulação para o próprio cérebro. Assim, parece que ambos, pirogênios exógenos e CP, interagem com o endotélio desses capilares e que essa interação é a primeira etapa para a produção da febre – ou seja, para elevar o ponto de ajuste a patamares febris.
Como ocorre a febre: As células mieloides e endoteliais são os tipos celulares que primariamente produzem CP. As CP como a IL-1, a IL-6 e o TNF são liberadas por essas células e entram na circulação sistêmica. Não obstante essas citocinas circulantes produzirem febre induzindo a síntese da PGE2, elas também induzem a PGE2 em tecidos periféricos. O aumento da PGE2 na periferia explica as mialgias e artralgias inespecíficas que costumam acompanhar a febre. Acredita-se que parte da PGE2 sistêmica escape da destruição no pulmão e atinja o hipotálamo via carótida interna. Contudo, é a elevação da PGE2 no cérebro que desencadeia o processo de elevação do ponto de ajuste hipotalâmico para a temperatura central.
Há quatro receptores para a PGE2, e cada qual transmite sinais às células por mecanismos diferentes. O terceiro (EP-3) é fundamental para a produção da febre. Embora seja essencial à febre, a PGE2 não funciona como neurotransmissor. Em vez disso, sua liberação pelo lado cerebral do endotélio hipotalâmico estimula seus receptores nas células gliais, e tal estimulação determina elevação rápida no 5´-monofosfato de adenosina cíclico (AMPc), um NT. 
A liberação de AMPc pelas células gliais ativa as terminações neuronais do centro termorregulador, que se estendem até essa área. A elevação do AMPc parece explicar as alterações do ponto de ajuste hipotalâmico de forma direta ou indireta (induzindo a liberação de NT). Há receptores distintos para produtos microbianos localizados no endotélio hipotalâmico. Esses receptores são chamados de receptores semelhantes ao Toll e se assemelham, em muitos aspectos, aos receptores de IL-1. Os receptores de IL-1 e os receptores semelhantes ao Toll compartilham o mesmo mecanismo transdutor de sinal. Assim, a ativação direta de receptores semelhantes ao Toll ou de receptores de IL-1 resulta na produção de PGE2 e em febre.
Produção das citocinas no snc: As citocinas produzidas no cérebro talvez sejam responsáveis pela hiperpirexia observada nos casos com hemorragia, traumatismo ou infecção do SNC. As infecções virais do SNC induzem a produção de IL-1, TNF e IL-6 pela micróglia e, possivelmente, por neurônios. A concentração de citocinas no SNC necessária para causar febre é muito menor do que via sistêmica. Portanto, as citocinas produzidas no SNC podem elevar o ponto de ajuste hipotalâmico, sem acionar os órgãos circunventriculares. 
2 - Caracterizar as síndromes febris hemorrágicas (dengue, leptospirose, febre amarela, chikungunya, malária e zika vírus). Epidemiologia, fisiopatologia, transmissão e período de incubação, quadro clínico, diagnóstico e tratamento.
DENGUE: 
Epidemiologia: Possui 4 sorotipos (DENV – 1,2,3,4), O sorotipo mais virulento: DENV-2. 1 a cada 100 pessoas é infectada por ano. 7% evoluem para dengue hemorrágica. Período de incubação: Entre 3 e 15 dias (pico: entre 5 a 6).
De 30/12/18 a 23/03/19), foram registrados 273.193 casos prováveis de dengue no país, com uma incidência de 131,0 casos/100 mil hab. Predomínio no Sudeste (179.714 casos; 65,7%) em relação ao total do país. 
Transmissão e multiplicação: O ciclo de transmissão da dengue se inicia quando o mosquito Aedes aegypti, vetor da doença no Brasil, pica uma pessoa infectada. O vírus multiplica-se no intestino médio do vetor e infectaoutros tecidos chegando finalmente às glândulas salivares. Uma vez infectado o mosquito é capaz de transmitir enquanto viver. Após a picada do mosquito, inicia-se o ciclo de replicação viral nas células estriadas, lisas, fibroblastos e linfonodos locais, a seguir ocorre a viremia, com a disseminação do vírus no organismo do indivíduo. Os primeiros sintomas como febre, dor de cabeça e mal-estar surgem após um período de incubação que pode variar de 2-10 dias. Uma vez infectada por um dos sorotipos do vírus, a pessoa adquire imunidade para aquele sorotipo especifico.
Para a proteção e a cura da infecção por dengue, a resposta humoral (anticorpos – imunoglobulinas) é importante. Para a destruição dos vírus, os anticorpos atuam como mediadores do fenômeno de citotoxicidade, por meio de seus receptores para a porção Fc de imunoglobulinas. A formação de complexos antígenos anticorpos, a liberação de histamina por basófilos, mediada por IgE, e a ativação do complemento (via alternativa – por hidrólise – Imun. Inata e clássica –IgG ou IgM) levam ao aumento da permeabilidade vascular, edema e desenvolvimento da diátese hemorrágica. O macrófago é reconhecido como a célula-alvo para o vírus, sendo difícil a detecção dos antígenos virais em outros tipos celulares. 
No sangue periférico de pacientes com dengue, foi observada uma resposta predominantemente do tipo Th1 (As Th1 produzem citocinas relacionadas principalmente com a defesa mediada por fagocitose (INF gama, TNF-alfa e IL2), nos casos de febre da dengue, e do tipo Th2 (secretam IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13, relacionadas com a produção de anticorpos IgE e reações imunes mediadas por eosinófilos e mastócitos), nos casos de febre hemorrágica grau IV. 
As mialgias são parcialmente correlacionadas à multiplicação dos vírus no tecido muscular. As manifestações mais severas da dengue, FHD/SCD, caracterizam-se pela teoria sequencial, ou seja, a memória imune pregressa (ou aquisição transplacentária de IgG) amplifica a resposta a um novo sorotipo ao qual o paciente se exponha. A resposta exacerbada medeia a liberação de citocinas, que resultam na vasodilatação e perda proteica intensas. Essa teoria não é suficiente, mas explica casos em que ocorre a FHD/SCD na primoinfecção.
Caso suspeito de Dengue Pacientes que apresentem febre (usualmente entre 2 e 7 dias) + Histórico de estadia recente em áreas endêmicas ou com focos de infestação por Aedes aegypti + DUAS ou mais das seguintes manifestações: - mialgias, artralgias, cefaleia, dor retro-orbital, náuseas e vômitos, exantema, petéquias, prova do laço +, leucopenia.
QC: A dengue clássica é caracterizada por febre alta (39°C ) de início súbito, cefaléia, mialgias, astenia, prostação, dor retro-orbitária, artralgia e exantema, além de manifestações gastrointestinais e linfoadenopatias. Os casos de dengue hemorrágica são caracterizados por quatro manifestações principais: febre alta, fenômenos hemorrágicos, hepatomegalia e insuficiência circulatória. 
Conforme estabelecido pela OMS, todo paciente com dengue necessita ter os quatro critérios abaixo para que a doença possa ser classificada como FHD: 
• febre ou história de febre recente de até sete dias; • trombocitopenia (< 100.000)A FHD é classificada em quatro graus de gravidade de acordo com os quadros de hemorragia e extravasamento de plasma.
Grau I: febre, teste do torniquete positivo e/ou tendência a fácil sangramento.
Grau II: grau I associada a hemorragias na pele ou outras.
Grau III: grau I e grau II, falência circulatória com pulso rápido, diminuição da pulsação ou hipotensão, presença de sudorese, pele úmida e prostração.
Grau IV: grau I, II e III acompanhada de choque profundo com pressão e pulso indetectáveis.
• tendências hemorrágicas (prova do laço +, petéquias, equimoses ou púrpuras, sangramentos de mucosas do TGI); 
• extravasamento de plasma devido ao aumento da permeabilidade capilar, manifestado por: hematócrito apresentando aumento de 20% sobre o basal na admissão; queda do hematócrito em 20% após tratamento adequado; ou presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia.
O DIAGNÓSTICO da dengue baseia-se em achados clínicos e laboratoriais. 
 Pesquisa do antígeno NS1: é uma proteína presente na fase inicial da infecção, em altas concentrações no soro do paciente infectado com o vírus da dengue, podendo ser detectado do 1° ao 7° dia após o aparecimento dos sintomas. É um exame específico para a dengue, se positivo confirma o diagnóstico da doença. É recente, só particular. 
Sorologia para dengue, a presença de anticorpos IgG e /ou IgM estabelece um diagnóstico. Anticorpos IgM somente resultarão positivo após 6° dia do aparecimento dos sintomas, e os anticorpos IgG após 15° dia. 
Antes do 6° dia da doença, são realizados como exames complementares o hemograma, a contagem de plaquetas, prova do laço e as transaminases, os exames são inespecíficos e muitas das vezes não permitem estabelecer ou descartar um diagnóstico. 
PRINCIPAIS ACHADOS: trombocitopenia com hemoconcentração concomitante, leucopenia. A principal característica fisiopatológica associada ao grau de severidade da FHD é a efusão do plasma, que se manifesta através de valores crescentes do hematócrito e da hemoconcentração. Entre as manifestações hemorrágicas a mais comumente encontrada é a prova do laço positiva. Nos casos graves de FHD, o choque geralmente ocorre entre o 3° e 7° dia da doença, precedido por um ou mais sinais de alerta. O choque é decorrente do aumento da permeabilidade vascular seguido de hemoconcentração e falência circulatória. É de curta duração e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida após terapia anti-choque apropriada.
Leucopenia é a redução global do número dos glóbulos brancos no sangue (leucócitos <4.500/mm³). Valores para homens adultos normais estão entre 4.500 a 10.000/ mm³. A leucopenia não é uma doença, mas a manifestação hematológica de algum transtorno orgânico, crônico ou transitório. Em alguns casos, a leucopenia pode ser apenas uma variação normal relacionada com a época da vida do indivíduo, mas pode também ser sinal de algum problema de saúde. Agentes químicos (medicamentos e outros produtos), físicos (raio x, raios gama, etc.) ou biológicos (vírus, bactérias, etc.) que interfiram na medula podem causar uma diminuição destes glóbulos. Pessoas da raça negra, principalmente, podem apresentar uma leucopenia constitucional normal, sem significação clínica. Em geral, os pacientes com leucopenia não apresentam quaisquer sintomas devidos essa condição, mas suas defesas orgânicas estão muito diminuídas. 
Os sintomas que acompanham as leucopenias são ocasionados pela doença que esteja causando essa alteração. No caso da dengue a leucopenia pode causar, além de infecções, febre, sonolência e sensação de cansaço. Constada a leucopenia pelo hemograma, impõe-se investigar sua causa, o que exigirá outros exames, como eletroforese das proteínas, fator antinuclear, sorologias etc. Quando há uma leucopenia, é importante ver qual dos tipos de leucócitos é responsável por essa alteração. Geralmente, os neutrófilos e linfócitos são os responsáveis maiores pela diminuição da concentração de leucócitos. 
A trombocitopenia é uma baixa na quantidade de plaquetas/trombócitos no sangue (<150.000mm³). Possuem papel fundamental para a coagulação sanguínea. Valor normal: 150 a 450 mil plaquetas por mm³. Elas possuem tempo médio de vida de 10 dias, de modo que o próprio organismo se encarrega de renovar a produção e o fornecimento dos trombócitos pela medula óssea. No entanto, alguns problemas podem causar uma interrupção deste processo. Pode estar vinculada a um efeito colateral causado por medicamentos (diuréticos tiazídicos, estrogênios, anti-histamínicos, pantoprazol), redução da produção de plaquetas pela medula óssea em casos de aplasia medular, fibrose, leucemia ou infiltração por células malignas, quimioterapia para câncer e hipoplasia megacariocítica congênita. A falta de nutrientesnecessários para o desenvolvimento de plaquetas como desidratação deficiência de vitamina B12, toxicidade a niacina B3 ou ácido fólico. Algumas doenças infecciosas também podem destruir plaquetas como a Dengue, doença de Lyme e diversas doenças bacterianas, virais e sepse. Centenas de medicamentos podem causar efeito colateral e induzir supressão medular da produção das plaquetas. 
Entre os principais sinais e sintomas causados por trombocitopenia estão: Contusões excessivas e recorrentes, sangramento superficial na pele que aparece uma erupção de pequenas manchas avermelhadas, geralmente nas pernas, sangramentos prolongados de cortes ou lesões causadas na pele, sangramento espontâneo das gengivas ou nariz, presença de sangue na urina ou nas fezes, fluxo menstrual constante e anormal e sangramento abundante durante uma cirurgia. O principal no tratamento da trombocitopenia é eliminar a causa do problema, que pode significar trocar de medicamentos que provocam trombocitopenia, mudar a dieta, tratar da infecção principalmente se for pelo vírus da dengue, transfusões de sangue ou usar medicamentos corticosteroides para inibir respostas autoimunes e inflamatórias.
A trombocitopenia, comumente observada nesses pacientes, num primeiro momento é causada pela destruição periférica de plaquetas por ação de imunocomplexos e do sistema complemento, agravando-se, posteriormente, em função do surgimento de CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada). MEDCURSO
Outro achado posterior é a policitemia: que é o aumento anormal das células sanguíneas (principalmente de glóbulos vermelhos), como resultado de um aumento da produção pela medula óssea. O aumento pode ser relativo ou absoluto. Relativo também conhecida como eritrocitose e é causado por hemoconcentração. 
A absoluta ou policitemia Vera ocorre por um distúrbio primário idiopático, em outros casos, a policitemia absoluta representa uma resposta a varias doenças, em pacientes fumantes ou por influências ambientais como lugares de grande altitude que causam anóxia. A policitemia relativa resulta na perda do componente líquido do sangue (plasma), sem perdas correspondentes dos elementos figurados; é um fenômeno de hemoconcentração, havendo perda proporcional dos números de hemácias, leucócitos e plaquetas. As causas são: perda de água, perda de líquidos por vômitos, diarreia e sudorese, perda de eletrólitos com perda de água como ocorre na insuficiência supra-renal, perda de plasma como no choque ou na febre hemorrágica da dengue (FHD), e não há alterações morfológicas.
O extravasamento de plasma é a manifestação mais específica da FHD, pode levar ao choque circulatório, que é de rápida instalação e se não for prontamente tratado pode levar ao óbito em 12-24 h. Os fatores que propiciam o desenvolvimento da FHD estão relacionados à viremia mais acentuada, o que amplifica a cascata de citocinas e ativação do complemento, causando disfunção endotelial, destruição plaquetária e consumo dos fatores da coagulação. Estas alterações são as responsáveis pelo aumento da permeabilidade vascular com extravasamento de plasma e, pelas manifestações hemorrágicas, que podem ter gravidade variável nessa forma da doença. Em sua fase inicial, a FHD é semelhante à dengue clássica.
O agravamento se dá entre o 3ª e 7ª dia de evolução, que coincide com o desaparecimento da febre e é justamente quando acontece o extravasamento de plasma, com surgimento das alterações hemodinâmicas e manifestações hemorrágicas. Na maior parte dos pacientes essa fase é precedida por sinais e sintomas que são, portanto, considerados como de alarme, prevendo a possibilidade de evolução desfavorável.
Os sinais de alerta são definidos como condições médicas que podem gerar complicações no quadro de dengue, tais como: gestação em idade avançada, obesidade, diabetes, doença hemolítica, doenças crônicas, paciente em tratamento com anticoagulantes e corticoides.
TRATAMENTO: Os pacientes acometidos por essas três reações hematológicas (leucopenia, plaquetopenia e polcitemia) consiste primeiramente em medidas gerais: deve-se avaliar a presença ou não de desidratação e a capacidade do paciente de ingerir líquidos. Nos primeiros três dias da doença a consulta é pautada em orientações, e prescrições de medicações sintomáticas (antitérmicos, analgésicos, protetores gástricos antieméticos), hidratação e repouso. O período que requer maior atenção está entre o 3ª e 8ª dia, quando os primeiros sinais de evolução do QC para dengue hemorrágica/síndrome do choque da dengue podem ser observados. Tanto na dengue hemorrágica, quanto nos casos da dengue clássica os pacientes costumam beneficiar-se de hidratação oral abundante e, quando esta é insuficiente ou impossibilitada, também deve-se considerar a hidratação IV (a base de SF ou RL, ou mesmo albumina humana). 
A maioria dos pacientes com dengue evolui para a cura após uma semana de tratamento adequado. Porém alguns casos exigem internação hospitalar, sendo eles: recusa na ingestão de líquidos e de alimentos; pacientes com contagem de plaquetas < 20.000 mm³ de sangue, independentemente de manifestações hemorrágicas; comprometimento respiratório (dificuldade de respirar, dor torácica, diminuição do MV), Comorbidades descompensadas como DM, HAS, insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática e outros sinais de gravidade. Há ainda, indicação para internação em UTI (no caso de pacientes com hipotensão e coagulação intravascular disseminada - CIVD). 
Hidratação oral ou via parenteral, sintomático (dipirona e paracetamol). Em certos casos, internação.
- Adultos: 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e no início com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar a ingestão de líquidos caseiros (água, suco de frutas, soro caseiro, chás, água de coco). 
- Crianças até 10 kg: 130 ml/kg/dia 
- Crianças de 10 a 20 kg: 100 ml /kg/dia 
- Crianças acima de 20 kg: 80 ml/kg/dia 
Nas primeiras 4 a 6 horas do atendimento considerar a oferta de 1/3 deste volume. Especificar em receita médica ou no cartão da dengue o volume a ser ingerido. 
• Manter a hidratação durante todo o período febril e por até 24-48 horas após a defervescência da febre. 
• A alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação e sim administrada de acordo com a aceitação do paciente. O aleitamento materno dever ser mantido e estimulado).
Diagnóstico diferencial: febre amarela, sarampo, rubéola, influenza, febre tifóide, leptospirose e malária, por apresentarem quadros similares.
*Como fazer a prova do laço: desenhar, no antebraço, um quadrado com uma área de 2,5 x 2,5 cm e depois:
Aferir a PA, após deve-se insuflar novamente o manguito do esfigmo até ao valor médio entre a PAS e a PAD (PAS + PAD/2 = PAM – Ex: 12+8=20 / 2 = 10. Insuflar até 100mmHg.
Esperar 5 minutos (adulto) 3 min (criança) com o manguito insuflado na mesma pressão; Após desinsuflar e retirar o manguito. Deixar o sangue circular por pelo menos 2 minutos. Após avaliar o número de petéquias (é positivo se 20 ou +, 5 a 19 é sugestivo de dengue em adultos, necessita exames complementares e crianças 10 ou mais). Pode ocorrer falso negativo. Pode dar positivo em pacientes com fragilidade capilar e risco de sangramento.
Critérios de alta hospitalar - preencher todos os seis critérios a seguir: 
• Estabilização hemodinâmica durante 48 horas. • Ausência de febre por 48 horas. • Melhora visível do QC. 
• Hematócrito normal e estável por 24 horas. • Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³.
LEPTOSPIROSE:
Epidemiologia: AE é a Bactéria helicoidal espiroqueta do gênero Leptospira. É uma doença endêmica, tornando-se epidêmica em períodos chuvosos, principalmente nas capitais e áreas metropolitanas, devido a enchentes associadas a aglomerações populacionais em áreas de condições inadequadas de saneamento e alta infestação de roedores infectados. No período de 07 a 16, foram registrados 39.263 casos confirmados, com média anual de 3.926 casos, incidência de 1,02/100 mil habitantes e taxa de letalidade de 8,9%. As regiões Sudestee Sul foram responsáveis pelos maiores números de caso por ano, com exceção de 2014, quando a região Norte se destacou. + freq. de outubro a março.
Transmissão: ocorre com contato direto ou indireto com urina ou tecidos de animais infectados. O contato indireto de pele, mucosas ou conjuntiva com urina de roedores, em água ou solo úmido, é provavelmente o principal meio de contágio. Período de incubação: média 10 dias, pode variar de 5 a 14 dias.
Fisiopatologia: exposição à urina infectada, ocorrendo penetração do microrganismo na pele com lesões ou na pele íntegra em longos períodos na água infectada ou mucosas, a Leptospira irá se aderir na membrana plasmática, ocorrendo aumento da permeabilidade e extravasamento de líquido e hemorragia. 
QC: Fase precoce: febre, mialgia, cefaleia, anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, hiperemia conjuntival, dor na panturrilha - são dois achados característicos dessa fase aguda, mas nem sempre estão presentes. Outros achados menos frequentes são linfonodomegalia, esplenomegalia e hepatomegalia.
 Fase tardia: síndrome de Well (icterícia, insuficiência renal e hemorragias). A mortalidade varia de 5% a 40%. Fatores de mau prognóstico incluem alteração do estado mental, IRA, insuficiência respiratória, hipotensão e arritmias. O comprometimento renal caracteriza-se inicialmente com insuficiência renal não oligúrica e com hipocalemia, progredindo para oligúria. Já o comprometimento hepático é caracterizado por elevação marcante de bilirrubinas, com apenas elevação moderada de transaminases.
Diagnóstico: A sorologia é a ferramenta mais disponível em nosso meio atualmente. Anticorpos IgM começam a se desenvolver após cinco dias de doença, mas a detecção na fase aguda apresenta baixa sensibilidade. A melhor forma de confirmar sorologicamente a doença é por meio de análises séricas pareadas: um aumento de no mínimo quatro vezes nos títulos entre a fase aguda e a fase de convalescença é considerado diagnóstico.
Fase precoce: cultura e PCR. Fase tardia: urina, ELISA, imunocromatográfico. Neutrofilia, aumento de BT, leucocitose, plaquetopenia.
Tratamento: Antibioticoterapia. Fase precoce: Amoxicilina ou Doxiciclina. Fase tardia: Penicilina G cristalina.
Indicações para internação hospitalar: 
A presença dos sinais de alerta indicam a possibilidade de gravidade do QC e sugerem necessidade de internação hospit. 
Sinais clínicos de alerta: 1 - Dispnéia, tosse e taquipnéia; 2. Alterações urinárias, geralmente oligúria; 3. Fenômenos hemorrágicos, incluindo hemoptise e escarros hemoptoicos; 4. Hipotensão; 5. Alterações do nível de consciência; 6. Vômitos frequentes; 7. Arritmias; 8. Icterícia.
Se o paciente apresentar um ou mais dos sinais de alerta acima relacionados, deve-se indicar a internação, iniciar a antibioticoterapia e medidas de suporte direcionadas para os órgãos-alvo acometidos, principalmente pulmões e rins. Os pacientes que não apresentarem sinais de alerta poderão ser tratados ambulatorialmente. A antibioticoterapia é indicada sempre que se suspeita do diagnóstico de leptospirose.
FEBRE AMARELA
Epidemiologia: Agente etiológico é o RNA vírus amarílico, é uma doença endêmica no Brasil (região amazônica), a ocorrência é sazonal, com a maior parte dos casos incidindo entre dezembro e maio. Exige notificação compulsória e se houver casos de mortes de primatas, comunicar a vigilância epidemiológica em até 24h após a suspeita inicial. Período de incubação: entre 3 e 6 dias.
Transmissão: Forma silvestre: Através do mosquito Haemagogus janthimomys. 
 Forma urbana: Através do mosquito Aedes aegypti
Fisiopatologia: Após o a inoculação do vírus, ocorre replicação nos linfonodos locais, células musculares e fibroblastos, grandes vísceras e fígado levando a apoptose dos hepatócitos, albuminúria e icterícia.
Quadro clínico: Início súbito de febre alta, pulso lento, calafrios, cefaleia, mialgia, prostração, náuseas e vômitos. A maioria das pessoas melhora após estes sintomas iniciais. No entanto, cerca de 15% apresentam um breve período de horas a um dia sem sintomas e, então, desenvolvem uma forma mais grave da doença. Grave: aumento da febre, diarreia, vômito borra de café, insuficiência hepática, icterícia, manifestações hemorrágicas.
Diagnóstico: é clínico, epidemiológico e laboratorial. Hemograma: leucopenia e neutropenia – formas graves. Aumento das aminotransferases TGO e TGP (nunca superior a 2x). ELISA, isolamento viral, coagulograma.
Diagnóstico diferencial - As formas leves e moderadas se confundem com outras viroses, por isso são de difícil diagnóstico, necessitando-se da história epidemiológica. As formas graves clássicas ou fulminantes devem ser diferenciadas das hepatites graves fulminantes, leptospirose, malária por Plasmodium falciparum, FHD e septicemias.
Tratamento é sintomático: Antitérmico, antiemético, analgésico, reposição volêmica. Não há antiviral específico.
Vacinação: recomendada para todas pessoas acima dos 9 meses de idade. E que residem ou se deslocam para os municípios que compõem a Área Com Recomendação de Vacina. Se for a primeira vacina, fazer 10 antes da viagem.
Indicação de internação hispitalar é recomendada para casos moderados e graves em que o paciente apresentar as seguintes condições: – Paciente em regular ou mau estado geral, desidratação moderada ou intensa e vômitos, sem hemorragias ativas, com nível de consciência normal. – Exames laboratoriais com alterações discretas ou moderadas no hemograma (leucopenia, plaquetopenia, hemoconcentração.
Internação em UTI está indicada para pacientes que apresentarem qualquer alteração clínica ou laboratorial de formas graves e malignas a qualquer momento desde a avaliação inicial.
Sinais de alerta para formas graves de febre amarela. 
Clínicos: Icterícia (pele ou escleras amareladas), Hemorragias Colúria – urina “cor de coca-cola”, Oligúria – diminuição de volume urinário, Vômitos constantes, Diminuição do nível de consciência e Dor abdominal intensa.
Laboratoriais: Hematócrito em elevação (20% acima do valor basal prévio ou valor de referência), Transminases acima de 10 vezes o valor de referência (TGO é geralmente mais elevada que TGP, diferentemente da hepatite aguda), Creatinina elevada, Coagulograma alterado (ex.: Tempo de Coagulação >20 min).
CHIKUNGUNYA
Epidemiologia: De 30/12/18 a 23/03/2019), foram registrados 15.352 casos prováveis no país, com uma incidência de 7,4 casos/100 mil hab, a região Sudeste é a mais afetada com 10.213 casos; 66,5%) em relação ao total do país. Em 2018, foram registrados 26.840 casos prováveis. Período de incubação: Entre 1 e 12 dias (pico: 3 a 7). 
Transmissão: mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus.
Fisiopatologia: A deposição de ovos em lugares com água, após larvas, mosquitos adultos e ocorre então à picada no homem saudável, o vírus circula no corpo e entra dentro das células, onde libera seu material genético. O RNA viral é lido pelo maquinário celular, gerando proteínas, tais proteínas irão dar origem a novos vírus, os vírus estouram a membrana celular, ficando livres no sangue, então o mosquito pica o indivíduo infectado. 
A fisiopatologia da chikungunya envolve mecanismos predominantemente periféricos. A fase aguda está associada à viremia, isto é, sintomas clínicos que refletem a carga viral e o início da imunidade inata, estando relacionada com elevado nível de citocinas pro-inflamatórias tais como alfa-interferon e IL-6, IL 1Ra, IL-12, IL-15, IP-10 e MCP-1. Após esse período inicial, que dura até 4 dias, observa-se uma rápida redução da viremia e do quadro de dor articular, com consequente melhora da QV. Nos 5 a 14 dias subsequentes, período conhecido como de convalescença, os pacientes não apresentam mais viremia detectável, entretanto alguns indivíduos persistem com sintomas. 
Os mecanismos fisiopatológicos da dor musculoesquelética e da artrite crônica após infecção pelo vírus da chikungunya. Acredita-se que esses sintomas sejam decorrentes do escape precoce do vírus da chikungunya do interior